Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о феномене метастазирования и роли в нем костного мозга. Факторы прогноза 10
1.2. Методы выявления опухолевых клеток в костном мозге 17
1.3. Значение выявления диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге 20
1.4. Анализ реакции костного мозга на микрометастазы рака и диссеминированные опухолевые клетки 25
Глава 2. Материал и методы исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Сравнение чувствительности морфологических и
иммуноцитологического методов диагностики метастазов РМЖ в костном мозге 46
3.2. Взаимосвязь костномозгового микрометастазирования с биологическими характеристиками первичной опухоли, статусом регионарных лимфатических узлов, уровнем сывороточных опухолевых маркеров 55
3.2.1. Морфологическая характеристика первичной опухоли молочной железы 55
3.2.2. Значения и вариабельность интегрального морфологического прогностического индекса у больных РМЖ 57
3.2.3. Иммуногистохимическая характеристика опухолевой ткани инвазивного РМЖ 60
3.2.4. Сопряженность костномозгового метастазирования с биологическими параметрами первичной опухоли РМЖ 60
3.2.5. Сопряженность костномозгового метастазирования со статусом регионарных лимфатических узлов 69
3.2.6. Сопряженность метастазирования в костный мозг с уровнем сывороточных опухолевых маркеров 71
3.3. Характеристика костномозгового кроветворения у больных РМЖ 73
3.3.1. Анализ миелограмм у больных РМЖ 73
3.3.2. Особенности морфологического строения костного мозга у больных РМЖ 82
3.3.3. Анализ цитохимических методов исследования костного мозга у больных РМЖ 85
3.4. Прогностическое значение обнаружения диссеминированных
опухолевых клеток у больных РМЖ 89
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 95
Выводы 105
Практические рекомендации 105
Список сокращений 107
Список литературы
- Методы выявления опухолевых клеток в костном мозге
- Анализ реакции костного мозга на микрометастазы рака и диссеминированные опухолевые клетки
- Взаимосвязь костномозгового микрометастазирования с биологическими характеристиками первичной опухоли, статусом регионарных лимфатических узлов, уровнем сывороточных опухолевых маркеров
- Сопряженность метастазирования в костный мозг с уровнем сывороточных опухолевых маркеров
Методы выявления опухолевых клеток в костном мозге
Скрининг микрометастазов в костном мозге способствует более точному стадированию опухолевого процесса. Оценка гематологического метастазирования находит отражение в классификации TNM как индекс М. Рак молочной железы - единственная опухоль, для которой обнаружение опухолевых клеток в крови или костном мозге включено в систему TNM стадирования - категория cM0(i+), указывающая на присутствие опухолевых клеток или микрометастазов размером менее 0,2 мм [136]. Это свидетельствует о необходимости иммунологического стадирования рака.
Цитологический и гистологический методы позволяют обнаружить опухолевые клетки (только при их достаточно большом количестве) менее, чем у 4% больных. Единичные же метастатические клетки методом световой микроскопии обнаружить либо сложно, либо невозможно. В настоящее время основными методами выявления единичных опухолевых клеток в костном мозге и периферической крови являются: иммуноцитологические методы (иммуноцитохимический, проточная цитометрия и EPISPOT) и молекулярно-биологические (обратная полимеразная цепная реакция, RT-PCR) [47; 48; 49; 140; 141; 142; 143; 144; 155]. Чувствительность этих методов позволяет выявить одну опухолевую клетку на 10 и более клеток крови или костного мозга.
При иммуноцитохимическом методе исследования используют МКА к различным эпителиальным антигенам, чаще - панэпителиальным. При РМЖ чаще всего обнаруживают цитокератины 7, 8, 18, 19 [76; 78; 128; 151; 153; 159; 169]. Таким образом, при иммунодиагностике РМЖ наибольшее распространение в итоге получили МКА НЕА-125 к антигену Egp34, антитела к цитокератинам (СК19, СК18), панцитокератинам (KL-1), антитела к РЭА и антигену мембран жировых глобул молока (HMFG-i) [64].
