Введение к работе
Актуальность темы исследования. Последнее десятилетие
характеризуется широкой распространенностью в мире хронического вирусного гепатита С (ХГС), которая составляет от 1 - 2 % от населения в странах Западной Европы и США до 10- 12 % в ряде стран Азии и Африки (Блюм X. Е., 2005; Shepard С. W. et al., 2005; Lananchy D., 2009). Высокий уровень взаимоадаптации вируса гепатита С и организма хозяина подразумевает неизбежность персистенции, которая в определенных случаях причастна к сложной болезни с поражением печени и других систем организма (Серов В. В., Апросина 3. Г., 2004; Сепиашвили Р. И. и соавт., 2006; Rehermann В., 2009). ХГС характеризуется преимущественно скрытым или малосимптомным течением, однако у части больных имеет место прогрессирование фиброза печени вплоть до развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, что определяется факторами как вируса, так и организма хозяина (Майер К. П., 2004; Серов В. В. и соавт., 2006; Филимонов П. Н., 2005; Fontana R. J., Lok A. S. F., 2002; Seef L. В., 2002; Malekzaden R., Mohamadneyad M., 2004). Клинические и биохимические проявления у больных ХГС ввиду своей неспецифичности и в большинстве случаев малой выраженности не могут служить достаточными аргументами для определения тяжести болезни, прогнозирования ее течения, планирования терапии и оценки ее эффективности. Ввиду этого в клинической практике в качестве объективных диагностических критериев у больных хроническими гепатитами нашла широкое применение оценка патоморфологических изменений печени (Павлов Ч. С, Ивашкин В. Т., 2006; Hoofnagle J. Н., 2002; Perrillo R. P., 2006). Основанием предполагать неблагоприятный исход ХГС может быть только комплекс показателей: прогрессирующие в динамике клинические проявления болезни в сочетании со стабильным повышением уровней аминотрансфераз, выявлением вирусных частиц вируса гепатита С (РНК HCV) при повторных исследованиях и, главное, значительными темпами развития фиброза печени (Seef L. В., Hoofnagle J. Н., 2002).
При известной вариабельности патоморфологических изменений печени у больных ХГС преобладают минимальная и слабовыраженная активность процесса и незначительные стадии фиброза (Филимонов П. Н., 2005; Непомнящих Д. Л. и соавт., 2006). Фиброз является интегральным результатом
нарушений деятельности различных клеток. В последние годы особое внимание исследователей привлекают эндотелий, выстилающий синусоиды, обладающий свойствами антиген-презентирующих клеток (Katz S. C.et al., 2004), и клетки перисинусоидальных пространств - клетки Ито, играющие основную роль в продукции соединительной ткани в печени в условиях патологии (Senoo Н., 2007; Kojima N., Sato М., 2007; Hagens W. I. et al., 2008; Pines M., 2008). Наряду со сложностями дифференцировки случаев ХГС с незначительной степенью фиброза, остаются не раскрытыми вопросы тонких клеточных взаимодействий и изменений клеток печени как проявлений физиологических и патологических реакций в условиях длительной персистенции вируса гепатита С.
Накопленный к настоящему времени большой опыт комбинированной противовирусной терапии у больных ХГС с использованием интерферонов и рибавирина поставил вопросы поиска дополнительных информативных критериев оценки ее эффективности и прояснения механизмов действия противовирусной терапии на клеточном уровне (Vento S. et al., 2008; Aghemo et al., 2009; Dieterich D. T. et al., 2009).
Цель исследования: Изучить структурную организацию синусоидальных клеток и гепатоцитов у больных ХГС с учетом стадии фиброза в условиях комбинированной противовирусной терапии.
Задачи исследования:
Изучить изменения структурной организации синусоидальных клеток (клеток Ито, эндотелиоцитов) и гепатоцитов печени больных ХГС со слабой степенью активности в динамике комбинированной противовирусной терапии с учетом 1 -й и 2-й стадии фиброза.
Изучить ультраструктурную организацию синусоидальных клеток и гепатоцитов больных ХГС слабой степени активности в динамике комбинированной противовирусной терапии с учетом 1-й и 2-й стадии фиброза.
Изучить ультраструктурную организацию иммунокомпетентных клеток печени (лимфоцитов, макрофагов) у пациентов ХГС слабой степени активности в динамике комбинированной противовирусной терапии с учетом 1-й и 2-й стадии фиброза.
Оценить результаты комбинированной противовирусной терапии при 1-й и 2-й стадиях фиброза по совокупности биохимических, молекулярно-генетических и морфологических критериев.
Научная новизна исследования. Впервые с использованием совокупности методов световой, электронной микроскопии и морфометрии исследована структурная организация печени и ультраструктура клеток печени больных ХГС слабо выраженной активности 1-й и 2-й стадий фиброза в условиях комбинированной противовирусной терапии. Независимо от стадии фиброза установлено увеличение численной плотности клеток Ито по сравнению с нормой, с ультраструктурными признаками повышения их синтетической активности, а также выявлены ультраструктурные признаки повышения активности эндотелиоцитов синусоидов. Особенностью 2-й стадии фиброза являлось наличие жировой дистрофии гепатоцитов в сочетании со снижением их синтетической функции в меньшей степени, чем при 1-й стадии фиброза.
