Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1 .Современное представление о зональном строении простаты 15
1.2. Конституциональный подход в изучении здоровья как профилактика патологических состояниий 22
1.3. Современное представление о хроническом простатите 31
Глава II. Материалы и методы исследования 58
1. Общая характеристика объектов обследования 58
2. Антропометрические измерения и соматотипирование 60
3. Органометрия простаты, уретровезикального сегмента и семенных пузырьков 62
4. Методика исследования площадей зон простаты 68
5. Морфометрическое исследование зон простаты 69
6. Оценка половой конституции и мужской сексуальной функции...70
7.Исследование микроциркуляции при помощи лазер — допплер флоуметрии 71
8.Ультразвуковое исследование простаты с допплеровским картированием внутриорганного кровотока 73
9.Лабораторные методы исследования 74
10.Урофлоуметрия 76
11 .Метод лечения озонированными жидкостями 77
12.Статистическая обработка материала 77
Глава III. Анатомо - антропометрическая характеристика простаты, семенных пузырьков и уретровезикального сегмента мужчин первого периода зрелого возраста 79
Антропометрическая характеристика трупов мужчин 79
Конституциональные особенности анатомии простаты, уретровезикального сегмента и семенных пузырьков трупов мужчин -
Конституциональные особенности строения зон простаты различных соматотипов 89
ШАКонституциональные особенности морфометрии зон простаты различных соматотипов 92
Глава IV. Общая клинико - лабораторная и инструментальная характеристика течения хронического уретрогенно го простатита у мужчин первого периода зрелого возраста 105
Глава V. Особенности половой и соматической конститу ции у мужчин первого периода зрелого возраста, страда ющих хроническим уретрогенным простатитом 120
ГЛАВА VI. Клинико - лабораторная и инструментальная характеристика течения хронического уретрогенного простатита у мужчин первого периода зрелого возраста в зависимости от соматотипа 132
VI. 1. Характеристика больных ХУЛ астенического соматотипа 132
VI.2. Характеристика больных ХУП нормостенического соматотипа 145
VI.3. Характеристика больных ХУП пикнического соматотипа 158
ГЛАВА VIII. Сравнительная клинико - лабораторная и инструментальная характеристика течения хронического уретрогенного простатита у мужчин первого периода зрелого возраста в зависимости от соматотипа 171
ГЛАВА VIII. Анатомическое обоснование прогноза течения хронического уретрогенного простатита у мужчин первого периода зрелого возраста в зависимости от сомато типа 194
Заключение 205
Выводы 229
Практические рекомендации 231
Список литературы
- Конституциональный подход в изучении здоровья как профилактика патологических состояниий
- Органометрия простаты, уретровезикального сегмента и семенных пузырьков
- Конституциональные особенности анатомии простаты, уретровезикального сегмента и семенных пузырьков трупов мужчин
- Особенности половой и соматической конститу ции у мужчин первого периода зрелого возраста, страда ющих хроническим уретрогенным простатитом
Введение к работе
Актуальность исследования. Хронический уретрогенный простатит (ХУП) – одно из наиболее тяжёлых и распространённых заболеваний урогенитального тракта. Несмотря на многочисленные исследования, посвящённые его профилактике и лечению, добиться снижения заболеваемости ХУП пока не удаётся, ввиду склонности болезни к хроническому, рецидивирующему течению (Глыбочко П.В., Винаров А.З., 2012). Обострения ХУП обусловлены переохлаждением, снижением двигательной активности, персистированием ИППП, психосексуальными напряжениями, дизритмиями в половой жизни, ведущими к нарушению прокреативных и рекреативных функций мужского организма (Неймарк А.И. и соавт., 2011).
Длительное течение ХУП сопровождается, как правило, нарушением внутрисемейных отношений, разводами, одиночеством, что ещё больше осложняет проявления заболевания и приводит к психологической инвалидизации мужчины (Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2010). Социально-экономический урон для общества от увеличения заболеваемости ХУП не вызывает сомнения. В связи с этим представляются актуальными работы по изучению ХУП российскими (Рахматулина М.Р. с соавт., 2013) и зарубежными учёными (Nickel, J.C. et al., 2005; Potts J., Payne R. E., 2007), которые констатируют, что частота ХУП может достигать 30% у мужчин молодого возраста и занимать до 20% общего амбулаторного приёма уролога (Молочков В.А. и соавт., 2011; Камалов А.А. и соавт., 2013).
Однако эти показатели могут не отражать истинной картины заболевания, так как по данным патологоанатомического вскрытия трупов мужчин, погибших от случайных причин, даже в шестнадцатилетнем возрасте, выявляются изменения в простате, характерные для хронического воспаления (Гуськов А.Р., 2008; Bennet B.D. et al., 1993).
