Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава I. ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ —
ПОЛУВЕКОВАЯ ДИСКУССИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
Значение дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе и саногенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 14
Методики выявления и оценки дуоденогастрального рефлюкса,
их применимость и информативность 33
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
Характеристика обследованных 41
Методы исследования 45
Глава III. ИНТРАГАСТРАЛЬНАЯ КИСЛОТНОСТЬ
И ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
; У УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ 62
3.1. Характеристика секреторно-моторной функции
гастродуоденальной зоны у «здоровых» лиц, по данным
суточной рН-метрии 62
3.2. Возрастные и половые особенности секреторно-моторной функции
гастродуоденальной зоны у «здоровых» лиц, по данным
суточной рН-метрии 68
3.3. Половая и сезонная частота дуоденогастрального рефлюкса,
по данным эзофагогастродуоденоскопии 72
3.4. Влияние геомагнитных возмущений на частоту провокации
дуоденогастрального рефлюкса при эзофагогастродуоденоскопии 74
Глава IV. ИНТРАГАСТРАЛЬНАЯ КИСЛОТНОСТЬ
И ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС ПРИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 79
4.1. Сопоставление данных суточной интрагастральной рН-метрии
у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
и «здоровых» людей 79
Сезонная частота дуоденогастрального рефлюкса и рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по данным эзофагогастродуоденоскопии 84
Интрагастральная кислотность и дуоденогастральный рефлюкс
при язвенной болезни желудка 88
4.4. Интрагастральная кислотность и дуоденогастральный рефлюкс
при хроническом гастродуодените 96
4.5. Данные суточной интрагастральной рН-метрии у больных
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
с различными вариантами дуоденогастрального рефлюкса 100
Глава V. ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА
И ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 113
Клинические проявления вегетативной дисфункции при различных функциональных вариантах дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 113
Функциональные изменения надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы при различных функциональных вариантах дуоденогастрального рефлюкса у больных
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 118
5.3. Свойства дуоденогастрального рефлюкса и вегетативный статус,
по данным суточного анализа кардиоинтервалограммы 123
5.4. Уровень сывороточного гастрина при различных функциональных
вариантах дуоденогастрального рефлюкса у больных
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 130
Глава VI. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВАРИАНТАХ
ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 134
Личностные особенности больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с различными функциональными вариантами дуоденогастрального рефлюкса 134
Особенности восприятия боли у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных функциональных вариантах дуоденогастрального рефлюкса 138
Отношение к болезни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных функциональных вариантах дуоденогастрального рефлюкса 141
Качество жизни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных функциональных вариантах дуоденогастрального рефлюкса 145
Комплайенс больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных функциональных вариантах дуоденогастрального рефлюкса 148.
Глава VII. ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 153
7.1. Функциональные варианты дуоденогастрального рефлюкса,
клинические проявления и особенности течения
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 153
7.2. Морфологические изменения слизистой оболочки у больных
с различными клинико-функциональными вариантами
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 161
Глава Villi СООТНОШЕНИЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА
И ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ 169
811. Плотность обсеменения Н. pylori слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны при различных
клинико-функциональных вариантах язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки 169
8.2. Влияние эрадикационной терапии на секреторно-моторную функцию гастродуоденальной зоны при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки 171
Глава IX. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ВАРИАНТАХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ВОЗМОЖНОСТИ
ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ 177
9.1. Эффективность антисекреторной терапии у больных
с различными клинико-функциональными вариантами
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 177
9.2. Катамнестическое наблюдение и возможности прогнозирования
течения заболевания на основе выделения клинико-функциональных
вариантов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 182
ОБСУЖДЕНИЕ 187
ВЫВОДЫ 209
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 213
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 215
Приложение 1 277
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) — широко распространенное заболевание. В настоящее время около 7-10 % населения земного шара страдает язвенной болезнью [168, 312, 322]. Заболеваемость в РФ колеблется в разных регионах от 3 до 21 % [70, 286].
Значительные успехи в лечении ЯБДК связаны с открытием роли Helicobacter pylori (HP) в этиологии и патогенезе заболевания, созданием схем эра-дикационной терапии [124, 458]. Широкое клиническое внедрение антибактериальной терапии HP-инфекции сопровождается снижением заболеваемости и распространенности ЯБДК [122, 341]. Наиболее серьезной проблемой «постхе-ликобактерной эры» является отсутствие снижения частоты деструктивных осложнений [16, 37], у 10-20 % больных ЯБДК течение заболевания осложняется кровотечением, у 10-15 % — перфорацией [17, 319]. Кровотечения при ЯБДК составляют 59-75 % всех геморрагических осложнений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта [42, 60, 83, 84]. Послеоперационная летальность составляет 10-19 % [305, 334], при повторных геморрагиях — до 76 % [226]. В среднем, 100 тыс. больных ЯБДК ежегодно подвергаются оперативному лечению по поводу деструктивных осложнений, 6 тыс. больных умирают, осложненное течение заболевания нередко приводит к инвалидизации [111,286].
