Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное консервативное лечение БКТК 10
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследований
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Нестриктурирующий/ неиепетрпрующий фепотипический вариант БКТК
3.1. Клиническая характеристика больных 56
3.2. Терапевтический ответ на аминосалицилаты и кортикостероиды при лечении нестриктурирующего/ непенетрирующего фенотипического варианта
3.2.1. Терапевтический ответ на аминосалицилаты 69
3.2.2. Терапевтический ответ на кортикостероиды 75
Глава 4. Пенетрирующий фепотипический вариант БКТК
4.1. Клиническая характеристика больных 92
4.2. Терапевтический ответ на аминосалицилаты и кортикостсроиды при лечении пенетрирующего фенотипического варианта 101
4.2.1. Терапевтический ответ на аминосалицилаты 102
4.2.2. Терапевтический ответ на кортикостероиды 102
Глава 5. Стриктурирующий фепотипический вариант БКТК
5.1. Клиническая характеристика больных 116
5.2. Терапевтический ответ на аминосалицилаты и кортикостероиды при лечении стриктурирующего фенотипического варианта 125
5.2.1. Терапевтический ответ на аминосалицилаты 126
5.2.2. Терапевтический ответ на кортикостсроиды 133
Заключение 146
Выводы 159
- Современное консервативное лечение БКТК
- Общая характеристика больных
- Клиническая характеристика больных
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
Болезнь Крона толстой кишки (БКТК) является одной из наиболее сложных и малоизученных проблем гастроэнтерологии и колопроктологии и по-прежнему представляет серьезную медицинскую и социальную проблему, вследствие неуклонного роста заболеваемости (особенно в индустриально развитых регионах), преимущественно у лиц молодого, трудоспособного возраста. Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза заболевания и широкий спектр лечебных средств, терапия не всегда бывает эффективной, что приводит к развитию серьезных осложнений и ранней инвалидизации [1,3, 14].
Лекарственная терапия БКТК в первую очередь ставит перед собой задачу уменьшения выраженности клинических симпюмов за счет снижения активности воспаления. Кортикостероиды, аминосалицилагы и иммунодепрессангы - базисные противовоспалительные препараты "первой, второй и третьей линии", применяемые для терапии болезни Крона [1 [.
Несмотря на накопленный опыт терапии БКТК, остасіся постоянное чувство неудовлетворенности при лечении заболевания в связи с упорным затяжным и непрерывным течением болезни. Адекватная медикаментозная терапия не всегда гарантируют успех консервативной тактики лечения.
Хотя кортикостероиды остаются наиболее эффективными препаратами в лечении активной фазы БКТК, однако при их применении лишь у 44,0 % пациентов наблюдается стойкая ремиссия в течение первого года. У некоторой части больных развивается резистентность не только к кортикостероидным, но и иммунодепрессивным препаратам, что приводит к развитию тяжелых осложнений и необходимости оперативного лечения [1, 2, 3, 24, 25].
По данным некоторых авторов [1, 43, 45] отмечено повышение эффективности комбинированной терапии преднизолона и аминосалицилатов при изолированном поражении толстой кишки. Исследования, посвященные этому вопросу, имеют некоторые разногласия [1]. По данным Американского исследования (1979 год) не обнаружено повышение эффективности лечения БКТК при сочетании терапии преднизолона и сульфасалазина. В отличие от этого, Европейское исследование (1984 год) показало, что комбинированная терапия может быть более эффективно, чем изолированное применение кортикостероидов у этих пациентов. В нашей стране исследований, посвященных изучению комбинированной терапии предпизолоном и месалазином, еще не проводилось, и этот вопрос остается невыясненным.
Использование кортикостероидов сопряжено с большим числом побочных эффектов, поэтому большинство специалистов предпочитают начинать лечение БКТК аминосалицилатами, как более безопасными средствами. В то же время, у многих пациентов лечение аминосалицилатами оказывается неэффективным, поэтому продолжается поиск факторов, которые бы позволили прогнозировать характер терапевтического оівета на базисные препараты на ранних стадиях БКТК. Эт о позволило бы существенно сократить период времени от начала терапии до наступления ремиссии, уменьшить длительность стационарного лечения, избежать побочных эффектов от приема лекарственных препаратов и уменьшить экономические затраты [1, 3, 56].
