Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Терминология и классификация
1.2. Прогнозирование геморрагических осложнений в акушерской практике
1.2.1.Факторы риска акушерских кровотечений
1.2.2. Методы прогнозирования акушерских кровотечений
1.3. Патогенетические аспекты и трансфузионная тактика острой акушерской..массивной кровопотери . 25
Глава 2. Материал и методы исследований 38
2.1. Клиническая характеристика пациентов.. 38
2.2. Методы интенсивной терапии 45
2.3. Методы анестезиологического пособия 47
2.2. Методики исследования 49
2.5. Методика определения резервных возможностей гемостаза
2.6. Методы статистических исследований 64
Глава 3. Оптимизация прогноза и интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве . 65
3.1. Анализ существующих классификаций акушерской кровопотери на основе положений формальной и диалектической логики 65
3.2. Расчет вероятности массивной акушерской кровопотери 73.
3 2 .1 .Построение стратегического прогноза 74
3 2 2 .Построение тактического прогноза 86
3.3.Значение оценки резервных возможностей. гемостаза в прогнозе массивной акушерской кровопотери 105
3.4.Оптимизация интенсивной терапии острой массивной акушерской кровопотери 118
3.4.1 .Превентивная терапия 118
3.4.2.Интенсивная терапия острой массивной кровопотери 126
Заключение 132
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список использованной литературы 140
- Прогнозирование геморрагических осложнений в акушерской практике
- Патогенетические аспекты и трансфузионная тактика острой акушерской..массивной кровопотери
- Методика определения резервных возможностей гемостаза
- Расчет вероятности массивной акушерской кровопотери
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Несмотря на значительные успехи в области профилактики и интенсивной терапии акушерских кровотечений, они остаются одним из основных осложнений в родах" и причиной неблагоприятного исхода беременности, являясь актуальной проблемой для анестезиологии и реаниматологии (Слепых А.С., 1984; Герасимович Г.И. и соавт., 1997; Вартанов В Я. и соавт., 1997; Садчиков Д.В., Архипов И.В., 1998; Zeeman G.G. et al., 2003).
Частота акушерских кровотечений в мире, по данным разных авторов, колеблется от 2,7 до 8% к общему числу родов (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Баранов И.И., 1999; Cohen W.R., Condous G.S. et al., 2003). При этом по данным официальной статистики Минздрава РФ, в России она не имеет тенденции к снижению, за 1998 год частота акушерских кровотечений составила 2,3%, в 1999 году - 3%>, а в 2003 году 2,9% к общему числу родов.
По данным ВОЗ (1991), в среднем в мире за год от кровотечений погибает 125000 женщин, что составляет примерно 1:1000 родов, тогда как в развитых странах это соотношение на порядок меньше - 1:100000 родов. В РФ акушерские кровотечения занимают среди причин материнской смертности одно из первых трех мест и встречаются примерно 1:10000 родов. В 2001 году ее показатель составил 5,7 случаев на 10000 родов.
Встречаемость акушерских кровотечений в родильных учреждениях Саратовской области за период 2000-2004 гг. составила 2,3%, что примерно соответствует данным по РФ. Они явились основной причиной материнской смертности в период с 2000 по 2004 гг. в 22%> случаев; в 2004 году этот показатель возрос до 50,0%).
Большинство классификаций акушерской кровопотери, существующих на данный момент,' ориентированы, в первую очередь, на ее объемное значение, и не сопряжены с оценкой исходной адаптивности организма беременности
5 ' '
(Репина Мі А;, Л 986; КулаковВ;И: и соавт,, 2001; ШифмашЕ.Мї и соавт., 2001). Таким образом, не обеспечивается индивидуальный: подход в ее оценке, что делает затруднительными рекомендации по- профилактике и интенсивной терапии развившегося кровотечения.
