Введение к работе
Актуальность.
«Материальный субстрат, а также функциональное состояние раны и организма являются первоосновой раневого процесса во всем многообразии местных и общих его проявлений.»
Давыдовский И.В.,1952.
Последние годы характеризуются быстрым темпом развития нейрохирургической помощи. Этому способствовало появление новых методов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томографии), внедрение высоких технологий и разработка оригинальных хирургических доступов. Использование микрохирургической техники, а также современные анестезиологические методы обеспечили хорошие результаты, позволили снизить интра- и послеоперационную летальность (с 15% до 4% и ниже) и значительно расширили показания к выполнению нейрохирургических операций (Виноградова И.Н., 1972; Галл К.Г., 1973; Ромоданов А.П. с соавт., 1980; Левошко Л.И., 2000; Young B. et al., 1981; Ciric I.et al., 1987; Ammirati M. et al., 1987; Cabantog A.M. et al., 1994; Krouwer H.G. et al., 1995; Sawaya R.et al., 1998; Brell М. et al., 2000; Steiger H. et al., 2000; Chang S. et al., 2003). При лечении опухолей головного мозга до сих пор основным методом остается хирургический, который позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов (Коновалов А.Н. с соавт., 2006; Олюшин В.Е. с соавт., 2006). Вместе с тем, в 25 – 35% случаев в раннем послеоперационном периоде возникают раневые осложнения, которые увеличивают период реабилитации больных, снижают качество жизни, нарушают схему лечения и в 11,3% – 15,4% предопределяют неблагоприятный исход заболевания (Савченко А.Ю., 1997; Самошенков А.Г. с соавт., 2002; Михайлюк В.Г., 2004; Cabantog A.M. et al., 1994; Sawaya R. et al., 1998; Bernstein М. et al., 2000).
В свое время профессор Алексей Николаевич Хлуновский (1992) сформулировал концепцию о болезни поврежденного мозга, основанную на современных представлениях о патогенетических механизмах развития болезни. Ей суждено было стать отправной точкой для многих исследований в нейрохирургии. В понятие поврежденный мозг входят различные патологические состояния - черепно-мозговая травма, сотрясение мозга, кровоизлияния, инфаркты, пороки развития, повреждения, связанные с эксцентрическим ростом опухолей, аневризматическая болезнь мозга, инфекционные и аутоиммунные энцефалиты. К указанному понятию относится и операционная рана после удаления новообразований мозга.
Что касается упомянутой операционной раны головного мозга, то работ на эту тему, особенно по патологической анатомии, мало. Системного подхода к изучению операционных повреждений мозга и обобщающих концепций не существует. Патологоанатомические исследования процессов заживления ран головного мозга после хирургической обработки сводятся к экспериментальным работам по апробации нейрохирургических инструментов с различными физическими воздействиями – электронож, лазерный, плазменный скальпель и т.п. или к решению узко поставленных задач по ангиогенезу, реактивности различных элементов мозговой ткани, экспрессии маркеров, ультраструктурной патологии (Снесарев П.Е., 1943; Курковский В.П., Грачев К.В., 1967; Зозуля Ю.А. и соавт., 1992; Колесов В.Н., 1995; Коломейцева Н.В., 1996; Titeux M. еt al., 2002; Walski M, Frontczak-Baniewicz M., 2003).
Дальнейшее совершенствование нейрохирургической помощи возможно, в том числе, и с помощью данных современных патологоанатомических исследований, изучения патоморфологии интраоперационных повреждений. Несмотря на социальную значимость нейрохирургии, активную разработку новых методов лечения, нейрохирургическая рана по-существу не рассматривалась с точки зрения общей патологии, что сделано в отношении других ран (черепно-мозговая травма, огнестрельная рана).
В целях улучшения качества нейрохирургических операций и совершенствования хирургических методов лечения объемных образований центральной нервной системы, для комплексной оценки течения послеоперационного периода, разработки профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возможных осложнений и патологических состояний у нейрохирургических больных изучение морфологии операционной раны и особенностей морфогенеза раневого процесса является актуальным.
Цель: Комплексная патоморфологическая характеристика операционной раны головного мозга и перитуморозной зоны, как предсуществующего субстрата раны при современных методах хирургического лечения объемных образований центральной нервной системы.
Задачи исследования.
1. Для выявления критериев клинико-патологоанатомической оценки операционной раны головного мозга изучить характер послеоперационных осложнений хирургического лечения глиальных опухолей головного мозга разной локализации, определить факторы риска их развития, место в структуре летальности.
2. Дать клинико-анатомическую характеристику операционной раны головного мозга в зависимости от объема операции, механизмов интраоперационного повреждения и выполненного хирургического доступа, определить структуру операционной раны.
3. Разработать метод комплексного патоморфологического исследования с использованием посмертной магнитно-резонансной томографии макропрепарата головного мозга для верификации изменений в области оперативного вмешательства.
4. С помощью разработанного метода исследовать структуру операционной раны. Изучить характер повреждений тканей при использовании различных хирургических методов, оценить их значение в сроках заживления.
5. Изучить перифокальную зону новообразований головного мозга, как субстрата операционной раны. Оценить характер патоморфологических изменений, развивающихся вокруг новообразований головного мозга и их влияния на раневой процесс.
