Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы морфологического исследования рака простаты после лечения (обзор литературы) 13-49
1.1 Методы морфологической верификации рака простаты
1.1.1 Гистологическое исследование в диагностике рака простаты
1.1.2 Иммунофенотипирование в диагностике рака простаты
1.1.3 Особенности морфологической диагностики редких гистологических типов рака простаты
1.2 Морфологическое исследование в оценке результатов лечения
1.2.1 Морфологическое исследование материала после радикальной простатэктомии
1.2.2 Морфологическая оценка лечебного патоморфоза рака простаты после гормональной терапии
1.2.3 Морфологическая оценка лечебного патоморфоза рака простаты после лучевой терапии
1.2.4 Морфологическая оценка лечебного патоморфоза рака простаты после малоинвазивных методов лечения (HIFU-терапии, брахитерапии, криотерапии, фотодинамической терапии).
1.3 Морфологические факторы прогноза и критерии выбора метода лечения.
Глава II. Материал и методы исследования 49-62
2.1 Распределение больных на группы
2.2 Методики получения материала для гистологического исследования
2.3 Методы морфологического исследования
2.3.1 Методика обработки и вырезки макропрепарата
2.3.2 Иммуногистохимическое исследование
2.3.3 Методы количественной оценки отдельных показателей с использованием компьютерной морфометрии
2.4 Методы статистической обработки полученных данных
Глава III. Результаты собственных исследований 62-133
3.1. Морфологическое исследование ткани предстательной железы после радикальной простатэктомии 62-65
3.1.1 Ошибки дооперационной оценки суммы Глисона в биопсийном материале от 740 пациентов после радикальной простатэктомии 65-66
3.1.2 Возможности морфологического исследования в диагностике ранних и клинически незначимых форм рака простаты 67-73
3.1.3 Морфологическая характеристика и результаты определения объема опухоли в операционном материале у пациентов с минимальным очагом аденокарциномы в биопсийном материале . 73-76
3.1.4 Возможности использования иммуногистохимических маркеров в оценке степени злокачественности минимальной аденокарциномы в биоптатах. 76-79
3.1.5 Количественная оценка отдельных гистологических субтипов на материале после радикальной простатэктомии в различных возрастных группах. 79-82
3.1.6 Клинико-морфологическая гетерогенность группы наблюдений рака простаты с суммой баллов по Глисону 7. 82-83
3.2. Морфологическое исследование регионарных лимфатических узлов при раке простаты 83-89
3.2.1. Патоморфология регионарных лимфатических узлов при раке простаты 83-85
3.2.2. Морфологическая характеристика микрометастазов в регионарных лимфоузлах при раке простаты 85-89
3.3 Морфологическое исследование ткани предстательной железы после гормонотерапии 89-102
3.3.1 Оценка лечебного патоморфоза и факторов прогноза на материале после радикальной простатэктомии в группе 30 пациентов, получавших неоадъювантную гормональную терапию. 89-98
3.3.2 Оценка лечебного патоморфоза на материале после трансуретральной резекции в группе 63 пациентов, получавших гормональную терапию 98-101
3.3.3 Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика лечебного патоморфоза в группе 22 наблюдений гормонорезистентного рака простаты 102-107
3.4 Морфологическое исследование ткани предстательной железы после HIFU-терапии 107-113
3.4.1 Оценка лечебного патоморфоза после HIFU в группе 72 пациентов 107-112
3.4.2 Возможности компьютерной морфометрии в количественной оценке критериев лечебного патоморфоза после HIFU-терапии 112-113
3.5 Морфологическое исследование ткани предстательной железы после брахитерапии и ДЛТ 113-118
3.6 Гистологическая, иммунофенотипическая и морфометрическая характеристика редких гистологических типов рака простаты 119-137
3.6.1 Кариометрическая и иммуногистохимическая оценка протоковой аденокарциномы простаты на материале 46 наблюдений 119-132
3.6.2 Прогностическое значение выявления муцинозной и пенистоклеточной аденокарциномы простаты 132-137
Глава 4. Морфологические факторы прогноза при оценке лечебного патоморфоза после различных видов проведенного лечения 137-139