С нашей точки зрения, для повышения эффективности лечения БКТК и преодоления резистентности к терапии, необходим поиск приоритетных критериев отбора больных для лечения разными группами препаратов. Это, безусловно, должно улучшить результаты лечения и позволит избежать назначения заведомо неэффективного лекарственного препарата. Это диктует необходимость изучения особенностей течения различных фенотипических вариантов БКТК и обоснование нового подхода к лечебной тактике при данной локализации воспалительного процесса [91].
После выделения в 1932 г. БК в качестве отдельной нозологической формы на протяжении многих десятилетий течение заболевания и развитие осложнений считались непредсказуемыми. В 1988 г. появилось первое сообщение Greenstein A.J. с соавторами о существовании 2 самостоятельных клинических форм БК - перфорирующей и неперфорирующей. Развитие идей профессора Greenstein A.J. завершилось разработкой новой классификации [97, 108, 143].
В настоящее время разработано разделение больных с БКТК в зависимости от клинических (фенотипических) вариантов - пенетрирующий, стриктурирующий и нестриктурирующий\ непенетрирующий. Выделение вариантов течения болезни основывается на многочисленных наблюдениях различных авторов классификации об однотипном характере кишечных осложнений в течение всей жизни пациентов с БКТК. Пенетрирующий характер заболевания определяется по наличию интраабдоминальных свищей, воспалительных инфильтратов и/или абсцессов на протяжении всего периода заболевания. Стриктурирующий вариант заболевания определяетеялю наличию постоянного сужения просвета кишки с престенотической дилатацией или симптомов обструкции, которые выявляются при рентгенологическом, эндоскопическом исследовании, или хирургическом вмешательстве. Нестриктурирующий\ непенетрирующий вариант БКТК констатируется при отсутствии этих кишечных осложнений на протяжении всего периода заболевания. Наличие перианальных поражений (свищей, язв- трещин) может сопровождать любой из этих вариантов течения [3, 108, 143, 147].
Эти фенотипические варианты заболевания различаются не только клиническим течением, но и, по нашим данным, характером терапевтического ответа на базисные препараты, применяемые при лечении БКТК. В зарубежной печати встречаются единичные работы по этой проблеме [147]. Некоторые авторы считают подобную классификацию полезной для выделения групп пациентов с однотипным профилем ответа на лекарственные препараты [143]. Так, предположительно, пенетрирующая форма БКТК является показанием для использования иммуносупрессивных препаратов или антител к фактору некроза опухолей, в то же время, больные этой группы не будут адекватно отвечать на лечение препаратами 5-АСК или кортикостероидами [91, 147]. В доступной нам отечественной литературе подобного подхода к терапии БКТК не встречалось. Следовательно, это является перспективным направлением в лечении такого тяжелого заболевания, а исследования в этой области позволят избежать современного принципа лечения пациентов с БКТК - «проб и ошибок».
Таким образом, изучение фенотипических вариантов заболевания и связь их с характером ответа на базисные противовоспалительные препараты поможет разработать принципы дифференцированного подхода к лечению на стадиях активности БКТК.
Цель исследования:
Совершенствовать тактику медикаментозного лечения различных фенотипических вариантов болезни Крона толстой кишки (пенетрирующего, стриктурирующего, нестриктурирующего\ непенетрирующего).
Задачи исследования:
1. Определить характер терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) в зависимости от фенотипического варианта БКТК;
2. Определить эффективность комбинированной терапии аминосалицилатами и кортикостероидами при различных фенопитических вариантах БКТК;
3. Разработать алгоритм терапии БКТК при различных фенотипических вариантах;
4. Разработать прогностические критерии терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) при БКТК в зависимости от фенотипического варианта. Научная новизна исследования
Впервые изучен характер терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) и разработаны его прогностические критерии в зависимости от фенотипического варианта БКТК. Выявлена эффективность комбинированной терапии аминосалицилатами и кортикостероидами при различных фенотипических вариантах БКТК. На основании результатов исследования предложен дифференцированный подход к лечению больных с различными фенотипическими вариантами БКТК.