Многообразие субъективных и объективных симптомов, связанных с воспалением простаты, затрудняет диагностику, а общепринятые клинические и лабораторные методы не всегда позволяют подтвердить наличие воспалительного процесса в органе (Кульчавеня Е.В. и соавт., 2009). По-прежнему, дискутируется вопрос об инфекционных агентах, поражающих простату и ведущих к хроническому простатиту, и их роли в детерминации воспалительного процесса (Кубанова А.А. и соавт., 2011). ХУП характеризуется длительным течением с периодами ремиссий и обострений, приводящим при неквалифицированном лечении к ухудшению функции простаты. Широкое применение антибиотиков также грозит повышением резистентности микроорганизмов и создаёт трудности в этиотропном лечении больных. Традиционные методы терапии без учёта этиологии и патогенеза ХУП не обеспечивают существенного и стойкого улучшения состояния больных, что, несомненно, требует поиска новых способов диагностики и лечения. Снижение функции простаты, в свою очередь, приводит к ухудшению качества жизни мужчин, бесплодию, сексуальным дисфункциям, нарушению внутрисемейных отношений (Камалов А.А. и соавт., 2009; Сегал А.С., 2010). В свете последнего приказа Правительства РФ от 29.12.2012 №1673н, направленного на диагностику, лечение и профилактику хронического простатита, утверждается стандарт первичной медико-санитарной помощи для того, чтобы заболеваемость хроническим простатитом из чисто медицинской не трансформировалась в глубоко социальную проблему (Абоян И.А. и соавт., 2009; Неймарк А.И. и соавт., 2009). Обращает на себя внимание тот факт, что по данным современных исследователей недостаточная эффективность проводимой терапии и отсутствие современной классификации простатитов, основанных на патологоанатомических и гистологических изменениях органа, снижают эффективность диагностики заболевания ХУП.
В конце XX века некоторые ученые считали, что форма простаты зависит от размеров человеческого тела (Ткачук В.Н. и соавт., 1989). Однако, эти представления, основанные на изучении трупного материала, носили описательный характер без глубокого антропометрического анализа. Поэтому очевидна необходимость разработки новых подходов к исследованию строения простаты. Также, остаётся дискутабельным вопрос: почему у некоторых мужчин ХУП возникает после первого контакта с ИППП, а у других проявляется позже и приобретает злокачественное течение, трудно поддающееся лечению. Мы считаем, что на эти вопросы можно получить ответ с помощью методов клинической антропологии, изучающей индивидуально–типологические особенности фенотипа с позиций биологии организма. Это научное направление предопределяет широкие возможности для применения персонифицированного подхода в исследовании конкретного человека (Корнетов Н.А. и соавт., 2011).
К настоящему времени опубликовано достаточное количество работ, (Петрова М.М., 2007; Петрушка С.И., 2008; Исаева Н.В., 2010) характеризующих консти- туциональные особенности внутренних органов в норме и при различных патологических состояниях, но по-прежнему, недостаточно изученными остаются морфофункциональные и клинические аспекты течения и лечения ХУП у пациентов различных типов телосложения и вариантного строения простаты. С учётом выше сказанного, предложена "научная концепция", которая предполагает выявление закономерностей течения ХУП в зависимости от соматотипического строения простаты и типа телосложения пациента.
Поэтому целью исследования явилось выявление закономерностей изменчивости строения простаты и её влияние на клиническое течение хронического уретрогенного простатита в зависимости от соматотипа мужчин первого периода зрелого возраста.
Задачи исследования:
-
Провести антропометрическое обследование и соматотипирование пациентов с ХУП и трупов "здоровых" мужчин первого периода зрелого возраста. Определить на трупном материале размеры и форму простаты, семенных пузырьков и анатомических структур, образующих уретровезикальный сегмент, в зависимости от соматотипа.
-
Исследовать соматотипическое строение зон и основные морфометрические характеристики простаты на трупном материале.
-
Изучить конституциональные особенности размеров и кровообращения простаты, изменение микроциркуляции простатического отдела уретры и точки проекции простаты у мужчин первого периода зрелого возраста до и после лечения ХУП.
-
Определить частоту выявления инфекций, передаваемых половым путём, в уретральном отделяемом у мужчин разных соматотипов первого периода зрелого возраста, страдающих ХУП.
-
Провести мониторинг клинических симптомов, половой и соматической конституции, качества жизни до и после лечения ХУП.
-
Оценить эффективность применения комплексного стандартного лечении и озонотерапии у пациентов с ХУП первого периода зрелого возраста в зависимости от соматотипа.
-
Разработать прогностическую модель эффективности лечения ХУП в зависимости от индекса Rees-Eisenck с учётом строения простаты, клинико-инструментальных и лабораторных результатов у пациентов первого периода зрелого возраста.