Глава 5. Заключение 140-143
Выводы 141-142
Практические рекомендации 142-143
Список литературы 144-1
- Особенности морфологической диагностики редких гистологических типов рака простаты
- Иммуногистохимическое исследование
- Морфологическая характеристика и результаты определения объема опухоли в операционном материале у пациентов с минимальным очагом аденокарциномы в биопсийном материале
- Морфологическое исследование ткани предстательной железы после брахитерапии и ДЛТ
Особенности морфологической диагностики редких гистологических типов рака простаты
Вопросы морфологической и молекулярно-генетической диагностики рака простаты относят к числу приоритетных направлений современной урологической патологии (Helpap B., 2009; Epstein J.I., 2010). В настоящее время во всем мире проводятся широкомасштабные исследования, направленные как на изучение первичной диагностики рака простаты, так и на разработку наиболее эффективных методов лечения заболевания. В аспекте изучения эффективности различных видов лечения рака простаты важны как результаты работы над повышением эффективности морфологической диагностики как важнейшего этапа диагностики заболевания и осуществления отбора пациентов для лечения, так и расширение стратификации пациентов по риску заболевания для планирования тактики лечения. Необходимы исследования, направленные на расширение возможностей гистологической, иммуногистохимической, кариометрической и молекулярно-генетической оценки опухоли после различных видов терапии. Трудности морфологической диагностики рака простаты требуют совместных усилий специалистов, что стало причиной обсуждения этой проблемы на Конгрессе Медународной ассоциации патологов в 2014 г. В Бангкоке, на Конгрессе Европейской ассоциации патологов в 2014 г. в Лондоне, в 2013 г. в Лиссабоне, в 2012 г. в г. Праге, на согласительной конференции Международного общества урологических патологов (ISUP) в 2011г., 2009 г.
Повышение точности морфологической диагностики рака простаты приобретает особое значение в настоящее время, когда наблюдается значительный прирост заболевших, а РПЖ все чаще выявляется на более ранней стадии. Число случаев РПЖ низкого риска за 10 лет с 1992 года возросло до 46,8% по сравнению с 29,5% (Братславский Г., 2011). Различные авторы дают свои рекомендации по методике исследования ткани простаты с применением игольной тканевой биопсии. Несмотря на разнообразие схем биопсии простаты, большинство исследователей едины в мнении о том, что в заключении патологоанатома должны быть отражены такие важные признаки, как: наличие или отсутствие признаков опухоли предстательной железы и ее характеристика; очаги, подозрительные в отношении аденокарциномы; ПИН; воспалительные процессы; наличие или отсутствие железистой гиперплазии; наличие или отсутствие ткани простаты (Г.Г.Автандилов, Л.В.Гундорова, 2008).
Открытым остается вопрос о необходимости дополнять гистологическое исследование иммуногистохимическим (ИГХ) для верификации процесса при обнаружении мелкоацинарных структур и о выборе антител, входящих в состав диагностической панели. Известно, что имитировать аденокарциному могут изменения доброкачественного характера (аденоз, постатрофическая гиперплазия, базальноклеточная гиперплазия), предраковые (атипическая аденоматозная гиперплазия (ААГ), простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), пролиферативная поствоспалительная атрофия), а также атипическая мелкоацинарная пролиферация (АМАП). Возможности ИГХ метода имеют свои ограничения. Так, в ряде случаев (6%) наблюдается экспрессия неопластическими клетками маркера базальных клеток p63 (Osunkoya A.O., 2008), в 8% наблюдений клетки РПЖ не окрашиваются на маркер канцерогенеза AMACR (Hameed O., Humphrey P.A., 2005), а в диагностике интрадуктальных форм РПЖ имеются значительные сложности в связи с сохранным слоем базальных клеток и целостной базальной мембраной, что заставляет искать новые диагностические подходы для дифференциальной диагностики с ПИН высокой степени (Cohen R.J.,2007).