Практическая значимость
1. Разработан алгоритм лечения базисными противовоспалительными препаратами (аминосалицилатами и кортикостероидами) больных различными фенотипическими вариантами БКТК.
2. Выявлены прогностические критерии удовлетворительного терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) в зависимости от фенотипического варианта БКТК.
3. Доказана обоснованность применения комбинированной терапии аминосалицилатами и кортикостероидами стриктурирующего и нестриктурирующего\ непенетрирующего вариантов БКТК.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности течения фенотипических вариантов БКТК влияют на терапевтический ответ при лечении аминосалицилатами и кортикостероидами.
2. Для лечения нестриктурирующего\ непенетрирующего и стриктурирующего вариантов БКТК наиболее эффективным является совместное использование аминосалицилатов и кортикостероидов.
3. На прогноз терапевтического ответа на лечение аминосалицилатами и кортикостероидами у больных различными фенотипическими вариантами БКТК влияют: активность заболевания, особенности его течения, наличие или отсутствие перианальных проявлений, возраст и длительность анамнеза.
Современное консервативное лечение БКТК
Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений [6].
Ушли в прошлое представления о том, что БК редко встречающееся заболевание. Подсчеты показывают, что 3,6 млн. населения США и Европы страдают воспалительными заболеваниями кишечника [45, 46]. Наибольшая распространенность БК наблюдается в индустриально развитых регионах [3], но в настоящее время продолжает расти там, где ранее встречалась редко (Южной и Центральной Европе, Азии, развивающихся странах Африки и Латинской Америки) [1]. Распространенность БК в России в целом неизвестна, что связано с плохой диагностикой. Единственное эпидемиологическое исследование, проведенное в Московской области, свидетельствует, что заболеваемость БК среди взрослого населения в Московской области составила 3,4 на 100 000 населения, при этом ежегодно регистрируется 7-9 новых случаев этого заболевания [40, 41]. С учетом мировых тенденций следует ожидать пика заболеваемости в нашей стране в ближайшие десятилетия [45, 46].
Частота заболеваемости БК оказывается наиболее высокой у лиц в возрасте от 20 до 29 лет. Эта тенденция сохраняется уже в течение 40 лет. Однако изолированное поражение толстой кишки при БК чаще наблюдается у лиц в возрасте от 70 до 79 лет. БК отмечается у женщин несколько чаще, чем у мужчин (соотношение мужчин и женщин 1: 1,12) [1], хотя последние данные свидетельствуют об одинаковом распределении заболевания между полами [107]. Заметно чаще эта болезнь встречается среди евреев и более распространена среди белого населения [2]. Соотношение заболеваемости среди городского и сельского населения равно 5:3, что, вероятно, связано с особенностями питания и факторами окружающей среды [1].
В настоящее время выдвигается точка зрения о том, что, возможно, наследственная предрасположенность к возникновению хронических воспалительных заболеваний кишечника является необходимой предпосылкой. При БК отмечен значительный полиморфизм антигенов HLA (Human Leukocyte Antigen). Установлен (общий с ЯК) генетический маркер предрасположенности аллель DRB1 01 в российской популяции, где аллель DRB1 0103 ассоциирована с пенетрирующим фенотипическим вариантом БК. Риск развития БКТК ассоциируется с HLA-A1-B8-DR3 гаплотипом. В работах, посвященных исследованию хромосомного аппарата при БК, идентифицирован ген, ответственный за предрасположенность к БК в одном из локусов 16-й хромосомы и получивший название NOD2. Мутации NOD2/CARD15 были связаны с поражением тонкой кишки и образованием стриктур. Важными маркерами БК являются и гены цитокинов (антагонисты ИЛ-1 и ФНО-альфа), гены кишечной стенки и ряд других. Одним из маркеров БК являются перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA), которые положительны лишь у 10-15 % больных, причем у тех, кто имеет клинический фенотип, напоминающий ЯК. Таким образом, установлено множество факторов, свидетельствующих об участии наследственных механизмов в генезе БК, которая представляет собой модель генетической гетерогенности [30, 53,147].