Научная новизна исследования
Впервые получены данные об анатомических особенностях строения простаты, семенных пузырьков и уретровезикального сегмента в зависимости от соматотипа трупов мужчин первого периода зрелого возраста г. Красноярска.
Методом морфометрии выявлены новые сведения о вариантах строения зон простаты. Определён удельный вес гладкомышечной, железистой, соединительной тканей и сосудов в структуре различных зон простаты у трупов мужчин различных соматотипов первого периода зрелого возраста.
Впервые исследована микроциркуляция простатического отдела уретры и точки проекции простаты методом лазерной допплеровской флоуметрии в процессе лечения ХУП мужчин первого периода зрелого возраста в зависимости от соматотипа.
В клинической практике изучена эффективность сочетанного применения общей и местной озонотерапии в комплексной противовоспалительной терапии ХУП у пациентов первого периода зрелого возраста, относящихся к различным соматотипам.
Впервые показано, что у мужчин первого периода зрелого возраста, страдающих ХУП, в отличие от мужчин популяции г. Красноярска практически отсутствует инверсия полового диморфизма, так как 94,4% больных мужчин – андроморфы и мезоморфы.
У мужчин с ХУП выявлены варианты половой конституции в зависимости от соматотипа: у нормостеников – средний вариант средней половой конституции, у астеников – ослабленный вариант средней, а у пикников – слабый вариант половой конституции.
Получены новые данные об эффективности комплексного стандартного лечения ХУП с включением озонотерапии в зависимости от анатомического строения зон простаты и компонентов сомы мужчин.
Установлено, что ХУП наиболее тяжело протекает у мужчин пикнического соматотипа. Это объективно подтверждается клиническим индексом, однако эффективность лечения у этих пациентов с использованием регионарной и местной озонотерапии была выше, чем у пациентов других соматотипов.
На основании полученных результатов доказано, что достижение оптимальных результатов лечения ХУП зависит от удельного веса железистой ткани периферической зоны простаты.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты изучения особенностей строения простаты и уретровезикального сегмента в зависимости от соматотипа дают представление о "локальной" конституции, как разделе интегративной антропологии, и свидетельствуют о необходимости использования полученных результатов для разработки профилактических мероприятий у конкретного больного с ХУП.
Проведенная морфометрия зон простаты позволяет выделить соматотип мужчин, наиболее предрасположенный к злокачественному течению ХУП.
Выявленная взаимосвязь между ультразвуковой характеристикой простаты и строением тела мужчины, может быть использована при оценке эффективности проводимого лечения ХУП.
Установленные клинико–функциональные закономерности течения ХУП в зависимости от соматотипа позволяют рекомендовать сочетанное применение общей и местной озонотерапии в комплексном лечении заболевания.
Разработаные и внедреные в клиническую практику методы исследования микроциркуляции слизистой простатического отдела уретры и кожи в точке проекции простаты для мониторинга терапии ХУП которые могут быть использованы при выборе способа лечения и реабилитационных мероприятий больных ХУП.
Результаты проведённого исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах: анатомия и гистология человека, урология, андрология и сексология ИПО, кожных и венерических болезней и ПО, и используются в практической деятельности в урологическом стационаре ККБ, андроурологическом приёме в Городской больнице №4, дерматовенерологическом и андроурологическом приёмах в Краевом красноярском кожно-венерологическом диспансере №1 и Университетской клинике КрасГМУ.
Получены три патента Российской Федерации на полезную модель: «Устройство для измерения органов человека», «Устройство для измерения простаты», «Устройство для измерения семенных пузырьков», что может быть также использовано при измерении половых желёз.
Опубликована в издательстве «Медицина» (г. Москва) монография «Общая сексопатология: Руководство для врачей» (2005), с успехом используемая в практической работе врачами урологами, андрологами, сексологами и гинекологами Российской Федерации и стран СНГ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Размеры простаты, семенных пузырьков и анатомических образований, входящих в уретровезикальный сегмент, а также морфометрические особенности зон простаты у мужчин первого периода зрелого возраста, соматотипически обусловлены.
-
У молодых мужчин, страдающих ХУП, практически отсутствует инверсия фенотипического пола, а сексуальные нарушения и половая конституция имеют конституциональную предрасположенность.
-
Изменения микроциркуляции простаты, простатического отдела уретры и точки проекции простаты в промежности до и после лечения ХУП различны и связаны с типом телосложения.
-
Клинико–лабораторные и инструментальные характеристики ХУП свидетельствуют о более злокачественном течении заболевания у больных пикнического соматотипа, но эффективность проводимого лечения с использованием озонотерапии у них выше. Наиболее часто в уретральном отделяемом больных ХУП выявлялись T. vaginalis и Ch. trachomatis.