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - метод молекулярной диагностики, с помощью которого возможно обнаружить мельчайшие фрагменты генетического материала, и затем, используя естественное свойство ДНК - репликацию, сделать его копии [7; 100]. Чувствительность ПЦР достигает 1 на 10 х 10 клеток, а так называемая гнездная полимеразная цепная реакция достигает чувствительности 1 на 20 х 10 клеток, и, по данным различных авторов [45; 57; ПО; 160; 163; 165], ПЦР является более чувствительной методикой для определения солитарных опухолевых клеток в крови и костном мозге по сравнению с иммуногистохимическим исследованием. Следует подчеркнуть, что ДНК является идеальным субстратом для молекулярной диагностики, потому что легко переносит неблагоприятные условия хранения биоматериалов, остается пригодной для анализа в различных клинических образцах, в том числе и парафиновых срезах, и может быть быстро амплифицирована с помощью ПНР-технологии. Для обнаружения опухолевых клеток в костном мозге методом проточной цитометрии взвесь опухолевых клеток обрабатывают меченными красителем антителами к опухолевым антигенам и пропускают через цитофлюориметр, который автоматически распознает и подсчитывает окрашенные клетки. Метод позволяет обнаружить 1 опухолевую клетку среди 10-100 тыс. нормальных клеток костного мозга. С появлением проточной цитометрии стало возможным проводить флуоресцентные измерения содержания ДНК в каждой из многих тысяч клеток со скоростью 5000-50000 клеток за минуту. На современный аппаратах методом проточной цитометрии можно получать самые разные данные: определять содержание в клетке ДНК и РНК, суммарное количество белков и количество специфических белков, узнаваемых моноклональными антителами, исследовать клеточный метаболизм, плоидность опухолевых клеток, транспорт ионов кальция и кинетику ферментативных реакций [6; 19; 22]. Недостатком проточной цитометрии является необходимость выделения из костного мозга значительного числа живых опухолевых клеток, что не всегда возможно. Одно из основных преимуществ проточной цитометрии заключается в том, что она позволяет одновременно определять несколько клеточных параметров. С помощью конъюгированных с разными флуоресцентными красителями антител, выявляющих поверхностные и цитоплазматические клеточные антигены, становится возможным разделять субпопуляции опухолевых клеток.
В связи с тем, что диссеминированные опухолевые клетки присутствуют в костном мозге в малых количествах, для увеличения чувствительности иммунологических методов исследования были разработаны методы обогащения популяции клеток-мишеней. Техника обогащения включает большую панель технологий, в основе которых лежат различные свойства диссеминированных опухолевых клеток, отличающие их от нормальных гематопоэтических клеток. Стандартной процедурой считается метод градиентной сепарации Ficoll. Кроме того, большинство современных технологий основано на экспрессии молекулы адгезии эпителиальных клеток - ЕрСАМ (CD 326). Применение, в частности, метода иммуномагнитного обогащения клеток и проточной цитометрии позволяет оценивать до 50млн. миелокариоцитов у одного больного. Для сравнения -иммуноцитологически на цитоцентрифужных препаратах можно оценить обычно 1-2 млн. миелокариоцитов [49].
Для того чтобы контролировать эффективность воздействия лекарственных средств на микрометастазы нужно, в первую очередь стандартизировать методы количественной оценки единичных диссеминированных опухолевых клеток [34]. Для стандартизации необходимо использовать "привязку" к исходной клеточности костного мозга. В ранних работах, включая основополагающую статью Braun S. et al. [68], изучался большой объем костного мозга (4-15 мл), что неизбежно приводит к разбавлению костного мозга периферической кровью. В работе Janni W. et al. 2011 [113] во многом сохраняется данная методологическая погрешность. В этих случаях сказать точно, откуда происходят обнаруженные опухолевые клетки, - из костного мозга или из крови невозможно. В лаборатории иммунологии гемопоэза ФГБНУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" РАМН морфологическое и иммунологическое исследование костного мозга проводится из одной пробирки, причем объем костного мозга не должен превышать 0,5 мл (в этом случае разбавление кровью практически исключается). Необходимо перед морфологическим или проточно-цитометрическим определением диссеминированных раковых клеток проводить их иммуномагнитное обогащение [35].
Анализ реакции костного мозга на микрометастазы рака и диссеминированные опухолевые клетки
При подсчете количества опухолевых клеток использовались двойная флуоресцентная метка. При этом клетки одномоментно окрашивали МКА к панлейкоцитарному антигену CD45, меченными флуоресцеинизотиационатом (FITC) и МКА к эпителиальному антигену ЕрСАМ, меченными фикоэритрином (РЕ). Уровни неспецифического связывания оценивались по изотипическим контролям с соответствующей флуорохромной меткой. При сборе образца на проточном цитофлуориметре накапливались максимально возможное количество клеточных событий в пределах CD45-негативной фракции клеток с низкими уровнями параметра бокового светорассеяния (SSC) (рис. 4, А). При этом через детектор проходило не менее 1 000 000, если возможно то более, клеточных событий (рис. 4, Б). Подобные условия сбора образца позволяют четко пересчитать количество опухолевых клеток в анализируемом материале.