Высока заболеваемость ЯБДК в детском и пожилом возрасте [67, 96, 136].
Следовательно, ЯБДК остается важной медико-социальной проблемой, в связи с распространенностью заболевания, риском тяжелых осложнений, значительной частотой инвалидизации и летальности, существенным уровнем прямых и непрямых затрат на выявление, лечение, профилактику ЯБДК.
Несмотря на длительную и непростую историю изучения ЯБДК, не все аспекты патогенеза заболевания достаточно ясны. В этом плане привлекает внимание роль щелочного компонента дуоденогастрального рефлюкса (ДГР)'
в формировании особенностей клинических проявлений и течения ЯБДК. Одними авторами ДГР определяется как важный механизм возникновения и прогрессирования ЯБДК [139, 256, 289], по мнению других, ДГР имеет при ЯБДК приспособительное значение и компенсирует повышенную кислотность [147, 282, 295]. Наиболее изученным представляется желчный компонент ДГР [49, 447], не решен вопрос о нормальных пределах продолжительности, частоты и высоты заброса его щелочного компонента [265, 427,516,576].
Не вполне определено соотношение между свойствами ДГР и особенностями клиники ЯБДК [46, 350, 418, 508, 594]. Противоречивы данные о клинической симптоматике ДГР, вообще, и во взаимосвязи с морфофункцио-нальными изменениями гастродуоденального комплекса, в частности [283, 354, 605].
Неясен вопрос о вегетативных изменениях, предшествующих возникновению ДГР и мнения исследователей здесь диаметрально противоположны [182, 195, 207]. Разноречивы и неполны сведениям связи ДГР с психоэмоциональными нарушениями [94, 315], что свидетельствует о важности изучения психовегетативного статуса и его связи с характеристиками рефлюкса [235].
Перспективным представляется изучение ДГР в свете инфекционной концепции патогенеза, язвенной болезни, поскольку половозрастные, сезонные и другие характеристики язвенной болезни не могут быть объяснены^ с позиций хеликобактерной инфекции [238]. Известно, что ДГР, с одной* стороны, препятствует колонизации желудка данным микроорганизмом [184, 210, 460]; а с другой — под воздействием HP'отмечено подавление рефлюкса. [552]. В связи с этим.необходимо исследование взаимодействшьДГР и HP, динамики,рефлюкса после эрадикации инфекта.
Нуждаются, в уточнении и связь свойств ДГР с эффективностью-стандартной, терапии, возможностью прогнозирования ближайших и отдаленных результатов, лечения, выделения на основании,изучения-индивидуальных особенностей секреции и моторики гастродуоденальной зоны однородных групп больных ЯБДК, разработки стратегии лечебных мероприятий.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Комплексная клинико-инструментальная оценка дуоденогастрального реф-люкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сопоставлении с психовегетативным статусом пациентов и основными клиническими и морфо-функциональными проявлениями заболевания для разработки критериев выделения клинико-функционапьных вариантов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и обоснования индивидуализации лечебно-профилактических воздействий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовать характеристики дуоденогастрального рефлюкса, его циркад-ную динамику у «здоровых» людей; выяснить влияние пола, возраста, сезона года, магнитоактивных дней на свойства дуоденогастрального рефлюкса.
Сопоставить особенности дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у «здоровых» людей, больных язвенной болезнью желудка, хроническим гастродуоденитом; выделить функциональные варианты дуоденогастрального рефлюкса при. язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Оценить у пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, состояние сегментарного и надсегментарного вегетативных аппаратов и гуморальной регуляции, влияние вегетативного статуса на формирование вариантов дуоденогастрального рефлюкса.
Выявить возможную связь психического статуса больных язвенной болезнью р двенадцатиперстной кишки с формированием различных функциональных вариантов дуоденогастрального рефлюкса.
На основании полученных данных, а также уточнения.взаимосвязи вариантов дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с характером! течения, клинико-эндоскопических и морфологических проявлений, заболевания:, выделить клинико-функцио-нальные варианты язвенной болезни^двенадцатиперстной кишки;
Определить характер соотношений, дуоденогастрального рефлюкса и хе-ликобактерной инфекции* при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки, изучить, динамику рефлюкса и интрагастральной кислотности после эрадикации инфекта. 7. Проследить эффективность стандартной антисекреторной и эрадикацион-ной терапии, выявить возможности индивидуального подбора лечения и прогнозирования течения заболевания при различных клинико-функциональных вариантах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые у «здоровых» людей методом суточной интрагастральной рН-метрии детально изучены характеристики интрагастральной кислотности и щелочного компонента дуоденогастрального рефлюкса в течение суток (средние уровни рН тела и антрального отдела желудка, продолжительность гиперацидности в теле, компенсация ощелачивания в ан-труме, длительность, частота, высота дуоденогастрального рефлюкса), исследована их естественная циркадная динамика, влияние возраста, пола.