Известно, что критические состояния, которыми являются синдром острой массивной кровопотери, геморрагический шок, и^ сопровождающий их, синдром* . диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, рентабельнее предотвращать, основываясь на, прогнозе их развития; чем; проводить комплексную- интенсивную терапию уже возникших системных дисфункций (Зильбер А.П.,. 1997; Абакумов ММ. и соавт., 2001; Єоломаха А.А., 2001). Существующие: на настоящий момент методы прогнозирования акушерского кровотечения позволяют лишь, выявить и проанализировать спектр, возможных вариантов развития,- этого осложнения, однако прогноз должен быть ориентирован не только, на безусловное предсказание, но и на содействие оптимального решения, что свидетельствует о> необходимости дальнейших исследований: в указанном направлении (ШевченкоЮіЛ: и>соавт., 1998):
Общепринято, что развитие акушерских кровотечений во многом определяется исходным/состоянием, системы гемостаза, (Макацария< А.Д. и соавт., 2002; Мельников А.П:, 2004; Cobas М^ 2001): Известно, что во время гестации происходит ряд физиологических адаптационных процессов в организме беременной женщины, необходимых для нормального функционирования фетоплацентарной . системы, а также для подготовки организма матери к предстоящим, родам. В- связи с. этим происходит ряд функциональных перестроек на различных уровнях организации целостного организма беременной женщины. Адаптация1 системы гемостаза проявляется ее активацией. Патологическое течение беременности, являясь стрессорной реакцией, приводит к еще: большей: напряженности адаптивных возможностей системы, что при родах или оперативном- родоразрешении, приведет к декомпенсации адаптивных возможностей и запустит каскад патологических
процессов, характеризующих синдром! полисистемной; дисфункции (Садчиков Д.В. с соавт., 2002). Это диктует необходимость продолжения исследований;, направленных на разработку методов для оценки степени адаптивных возможностей системы гемостаза, позволяющих определить прогноз возможных осложнений, учитывающих индивидуальные: особенности беременной (Макацария А.Д. и соавт., 1990; Якубович ОМ и соавт., 2000; Takebayashi К. et al., 2003).
До- настоящего времени не решена проблема целенаправленной фармакологической терапии: геморрагических осложнений: К сожалению; общепринятый подход к их лечению в. акушерстве не. учитывает варианты патофизиологических процессов, "происходящих в организме женщины не только по причине самого кровотечения, но и в связи с профилем индивидуальной резистентности. Это обусловлено недостаточной изученностью клинических, функциональных и биохимических изменений, характеризующих степень тяжести состояния женщины, позволяющих оценить адекватность компенсаторного ответа на остро возникший дефицит циркулирующей крови. Именно терапия,, учитывающая? всевыше перечисленные моменты, может сохранить компенсаторно-приспособительные реакции и стать основой снижения частоты осложнений; вызванных, острой массивной кровопотерей.
Все сказанное обуславливает необходимость дальнейших исследований; направленных на разработку оптимального диагностического подхода, позволяющего не только прогнозировать развитие и исход геморрагических осложнений в акушерской практике, но и избирательно подходить к профилактике.и интенсивной терапии этих осложнений.
Цель работы - снижение частоты и выраженности геморрагических осложнений при родоразрешении на. основе оптимизации: алгоритма интенсивной терапии.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
.. 7
Провести анализ существующих классификаций кровотечений и на их основе выработать принципы оценки кровопотери с учетом адаптивных особенностей организма беременных.
Определить прогностическую значимость факторов риска возникновения кровопотери при родоразрешении.
Создать математическую модель прогноза акушерских геморрагических осложнений.
Предложить функциональный метод оценки резервных возможностей гемостаза у беременных.
Оптимизировать комплексную интенсивную терапию массивной акушерской кровопотери на основе выявленных факторов риска ее развития и уточнения резервных возможностей гемостаза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработана классификация акушерской кровопотери, способствующая адекватной оценке состояния пациентки и выбору оптимального решения в тактике интенсивной терапии.
Установлены наиболее значимые анамнестические, функционально-биохимические и гемостазиологические показатели у женщин в условиях физиологической и патологической беременности, на основе чего разработана шкала прогноза развития геморрагических осложнений в акушерской практике.
Разработан способ оценки функционального состояния системы гемостаза, позволяющий в дородовом периоде выявить ее резервные возможности и проводить соответствующие профилактические мероприятия. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Классификация акушерской кровопотери, учитывающая не только ее . объем, но и сопряженные функции, способствует адекватной оценки степени тяжести кровопотери и оптимизации интенсивной терапии.
Основой прогноза вероятности и объема акушерского кровотечения является индивидуальная адаптивность беременной.
Направленность реакции системы гемостаза, установленная с помощью
8 предлагаемой функциональной; пробы - нагрузкой глюкозой, является важным критерием для оценки состояния: беременной; и позволяет избирательно подходить к тактике интенсивной терапии.