Развитию БК способствуют содружественное действие нескольких предрасполагающих генетических факторов и/или дополнительное влияние факторов окружающей среды [51, 147]. Факторы внутренней и внешней среды служат триггерами для развития патологического ответа при БК. Роль пусковых механизмов могут играть питание, дефекты иммунной системы, стресс, микроорганизмы [21, 30, 31, 38, 53]. Также в развитие БК могут иметь значение прием оральных контрацептивов у женщин и курение, повышающие риск его возникновения, а также аппендэктомия, защищающая от появления клинических проявлений болезни. Придается значение повышенной проницаемости кишечного барьера, выявленной как у больных с БК, так и у родственников [1, 30, 31, 45, 46]. По-видимому, все перечисленные факторы играют определенную роль в патогенезе данного заболевания, но, тем не менее, этиологию БК в настоящее время следует считать неуточненной, так как ни одна из предложенных теорий не объясняет до конца причины возникновения заболевания [1].
Важным шагом, необходимым для того, чтобы проанализировать особенности течения БК, является классификация болезни. В практике используются классификации по локализации, активности заболевания (главным образом согласно ИАБК по Бесту) и ответом на терапию (главным образом, на кортикостероиды: "стероидная зависимость" или "стероидная резистентность") [27, 53, 147]. На Мировом Конгрессе Гастроэнтерологов в 1998 г. была введена Венская классификация (= Римская) [108], измененная в Монреале в 2005 г., согласно которой можно группировать больных с БК в зависимости от возраста к моменту установления диагноза (менее 17 лет, 17-40 лет и свыше 40 лет), локализации процесса (в том числе и поражение верхних отделов, желудочно- кишечного тракта) и фенотипического варианта заболевания (стриктурирующего, пенетрирующего, нестриктурирующего/ непенетрирующего, включая перианальные поражения), что и определяет клинические симптомы БК. Эта классификация, по мнению некоторых зарубежных авторов, влияет на выбор метода лечения и является первым шагом к стандартизации этого процесса [143]. Возможность включения, генетических и серологических маркеров в классификацию была исследована и находится в процессе утверждения [147].
Клиническая картина у отдельных пациентов может быть очень вариабельной и зависит от локализации поражения, клинического варианта течения, а также выраженности воспаления. При БК может наблюдаться поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта. Примерно у 15 - 30 % пациентов, по данным разных авторов [1], к моменту установления диагноза выявляется лишь поражение только толстой кишки. У трети больных с толстокишечной локализацией отмечаются перианальные проявления (анальные трещины, свищи, абсцессы) [1, 6, 12, 13, 45, 46, 49]. Различные отделы толстой кишки поражаются при БК почти одинаково часто. Эволюция заболевания такова, что у части больных воспаление захватывает всю толстую кишку, а у других больных воспаление может носить ограниченный характер: преобладание правостороннего или левостороннего поражения, редкое изолированное поражение прямой кишки в 2 %, а по данным некоторых авторов до 10— 11 % [1, 49].
Различают 4 группы симптомов, характеризующих БК [6]. Первая группа - местные или кишечные симптомы. К частым признакам обострений БК относятся диарея различной интенсивности в течение последних 6 недель и стул с кровью [19, 105, 139], который может быть замечен в 40-50 % пациентов БК, что характерно для локализации воспаления в ободочной кишке. Классический симптом заболевания - боли в животе (60 - 70 % пациентов [105], а по некоторым данным и 90% [49]), локализация которых соответствует, как правило, пораженному участку. Наиболее часто боли умеренной интенсивности носят периодический характер, а сильные схваткообразные боли свидетельствуют о сужении кишки с нарушением ее проходимости [49].
Общая характеристика больных
Объектом нашего исследования были 237 пациентов с установленным диагнозом БКТК, которые проходили стационарное обследование и лечение в ФГУ "ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий" за период с 1995 по 2005 годы и находились в стадии обострения заболевания. Диагноз БКТК был подтвержден при комплексном обследовании в ГНЦК в соответствии с относительными диагностическими критериями достоверного диагноза БК, разработанными английским гастроэнтерологом Lennard- Jones J.E. в 1989 году.