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки впервые определены особенности дуоденогастрального рефлюкса с детализацией характеристик его щелочного компонента (продолжительность, высота, частота, циркадная динамика).
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки впервые выделены три функциональных варианта дуоденогастрального рефлюкса.
Впервые выполнено одновременное суточное мониторирование интрагаст-рального рН и кардиоинтервалограммы, позволяющее сопоставить циркад-ную динамику рН и свойства дуоденогастрального рефлюкса с изменением вегетативного тонуса; показано, что основные характеристики дуоденогастрального рефлюкса зависят от исходного вегетативного тонуса, в то время как сам факт возникновения рефлюкса всегда связан с активацией парасимпатических влияний.
Впервые продемонстрирована связь между вариантами дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и тече-
ниєм заболевания, позволяющая определить характерные признаки трех клинико-функциональных вариантов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прогнозировать для каждого варианта эффективность стандартной противоязвенной терапии и риска деструктивных осложнений (кровотечение, перфорация). 6. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки впервые установлено, что «высокий» дуоденогастральный рефлюкс сопровождается проксимальной экспансией хеликобактерной инфекции (тело желудка), при невысокой степени обсемененности слизистой оболочки, тогда как угнетение дуоденогастрального рефлюкса связано, преимущественно, с дисталь-ным распространением (луковица двенадцатиперстной кишки) и высокой плотностью колонизации Н. pylori.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработаны нормативы оценкш24-часовой< интрагастральной рН-граммы, определяющие пределы нормальных колебаний продолжительности, высоты, частоты выявления в течение суток щелочного компонента дуоденогастрального рефлюкса; его циркадной, половой, возрастной изменчивости. Предложены дополнительные коэффициенты рН-метрии, упрощающие и конкретизирующие анализ суточных рН-грамм.
С учетом свойств дуоденогастрального рефлюкса определены критерии выделения трех клинико-функциональных вариантов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, связанных с различными психовегетативными нарушениями у пациентов, клинико-морфологическими проявлениями, течением заболевания, прогнозом эффективности стандартной терапии.
Обоснована теоретическая и практическая база выявления в, связи с особенностями дуоденогастрального рефлюкса групп пациентов, наиболее угрожаемых в плане прогрессирования заболевания, развития деструктивных осложнений. Определены пути совершенствования стандартной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной, кишки, стратификации лечебно-
реабилитационных программ с коррекцией психических и вегетативных нарушений при данном заболевании.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в зависимости от особенностей дуоденогастрального рефлюкса может протекать в виде трех клини-ко-функциональных вариантов.
Клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки различаются характеристиками дуоденогастрального рефлюкса, уровнем интрагастральной кислотности, особенностями психовегетативных изменений, клинико-эндоскопическими и морфологическими проявлениями заболевания.
Каждый клинико-функциональный вариант язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет свой прогноз течения заболевания (частота рецидивов, риск деструктивных осложнений), эффективности стандартной противоязвенной терапии, что определяет возможность оптимизации и индивидуализации лечения, в соответствии с выявленным клинико-функциональным вариантом, и предполагает коррекцию секреторно-моторной функции гастродуоденальной зоны, вегетативного дисбаланса, психического статуса пациентов.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности гастроэнтерологического, хирургических, эндоскопического отделений ГУЗ «Областная клиническая больница»; реализованы в практической деятельности интернистов амбулаторно-поликлинического звена (гастроэнтерологов, врачей общей'практики) Областной консультативной поликлиники г. Твери, поликлиники ГОУ ВПО «Тверская ГМА». Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения студентов 6-го курса лечебного факультета. Новые данные используются в лекционном курсе на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Тверская ГМА».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты диссертационного исследования были изложены в
докладах на Международном Славяно-Балтийском научном форуме — «Санкт-Петербург-Гастро-2, 3, 4, 5, 6, 7» (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005); на V-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХП сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005); на выездном заседании Пленума НОГР (Тверь, 2005); на Российской гастронеделе — 8-я Гастронеделя (Москва, 2000), 13-я Гастронеделя (Москва, 2007); на заседаниях Тверского научного общества терапевтов и кардиологов (Тверь, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2007); на апробации в ГОУ ВПО «Тверская ГМА» в мае 2008 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 54 работы, из них — 42 в центральной печати, в том числе 13 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Подана заявка на изобретение, имеется 10 рационализаторских предложений.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из девяти глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, семи глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 607 источников, из них 347 отечественных и 260 иностранных авторов.
Автор приносит искреннюю благодарность за оказанную при написании диссертации помощь научному консультанту, заслуженному деятелю науки РФ В. С. Волкову (ГОУ ВПО Тверская ГМА), коллективу кафедры госпитальной терапии.
