Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последнее время аневризматической болезни мозга (АБМ) уделяется большое внимания. Современные методы диагностики АБМ основанные, в том числе и на патологоанатомических исследованиях, позволяют выявить аневризмоносительство на ранних этапах, т. е. до разрывов аневризм. Это даёт возможность своевременно выполнить оперативное вмешательство и значительно снизить не только летальность и инвалидизацию пациентов после разрыва, но и свести к нулю риск интра- или послеоперационных осложнений (Ibarra de Grassa, B. et al., 2002; Lee, J.H. et al., 2004). Именно поэтому вопросы о возникновении аневризм виллизиева круга до сих пор остаются не только дискутабельными, но и актуальными.
Степень ее разработанности
Аневризмы сосудов артериального круга большого мозга (АКБМ) встречаются у 5% населения, при этом часть из них протекает бессимптомно (Menghini, V. V. et al., 1998; Iwamoto, H. et al.,1999; Winn, H. R. et al., 2002). Тридцатилетний опыт клинико-морфологических исследований аневризм АКБМ, проведенных в патологоанатомической лаборатории РНХИ им. проф. А. Л. Поленова под руководством профессора Ю. А. Медведева, столкнул нас с необходимостью переосмысления некоторых, уже установившихся понятий.
Местом локализации аневризм чаще всего являются бифуркации передних мозговых (ПМА), средних мозговых (СМА) и внутренних сонных артерий (ВСА), реже основной артерии (ОА) и позвоночных артерии (ОА) (Bonneville, F. et al., 2006; Sakamoto, S. et al., 2006; Seibert, B. et al., 2011).
Интерес патоморфологов был сосредоточен на «теле» аневризмы – аневризматическом мешке. Таких исследований было чрезвычайно много, однако они не давали ответа на вопрос о происхождении аневризм (Stehbens, W.E., 1990; Шишкина, Л.В. с соавт., 1996; Canham, P.B. et al., 1999).
Происхождение аневризм – многофакторный процесс. По данным литературы, включающей и исследования патологоанатомической лаборатории ФГБУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, основными факторами, способствующими возникновению аневризматического выпячивания, являются: изменения коллагена в стенке артерии при гипертонической болезни, инволюционных изменениях и атеросклероз; гемодинамические факторы и калибр сосуда; генетически детерминированные дефекты (Медведев, Ю.А., Забродская, Ю.М., 2000; Сакович В.П. с соавт., 2007).
Было установлено, что образование аневризм проходит несколько стадий, строго увязанных с сочленениями, волокнистая соединительная ткань которых подвержена дезорганизации (Забродская, Ю.М., 1996).
Описаны два варианта течения АБМ: дизэмбриопластический и инволюционно-гипертонический с выделением клинических групп риска (Размологова, О.Ю., 2010).
В последние годы большинство исследователей связывают развитие аневризм АКБМ с дефектом соединительной ткани, лежащего в основе дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (Лебедева, Е.Р. с соавт., 2002; Grond–Ginsbach, C. et al., 2002). Имеются данные, указывающие на роль персистирующих вирусов простого герпеса, герпеса 6 типа, Эпшетейн-Барр вируса, энтеровируса в развитии дисплазии соединительной ткани (Митрофанова, Л.Б., 2007).
Сформулированное в патологоанатомической лаборатории РНХИ им. А. Л. Поленова больше 10 лет назад понятие бифуркационной недостаточности (БН), лежащей в основе формирования АБМ основано преимущественно на структурно-функциональных особенностях строения АКБМ, и в полной мере не подтверждено морфологическими и этиопатогенетическими факторами (Медведев, Ю.А. с соавт., 1996). Выявлена, но не прослежена совокупность описанных выше условий, являющихся основой для формирования синдрома БН. Расшифровке этиопатогенеза и морфологии БН у пациентов страдающих дизэмбриопластическим и инволюционно-гипертоническим вариантами течения АБМ посвящено настоящее исследование. В свете идей высказанных в вышеприведенных работах, а также содержания предлагаемой к защите диссертации, можно предположить, что БН своими корнями уходит в учение о ДСТ. Таким образом, формирование аневризмы сосуда АКБМ, представляет собой частный случай избирательной локализации своеобразного и до конца, не изученного явления.
Цель исследования
Выделение морфологических признаков и сравнительный анализ этиопатогенеза бифуркационной недостаточности у пациентов с дизэмбриопластическим и инволюционно-гипертоническим вариантами аневризматической болезни головного мозга.
Задачи исследования
1. Определить роль дисплазии соединительной ткани, атеросклеротических, гипертонических изменений и персистирующих вирусов (вирусов герпеса человека 6 типа, простого герпеса 1 типа, энтеровируса) в развитии бифуркационной недостаточности.
2. Оценить морфометрические показатели сочленений в бифуркациях артериального круга большого мозга (ширину сочленений, толщину стенок артерий и мышечно-эластических гиперплазий интимы) в группах умерших с дизэмбриопластическим и инволюционно-гипертоническим вариантами аневризматической болезни, страдавших гипертонической болезнью и лиц без сосудистой патологии.