До госпитализации в ГНЦК в 54 случаях (22,8 %) ложно диагностировали различные заболевания (кишечные инфекции, СРК, дисбиотические нарушения, заболевания органов малого таза, панкреатит, заболевания суставов), а у 9 (3,8 %) больных были выполнены полостные операции в связи с подозрением на острую хирургическую патологию. В 98 (41,4 %) наблюдениях было выявлено заболевание кишечника воспалительного характера, но эти пациенты не получали противовоспалительную терапию препаратами 5-АСК или кортикостероидами. В 58 случаях (24,4 %) пациенты не обследовались. У больных на момент исследования было диагностировано условное преобладание той или иной локализации воспалительного процесса. Большая часть имела тотальное распространение по толстой кишке (170 наблюдений -71,7 %), но иногда воспалительный процесс преобладал в дистальных отделах толстой кишки (67 наблюдений - 28,3 %).
Активность проявлений БКТК в изученной группе атак определяли с использованием международного индекса активности болезни Крона (ИАБК). Этот индекс включает в себя ряд клинических признаков, каждый из которых в зависимости от их присутствия или выраженности оценивается определенным количеством баллов в течение 7 дней. Расчет индекса проводили по специальной формуле (приложение 1).
Интерпретация результата проводилась в соответствии с Европейским консенсусом по болезни Крона (2005 год). Критерием ремиссии заболевания служил индекс активности болезни Крона (ИАБК) менее 150 баллов. Индекс 150-220 баллов свидетельствовал о легком течении заболевания, 220-450 баллов о средней активности заболевания, тогда как индекс более 450 баллов говорил о тяжелой степени проявлений болезни Крона.
У пациентов также были диагностированы различные сопутствующие заболевания. Больные, как правило, имели сочетание двух или трех нозологии. Большинство страдало от патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (дискинезия желчевыводящих путей - 50, жировой гепатоз и реактивный гепатит - 35, хронический панкреатит - 30, кисты печени - 3, хронический холецистит - 5, желчекаменная болезнь - 17) сопутствовали 140 больным (59,1 %); заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический эзофагит - 8, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - 31, хронический гастрит - 31, хронический дуоденит - 19, язвенная болезнь 12-перстной кишки или желудка - 8, дуоденально-гастральный рефлюкс - 13) — 110 (46,3 %); заболевания почек (хронический пиелонефрит - 4, кисты и образования почек - 4, мочекаменная болезнь - 12, амилоидоз почек -1)-21 пациентам (8,9 %); женских и мужских половых органов (кисты яичников, аднексит - 3, миома - И, простатит, везикулит, аденома простаты -6)-20 (8,4 %); дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма) — 4 (1,7 %); сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца - 3, нейроциркуляторная дистония - 4, гипертоническая болезнь -4)-11 (3 %); другие заболевания (левосторонняя косая паховая грыжа - 2, спленомегалия, -26, сахарный диабет - 4, дивертикулез толстой кишки - 5, дерматит - 1, дисбиотические нарушения - 24, хронический геморрой - 8, тугоухость - 1, остеопороз - 1, эпителиальный копчиковый ход - 1)-73 (30,8 %). Из них в 11 % случаях наблюдали выраженную спленомегалию. Нужно отметить, что вследствие основного заболевания толстой кишки, в 10,1 % случаях выявлены значительные дисбиотические нарушения (таблица 4).
Клиническая характеристика больных
Всего было проанализировано 175 больных с обострениями при нестриктурирующем/ непенетрирующем варианте БКТК. Мужчин было 80 (46 %), женщин - 95 (54 %). Достоверной разницы по половому признаку в клинических особенностях и результатах лечения выявлено не было.
Как правило, заболевание имело хроническое рецидивирующее течение, но встречались и острые формы процесса. Из 175 пациентов острое течение наблюдалось у 17 больных (9,7 %), хроническое рецидивирующее - у 87 больных (49,7 %) и хроническое непрерывное - у 71 пациента (40,6 %).
При изучении анамнеза больных мы пытались выявить наиболее ранние признаки заболевания. Не всегда заболевание начиналось с постепенного возникновения кишечных и/или общих жалоб (155 случаев - 88,6 %). Иногда первыми вестниками БК толстой кишки было развитие кишечных или внекишечных осложнений (20 случаев - 11,4 %).