-
Увеличение удельного веса железистой ткани периферической зоны простаты и индекса Rees-Eisenckа больных уменьшают возможность достижения высоких результатов лечения ХУП
Апробация работы
Тема диссертационной работы представлена и утверждена проблемной комиссией «Морфология человека и животных» КрасГМУ (2007), Учёным Советом КрасГМУ (2008). Основные положения и результаты проведённого исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний (Белокуриха, 2003), 3 Дальневосточной региональной конференции урологов «Избранные вопросы андрологии: диагностика и лечение» (Владивосток, 2003), Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления развития диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Н.Новгород, 2004), Пленуме Правления Российского Общества урологов «Современные принципы диагностики и лечения хронического простатита» (Саратов, 2004), Международной научной конференции «Актуальные проблемы морфологии» (г.Красноярск, 2004), 11th International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange (Japan, Niigata, 2004), IV научно - практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Омск, 2005), IX Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Новосибирск, 2005), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005), I Международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2006), X Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Новосибирск, 2006), XVI научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Красноярск, 2006), International Symposium Biomedical and Biosocial Anthropology (Vinnitcia, 2007), XI Сибирской конференции дерматовенерологов «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2007), IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье» (Москва, 2008), XII Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Новосибирск, 2008), IV Международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2009), IX научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием (Красноярск, 2010), Х региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2011), VI Международном конгрессе по андрологии (Куба, 2011), Региональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора Захарова Н.И. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний» (Красноярск, 2012), VIII Международном конгрессе «Мужское здоровье» (Армения, Ереван, 2012), IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2012), I Конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012), ХVI Международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии (Москва, 2012), VII Международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2012), ХII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012), ХI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Саратов, 2012), проблемной комиссии «Морфология человека и животных» (Красноярск, 2013).
В ходе выполнения научной работы материалы диссертации докладывались на ежегодных итоговых научных конференциях Красноярского государственного медицинского университета, заседаниях Красноярских краевых научных обществ морфологов, дерматовенерологов и урологов 2005 – 2013 гг.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 62 печатные работы, из них 2 монографии, 23 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России при защите кандидатских и докторских диссертаций, получено 3 Патента РФ на полезную модель.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследований, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 234 работы отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 92 таблицами и 70 рисунками.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, проведены антропометрическое обследование трупов мужчин, макроанатомическое исследование простаты, семенных пузырьков и уретровезикального сегмента, морфометрическое и гистологическое исследования простаты и антропометрическое, клиническое, инструментальное обследования мужчин больных ХУП, оформлен первичный материал и электронные базы полученных результатов, выполнена статистическая обработка, проведен комплексный анализ данных в соответствии с требованиями ВАК России, подготовлены диссертация и автореферат.
Конституциональный подход в изучении здоровья как профилактика патологических состояниий
Необходимым условием успешного экономического и социального развития страны является высокий уровень общественного здоровья [ 47,88]. Достижение положительных сдвигов в этом направлении связано, в первую очередь, с укреплением здоровья молодых мужчин и женщин, составляющих трудовой и интеллектуальный потенциал общества [44, 294, 316].
Здоровье в Уставе ВОЗ определяется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней или физических дефектов [45, 286]. Следовательно, в понятие «здоровье» в качестве непременного критерия должна входить возможность полноценной активной трудовой и общественной деятельности [52, 295, 364]. Болезнь не только препятствует, но нередко значительно ограничивает, либо совсем лишает человека этой возможности. Переход от здоровья к болезни можно рассматривать, как процесс постепенного снижения способности организма приспосабливаться к изменениям социальной и производственной среды, к окружающим условиям, а состояние организма (здоровье или болезнь) - результат взаимодействия с окружающей средой, то есть результат адаптации организма к условиям среды. Очевидно, что здоровье не может определяться двумя взаимоисключающими состояниями (наличие или его отсутствие, а представляет собой некий синтез состояний, крайними из которых являются состояния полного (абсолютного) здоровья и полного (абсолютного) нездоровья [46, 180].
Таким образом, чтобы решать медицинские проблемы сохранения здоровья, продления жизни или профилактики и лечения болезней необходимы знания конституции конкретного человека с учётом наследственно-генеалогического фона, его онтогенетической динамики развития, включающих темпы роста и созревания, синхронизацию становления соматопсихиче-ских проявлений, особенностей семейного воспитания, условий жизни и профессии, места обитания, этнической принадлежности и социокультурного окружения в целом [43, 125, 296, 314, 335, 336].
Дискуссия между глубокой дифференциацией в знаниях о различных болезненных состояниях, их лечении, профилактике и целостном видении общих закономерностей болезней, преломленных через индивидуальные особенности больного, зародилась на заре становлении медицины [225].