Научная новизна.
Впервые операционная рана мозга выделена, как самостоятельный объект изучения. Дана патологоанатомическая характеристика и комплексная оценка повреждений головного мозга после нейрохирургических вмешательств. На основе клинико-патологоанатомических данных предложена классификация операционных ран головного мозга, в зависимости от их глубины, формы, характера повреждения. На основании комплексного патоморфологического исследования изучены основные закономерности формирования операционной раны мозга. Дана общепатологическая оценка изменений в перифокальной зоне новообразований, как хронического демаркационного воспаления, развивающегося под воздействием опухолевого процесса. Предложена зональность перитуморозной зоны, основанная на сопоставлении патологоанатомического и МРТ исследований. Впервые сформулированы основные положения о приспособительной дренажной функции перитуморозной зоны. Расшифрован механизм появления зоны, так называемого перитуморозного отека, вокруг новообразований головного мозга, которое заключается в нарушении дренажа продуктов диссимиляции. Сформулировано новое медико-биологическое понятие перифокальной (перитуморозной) лейкоэнцефалопатии, как самостоятельного клинико-морфологического синдрома, определяющего тяжесть клинических проявлений и ее значение в развитии послеоперационных осложнений. Рассмотрены важнейшие послеоперационные раневые осложнения, показана роль характера оперативного вмешательства и хирургического метода в их развитии, охарактеризованы особенности морфогенеза послеоперационного раневого процесса, обозначены структурные предпосылки для развития осложнений на разных этапах заживления. Предложено патоморфологическое понятие «оперированный головной мозг» и новые методы его исследования с использованием современных технологий - посмертной магнитно-резонансной томографии.
Практическая значимость.
Комплексный патоморфологический подход позволил теоретически обосновать закономерности формирования операционной раны мозга и особенности развития репаративных процессов и осложнений, развивающиеся после хирургического вмешательства в области перитуморозных изменений. Клинико-патологоанатомическая характеристика операционной раны позволит дать системную оценку операционной травмы головного мозга. Выделение зон операционной раны мозга позволит определить направления усовершенствования хирургического лечения объемных образований головного мозга и профилактики возможных послеоперационных осложнений. Полученные новые данные о наличие хронического воспаления и недостаточности дренажной системы вокруг новообразований могут быть использованы в разработке новых методов лечения нейрохирургических больных, коррекции различных осложнений, которые могут возникнуть по ходу заживления раны. Введение понятия и характеристики перифокальной лейкоэнцефалопатии имеет важное практическое значение для определения объема хирургического вмешательства и прогнозирования развития послеоперационных осложнений, интерпретации данных лучевой диагностики у пациентов с новообразованиями мозга и перенесших оперативное лечение. Результаты работы могут использоваться для оценки операционной травмы и разработки патологоанатомических стандартов при нейрохирургической патологии. Использование современных технологий в патологоанатомической практике, включающих сочетание двух методов: патологоанатомического и магнитно-резонансной томографии, позволит достоверно выявлять изменения головного мозга, прицельно брать материал для гистологического исследования, объективно оценивать данные МРТ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Операционная рана головного мозга, являясь результатом комбинированного операционного повреждения, в зависимости от объема и целей операции, наличия перитуморозной лейкоэнцефалопатии, используемого хирургического метода, различается по структуре, макроскопической характеристике и характеру повреждения, что в свою очередь влияет на морфогенез и характер организации раны.
2. Субстратом операционной раны является перифокальная зона патологического очага, представляющая собой комплекс деструктивных и компенсаторно-приспособительных реакций, развивающихся в результате взаимодействия опухоли и окружающей ткани мозга. В перитуморозной зоне возникают аксоно- и миелинопатия, элективный некроз, вакатное накопление жидкости, макрофагальные и глиальные реакции, перестройка и пролиферация сосудов, представляющие собой паратуморозное демаркационное хроническое асептическое воспаление. Результатом опухолевого воздействия, хронического паратуморозного воспаления и недостаточности дренажной системы мозга является развитие перитуморозной лейкоэнцефалопатии.
3. Морфогенез раневого процесса после удаления объемных образований головного мозга, сохраняя общие закономерности каскадных этапных воспалительных реакций, характеризуется нарушением заживления, что приводит к торможению репаративных процессов, образованию незаживающих ран и служит причиной развития осложнений на разных этапах раневого процесса.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике ФГБУ «Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», Городского патологоанатомического бюро. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава, внедрены в учебный процесс кафедр патологической анатомии и нейрохирургии Военно-медицинской академии им. Кирова.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Высокие технологии» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2007, 2008, 2011), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология» (Москва, 2007, 2009), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009), конгрессе неврологов и нейрохирургов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ «Актуальные проблемы клинической неврологии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2009), на заседаниях Санкт-Петербургского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2011), Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2009), на заседании Учебно-методического отдела при Санкт-Петербургском патологоанатомическом бюро, на проблемной комиссии по фундаментальным проблемам нейрохирургии.
Публикации
По результатам исследования опубликовано 37 печатных работ из них 11 в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ, в том числе, получен 1 патент на изобретение, издана 1 медицинская технология, 2 монографии.
Объем и структура диссертации