Первой появлялась кишечная симптоматика (диарея или запор, кровь или слизь в стуле, боль в животе, ложные позывы) при 155 атаках (100 %). Присоединение общих симптомов, таких как: лихорадка, боль в заднем проходе, потеря веса, слабость - в 70 случаях (40,0 %). Часто это было сочетание кишечной и общей симптоматики. Болезнь чаще всего дебютировала возникновением частого жидкого стула - 128 случаев (73,1 %). Более чем при половине атак (57,7 %) появлялась кровь в стуле. Самым редким симптомом в дебюте заболевания был запор (5,1 %) (таблица 12). Часто возникновение БКТК начиналось и с развития осложнений. Перианальные проявления (анальные трещины, острый парапроктит) в 80,0 % случаев возникали в начале болезни. Однако в 1 случае заболевание началось с развития кровотечения, у троих - с возникновения внекишечнои симптоматики (суставной синдром, поражения кожи) (таблица 13). Диагноз БКТК по первым признакам заболевания устанавливался редко (14 наблюдений - 8,0 %). Подозрение на развитие заболевания толстой кишки возникло в 38,9 % случаях (68 наблюдений, в том числе и на язвенный колит). 49 больных (28,0 %) при появлении первой симптоматики к врачебной помощи не обращались и не обследовались. У четверти всех пациентов (44 наблюдения -25,1 %) ошибочно диагностирована другая патология: инфекции и дисбиотические нарушения толстой кишки, общие проктологические заболевания (геморрой, анальные трещины, парапроктит, перианальные кандиломы, салитарная язва), функциональные заболевания кишечника (СРК, запор), острые респираторные заболевания (ангина), полипоз толстой кишки, аппендицит и даже системный полиартрит.
Лечение в дебюте заболевания было различным. Лишь в 79 случаях пациенты лечились специфическими противовоспалительными средствами (кортикостероиды или аминосалицилаты). Все 14 человек, у которых в дебюте заболевания диагностировали БК, получали противовоспалительную терапию, и при этом имели удовлетворительный терапевтический ответ на эти лекарственные средства. Только 65 пациентов (95,6 %) из 68 с заболеванием толстой кишки неясной этиологии также получали противовоспалительную специфическую терапию, на которую не ответили в 16 случаях из 65 (24,6 %). Для терапии использовали 3 схемы лечения: аминосалицилаты (51 случай -эффективность 80,4 %), кортикостероиды (17 случаев - эффективность 88,2 %) и комбинированная терапия кортикостероидами и аминосалицилатами (11 случаев - эффективность 63,6 %). В целом удовлетворительный ответ на терапию составил 79,7 %.
При поступлении в клинику 116 больных (66,2 %) из 175 предъявляли жалобы на схваткообразные боли в животе. У большинства больных боль была умеренной (55,4 %). Интенсивный характер боли отмечали в 1,7 % случаях БКТК. В большинстве случаях пациенты предъявляли жалобы на наличие диареи - 111 (63,4 %), причем с ложными позывами в 20,6 % случаев. Выделение крови при дефекации отмечалось у 105 пациентов (60 %). Помимо крови у 52 % больных беспокоило выделение слизи с каловыми массами. В 3 случаях (1,7%) в клинической картине преобладали запоры. Потерю веса при последней госпитализации в ГНЦ колопроктологии отметили 102 пациента (58,3 %). Следует отметить, что самым частым симптомом заболеванием являлась выраженная слабость (73,7 %), сопровождаемая в 71,4 % случаев плохим самочувствием (таблица 14).
При физикальном обследовании самым частым симптомом был выраженный дефицит массы тела (58,2 %), который часто составлял более 10 % (29,1 %). В 57,1 % случаях отмечалась боль при пальпации живота в проекции сегментов ободочной кишки. Лихорадка сопутствовала заболеванию в 40,5 % случаев и была связана с интоксикацией. Тахикардия обнаружена у 32,5 % больных, причем пульс более 100 ударов в минуту отмечен в 3,4 % случаев. Изменения на коже и видимых слизистых, которые характеризовали внекишечные проявления болезни, присутствовали в 6 случаях (3,4 %).
У 118 пациентов (67,4 %) отмечены различные перианальные поражения, характерные для болезни Крона. Из них анальные язвы-трещины диагностированы у 28 %, у 35,4 % - перианальные свищи, у 4 % - парапроктит. У пациентов могло быть сочетание нескольких проявлений.