Первые сведения учения о конституции встречаются в трудах Гиппократа. Он считал неприемлемым множественное дробление болезней, подчёркивая важность индивидуальных особенностей и общего состояния больного. Гиппократ классифицировал людей по строению тела, предрасположенности к тем или иным заболеваниям и высшей нервной деятельности [513].
Спустя XIII столетий Авиценна способствовал созданию антропологического образа медицины Востока с холистической направленностью. В сво -24 их трудах он рассматривал человека как часть природы и высказывал необходимость существования для врача специальной терминологии. Образование врача должно было базироваться на знаниях конституции человека, его онтогенезе, биоритмологии, экологии и психологии [221, 222].
Новый опыт и понимание в соотношении медицины и антропологии начинается с основ анатомии А. Везалия, несмотря на то, что термин «антропология» впервые был предложен Аристотелем в 384 году до н.э. В тоже время термин «антропология» с точки зрения морфологии человека впервые употребил М. Хундт в 1501 году [197, 225].
В начале XX века в медицине стали особенно популярны учения о проявлениях патологического и индивидуального в представлении о конституциях. Были сформированы четыре направления с определённой системой взглядов. Основоположники французской антропологической школы Г. Ро-стана, С. Сиго, А. Шайю, Л. Мак-Олиф считали окружающую среду, которую они делили на четыре системы (атмосферную, пищевую, социальную, физическую), основным фактором, обусловливающим тип конституции. В соответствии с этим выделялось четыре основных типа конституции: дигестив-ный, мускульный, респираторный и церебральный [666]. Пионеры англоамериканской школы антропологии Гальтон, Пирсон, Шелдон основывались на биометрии и подвергали критике широко распространённую теорию типа [662]. Итальянские исследователи Г.Виола, А.Джиовани, Н.Пенде придерживались взглядов об измерении размеров тела и статистическом анализе [221, 369]. В противоположность этим взглядам немецкая школа, яркими представителями которой были Ф.Бенеке, Э. Кречмер, Б. Штиллер, пропагандировала идею взаимосвязи телосложения и определённого круга заболеваний. Учёные выделяли три основных типа конституции: астенический, атлетический и пикнический. В качестве критериев, определяющих тип, авторы использовали соотношение внешних форм тела, жировой и костной ткани, мышечной системы, строение волос, особенности нервно - психической деятельности [563, 602, 671].
Основоположниками российской антропологии явились В.В. Бунак (1931), М.В. Черноруцкий (1925), И.Б.Галант (1927), В.Г. Штефко (1927), В.Н. Шевкуненко (1935). Благодаря их работам были созданы оригинальные схемы соматотипирования и методологии антропометрических измерений.
В.В. Бунак рекомендовал при соматотипировании учитывать половой диморфизм и выделил у мужчин три основных (грудной, мускульный, брюшной) и четыре промежуточных подтипа (грудно-мускульный, мускуль-но-грудной, мускульно-брюшной и брюшно-мускульный) [77, 78, 79]. И.Б. Талант рекомендовал различать семь соматотипов у женщин, сгруппированных в три конституции: лептосомные (это лица астенического и стенопла-стического телосложения), мезосомные (пикнитический и мезопластический типы), мегалосомные (атлетический, субатлетический и эурипластический типы) [102].
М.С. Маслов впервые описал сочетания отклонений в физическом развитии у детей с предрасположенностью к определённым заболеваниям (конституциональные диатезы) [285]. М.В. Черноруцкий, выступая на 7 съезде российских терапевтов, рекомендовал использовать конституциональные особенности организма в оценке течения заболеваний внутренних органов, в связи с чем, предложил свою классификацию соматотипов: астеник, гипер-стеник, нормостеник [520]. Он писал, что учение о конституции уже делает своё полезное дело, только пока ещё следы его надо искать не в практической деятельности врача, а в плоскости врачебного мышления и врачебной идеологии вообще. Здесь, по мнению М.В. Черноруцкого, тихо и незаметно подготавливается крупный переворот [225].
Органометрия простаты, уретровезикального сегмента и семенных пузырьков
Всем больным ХУП проводили: 1 .Макроскопическое и микроскопическое исследование эякулята. Методика получения и исследования эякулята по В.В. Долгову и соавт. [134]. 2.Микроскопическое исследование секрета простаты. Забор материала, исследование и трактовка результатов производилась по методике И.И. Ильина [162]. 3. Диагностика микоплазменной и хламидийной инфекции. В последние годы основу лабораторной диагностики многих стран мира составляют МАНК, из которых в нашей стране наиболее известным является метод ПЦР. Принятые недавно Европейские протоколы ведения больных с ИПГШ для обнаружения С. trachomatis, М. genitalium, М. hominis, U. parvum и U. urealyticum рекомендуют использовать в лабораторной диагностике современные МАНК [415].