4. Метод прогноза вероятности развития и объема патологической кровопотери:при родоразрешении, полученный на основе корреляционного и многофакторного анализов функционально-биохимических показателей, определяет стратегию, тактику и конкретное содержание проводимой интенсивной.терапии. . НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Решение поставленных : задач позволило разработать методы прогнозирования;развития: массивной акушерской кровопотери, основанные на анализе; анамнестических, клинических и функционально-биохимических данных:
Разработанный- метод прогнозирования; с достаточной; степенью надежности позволяет выявлять пациенток, с, возможным развитием геморрагических осложнений: Это..делает возможным своевременно выделять группу беременных повышенного риска, проводить профилактику и лечение, направленные на предотвращение развития тяжелого кровотечения, провоцируемого- родовым или операционным стрессом. С учетом данных о патогенетических механизмах реализации геморрагических осложнений при патологическом течению беременности разработан новый метод интенсивной терапии гемостазиологических нарушений, который отвечает требованиям безопасности доступности и простоты исполнения. Даны рекомендации по коррекции макрогемодинамических расстройств, на. основе своевременной избирательной терапии, что предотвращает каскад полиорганных дисфункций. Внедрение указанного алгоритма интенсивной терапии позволило значительно снизить число и степень выраженности геморрагических осложнений в акушерской практике.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
9 По материалам диссертации; опубликовано 25 работ: 6 статейі в центральной печати, 2 - за. рубежом, 8 - в региональной печати. Издана в соавторстве Г монография. Выдано 8 удостоверений на рационализаторские предложения.
Разработанные рационализаторские предложения внедрены в*; лечебный процесс клиник Саратовского; государственного медицинского университета и Министерства здравоохранения Саратовской* области; используются в отделениях анестезиологии и реанимации, акушерства-гинекологии юхирургии:
Материалы диссертации представлены на:
1'-... 61,, 62, 63-й конференциях: научного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов 2000, 2001, 2002).
Ежегодной научно-практической конференции ассоциации,: анестезиологов-реаниматологов Саратовской области (Саратов, 2000).'
20-м интернациональном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине (Брюссель, 2000). .
4., 12-м международном всемирном конгрессе Всемирной федерации обществ анестезиологов (Монреаль, 2000).
5: VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000).
Саратовской областной научно-практической конференции специалистов по клинической'лабораторной диагностике (Саратов; 2004).
Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов», 14-м симпозиуме Дунайской лиги по борьбе с тромбозами; и нарушениями гемостаза, пленуме Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагии и патологии сосудистой стенки им. А.ВіШмидта-Б.А.Кудряшова (Санкт-Петербург, 2004).
Международной школе «Нарушения свертывания крови в клинической практике» (Санкт-Петербург, 2004).
10 Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедрах скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПКиППС Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) и акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ.
Результаты исследования внедрены в практику клиник вышеуказанных кафедр на базе областной клинической больницы (ОКБ), родильного дома муниципального медицинского учреждения «1-я Городская клиническая больница» (ММУ «1 ГКБ»), Областного клинического родильного дома (ОКРД).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения (7 стр.), обзора литературы (27 стр.), описания клинической характеристики и методик исследования больных (26 стр.), глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (66стр.), заключения (4 стр.), выводов (1 стр.), практических рекомендаций (3 стр.) и списка литературы (21 стр.), включающего в себя 231 источник, из которых 157 отечественных и 74 иностранных. Работа содержит 34 таблицы и 22 рисунка.
. ' и
Прогнозирование геморрагических осложнений в акушерской практике
Объективная информация .о причинах акушерской патологической кровопотери является.залогом успешного снижения ее уровня. Для получения сопоставимых данных при изучении рассматриваемой патологии необходимы единые методологические подходы для: их учета. Большинство авторов сходятся; во мнении, что этиология- акушерских кровотечений зависит от многочисленных факторов, действующих одновременно или последовательно (Серов В ;Н., Макацаршг А.Д., 1987; Кулаков В .И. и соавт., 2001; Абрамченко В.В. исоавт., 2003).
И.ИіБенедиктов (1964) предложил классификацию, в которой он выделяет непосредственные и опосредованно действующие причины акушерских кровотечений, и подразделяет их на причины, действующие на; организм матери и плода: I -до беременности (предгестационные факторы), II, - во время1 беременности {гестационные факторы) и ІІГ — факторы, непосредственно обуславливающие кровотечение.