Перианальные проявления у многих возникали на различных этапах развития болезни. В среднем по группе перианальные осложнения появлялись в течение 2 лет болезни (71 наблюдение - 65,7 %), но у 36 пациентов (33,3 %), они были диагностированы в дебюте заболевания.
Лабораторные показатели у больных БКТК являлись отражением системных проявлений, развивающихся в результате воспаления и мальабсорбции. Среди пациентов, более чем у половины (58,3 %), имелось пониженное содержание гемоглобина в крови. У четверти всех больных (25,2 %) отмечалось снижение в крови содержания общего белка. При наличии интоксикации отмечался лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В результате выраженного воспалительного процесса в 49,1 % случаев наблюдали повышение лейкоцитов в крови, причем, палочкоядерный сдвиг был отмечен в 20,6 % случаев. Наиболее частым лабораторным признаком активности заболевания было увеличение показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - 64,6 % случаев. У 62 пациентов (35,4 %) СОЭ колебалась от 3 мм/ч до 15 мм/ч. У 74 (42,3 %) повышение СОЭ отмечено до 25 мм/ч, у 25 (14,3 %) до 35 мм/ч и у 14 пациентов (8 %) более 35 мм/ч.
Клиническая характеристика больных
Средний возраст составил 28,9 ±3,2 года. Основная группа пациентов с хроническим течением заболевания (76,4 %) находилась в возрастной категории от 20 до 40 лет.
В случаях БКТК с хроническим характером течения заболевания возраст на момент появления первых симптомов воспалительного заболевания толстой кишки колебался от 14 до 66 лет. Пик возникновения первых жалоб приходился на возраст от 20 до 30 лет. Нужно отметить, что 82,4 % заболевших имели возраст до 30 лет. Средний возраст составил 24,7 ± 3,4 года (рисунок 38).
Длительность заболевания от момента появления первых клинических симптомов до момента верификации диагноза БКТК в ГНЦК колебалась от 1 месяца и до 18 лет. Средняя длительность заболевания составила около 47,4 ± 15,9 месяцев (около 4 лет). Более чем в половине случаев (55,5 %) диагноз БКТК был выставлен в течение первого года болезни (таблица 27). При изучении анамнеза больных мы пытались выявить наиболее ранние признаки заболевания. Заболевание начиналось с постепенного возникновения различных общих или кишечных симптомов у 61,1 % случаев. Чаще всего заболевание дебютировало возникновением частого жидкого стула— 13 случаев (72,2 %). Более чем в половине случаев (66,7 %) появлялась кровь в стуле. Самым редкими симптомами в дебюте заболевания были ложные позывы и боль в заднем проходе (по 5,6 %) (таблица 28). Иногда первыми вестниками БКТК было развитие различных осложнений (38,9 %) (кишечных или внекишечных). У 6 больных заболевание началось с возникновения внекишечной симптоматики (1 случай с суставным синдромом, 5 наблюдений поражения кожи). Выявлен единичный случай диагностики инфильтрата брюшной полости без наличия у пациента кишечной симптоматики (таблица 29).
Диагноз БКТК по первым признакам заболевания был установлен у 2 (11,1 %) больных. Подозрение на развитие воспалительного заболевания толстой кишки возникло в 10 (55,6 %) случаях (в том числе и на язвенный колит). В 2 (11,1 %) наблюдениях больные при появлении первой симптоматики к врачебной помощи не обращались и не обследовались. У 4 пациентов (22,2 %) ошибочно были диагностированы другие заболевания: хирургическая патология (острый панкреатит, кистома яичника, острый аппендицит) и даже системный полиартрит.
Лишь в 11 наблюдениях в дебюте заболевания больные получали противовоспалительные средства (кортикостероиды - 6 случаев или аминосалицилаты - 5 наблюдений). Это были случаи, при которых пациентам в дебюте заболевания диагностировали либо БКТК, либо выявили заболевание толстой кишки неясной этиологии, и которые получали терапию. Все они имели удовлетворительный терапевтический ответ на эти лекарственные средства.