Метод ПЦР представляет собой многократное увеличение числа копий специфического участка ДНК возбудителя (амплификации), катализируемое ферментом ДНК-полимеразой [454]. Каждый цикл амплификации включает 3 этапа, протекающих в различных температурных режимах. Процесс амплификации проводился в специальном программируемом термостате (ампли-фикаторе), который по заданной программе автоматически осуществлял смену температур согласно числу циклов. Регистрацию результатов осуществляли при помощи флуоресцентной детекции по конечной точке.
Для ПЦР применяли следующее оборудование: комплект для выделения нуклеиновых кислот, прибор для проведения полимеразной цепной реакции (термоциклер) «Gradient Palm Cycler» модель CGI-96, производство фирмы «Corbett Research», автоматический люминесцентный мультиканальный анализатор для флюоресцентной детекции продуктов амплификации в режиме «по конечной точке» АЛА-1/4 «SIA BioSan» (Латвия), автоматический люминесцентный анализатор для флюоресцентной детекции продуктов амплификации в реальном времени (Realime PCR) Rotor-Gene 6000, производство фирмы «Corbett Research» (Австралия).
Исследуемым материалом для проведения ПЦР служили соскобы эпителиальных клеток со слизистой уретры, пробы мочи [ 147]. Биологический материал забирали в специальные пробирки с транспортной средой для хранения и транспортировки клинического материала «АмплиСенс». Из полученных клинических образцов выделяли ДІЖ с помощью набора ДНК-сорб-АМ.
Для одновременного выявления (амплификации) ДНК Chlamydia trachomatis, Ureaplasma (видов Parvum и Urealyticum) и Mycoplasma genitalium использовали набор "АмплиСенс C.trachomatis/Ureaplasma spp./M. genitalium — МУЛЬТИПРАЙМ -FL". Данный набор реагентов включает пары праймеров и флюоресцентно-меченые гибридизационные зонды, специфичные к ДНК указанных микроорганизмов, а также к ДНК внутреннего контрольного образца. При наличии в пробе ДНК одного или нескольких исследуемых возбудителей происходят амплификация и детекция их специфических фрагментов.
Видовая дифференциация Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum проводилась с помощью наборов "АмплиСенс U.parvum / U.urealyticum-FL". Обнаружение ДНК Mycoplasma hominis в клиническом материале проводилось при помощи диагностикума "АмплиСенс Mycoplasma hominis -FL".
Для оценки правильности выполнения методики, проверки оборудования и оценки качества серийных ПЦР-наборов, использовались контрольные панели образцов ДНК "C.trachomatis, U. spp., M.hominis" и М. genitalium.
Методы генодиагностики позволяют осуществлять раннюю и полную диагностику различных заболеваний, своевременно проводить дифференциальную диагностику [66, 287]. ПЦР-диагностика обнаруживает наличие геномов в тех случаях, когда другими методами (иммунологическими, микроскопическими) это сделать невозможно. Чувствительность ПЦР-анализа составляет 10 - 1000 клеток в пробе [384].
Для диагностики Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis ис пользовали бактериоскопический и бактериологический методы исследова ния отделяемого уретры. Техника забора материала и трактовка результатов проводилась в соответствии с приказом №1570 МЗ СССР от 4 декабря 1986 года "Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях, женских консультациях и урологических кабинетах поликлиники" [343]. При проведении микроскопического исследования последовательно оценивались препараты, окрашенные двумя способами: мети-леновым синим и по Граму.
Определение уровня общего тестостерона, эстрадиола и ГСПГ про водили на автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе Immulite (Diagnostic Products Corporation, США). Метод детекции - фермен тативно усиленная хемилюминесценции. Материалом для иммунологического исследования служила сыворотка крови, полученная от пациентов с ХУЛ. Кровь забирали в одноразовую вакуумную систему с разделительным гелем, с 09.00 до 11.00 часов утра, натощак. Исследование проводили в день взятия крови. Н.Ю.Урофлоумстрня.
Всем больных ХУП проводилась урофлоуметрия - метод регистрации объёмной скорости потока мочи. Применялся урофлоуметр «PICO FLOW» фирмы MENFIS BIOMEDICA SRL (Италия). По достижению позыва на мочеиспускание мужчине предлагалось опорожнить мочевой пузырь в воронку урофлоуметра в привычном для него положении (все пациенты мочились стоя). Урофлоуметр включался и выключался самостоятельно, соответственно с начала и по завершению мочеиспускания. Средняя объёмная скорость потока мочи регистрировалась и анализировалась в автоматическом режиме с последующей распечаткой графика и цифровых данных.