К предгестационным факторам, предрасполагающих к кровотечению относят: возраст, антропометрические данные, перенесенные аборты, многочисленные беременности, рубец на: матке, опухоли и аномалии развития матки, тяжелую; экстрагенитальную патологию, врожденный дефект гемостаза (болезнь Виллебранта и др;) (Макацария А.Д:, 1981; Кан Н.И., Каримова Д.Ф., 2001; Шехтман М;М:, 2002; Lundberg U.G. et ali, 1995; Takebayashi К. et ah, 2003).
ВФЇ.Кулаков и соавт. (1998) и В.В.Абрамченко и соавт. (2002) определяют, что прогностически неблагоприятным для развития патологической кровопотери в родах является возраст старше 30 лет. В тоже время, некоторыми авторами отмечается то; что календарный возраст не всегда совпадает с биологическим; и определяется количественной оценкой состояния здоровья женщины (Сумовская А;Е. и- соавт., 1999).
Иомнению тех же авторов к довольно весомому фактору риска-развития геморрагических осложнений относят антропометрические данные женщины. Прогностически, неблагоприятным-является рост ниже 154 см и избыточная, масса тела (Степановская F.K. и соавт, 2000). В; настоящее время принято говорить не просто о значении роста, и веса,. а об их соотношении:. Данную величину отражает массо-ростовой коэффициент. При величине массо-ростового коэффициента 41 кг/м" и более частота осложнений возрастает в 5 раз по сравнению с беременными, у которых массо-ростовой, коэффициент ниже 39 кг/м2 (Андреев А.Н. и соавт., 2004; Колосова Т.А., 2004).
Наиболее часто при данном гестационном осложнении выявляют заболевания почек, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Оценить роль собственно экстрагенитальной патологии в: развитии геморрагических осложнений не всегда представляется возможным. М.М: Шехтман М;М. (2002) и Mi Nowicki et al; (2002): отметили, что экстрагенитальная патологии часто служит фоном для возникновения различных гестационных осложнений; которые в свою очередь приводят к реализации кровотечениям
По данным ВОЗ (1980), «многократная: беременность, короткий интергенетический интервал, а также беременность в крайние: периоды детородного возраста связаны с повышенной- против нормы опасностью неблагоприятного исхода для матери. и плода»! (SoremRA., Shah DM;, 1995).
К гестационным.факторам риска относят: тяжелый гестоз; многоплодную беременность; антенатальную гибель плода, анемию, а также длительное применение.лекарственных средств (Єалов И.А., Марину шкинДіЩ, 2001; Oboro V.O. et al:, 2002; Basso О. et al., 2003; Rychel V., Williams K.P.,.2003). В эту же группу можно включить интранатальные факторы риска развития кровотечений; к которым относятся: затяжные, быстрые и оперативные роды (АбрамченкоВ.В: и соавт., 2003).
К последней группе относятся: нарушения сократительной деятельности матки, маточно-плацентарная апоплексия, травма; половых» органов, предлежание т низкое прикрепление плаценты, ее: аномалии, нарушения механизмов отделения и травматические повреждения; (Серов; ВІН; и соавт., 1997; EniolaA.O. et al., 2002
Патогенетические аспекты и трансфузионная тактика острой акушерской..массивной кровопотери
Проблема трансфузионной компенсации острой акушерской массивной кровопотери по-прежнему остается в центре внимания медицинской общественности, демонстрируя нередко полярное столкновение взглядов. Традиционно вся трансфузионная тактика восполнения массивной кровопотери строилась на основании учета двух основных патогенетических механизмов -уменьшения ОЦК и снижение объема циркулирующего кислородоносителя, т.е. эритроцитов (Стрижова Н.В. и соавт., 1989; Мурашко Л.Е. и соавт., 1998; Hebert Paul С. et al., 2001):
Учитывая, что для оценки акушерской кровопотери пользуются положениями, принятыми в общехирургической практике, то и возмещение ее основано на принципе восполнения дефицита ОЦК от должного его значения у женщин вне гестации. По нашему мнению, в основу выбора тактики ИТ патологической кровопотери в родах (периоперационном периоде), должен быть положен следующий тезис: объем кровопотери и дефицит ОЦК в акушерстве понятия не тождественные. Поэтому АК должна сопоставляться с величиной ОЦК к концу гестационного периода (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Абрамченко В.В., 2000; Дуда В.И. и соавт., 2002; Hals G. et al., 2000).