Несмотря на острую проблему РПЖ, единого мнения об этиологии и патогенезе заболевания до сих пор не существует. Так, результаты немногочисленных исследований, посвященные проблеме гипердиагностики и клинически незначимого рака, весьма противоречивы. С одной стороны, при патологоанатомическом исследовании секционного материала у 50% мужчин в возрасте 40-49 лет был выявлен РПЖ, который клинически не проявлялся и не являлся причиной летальной исхода. В 80% размер опухоли не превышал 0,5 см, был представлен высокодифференцированной формой, т.е. соответствовал критериям, предложенным Epstein в 1994 для клинически незначимого рака. С другой стороны, по данным последних исследований, критерии Epstein не могут считаться достаточно точными для определения клинически незначимого рака и отбора пациентов для динамического наблюдения. В связи с этим исследование, включающее анализ причин занижения и завышения суммы Глисона при оценке степени злокачественности в биоптатах путем сопоставления с операционным материалом, а также установление точного объема опухоли после радикальной простатэктомии крайне актуально, так как позволяет сделать выводы об истинной частоте диагностики раннего рака и рака простаты низкого риска в группе пациентов с выявленным в биопсийном материале микроочагом мелкоацинарной аденокарциномы, подтвержденной иммуногистохимически на дооперационном этапе.
Существующие системы градации РПЖ основаны на утрате способности формировать железистые структуры (система Anderson Cancer Center), на выраженности ядерной атипии (система K.F.Mostofi). Всемирное признание получила система градации Глисона (D.F.Gleason, 1966), неоднократно впоследствии модифицированная. Часть исследователей подвергает сомнению целесообразность применения градации Глисона к редким типам аденокарциномы, зато большое внимание уделяется комплексной оценке степени злокачественности на основе системы Глисона с применением компьютерной кариометрии, т.е. элементов системы Mostofi.
Иммуногистохимическое исследование
Опухоль-ассоциированный гликопротеин TAG 72 отсутствует в нормальных тканях, исключая секреторный эндометрий. Встречается в таких опухолях, как колоректальная аденокарцинома, немелкоклеточный рак легкого, карциномы желудка, молочной железы, поджелудочной железы, яичников, эндометрия. В РПЖ уровень экспрессии TAG-72, по данным Karan D., 2001, тем ниже, чем выше сумма Глисона. К этому гликопротеину разработан ряд препаратов (Anatumomab, Mafenatox, Minretumomab). Данных о возможности использования маркера на материале биоптатов простаты, в литературе не найдено.
До сих пор отсутствуют исследования экспрессии данных маркеров и их прогностического значения в резидуальных клетках РПЖ после различных видов лечения. Нельзя исключить, что среди данных маркеров окажутся прогностически ценные для оценки эффективности различных видов терапии и прогнозирования течения заболевания. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате проведенного на первом этапе работы выборочного ретро- и проспективного исследования были отобраны 1131 пациентов, страдающих РПЖ. В зависимости от методов лечения все наблюдения разделили на следующие основные группы (рис. 2.1.1). Возрастная характеристика изучаемых группы представлена в табл. 2.1.1. и рис. 2.1.2 и 2.1.3. Срок наблюдения составил от 3 до 5 лет. Оценивали 3-летнюю выживаемость, в т.ч. безрецидивную, с биохимическим рецидивом, с прогрессией заболевания в виде местного продолженного роста с инвазией в соседние анатомические структуры (перипростатическую клетчатку, стенку мочевого пузыря, тазовые лимфоузлы и т.д.), появление отдаленных метастазов, в т.ч. костных. Случаи летального исхода разделили в зависимости от основной причины смерти на: РПЖ-специфичную смертность и общую смертность, вызванную другими заболеваниями на фоне стабилизации РПЖ.
В работе проводилось исследование биопсийного и операционного материала. Трансректальная мультифокальная биопсия выполнялась с помощью системы Fast Gun 18G под контролем УЗИ на GE Logic 7, из 12 точек. Операционный материал получали после радикальной простатэктомии (РПЭ) с расширенной лимфодиссекцией или после трансуретральной резекции (ТУР). Исследовано 740 препаратов после радикальной простатэктомии. Для оценки роли морфологического исследования в диагностике ранних латентных форм рака предстательной железы исследован гистологический материал от 640 пациентов: только биопсийный материал от 60, биопсийный и операционный материал - от 580 пациентов онкоурологического отделения ГБУЗ СОКОД, которым была выполнена радикальная простатэктомия, за период 2009-2012 гг.