Показано, что в результате противовирусной терапии происходила нормализация биохимических показателей с отрицательным результатом полимеразной цепной реакции (ПЦР) у большинства больных, которой соответствовало улучшение ультраструктурных показателей клеток Ито, эндотелиоцитов и гепатоцитов. При этом показано усиление липидной инфильтрации гепатоцитов после терапии при 2-й стадии фиброза в отличие от 1-й стадии.
Впервые при ХГС слабо выраженной активности установлены нарушения ультраструктурной организации иммунокомпетентных клеток печени независимо от стадии фиброза, более выраженные в макрофагах. После проведенной противовирусной терапии данные ультраструктурные изменения соответствовали признакам активации функций этих клеток.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные количественные и качественные характеристики изменений в структурной организации компонентов печени пациентов с ХГС служат прояснению сложных вопросов межклеточных взаимодействий в печени в условиях длительной персистенции вируса, а также могут быть использованы в качестве критериев для оценки характера и степени поражения органа в условиях патологии, дифференцировки случаев со сходными клинико-биохимическими проявлениями ХГС.
Установленное после проведения курса противовирусной
комбинированной терапии (интерферон а2а в сочетании с рибавирином)
уменьшение в печени числа клеток Ито и ультраструктурные признаки повышения их активности вне зависимости от стадии фиброза, уменьшение липидной инфильтрации гепатоцитов (при 1-й стадии фиброза), а также признаки активации функций иммунокомпетентных клеток печени -лимфоцитов, макрофагов и эндотелиоцитов кровеносных капилляров можно рассматривать как позитивный эффект терапии.
Определение количества и ультраструктуры клеток в биоптатах печени пациентов с ХГС может быть дополнительным информативным критерием как для оценки тяжести заболевания, так и эффективности проведенного лечения.
Положения, выносимые на защиту:
При ХГС слабо выраженной активности 1-й и 2-й стадий фиброза установлено повышение численной плотности клеток Ито с ультраструктурными признаками повышения их синтетической активности, расширение синусоидов, ультраструктурные признаки повышения активности эндотелиоцтов синусоидов (р<0,05). Отличием 2-й стадии фиброза от 1-й была достоверно большая выраженность этих изменений, а также меньшая степень жировой дистрофии гепатоцитов.
После проведения комбинированной противовирусной терапии в печени больных ХГС слабо выраженной активности независимо от стадии фиброза по сравнению с исходными показателями выявлены снижение содержания клеток Ито, ультраструктурные признаки снижения их синтетической функции, уменьшение объемной плотности синусоидальных пространств и признаки активации эндотелиоцитов кровеносных и лимфатических капилляров. В отличие от 1-й стадии фиброза, где после лечения установлено уменьшение степени жировой дистрофии гепатоцитов и активация их синтетической функции, при 2-й стадии возросла липидная инфильтрация этих клеток.
У больных ХГС слабо выраженной активности установлены нарушения ультраструктурной организации иммунокомпетентных клеток печени, более выраженные в макрофагах, независимо от стадии фиброза. В итоге комбинированной противовирусной терапии показаны позитивные изменения ультраструктурной организации иммунокомпетентных клеток печени, свидетельствующие об их активации.
При ХГС со 2-й стадией фиброза достоверно большая выраженность
биохимических синдромов (р < 0,05) была сопряжена с более значительными ультраструктурными изменениями клеток печени по сравнению с 1 -й стадией. Установленные в итоге проведення комбинированной противовирусной терапии нормализация биохимических показателей и отрицательные результаты ПЦР на РНК HCV у большинства больных в 1-й и 2-й группах соответствуют положительной динамике ультраструктурных изменений клеток печени.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и одобрены на научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004, 2005, 2007), на международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), на 3-м съезде лимфологов России (Москва, 2008), на 1-м Всероссийском конгрессе врачей-инфекционистов (Москва, 2009), на научно-практической конференции врачей-инфекционистов, посвященной 105-летию ГИКБ № 1 (Новосибирск, 2009), на 2-м Всероссийском конгрессе врачей-инфекционистов (Москва, 2010).
Внедрение. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии и инфекционных болезней Новосибирского государственного медицинского университета. Полученные данные о структурных перестройках в печени больных с ХГС внедрены в научно-исследовательскую работу отдела профилактической и экологической лимфологии ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск). Результаты клинических, лабораторных и морфологических исследований при применении противовирусной комбинированной терапии интерфероном а2а в сочетании с рибавирином внедрены в лечебную работу МБУЗ г. Новосибирска «Городская инфекционная клиническая больница №1».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 - в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 6 таблиц и 87 рисунков. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, описания результатов собственных
исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себя 170 работ, из них 64 отечественных и 106 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор выражает искреннюю благодарность коллегам по совместным исследованиям: заведующему патологоанатомическим отделением Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения г. Новосибирска «ГИКБ № 1» Г. Я. Иванову, заведующей лабораторией ультраструктурных исследований НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН проф. Н. П. Бгатовой.
Похожие диссертации на Структурная организация синусоидальных клеток и гепатоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом C в зависимости от стадии фиброза в условиях комбинированной противовирусной терапии