В условиях доношенной физиологически, протекающей беременности, когда ОЦК увеличивается на 35-45%,. умеренная: кровопотеря не приводит к напряжению компенсаторных механизмов- поскольку ее объем; не превышает предел объемной задолжности. Потеря 15% ОЦК не; требует инфузионной терапии, (Зильбер А:П1, 2003; Морган Дж.Э:, Михаил ;М;0.,..2004; Moore F.D., 1965; Davis ІЖ etaU, 1988), В ; противоположность этому, при беременности, осложненной; тяжелым течением; экстрагенитальной патологии; и гестозом, любая, даже массивная кровопотеря будет иметь меньшее объемное значение, чем дефицит ОЦК, ввиду имеющейся исходной типоволемииу данной категории больных (Маркин О.А.и соавт., 1990; Архангельский СМ;, 1995; Михайлов-; А.В;и соавт., 2003; КалушкаОІВ-и соавт., 2003).
Для нормализации ОЦК обычно применяют следующие, средства: кристаллоидные, коллоидные растворы, декстраны, препараты на; основе гидроксиэтилированного крахмала (1ГЭК), а с, недавнего времени гипертонические-гиперонкотические растворы (Карпуничев 0:Б;. и? соавт., 2003). Дискуссия между сторонниками,разных подходов;к использованию того или иного вида, жидкости при; лечении геморрагического осложнения в акушерстве порой; превращается в яростные споры (так называемая «коллоидно-кристаллоидная; война»); Очевидно, что истина; как обычно; находится где-топосередине;, .
В случаях, умеренной; кровопотери: у женщин с физиологическим течением беременности; приоритет отдается кристаллоидам; Поскольку не выраженная потеря ОЦК компенсируется1 за счет интерстициальной- жидкости, инфузионная, терапия; должна, быть направлена на восполнение жидкости в, интерстициальном пространстве,. а. не в сосудистом русле (Шифман Е.М. и соавт., 200Г; Жданов F.F., 2002). Для;этой цели обычно используют различные солевые растворы,, основным компонентом которых является; натрий, представляющий собой главный электролит, содержащийся в. жидкости внеклеточного пространства (Marino P.L., 1996). Несмотря;на то,:что проблема дефицита интерстициальной жидкости при острой кровопотере остается предметом дискуссий вплоть до настоящего времени, растворы кристаллоидов убедительно доказали свою эффективность (Мартынов А.И., 1998; Воробьев А.И. исоавт., 2001).
При массивной кровопотере, требующей быстрого наполнения сосудистого русла, средством выбора могут быть коллоидные растворы. Они превосходят растворы кристаллоидов и препараты крови по способности повышать СВ и оксигенацию тканей, требуют меньших начальных объемов и дают более длительный эффект (Франке Р., 1999; Nagy К.К. et al., 1993; Marik P.E. et al., 1997; Younes R.N. et al., 1998). Однако, результаты проводимых независимых, рандомизированных, многоцентровых исследований показали, что использование при лечении больных с гиповолемическим шоком коллоидных или кристаллоидных растворов дают примерно одинаковую выживаемость (Wade СЕ. et al., 1997; LeLorier J. et al., 1997; Choi P.T. et al., 1999; Schierhout G., Roberts I., 1998).
Наряду с вышеописанными положительными качествами коллоидных растворов, существенным недостатком является способность провоцировать повышенную кровоточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов, угнетения активности VIII плазменного фактора, активация фибринолиза (Буланов А.Ю. и соавт., 2004; Shoemaker W.C. et al., 1996).
Весьма многообещающим в лечении акушерских кровотечений является применение гипертонических растворов хлорида натрия, которые сочетают положительные качества как кристаллоидных, так и коллоидных растворов. Небольшие объемы (4-6 мл/кг) гипертонического раствора эффективно и в короткое время восстанавливают системное АД, СВ, мезентериальный, почечный и церебральный кровоток (Забусов А.В. и соавт., 2001; Tremblay L.N. et al., 2001). В связи с этим в 1984 г. Nakayama et al. Предложили термин «экстренная инфузионная терапия малыми объемами».
Методика определения резервных возможностей гемостаза
Экстрагенитальную патологию выявляли методом объективного обследования пациенток. Определяли состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, мочевыделительнои систем, желудочно-кишечного тракта.
Диагноз гестоза ставился на основании жалоб беременных, измерения прибавки массы тела, регистрации отеков, кардиотонометрии, исследования глазного дна, клинико-биохимического анализа крови и мочи.