Исследовано 740 препаратов после радикальной простатэктомии. При исследовании операционного материала применяли стандартную методику обработки макропрепарата с маркировкой поверхности двумя адгезивными красителями (синим окрашивали правую долю, черным – левую долю) для выявления истинного позитивного хирургического края и исключения артефакта нарезки. Отдельно исследовали семенные пузырьки, апикальную, базальную и среднюю часть железы. Гистологическое исследование проводилось на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином. Определяли гистологический тип опухоли, степень злокачественности по системе Глисона, состояние края резекции. Для установления патологоанатомической стадии оценивали экстрапростатическое распространение. Заключение об экстрапростатическом распространении делалось в случае обнаружения контакта опухолевых желез с жировой тканью или в случае вовлечения периневральных пространств сосудисто-нервного пучка, даже в отсутствие инвазии опухоли в перипростатическую жировую ткань. Экстрапростатическое распространение считали фокальным, если оно занимало менее чем два поля зрения при большом (40x) увеличении микроскопа, диффузным – в наблюдениях с распространением за капсулу на протяжении более двух полей зрения при большом (40x) увеличении микроскопа. Положительными хирургические края резекции считали наблюдения, при которых комплексы аденокарциномы контактировали с краем простаты, промаркированной красителем, при этом измеряли число положительных блоков, линейный размер края в миллиметрах. Если расстояние от края резекции до элементов опухоли составляло менее 1 мм, это отмечалось дополнительно. В наблюдениях положительного хирургического края в отсутствие структур перипростатической жировой клетчатки или ганглиев – отмечали ятрогенный характер края. Отметка о наличии нормальной ткани предстательной железы по краю резекции органа может помочь объяснить причину определяемого уровня ПСА после радикальной простатэктомии, связанного не с рецидивом рака или наличием остаточной опухоли, а с неполной резекцией ткани железы. Объем рака в материале определяли с помощью компьютерной планиметрии (рис. 2.3.1.1. и 2.3.1.2) .
Из группы 160 наблюдений с очагом мелкоацинарной пролиферации данные УЗИ с определением объема простаты и данные ПСА имелись в 120 наблюдениях (рис. 2.3.1.3.) В группе 120 пациентов, которым по результатам исследования биоптатов предстательной железы потребовалось проведение иммуногистохимического исследования с PIN-4-коктейлем, средний возраст пациентов составил 67 лет (от 47 до 84 лет). Средний объем предстательной железы по данным ультразвукового исследования составил 45,5 см. Средний уровень ПСА - 11,3 нг\мл. В заключениях УЗИ превалировали доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и хронический простатит (97), в 14 наблюдениях выявлены изменения, требующие дифференциальной диагностики между раком и хроническим простатитом, в 9 – подозрение на рак.
Морфологическая характеристика и результаты определения объема опухоли в операционном материале у пациентов с минимальным очагом аденокарциномы в биопсийном материале
Для оценки опухолевой регрессии после предоперационной андрогенной депривации на основании полуколичественной оценки показателей лечебного патоморфоза в материале после трансуретральной резекции исследован операционный материал от 63 пациентов (группа А) онкоурологического отделения и отделения интервенционных методов диагностики и лечения ГБУЗ СОКОД, которым проводилась гормональная терапия, а затем была выполнена трансуретральная резекция, за период 2006-2009 гг. Средний возраст пациентов составил 72,4±4,6 (варьировал от 58 до 82 лет). Пациенты в течение нескольких месяцев до операции получали гормональную терапию: 52- в режиме монотерапии антиандрогенами, 11 – в режиме максимальной андрогенной блокады. Контрольную группу (Б) составили 100 пациентов, которым была выполнена трансуретральная резекция без предоперационной гормональной терапии. Средний возраст пациентов составил 70,5±6,2 (варьировал от 57 до 83 лет). Каждому пациенту в обеих группах были выполнены биопсия простаты под контролем УЗИ, ТУР, контрольные биопсии и повторные ТУР, от 4 до 8 раз. Это позволило проследить морфологические изменения РПЖ и неопухолевой ткани простаты в динамике.
В группе А пациенты с 5-летней безрецидивной выживаемостью (срок наблюдения с 2008-2013 год) составили 11(18%) человек. Биохимический рецидив в течение 3 лет отмечен у 8 пациентов (13%), продолженный рост с инвазией в клетчатку, стенку мочевого пузыря, метастазами в регионарные лимфоузлы – у 10 пациентов (16%). Прогрессия заболевания с появлением отдаленных метастазов, в т.ч. костных – в 22 наблюдениях (35%). Умерли от прогрессии заболевания в течение 2-3 лет – 22 человека. Умерли на фоне прогрессии заболевания спустя 3 года – 15, умерли по другим причинам на фоне стабилизации заболевания – 12(19%) человек.
В группе Б пациенты с 5-летней безрецидивной выживаемостью (срок наблюдения с 2008-2013 год) составили 63(63%) человека. Биохимический рецидив в течение 3 лет отмечен у 6 пациентов (6%), продолженный рост с инвазией в клетчатку, стенку мочевого пузыря, метастазами в регионарные лимфоузлы – у 2 пациентов (2%). Прогрессия заболевания с появлением отдаленных метастазов, в т.ч. костных – в 2 наблюдениях (2%). Умерли по другим причинам на фоне стабилизации заболевания – 18(18%)человек. В группе А неизмененные комплексы опухоли (0 ст. лечебного патоморфоза) выявлены в препаратах от 7(11%) пациентов, были слабовыраженными (I ст.) в 15(23%) наблюдениях, умеренновыраженными (II ст.) - в 28(45%), выраженными (III ст.) - в 13(21%). IV степень лечебного патоморфоза не встретилась в исследуемой группе, в случае необнаружения опухоли в материале ТУР, сделать вывод об эффективности гормональной терапии затруднительно, так как размеры и локализация опухолевого узла могут привести к непопаданию РПЖ в резецированный материал.
Для оценки лечебного патоморфоза после гормонального лечения в материале после РПЭ и ТУР проанализированы ядерные, цитоплазматические особенности неопластических клеток в очагах периневральной инвазии. С учетом гетерогенности реакции отдельных участков опухоли, установлено, что оценка патоморфоза в участках периневральной инвазии отражает чувствительность наиболее резистентных к терапии элементов опухолевого узла (рис. 3.3.2.1).
Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика лечебного патоморфоза в группе 22 наблюдений гормонорезистентного рака простаты
Для оценки опухолевой регрессии после предоперационной андрогенной депривации на основании полуколичественной оценки показателей лечебного патоморфоза в материале после трансуретральной резекции исследован операционный материал от 22 пациентов онкоурологического отделения и отделения интервенционных методов диагностики и лечения ГБУЗ СОКОД, которым проводилась гормональная терапия, а затем была выполнена трансуретральная резекция, за период 2006-2009 гг. Средний возраст пациентов составил 75,3±3,2 (варьировал от 64 до 82 лет).
Во всех наблюдениях наблюдалась прогрессия заболевания с летальным исходом в течение 3 лет, несмотря на низкий уровень тестостерона в крови пациента, с появлением костных метастазов и гибелью пациентов в течение 3 лет. Все наблюдения соответствовали критериям гормонорезистентного рака простаты по данным европейской ассоциации урологов (кастрационный уровень содержания тестостерона в сыворотке крови (тестостерон 50 нг/дл, либо 1,7 нмоль/л), три последовательных повышения уровня ПСА с интервалом не менее 1 недели с двукратным 50% увеличением ПСА относительно надира, при уровне ПСА 2 нг/мл, прогрессия ПСА, несмотря на последовательные гормональные манипуляции). Пациентам в связи с неэффективностью медикаментозной андрогенной депривацией впоследствие была выполнена двусторонняя орхэктомия, не давшая положительных результатов.
Группа сравнения включала наблюдения гормонозависимого РПЖ в материале от 41 пациента. Средний возраст пациентов составил 70,8±4,5 (варьировал от 54 до 82 лет). Пациенты с 5-летней безрецидивной выживаемостью (срок наблюдения с 2008-2013 год) составили 10 человек. Биохимический рецидив в течение 3 лет отмечен у 8 пациентов (20%), продолженный рост с инвазией в клетчатку, стенку мочевого пузыря, метастазами в регионарные лимфоузлы – у 10 пациентов (24%). Умерли на фоне прогрессии заболевания спустя 3 года – 15, умерли по другим причинам на фоне стабилизации заболевания – 12 человек.
Морфологическое исследование ткани предстательной железы после брахитерапии и ДЛТ
Вопросы лечения РПЖ остаются актуальными и интенсивно разрабатываются исследователями во всем мире. Трудности решения этой проблемы обусловлены индивидуальными особенностями течения опухолевого процесса и отсутствием высокоэффективных специфических методов лечения, а также выявлением заболевания в поздних стадиях. Учитывая вышеизложенное, существует научная и практическая необходимость в создании новых технологий комбинированного и комплексного лечения. Последние десятилетия характеризуются поиском оптимальных методов лечения путем сочетания хирургического метода с различными методами предоперационного воздействия на опухоль. Такие воздействия приводят к девитализации пролиферирующих опухолевых клонов, снижении их инвазивного, имплантационного и метастатического потенциала. Создание новых научно обоснованных технологий лечения требует разработки методики контроля и оценки эффективности влияния лечения на ее морфологический субстрат.
В то же время, только морфологический анализ изменений первичного очага опухоли как локального проявления заболевания не дает целостного представления об успешности лечения. Поэтому данные гистологического, морфометрического и иммуногистохимического исследования должны быть сопоставлены со сроками выживаемости, вероятностью местного и метастатического прогрессирования, имеющими решающее значение для интегральной оценки эффективности терапии.
Серьезным аспектом задачи разработки схем оценки лечебного патоморфоза является гетерогенность клеточного состава опухоли с различной чувствительностью к антибластомным воздействиям разных клонов. Вторым препятствием является тот факт, что по истечении определенного срока действия любого антиопухолевого агента или инициированных им реакций часто происходит восстановление пролиферативного потенциала резидуальных неопластических элементов с возобновлением опухолевого роста. Это выражается в обнаружении при морфологическом исследовании гормонорезистентных или радиоустойчивых клонов опухолевых клеток, приводящих к рецидиву или метастазированию опухоли.
1. Имеет место недооценка степени злокачественности РПЖ на дооперационном этапе. Так, выявление в одном столбике карциномы менее 5% площади биоптата с суммой баллов по Глисону 5–6 лишь в 17% связано с клинически незначимой опухолью, что затрудняет выбор тактики лечения у данной группы пациентов, особенно в случае методов малоинвазивной и фокальной терапии. 2. Конкретный криброзный подтип градации 4 Глисона (крупные, более 12 просветов, с солидаризацией) ассоциирован с наибольшим злокачественным потенциалом, что может способствовать выделению пациентов с повышенным риском рецидива и метастазирования при количественной оценки его доли при исследовании биоптатов ПЖ. Это особенно актуально в группе пациентов моложе 55 лет в связи с преобладанием (69%) низкодифференцированных форм РПЖ (grade 3), наибольшей частотой поражения семенных пузырьков (29%), объема опухоли более 5 см (39%), позитивного хирургического края (27%), метастатического поражения лимфоузлов (17%). 3. Морфологическими факторами неблагоприятного прогноза являются: в первичном очаге до и после гормонального лечения: протоковая дифференцировка РПЖ, в 3,4 раза чаще выявляемая в группе гормонорезистентного РПЖ, из показателей лечебного патоморфоза первичного очага – отсутствие или слабая выраженность лимфо гистиоцитарной инфильтрации стромы. 4. Протоковая дифференцировка РПЖ является неблагоприятным прогностическим фактором и ассоциирована с высокой частотой экстракапсулярной инвазии и большим объемом опухоли. Компьютерной кариометрия позволяет повысить эффективность диагностики ДАП по 141 биопсийному материалу и получить дополнительные объективные характеристики для более точной оценки степени злокачественности. 5. Степень злокачественности минимальной аденокарциномы в биоптатах может быть различной. Включение в панель антител к TAG72 в связи с выявленной обратной корреляцией между степенью экспрессии маркера и степенью злокачественности опухоли в операционном материале, позволяет получить дополнительную информацию для выбора метода лечения.