Цитограмма 4А демонстрирует выбор области анализа по экспрессии CD45 антигена. По оси ординат выбран показатель уровней гранулярности клеток (SSC), по оси абсцисс (FL-3-детектор) экспрессия CD45 антигена, меченного FITC. Область R1 — это CD45-негативные клетки, куда попадут и опухолевые клетки РМЖ. На цитограмме 4Б представлены только клетки, попавшие в область R1, среди них выявляется четкая популяция клеток — область R2 — с яркой экспрессией антигена CD326, выявляемая РЕ меченными МКА к ЕрСАМ (FL-1 детектор, ось абсцисс). Количество CD326+ клеток в данном образце составило 27 клеток на 1 млн. всех клеток образца за вычетом 1 клетки, попавшей в область R2 в изотипическом контроле.
Всем больным было проведено цитохимическое исследование биоптатов костного мозга с помощью следующих реакций: определение активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, щелочной фосфатазы, содержание гликогена. Каждая реакция была проведена дважды у каждого больного. Далее приведены протоколы цитохимических исследований и способ их оценки.
Цитохимическое определение активности миелопероксидазы в клетках проводилось по методу Грэхема-Кнолля (1966) [16]. Свежие мазки фиксировали в 4% спирто-формалиновой смеси 30 сек. В темном месте и повышенной влажности на фиксированные мазки наносили инкубационную среду (250 мг бензидина растворяли в 6 мл 96% спирта и 4 мл воды с добавлением 0,02 мл 3% перекиси водорода) на 10 мин. Докрашивали цитоплазму 0,5% спиртовым раствором эозина в течение 10 мин, а ядра — 0,5% спиртовым раствором метиленового синего (15 мин). Промывали проточной водой в течение 10 сек. и высушивали на воздухе. Фермент выявлялся в цитоплазме клеток в виде коричневых гранул.
Цитохимическое определение активности кислой фосфатазы в клетках проводился по методу азосочетания по методу Burstone и Li с соавт. (1970) [16; 43]. Высушенные на воздухе препараты фиксировали в 10% растворе формалина на этиловом спирте в течение 30 сек. Промытые дистиллированной водой и высушенные мазки помещали в ёмкость с инкубационной средой (рН=5,2-5,4), предварительно профильтрованной (40 г нафтола-АБ-фосфата, 1 мл диметилформамида, 0,1 н раствор ацетата натрия, 8 капель парарозанилина и 8 капель раствора азотистокислого натрия) и помещали в термостат на 2 ч при температуре +37. Затем препараты промывали дистиллированной водой, высушивали и докрашивали ядра гематоксилином Майера в течение 15 мин. Активность кислой фосфатазы определяется в виде гранул красноватой окраски.
Цитохимическое определение активности щелочной фосфатазы в клетках проводилось по методу азосочетания по Rutenburg с соавт. (1965) [42]. Высушенные на воздухе препараты фиксировали в 10% растворе формалина в этаноле в течение 30 сек., после чего на мазки на 15 мин наносили инкубационную среду (рН=8-9) следующего состава: 50 мл дистиллированной воды, 0,6 г ТРИС, 40 мг нафтола-АБ-МХ-фосфата, 1 мл диметилформамида, 10 капель 4%-ного раствора парарозанилина, 10 капель 4%-ного водного раствора нитрита натрия. Далее препараты промывали дистиллированной водой, сушили и докрашивали ядра гематоксилином Майера в течение 5 мин. Активность щелочной фосфатазы определяется в виде коричневых отложений азокрасителя в клетках.
Цитохимическое определение гликогена в клетках (PAS- или ШИК-реакция) проводилось по методу Шабадаша [16]. Высушенные на воздухе мазки фиксировали в 10% растворе формалина в этаноле в течение 10 мин. Промывали в 2-х сменах дистилированной воды. Инкубировали в растворе перийодата калия в темноте при комнатной температуре в течение 10-20 мин. Промывали в Зх сменах дистилированной воды. Инкубация в реактиве Шиффа (около 40мл) в темноте при комнатной температуре в течение ЗОмин. Промывали в 3-х сменах проточной воды по 3 мин., далее - в 3-х сменах дистилированной воды по 3 мин. (до прозрачной воды). Далее окрашивали мазки гематоксилином Карачи в течение 10 мин. Промывали в проточной воде. Гранула гликогена окрашиваются в красный или вишнево-красный цвет.
Определение среднего цитохимического коэффициента (СЦК) В каждом мазке подсчитывали 100 клеток, среди которых определяли процент клеток, содержащих отложения соответствующего субстрата и подсчитывали СЦК по формуле:
Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере "PC IBM Pentium IV" с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica for Windows 8.0. (StatSoft Inc., USA). Для анализа статистической значимости групп наблюдений числом более двух использовали следующие методы математической статистики: методы непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни, Бонферрони), метод вычисления различий качественных признаков по таблицам сопряженности 2x2 с использованием критерия % с поправкой Иетса, а также точного теста Фишера при малых выборках. Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95% (р 0,05).
Взаимосвязь костномозгового микрометастазирования с биологическими характеристиками первичной опухоли, статусом регионарных лимфатических узлов, уровнем сывороточных опухолевых маркеров
Частота иммуноцитологического выявления метастазов в костном мозге в зависимости от стадии заболевания продемонстрирована в таблице 7. Наибольшая частота обнаружения микрометастазов отмечается при IV стадии — в 80% случаев. Наименьшая (0%) - при ШС стадии.
В целом, иммуноцитологический метод позволил обнаружить микрометастазы в костном мозге у 20,8% больных с локальными стадиями РМЖ (I—ПВ стадии), у 7,7% больных с местно-распространенным процессом (ША—ШС стадии) и у 80% больных с метастатическим РМЖ (IV стадия). Если же разделить всех пациентов на больных со стадией МО и больных со стадией МІ, то проточная цитометрия позволила определить ДОК в костном мозге у 80% и у 15,5% больных РМЖ со стадиями Ml и МО соответственно.
Различия в частоте обнаружения микрометастазов в костном мозге в зависимости от стадии заболевания РМЖ оказались статистически незначимыми (р=0,32).
Наименьшее среднее количество метастатических клеток в костном мозге было отмечено при III стадии РМЖ (у всех больных с этой стадией количество клеток на 1 млн. миелокариоцитов меньше порогового уровня), а наибольшее — при IV стадии РМЖ (11,4 клетки на 1 млн. миелокариоцитов). Если сравнивать средние количества злокачественных клеток в костном мозге во всей группе наблюдений (п=50), то в случаях с IV стадией РМЖ оно оказалось статистические значимо выше, чем в случаях с I, II и III стадиями (критерий Бонферрони р=0,001-0,028).
В заключении данного раздела можно сделать следующие выводы. Иммуноцитофлуориметрический метод с применением МКА к ЕрСАМ обладает большей информативностью в обнаружении диссеминированных клеток РМЖ в костном мозге, чем стандартные цитологический (16% против 2%) и гистологический (16% против 4%) методы. С учетом обнаружения кластеров опухолевых клеток частота иммуноцитологического выявления микрометастазов возрастает до 22%. Использование МКА к ЕрСАМ в обоих случаях подтвердило наличие цитологически и гистологически выявленных метастазов.
Среднее количество опухолевых клеток в группе наблюдений с 1 и более злокачественными клетками (п=8) в 1 млн. миелокариоцитов составило 8,5 клеток (от 1 до 44 клеток).
Не обнаружено взаимосвязи между частотой микрометастазирования РМЖ в костный мозг и возрастом пациенток (р=0,35). Различия в частоте обнаружения микрометастазов в костном мозге в зависимости от стадии РМЖ оказались статистически недостоверными (р=0,32). Наибольшая частота обнаружения метастазов в костном мозге (80%) и наибольшее среднее значение количества опухолевых клеток (11,4 клеток в 1 млн. миелокариоцитов) отмечается при IV стадии РМЖ. 3.2 Взаимосвязь костномозгового микрометастазирования с биологическими характеристиками первичной опухоли, статусом регионарных лимфатических узлов, уровнем сывороточных опухолевых маркеров
В нашей работе наиболее частым гистологическим вариантом был инвазивный неспецифический рак (протоковый вариант) (36%) (рис. 10). Отмечена достаточно высокая частота инвазивного неспецифического рака (смешанного протоково-долькового варианта) (30%) (рис. 11). Реже встречались инвазивный дольковый рак (20%) (рис. 12) и особые формы рака (медуллярный, папиллярный, тубулярный, слизистый) - 14% (рис. 13). Распределение случаев РМЖ по гистологическому варианту опухоли представлено в таблице 8.