Озонированные жидкости готовили барботажем озонокислородной газовой смесью физиологического раствора и растительного масла при помощи установки УОТА - 60 - 01 - «МЕДОЗОН». Основной методикой являлось внутривенное введение ОФР в количестве 300 мл с концентрацией озона 5 мкг/мл. Курс лечения составлял 7 процедур, проводимых 1 раз в 3 дня. Дополнительной являлось орошение прямой кишки озонированным растительным маслом в количестве 50 мл с концентрацией озона 20 мкг/мл. Курс лечения составлял 10 процедур, проводимых 1 раз в два дня.
Все разделы программы исследования взаимосвязаны и включают изучение вопросов, соответствующих задачам исследования. Полученные данные заносились в специально разработанные нами таблицы вьткопировки.
В работе применены методы: экспертной оценки, сплошного и выборочного статистического наблюдения, анализа динамических рядов, логического и ретроспективного анализа.
Описательные статистики представлены в зависимости от типа учетных признаков и функции распределения полученных данных. В случае нормального распределения количественных величин описание представлено средним значением (М) и среднеквадратическим отклонением (±б) или доверительным интервалом (ДИ 95%). Для количественных признаков представлены абсолютные значения, процентные доли (Р), стандартная ошибка для долей (±ш) и доверительные интервалы (ДИ 95%). В ряде случаев, при разделении выборки на подгруппы, для уточнения диапазона доверия применялся метод Бутстрепа. Определение нормального распределения при проведении статистического анализа осуществлялось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилкса.
Конституциональные особенности анатомии простаты, уретровезикального сегмента и семенных пузырьков трупов мужчин
Не вызывает сомнений тот факт, что морфофенотип (соматотип, тип телосложения) является макроморфологической подсистемой общей конституции. Соматотип позиционируется как структурное, генетически детерминированное выражение конституции, формирующее её основу [339]. Он является внешней, наиболее доступной исследованию и измерению, относительно устойчивой в онтогенезе и наследственно обусловленной подсистемой общей конституции и отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма и реактивности организма [181].
Изучение индивидуально — типологических особенностей мужчин в сочетании с клинике - инструментальными методами исследования позволяет оценить соматопсихологические изменения при ХУП и наблюдать за их динамикой. Соматометрические измерения по методике В.В. Бунака были выполнены у всех 306 обследуемых мужчин первого периода зрелого возраста с диагнозом ХУП.
Выявленные в ходе антропометрических измерений показатели роста, веса, толщины жировых складок, обхватов диаметров позволили оценить морфофенотип больных ХУП (таблица 23). Проведён сравнительный анализ показателей состава тела обследуемых мужчин (рисунок 35). Установлено, что наибольшее количество абсолютной (34,16+0,29 кг) и относительной (44,23+0,29 %) массы тела приходится на мышечный компонент, а наименьшее (10,61+0,35 кг и 13,13±0,35 %)-на жировой.
Средние показатели абсолютного и относительного значений компонентного состава тела мужчин с ХУП После измерения становой силы и динамометрии обеих кистей установлено, что абсолютная сила правой кисти составила 51,93+0,49 кг (относительная - 66,94±0,49%), абсолютная сила левой кисти - 50,20±0,44 кг (относительная - 64,71±0,44%), становая сила - 127,96±1,14 кг (относительная -128,73±1,14%). Это свидетельствует о гармоничном и достаточно хорошем [530] развитии мышечной системы (таблица 24). Таблица 24 - Характеристика абсолютной и относительной мышечной силы Показатели Динамометрия правой кисти Динамометрия левой кисти Становая сила Относительная сила, % 66,94±0,52 64,71±0,50 128,73+1,17 Абсолютная сила, кг 51,9310,49 50,20+0,44 127,96+1,14 Жировая масса определялась в большем количестве на животе, бедрах, спине и грудной клетке (рисунок 36). Показатели абсолютных и относительных значений костной массы представлены на рисунке
Полученные результаты позволили всех мужчин с ХУП разделить на три соматотипа на основе индекса Rees - Eisenck: астенический, нормостени-ческий и пикнический (таблица 25).
Среди больных ХУП большинство мужчин относится к нормостениче-скому соматотипу. Пикнический соматотип регистрировался в 29,4% случаев, астенический - в 27,1%. Средний возраст больных ХУП во всех группах соматотипов достоверно не различался.
Антропометрические параметры и показатели компонентов сомы мужчин первого периода зрелого возраста, страдающих ХУП Показатели Астенический (1)п=83 Нормостеничес-кий (2)п=133 Пикнический (3)п=90 Достоверность различий(P)
Анализ антропометрических параметров с учётом морфенотипов показал (таблица 26), что самый высокий рост имели мужчины астенического соматотипа (180,26±0,57 см), самый низкий - пикнического (176,14+0,58 см). Масса тела была наибольшая у лиц пикнического соматотипа (82,45+1,10 кг), а наименьшая - у лиц астенического соматотипа (72,18±0,81 кг).