При поступлении в клинику в 15 (83,3 %) из 18 случаев пациенты предъявляли жалобы на схваткообразные боли в животе. У 15 человек боль была умеренной, а 3 отмечали легкую болезненность в животе. Также частым симптомом атаки у пациентов было наличие диареи - 12 наблюдений (66,7 %), причем с ложными позывами в 16,7 % случаев. Выделение крови при дефекации отмечалось у 10 больных (55,6 %). Помимо крови, у 61,1 % пациентов было отмечено выделение слизи с каловыми массами. Потерю веса при последней госпитализации в ГНЦК отмечали 9 больных (50,0 %). Следует отметить, что частым симптомом заболевания являлось плохое самочувствие (83,3 %) (таблица 30).
Самым частым симптомом при пальпации живота была боль (15 наблюдений - 83,3 %). В 9 (50 %) случаях отмечался выраженный дефицит массы тела, который часто составлял более 10 % (33,3 %). Лихорадка сопутствовала заболеванию в 5 (27,8 %) наблюдениях и была связана с интоксикацией. Тахикардия обнаружена у 1 (5,6 %) пациента, причем пульс был не более 100 ударов в минуту. Изменения на коже и видимых слизистых, которые характеризовали внекишечные проявления болезни, присутствовали в единичном случае (5,6 %).
В 13 (72,2 %) наблюдениях отмечены различные перианальные поражения, характерные для болезни Крона. Из них анальные язвы-трещины диагностированы у 4 человек (22,2 %), а у 9 больных (50,0 %) - перианальные свищи. В одном случае могло быть сочетание нескольких проявлений.
Перианальные проявления у многих возникали на различных этапах развития болезни. Они появились в течение первого года болезни у 7 (58,3 %) больных, а в 4 случаях (33,4), они были диагностированы после 10 лет заболевания.
Лабораторные показатели у пациентов с БКТК являлись отражением системных проявлений, развивающихся в результате воспаления. В 7 случаях (38,9 %) имелось пониженное содержание гемоглобина в крови. Все пациенты имели нормальное содержание общего белка. В результате выраженного воспалительного процесса в 6 (66,7 %) наблюдениях имелось повышение лейкоцитов в крови, причем, превышение нормы палочкоядерных было в 2 случаях (11,1 %). У половины больных лабораторным признаком активности заболевания было увеличение показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - 50,0 % случаев. Повышение СОЭ отмечено до 25 мм/ч у 9 пациентов.
В большинстве случаев (94,4 %) при пенетрирующем варианте БКТК на момент госпитализации в ГНЦК были констатированы среднетяжелые атаки. Был также единичный случай с тяжелой активностью заболевания.
Для определения точной локализации воспалительного процесса, наличия осложнений были использованы рентгеноэндоскопиическое и ультразвуковое исследование.
Во всех 18 случаях (100 %) выполнена илеоколоноскопия одновременно всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. При эндоскопическом осмотре толстой кишки были выявлены типичные изменения для болезни Крона (см. раздел 3.1). В 1 наблюдении исследование было затруднено из-за выраженного воспаления слизистой кишки, что позволило осмотреть толстую кишку лишь до правого изгиба поперечно-ободочной кишки. В этом случае полный осмотр толстой кишки был произведен благодаря ирригоскопии.
Для выявления внекишечных проявлений у 3 больных проводилось рентгенологическое исследование пораженных суставов верхних и нижних конечностей. В 9 наблюдениях с пенетрирующим фенотипическим вариантом БКТК с перианальными свищами выполнена фистулография с водорастворимым контрастным веществом.
При ультразвуковом исследовании у всех пациентов были диагностированы сопутствующие заболевания. Обнаружен единичный случай холецистолитиаза. Ультрасонографические признаки поражения толстой кишки выявлены у 6 пациентов (33,4 %). Ими являлись утолщение кишечной стенки (27,8 %) и потеря ее трехслойной структуры. Язвенные дефекты отмечены у 1 пациента. У 5 больных (27,8 %) диагностирован инфильтрат брюшной полости.
Учитывая материалы инструментальных исследований, была выявлена протяженность воспаления в толстой кишке. Тотальное поражение толстой кишки встречалось в большинстве наблюдений (16 - 88,9 %). Преобладание воспалительного процесса в дистальных отделах диагностировано при 11,1% атаках. Проксимальной локализации БКТК не выявлено.
![Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс]](/i/i/4404/191770.png "Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич")