Введение к работе
Актуальность темы исследования. Вирусный гепатит С (HCV) с момента открытия его возбудителя в 1989 г. стал актуальной проблемой здравоохранения многих стран. В настоящее время около 170 млн. человек в мире инфицированы HCV (Zhang Т. et al., 2006; Alter М. J., 2007). У большинства инфицированных развивается персистенция вируса, которую ассоциируют с развитием хронического гепатита, повышенным риском формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Серов В. В., Апросина 3. Г., 2004; Сепиашвили Р. И. и соавт., 2006; Boonstra A. et al.,2009; Choi J., Ou J. H., 2006).
С конца 20 века в мире, и в России в частности, в быстром распространении HCV-инфекции доминирующую роль играет внутривенная наркомания, что определяет высокую частоту инфицирования вирусом гепатита С опийных наркоманов (Асратян А. А., 2005; Estebon J. I., 2008). В связи с этим закономерно встает вопрос о взаимной причастности вирусной инфекции и наркомании к поражению печени. При внутривенной наркомании изучено поражение различных систем организма (Harbat В. et al., 2001; Chen С. Y., 2009; Dettermeyer P. et al., 2009; Saurer Т. В., 2009). Ряд экспериментальных и клинических исследований свидетельствует о неблагоприятном влиянии наркотических веществ на печень животных и человека (Зимина Л. Н. и соавт., 2002; Филимонов П. Н. и соавт., 2005; Zhang Y. Т., 2004). Известно, что опиаты могут усиливать повреждение клеток печени и развитие фиброза, от темпов которого во многом зависит прогноз заболевания. Имеются ограниченные данные о влиянии наркотических веществ и на формирование иммунного ответа организма на HCV. Ввиду этого опиаты могут рассматриваться как ко-факторы возникновения болезни и ее прогрессирования у HCV-инфицированных лиц (Zhang Т. et al., 2006). Механизмы неблагоприятного синергизма опиатов и вируса гепатита С до конца не ясны, работы по изучению патологии печени человека при сочетанном воздействии опийных препаратов и вирусов гепатита единичны (Чуйкова К И., Галуза Т. В., 1997; Сахарова Е. Г., 1999; Непомнящих Д. Л. и соавт., 2006).
В печени осуществляется кооперация функций составляющих ее элементов: гепатоцитов, определяющих функцию метаболизма и детоксикации; эндотелия синусоидов, обладающего свойствами антиген-представляющих клеток и обеспечивающего трофику региона; интерстиция, определяющего
свойства микроокружения; клеток Ито, продуцирующих внеклеточный матрикс; лимфоцитов и макрофагов, осуществляющих иммунный контроль; пространств Диссе и эндотелия лимфатических капилляров, обеспечивающих дренаж и детоксикацию. Определяющим фактором в межклеточных взаимодействиях является состояние внеклеточного вещества, играющего существенную роль в механизмах дезинтоксикации и иммунных реакциях. Именно нарушения на уровне матрикса, особенно при воздействии токсических факторов, опиатов в частности, служат основой развития хронических болезней и их прогрессирования (Хейне X., 2009).
Известно, что ХГС морфологически характеризуется преобладанием минимальной и слабо выраженной активности процесса и незначительных стадий фиброза (Толоконская Н. П., 1999; Серов В. В., Апросина 3. Г., 2004). Однако данные об изменениях структурных компонентов печени у больных с хроническим гепатитом С (ХГС) в сочетании с наркоманией с 1-й и 2-й стадиями фиброза и слабой активностью процесса немногочисленны (Непомнящих Д. Л. и соавт., 2006; Сахарова Е. Г., 1999). Для понимания тонких механизмов сложной болезни у лиц с сочетанной персистирующей HCV-инфекцией и наркоманией, прояснения вопроса о влиянии опиатов на ткань печени и их роли в формировании фиброза требуется изучение структурных и ультраструктурных изменений клеток печени и взаимосвязи их с клиническими данными.
Цель исследования: Выявить структурные изменения гепатоцитов и синусоидальных клеток печени у больных хроническим гепатитом С со слабо выраженной степенью активности с учетом наркомании и стадий фиброза и в сопоставлении с клиническими показателями.
Задачи исследования:
1. Изучить патоморфологические изменения печени у больных
хроническим гепатитом С слабо выраженной степени активности с 1-й и 2-й
стадиями фиброза с учетом сопутствующей наркомании.
2. Изучить ультраструктурную организацию синусоидальных клеток
(клеток Ито и эндотелиальных клеток) у пациентов с хроническим гепатитом С
слабо выраженной степени активности с учетом сопутствующей наркомании и
стадий фиброза.
3. Выявить ультраструктурные изменения клеток Купфера и лимфоцитов
в печени пациентов с хроническим гепатитом С слабо выраженной степени
активности с учетом сопутствующей наркомании и стадий фиброза.
4. Изучить ультраструктурную организацию гепатоцитов у пациентов с
хроническим гепатитом С слабо выраженной степени активности с учетом
сопутствующей наркомании и стадий фиброза.
5. Изучить взаимосвязи клинико-биохимических маркеров тяжести
заболевания и структурных изменений клеток печени у больных хроническим
гепатитом С слабо выраженной степени активности 1-й и 2-й стадий фиброза в
сочетании с наркоманией.
Научная новизна исследования. Впервые у больных хроническим гепатитом С слабо выраженной активности с 1-й и 2-й стадиями фиброза при сопутствующей наркомании с использованием методов световой, электронной микроскопии и морфометрии дана интегральная картина изменений в печени по сравнению с гепатитом С без наркомании. У больных хроническим гепатитом С с наркоманией показано несоответствие малосимптомности клинических проявлений гепатита С и незначительной выраженности биохимических синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления и холестаза с существенными ультраструктурными изменениями клеток печени.
Впервые у больных хроническим гепатитом С слабо выраженной степени активности показано, что установленное при сопутствующей наркомании более значительное коллагенообразование в пространствах Диссе сочеталось с выраженными ультраструктурными изменениями синусоидальных клеток -клеток Ито (снижением объемной плотности липидных включений) и эндотелиоцитов синусоидов (снижением белоксинтетическои активности и эндоцитоза). В условиях негативных качественных изменений стромального компартмента печени у больных хроническим гепатитом С установлены ультраструктурные признаки снижения в гепатоцитах энергетических и белоксинтетических процессов, возрастания катаболических процессов и снижения их детоксикационной функции.
Впервые у больных хроническим гепатитом С с наркоманией показано, что изменение функций клеток Ито, эндотелиоцитов и гепатоцитов сочетается с выраженными ультраструктурными изменениями иммунокомпетентных клеток печени - лимфоцитов, и особенно макрофагов, которым принадлежит особая роль в регуляции коллагенообразования и иммунитете.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные о структурных и ультраструктурных изменениях клеток печени способствуют раскрытию тонких механизмов сложной болезни, формирования эндоинтоксикации при сочетанном действии таких факторов, как
персистирующая HCV-инфекция и наркомания.
Полученные количественные и качественные характеристики изменений в структурной организации печени пациентов с хроническим вирусным гепатитом С 1-й и 2-й стадии фиброза в сочетании с наркоманией важны для прояснения различной значимости клинических, биохимических и морфологических критериев для оценки тяжести болезни и прогноза.
Выявленные ультраструктурные признаки снижения функциональной активности иммунокомпетентных клеток печени - лимфоцитов, макрофагов, а также эндотелиоцитов кровеносных капилляров печени пациентов с хроническим вирусным гепатитом С слабой степени активности первой и второй стадии фиброза при использовании наркотических средств следует учитывать при разработке комплексного лечения хронического гепатита С в сочетании с наркоманией.
Положения, выносимые на защиту:
При хроническом гепатите С слабо выраженной степени активности с 1-й и 2-й стадиями фиброза при сопутствующей наркомании в сравнении с таковым без наркомании более значительное коллагенообразование в пространствах Диссе сочеталось с установленными и достоверно более существенными ультраструктурными изменениями синусоидальных клеток -клеток Ито (снижением объемной плотности липидных включений) и эндотелиоцитов синусоидов (снижением белоксинтетической активности и эндоцитоза), более значительными при 2-й стадии фиброза.
В условиях негативных качественных изменений стромального компартмента печени у больных хроническим гепатитом С вне зависимости от наркомании установлены ультраструктурные признаки снижения в гепатоцитах энергетических и белоксинтетических процессов, возрастания катаболических процессов и снижения их детоксикационной функции. Содержание липидов и гликогена в гепатоцитах в большей степени было повышено при наркомании.
Установленные ультраструктурные изменения в макрофагах и
лимфоцитах печени при хроническом гепатите С, более выраженные при
наркомании (снижение в них числа прикрепленных и свободных рибосом,
объемной плотности лизосом, а также в макрофагах - снижение численной и
объемной плотности митохондрий при повышении содержания фагосом)
рассматриваются как признаки функционального напряжения
иммунокомпетентных клеток печени с истощением их энергетических и
синтетических резервов.
4. Малосимптомность хронического гепатита С и достоверно меньшая выраженность при сопутствующей наркомании биохимических синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления и холестаза сопряжены с более существенными ультраструктурными изменениями клеток печени, что следует рассматривать с позиций негативных изменений реактивности организма у наркоманов.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и одобрены на научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004, 2005, 2007), на международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), на 3-м съезде лимфологов России (Москва, 2008), на 1-м Всероссийском конгрессе врачей-инфекционистов (Москва, 2009), на научно-практической конференции врачей-инфекционистов, посвященной 105-летию ГИКБ № 1 (Новосибирск, 2009), на 2-м Всероссийском конгрессе врачей-инфекционистов (Москва, 2010).
Внедрение. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии и инфекционных болезней Новосибирского государственного медицинского университета. Полученные данные о структурных перестройках в печени больных хроническим гепатитом С внедрены в научно-исследовательскую работу отдела профилактической и экологической лимфологии ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1 - в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц и 89 рисунков. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, описания результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себя 145 работ, из них 70 отечественных и 75 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор выражает благодарность своим коллегам по совместным исследованиям: заведующей лабораторией ультраструктурных исследований НИИ клинической и
экспериментальной лимфологии СО РАМН проф. Н. П. Бгатовой, доценту кафедры инфекционных болезней НГМУ, к.м.н. Н. И. Хохловой, заведующему патологоанатомическим отделением Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения г. Новосибирска «ГИКБ № 1» Г. Я. Иванову.