3. При помощи гистохимического и имунногистохимического методов исследований изучить структурные изменения компонентов соединительной ткани сочленений в группах умерших с дизэмбриопластическим и инволюционно-гипертоническим вариантами аневризматической болезни, у страдавших гипертонической болезнью и лиц без сосудистой патологии.
4. Разработать объективные морфологические критерии оценки бифуркационной недостаточности и дать характеристику распространенности ее в пределах артериального круга большого мозга у больных с аневризматической болезнью мозга.
Научная новизна исследования
Впервые на аутопсийном материале выделены морфологические и охарактеризованы патогистологические критерии диагностики бифуркационной недостаточности АКБМ. Оценено состояние коллагена III типа и фибронектина у лиц, страдающих дизэмбриопластическим и инволюционно-гипертоническим вариантами АБМ, что свидетельствует о патогенетической роли дисплазии соединительной ткани в развитии бифуркационной недостаточности.Доказано отсутствие влияния персистенции вирусов на дезорганизацию соединительной ткани. Даны характеристики сочленений при различных вариантах течения АБМ. Представлены факты, подтверждающие системность распространения дисплазии соединительной ткани в пределах сосудов АКБМ.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенного комплекса морфологического, иммуногистохимического и морфометрического анализа определены изменения, типичные для патогенеза бифуркационной недостаточности у лиц с аневризматической болезнью сосудов основания головного мозга. Полученные результаты позволяют с использованием доступных морфологических методов исследования проводить дифференциальную диагностику вариантов аневризматической болезни мозга. Дисплазия соединительной ткани, лежащая в основе патогенеза бифуркационной недостаточности, обуславливает необходимость выявления лиц с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани входящих в группу риска по аневризмообразованию и проведения в этой группе превентивного лечения, направленного на снижение факторов риска и смертельных осложнений аневризматической болезни мозга.
Методология и методы исследования
Проводился комплексный клинико-морфологический анализ секционного материала, с использованием современных морфологических, морфометрических, гистохимических и иммуногистохимических методов исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. В основе дизэмбриопластического и инволюционно-гипертонического вариантов течения аневризматической болезни мозга лежит бифуркационная недостаточность, обусловленная дисплазией соединительной ткани.
2. Основными признаками дисплазии соединительной ткани сочленений являются: мукоидный отек основного вещества соединительной ткани сочленений, нарушение структурной организации эластических и коллагеновых волокон, растяжение внутренней эластической мембраны с увеличением длины сочленения. Только сочетание всех вышеперечисленных признаков (или большей их части) в одном сочленении является доказательством наличия там бифуркационной недостаточности.
3.Изменения сочленений в группах лиц страдающих дизэмбриопластическим и инволюционно-гипертоническим вариантами аневризматической болезни мозга, носит распространенный характер, захватывающий практически все бифуркации и с наибольшей частотой встречается в тех сочленениях, где чаще всего формируются аневризмы, но при совокупности предрасполагающих факторов аневризма может формироваться в любой бифуркации артериального круга большого мозга и даже вне его пределов.
4.Персистенция вирусов в сочленениях артериального кольца большого мозга не коррелируется с наличием бифуркационной недостаточности в тех же сосудах и, следовательно, не может являться инициатором дисплазии соединительной ткани.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности материала обусловлена значительным его количеством (262 бифуркации), подтверждена достоверными результатами статистической обработки, полнотой исследований с использованием современных методов, включающих морфометрические, гистохимические и иммуногистохимические методы.
Результаты проведенного исследования используются в повседневной работе лаборатории патологической анатомии ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, отделения патологической анатомии ГУЗ «Мариинская больница» Санкт – Петербурга, в межрайонном ЦПАО Выборгского района СПб ГУЗ «ГПАБ». Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.
Результаты работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по фундаментальным проблемам нейрохирургии ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (Санкт – Петербург, 2013); на заседании ассоциации патологоанатомов Санкт – Петербурга (Санкт – Петербург, 2005, 2011); на заседании консультативно – методического совета при городском патологоанатомическом бюро Санкт – Петербурга (Санкт – Петербург, 2009); на Всероссийской научно – практической конференции с международным участием – Поленовские чтения (Санкт – Петербург, 2006, 2011); на семинаре кафедры нейрохирургии Северо – Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова "Диагностика и лечение опухолей и сосудистых заболеваний центральной нервной системы" (Санкт – Петербург, 2013).
Личный вклад автора
Автор проводил сбор материала, морфометрию, гистохимическую и иммуногистохимическую оценку материала, обрабатывал протоколы вскрытий, создал компьютерную базу данных, осуществил статистическую обработку полученных результатов. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 85%.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. В том числе 2 в журналах, рецензируемых ВАК («Архив патологии», № 1, 2012; «Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова», №1, 2012), в материалах всероссийских конференций – 7 и в материалах конференций с международным участием – 2.
Объем и структура работы