Оценку степени тяжести гестоза производили по модернизированной шкале Виттлингера (Садчиков Д.В. и соавт., .1999). При этом учитывалось наличие жалоб на головную боль, тошноту и рвоту, боль в эпигастрии, затруднение носового дыхания, состояние глазного дна. Проводился анализ величины систолического, диастолического, пульсового, среднего гемодинамического артериальных давлений, сердечного индекса, общего периферического сосудистого сопротивления, наличие и периодичность гипертензивных кризов, частоту, ритм и наполнение пульса. Осуществляли функциональную оценку системы мочевыделения: диурез, прибавка массы тела, распространенность отеков, анализы крови и мочи, уровень белка и его фракций в циркулирующей крови и в моче.
Для разделения пациенток на группы, в зависимости от степени кровопотери, пользовались модернизированной шкалой Г.А. Рябова (1994): I степень - 1 - 500 мл, II степень - 501-1200 мл, III - степень 1201-1800 мл, IV степень 1801-2999 мл, V степень 3000 мл и более.
Величину кровопотери определяли гравиметрическим способом. Кроме того, использовали расчетный метод М.А.Либова (1962): ОК - объем кровопотери; В - вес салфеток смоченных кровью, в г; При кровопотере более 1л поправка составляет не 15, а 30% (величина ошибки на околоплодные воды). Для определения общей резистентности беременных использовали разработанную нами шкалу индивидуальной резистентности (Удостоверение на рационализаторское предлоэюение N 2622 от 20.12.2004, выданное Саратовским государственным медицинским университетом). На основании полученных по данной шкале данных, расчитывали вероятность развития и предпологаемый объем патологической кровопотери. После чего высчитывался предложенный нами индекс превышения кровопотери (IP). IP = Vi I Vd, где: Vi - объем истинной кровопотери, в мл; Vd - объем допустимой кровопотери, в мл.
В дальнейшем степень кровопотери определяли. из расчета указанного индекса по предложенной нами системе (Удостоверение на рационализаторское предлоэюение N 2619 от 20.12.2004, выданное Саратовским государственным медицинским университетом). I степень соответствовала IP -0,638 + 0,024 усл.ед.; II степень - IP = 1,611 ± 0,050 усл.ед.; III степень - IP = 2,811 ± 0,039 усл.ед.; IV степень - IP = 4,300 ± 0,137 усл.ед.; V степень - IP = 7,095 ± 0,265 усл.ед. Массивной кровопотерю считали при IP 3,935 ± 0,215 усл.ед.
Применяли комплексное функционально-биохмическое исследование, позволяющее оценить состояние всех основных систем организма и решить поставленные задачи.
Понимая, что в целостном организме многие функциональные и биохимические тесты являются во многом интегральными и отражают различные компенсаторно-приспособительные и патологические процессы, показатели объединены несколько условно.
С учетом указанного, выделены следующие группы показателей: - первая группа включала показатели центральной гемодинамики, как интегрирующей системы: частота сердечных сокращений, артериальное давление систолическое, диастолическое, среднединамическое; центральное венозное давление (ЦВД), ударный объем сердца, ударный индекс, минутный объем сердца, сердечный индекс, индекс ударной работы сердца, общее периферическое сосудистое сопротивление, индекс общего сосудистого периферического сопротивления, удельное периферическое сопротивление и сосудистый тонус; - вторая группа включала показатели, вентиляции легких: частоту дыхательных движений, дыхательный объем, минутную вентиляцию легких; - третья группа показателей отражала газотранспортную функцию крови и тканевое дыхание: количество эритроцитов в циркулирующей крови, гемоглобин, число гематокрита, цветной показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах и средний объем эритроцита, осмотическую резистентность эритроцита, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, кислородной емкости крови, насыщение гемоглобина кислородом и содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, общий и эффективный транспорт кислорода, потребление кислорода, экстракцию кислорода тканями; - четвертая группа характеризовала состояние функции печени: белковый баланс, фракции билирубина, уровень активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ; - пятая группа оценивала функциональное состояние почек: объем суточного и почасового диуреза, относительную плотность мочи, количество белка, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче; осмолярность мочи; шестая группа включала показатели электролитного баланса циркулирующей крови и ее осмолярность: калий, натрий, глюкозу и мочевину плазмы, осмолярность плазмы
Расчет вероятности массивной акушерской кровопотери
Ни одна из существующих или описанных методик прогнозирования патологической АК не может являться «абсолютной» сама по себе. На наш взгляд, только логически выстроенная серия исследований может убедительно свидетельствовать и приоткрывать часто необычные и неожиданные закономерности в развитии патологических состояний и осложнений.