Под круглоклеточной, или воспалительной, лимфоидной инфильтрацией понимают инфильтрацию опухоли лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Лимфоидную инфильтрацию опухоли можно рассматривать как реакцию организма в ответ на присутствие опухоли. Круглоклеточная инфильтрация опухоли молочной железы была проанализирована в 47 случаях РМЖ. Все наблюдения можно разделить на 4 группы (табл. 10).
Комплексы опухолевых клеток в лимфатических сосудах ткани молочной железы были обнаружены в 46 из 49 наблюдений (93,9%). Таблица 10 Распределение случаев РМЖ в зависимости от лимфоидной инфильтрации опухоли
Суммарный балл злокачественности опухоли был определен в 45 случаях РМЖ. Почти в половине наблюдений (48,9%) были обнаружены опухоли с умеренным прогнозом, несколько реже наблюдалась опухоли с хорошим прогнозом - у 42,2% больных. Опухоли с отличным и плохим прогнозом были выявлены редко - в 6,7% и 2,2% случаев соответственно. В двух случаях - с атипичным медуллярным раком и папилярным раком -определение СБЗ не являлось корректным. В 3-х наблюдениях с местно-распространенным процессом оценить СБЗ, как и Grade по данным трепанобиоптатов не представлялось возможным (табл. 11).
Исследование рецепторного статуса первичной опухоли было проведено в 49 случаях. В 16 (32,6%) биоптатах клетки опухоли не содержали рецепторов эстрогенов и прогестерона (HR-/ER-PR-). В 33 (67,3%) случаях был обнаружен хотя бы один положительный рецептор стероидных гормонов (HR+/ ER+PR+; или ER+PR-; или ER-PR+). Оба рецептора оказались положительными в 26 случаях (53,1%) (рис. 14-15).
Определение HER2-статуса первичной опухоли было проведено в 48 случаях (рис. 16). В 38 (79,2%) биоптатах опухоль была HER2-негативной. Определение индекса пролиферации Кі-67 было проведено в 36 случаях. Двадцать пять (69,4%) биоптатов опухоли были с высоким пролиферативным индексом ( 20%) (рис. 17).
Сопряженность костномозгового метастазирования с биологическими параметрами первичной опухоли РМЖ К факторам, коррелирующим с прогнозом РМЖ, в настоящее время относятся размер первичной опухоли, гистологический тип опухоли, степень ее злокачественности, экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, уровень пролиферативной активности (индекс Кі-67), гПЖ2-статус, статус регионарных лимфатических узлов и другие.
На сегодняшний день остается нерешенным вопрос о взаимосвязи между наличием в костном мозге микрометастазов РМЖ и биологическими особенностями первичной опухоли.
В связи с этим, мы проанализировали данные морфологического и иммуногистохимического исследования первичной опухоли молочной железы и сопоставили полученные результаты с данными иммунологического исследования костного мозга.
Сопряженность метастазирования в костный мозг с уровнем сывороточных опухолевых маркеров
Резюмируя данные, можно отметить, что в случаях с метастазами РМЖ в костном мозге, обнаруженными морфологическими методами, изменения показателей миелограмм не были ярко выраженными, подобные отклонения имели место также и в миелограммах группы наблюдений с отсутствием опухолевых клеток в костном мозге.
В целом при РМЖ в независимости от наличия ДОК в костном мозге, обнаружены следующие отклонения в миелограммах: увеличение среднего количества бластов; в гранулоцитарном ростке отмечено снижение среднего количества промиелоцитов; в эритроидном ростке отмечено отсутствие пронормобластов, снижение средних значений базофильных нормобластов, увеличение средних значений оксифильных нормобластов.
В миелограммах группы наблюдений с микрометастазами в костном мозге отмечено также снижение среднего количества суммы клеток гранулоцитарного ростка, увеличение среднего количества лимфоцитов, увеличение среднего значения лейкоэритробластического отношения. В случаях с отсутствием микрометастазами в костном мозге отмечено увеличение средних значений базофилов и моноцитов.
Однако, при сравнении средних значений показателей миелограмм наблдюдений с наличием и отсутствием микрометастазов в костном мозге, статистически значимых различий ни по одному показателю не обнаружено.