Это утверждение мы справедливо относим ко всей своей работе и используем в качестве базиса для выбора методики исследования.
Из совокупности имеющихся предпосылок и тенденций в изучении факторов риска патологической АК мы определили теоретические постулаты, которые положили в основу собственной методики исследования.
Собственная методика, в аспекте рассматриваемых нами проблем, разделена на две составные части: стратегический и тактический прогноз.
Стратегический прогноз основан на анализе признаков индивидуальной и групповой резистентности, он не зависит от способа родоразрешения, методов и активности ИТ, но и не позволяет динамично отслеживать изменения прогностических индексов при изменении состояния.
Тактический прогноз - в отличие от стратегического, динамический показатель, основан на функционально-биохимических изменениях в организме, зависит от методов и активности ИТ.
При выборе способов прогнозирования мы исходили из следующих положений. Методика должна быть информативной, не громоздкой, иметь преемственность в сериях объединяющее нечто целое, подвергаться статистической обработке, быть унифицированной, но сохранять лицо индивидуальности.
Для прогнозирования факта развития патологической АК, а так же ее объема, нами проведен анализ 74 параметрических и непараметрических признаков, отражающих групповую и индивидуальную резистентность в исследуемой группе, функционально-биохимические; изменения в различных системах организма и классификационные признаки АК..
После проведенного анализа; часть данных которого представлены в корреляционной; матрице; (Табл.8), мы; отобрали критерии, наиболее полно (статистически) определяющие величину кровопотери- и приняли их за расчетные. Следующим этапом исследования- нами было проведено изучение удельного веса каждого из отобранных критериев (Табл.9).
Оказалось, что на основе рассматриваемых критериев,, возможно разработать оценочную таблицу, позволяющую определить степень индивидуальной резистентности беременной, на основании чего прогнозировать риск возникновения патологической кровопотери, а также предположить и оценить ее объем (Табл. 10).
Исследуя указанные факторы методом ретроспективной проверки на осложнения (геморрагических) в родах у ста девяноста женщин, получены следующие критические значения индекса индивидуальной резистентности: 0-12 - осложнений нет; 13-27 осложнения развиваются в 29% случаев; 28 и более - осложнения выявлены у всех рожавших. В таблице 12 представлены средние значения баллов у женщин с различной степенью кровопотери.
Проведенный статистический анализ, по t-критерию Стьюдента показал достоверность различия средних по бальной оценке (Табл. 13), что определило необходимость проведения целенаправленного корреляционного анализа-(Табл. 4) между бальной оценкой общей резистентности и-наличием кровопотери.
На основании полученных данных путем составления линейных уравнений регрессии нами построены математические модели прогноза,, где зависимой переменной является факт массивной кровопотери, а независимой индекс индивидуальной резистентности (ИИР), рассчитанный по шкале индивидуальной резистентности беременной, составлен диагностический алгоритм стратегического прогноза, представленный в виде двух дискрименантных функций: ВПК = [(1,00682 + 0,028067хХО - 1] х100
Формула 1. Диагностический алгоритм прогноза вероятности патологической кровопотери в родах, где: ВПК - Вероятность патологической кровопотери в родах, %; Стандартная ошибка свободного члена уравнения = 0,5297; t = 19,0079; р 0,0001;
Стандартная ошибка коэффициента уравнения = 0,00198; t = 14,1838; р 0,0001; Xi - индекс индивидуальной резистентности. ПОК = - 248,633 + 49,4682 xX, Формула 2. Диагностический алгоритм прогноза объема кровопотери в мл, где: ПОК - предполагаемый объем кровопотери, мл; Стандартная ошибка свободного члена уравнения = 81,8644; t = 3,0371; р; = 0,00273; Стандартная ошибка коэффициента уравнения— 3,0583; t = 16,175; р 0,0001; X) - индекс индивидуальной резистентности.
Как важное частное обстоятельство необходимо отметить, что приведенные в шкале группы факторов риска, оцениваемые в совокупности, не только достоверно влияют на возможность развития и объем- кровопотери, но и являются факторами, определяющими устойчивость (резистентность) организма женщины к кровопотере.