С целью выявления особенностей костномозгового кроветворения у больных РМЖ в зависимости от наличия в нем диссеминированных опухолевых клеток нами были проанализированы трепанобиоптаты костного мозга у пациенток РМЖ.
В одном наблюдении с метастазами РМЖ в костный мозг, подтвержденными обоими морфологическими и иммуноцитологическим методами, в трепанобиоптате подвздошной кости справа костный мозг субтотально, слева — тотально — замещен клетками солидного рака (рис.
В другом случае с метастазами РМЖ в костном мозге, подтвержденными гистологическим и иммуноцитологическим методами, в трепанобиоптате подвздошной кости справа костный мозг тотально замещен опухолевой тканью. Слева — костный мозг обычного строения (рис. 6).
Гипоплазия ростков кроветворения была выявлена в двух случаях РМЖ: в одном случае с наличием микрометастатического поражения костного мозга и в одном случае без микрометастазов. Данное различие статистически незначимо (% с поправкой Иетса р=0,95, точный критерий Фишера р=0,41).
В нашей работе в биоптатах костного мозга было обнаружено повышенное содержание плазматических клеток, а также их микроочаговое скопление, что является подозрительным признаком в отношении поражения костного мозга. Данная особенность выявлена всего в 12 случаях РМЖ: в 25,6% случаев с отсутствием микрометастазов и в 18,2% случаев с наличием микрометастазов в костном мозге. Данное различие недостоверно (% с поправкой Иетса р=0,99, точный критерий Фишера р=1,0) Раздражение миелоидного и/или эритроидного ростков кроветворения было обнаружено в 11 случаях РМЖ: в 23,1% случаев с отсутствием микрометастазов и в 18,2% случаев с наличием микрометастазов в костном мозге. Данное различие оказалось статистически незначимым (% с поправкой Иетса р=0,9, точный критерий Фишера р=1,0). Выявленные особенности морфологического строения костного мозга в трепанобиоптатах представлены в таблице 25 и на рисунках 20 — 22.
Микрофото костного мозга подвздошной кости пациентки Ф., 63 лет, IV стадия РМЖ; выявлены опухолевые клетки в костном мозге. Окр. гематоксилином и эозином, х200. Соотношение жирового и клеточного костного мозга 5:1, гипоплазия клеточного костного мозга, угнетение всех ростков кроветворения.
Микрофото костного мозга подвздошной кости пациентки А., 62 лет ШВ стадия РМЖ; выявлены опухолевые клетки в костном мозге. Окр. гематоксилином и эозином, х200. Соотношение жирового и клеточного костного мозга 1:1, раздражен миелоидный росток, микроскопления плазматических клеток.
В задачи нашего исследования входило цитохимическое исследование препаратов костного мозга на предмет обнаружения косвенных признаков присутствия в нем единичных опухолевых клеток.
Мы использовали основные реакции, определяющие функциональную активность миелокариоцитов. Это реакции, определяющие активность ферментов, активно участвующих в энергетических процессах клетки: маркер клеток миелоидного ряда — миелопероксидазы, гидролитических ферментов специфических гранул — кислой и щелочной фосфатаз, а также определение содержания гликогена в клетках. Нами было проведено цитохимическое исследование костного мозга в 36 (72%) из 50 случаев РМЖ с помощью вышеперечисленных реакций. Результаты выражали в виде среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Во всех случаях вне зависимости от наличия микрометастазов в костном мозге выявлено снижение активности мие л опер оксид азы, что свидетельствует о дефектности кислородзависимой бактерицидности нейтрофилов и характерно для злокачественных опухолей (рис. 23).
Во всех наблюдениях с отсутствием микрометастазов активность щелочной фосфатазы снижена, в то время как почти во всех случаях с наличием микрометастазов — в норме, за исключением одного случая, в котором активность фермента была повышена (рис. 24). Кроме того, в большей части наблюдений (85%) отмечено увеличение активности кислой фосфатазы. Это свидетельствует, возможно, об активации анаэробного метаболизма миелоидных клеток костного мозга при РМЖ. Содержание гликогена в клетках по данным PAS-реакции оказалось в норме во всех наблюдениях. Различия средних значений СЦК активности всех исследуемых ферментов и содержания гликогена в препаратах костного мозга в зависимости от наличия и отсутствия в нем микрометастазов не выявлены (р 0,05).