Максимальное развитие подкожного жира отмечалось у больных пикнического соматотипа, минимальное - у астенического (таблица 26). Установлена определённая закономерность распределения жировых складок у мужчин: наибольшие по величине выявлялись на животе, наименьшие - на конечностях (рисунок 37).
В качестве критерия оценки функционального состояния мышечной системы выборки были использованы наиболее часто применяемые для этих целей показатели динамометрии. Минимальные абсолютные показатели мышечной силы были характерны для мужчин астенического соматотипа (динамометрия правой кисти - 49,98±0,69 кг, динамометрия левой кисти -47,51 ±0,76 кг, становая динамометрия - 121,29 ±1,95 кг) (таблица 27). Таблица 27 - Характеристика функциональных показателей мышечной системы, кг Анализ относительной мышечной силы показал, что максимальные значения выявляются у лиц астенического соматотипа, минимальные - у пикнического (р 0,05), а функциональные показатели мышечной системы у мужчин нормостенического соматотипа занимают срединное положение (рисунок 39).
Показатели относительной мышечной силы у больных ХУП Широко известно, что абсолютные значения массы тела и её составляющих, а именно жировой, мышечной и костной тканей не могут служить в полной мере информативным показателем физического здоровья мужчины. В связи с этим проведен анализ относительных показателей компонентного состава тела. Сравнение относительных значений компонентного состава тела больных ХУП различных соматотипов выявило, что представители астенического соматотипа характеризуются самым низким развитием жировой (8,72+0,27%) ткани, а представители пикнического соматотипа - костной (15,79±0,19%). Исследование абсолютных величин жировой, мышечной и костной тканей выявило достоверно низкие параметры у лиц астенического соматотипа, а у мужчин пикнического соматотипа регистрировались наибольшие показатели общего количества жира (таблица 26).
При оценке полового диморфизма мы рассчитали индекс Таннера. Диапазон значений колебался от 34 до 109 ед. Практически все обследуемые мужчины (39,5%) относились к андроморфам (индекс Таннера от 93,5 до 109 ед.) и мезоморфам (55,2%) (больные ХУП пикнического соматотипа с индексом Таннера от 84 до 93 ед.), и только незначительная часть из них 5,3% -к гинекоморфам (больные ХУП пикнического соматотипа с индексом Таннера от 34 до 83,5 ед.). Таким образом, среди больных ХУП практически отсутствуют мужчины, характеризующиеся инверсией полового диморфизма (рисунок 40).
Особенности половой и соматической конститу ции у мужчин первого периода зрелого возраста, страда ющих хроническим уретрогенным простатитом
Изучение гормональной регуляции репродуктивной системы у мужчин астенического соматотипа показало отсутствие изменений концентрации общего тестостерона в процессе проводимой терапии ХУП. Вместе с тем, после лечения наблюдалось снижение ГСПГ - с 34,85±0,91 нмоль/л до
Показатели средней объёмной скорости мочеиспускания у мужчин астенического соматотипа до и после лечения ХУП Таким образом, после проведённого комплексного стандартного лечения ХУП с использованием озонотерапии у мужчин астенического соматотипа наблюдалось достоверное улучшение сексуальной функции: настроение перед и после полового сношения, длительность полового сношения, частота половых отправлений. Отмечалось уменьшение периодичности и интенсивности болевого синдрома, значительное снижение болевых ощущений в мочеиспускательном канале и промежности, ослабление дизурического синдрома: статистически достоверное уменьшение частоты регистрации вялой струи мочи, прерывистого мочеиспускания, неполного опорожнения мочевого пузыря, поллакиурии и дриплинга. У пациентов повысилось качество жизни, клинический индекс по анкете СОС-ХП снизился с 18,69±0,65 до 11,71 ±0,62 баллов, что подтверждается лабораторными, инструментальными и объективными методами. Простата при пальпаторном исследовании после лечения у большинства пациентов была уменынина в размерах, симметрична, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, чёткими, ровными границами и сохранённой междолевой бороздой. Улучшились качественные и количественные показатели спермограммы (увеличились объём эякулята, концентрация сперматозоидов в 1 миллилитре эякулята, прогрессивно-подвижные и слабо-подвижные с прямолинейным движением сперматозоиды, фруктоза и лимонная кислота) и секрета простаты (снизилось число лейкоцитов и повысилось количество лецитиновых зёрен), уменьшились размеры и объём простаты. Улучшились параметры микроциркуляции простаты, кожи в точке проекции простаты и слизистой в простатическом отделе уретры, повысилась средняя скорость мочеиспускания, уменьшились ГСПГ и эстрадиол.
Нормостенический соматотип был у 133 (43,5%) пациентов ХУП. Средний возраст больных равнялся 28,24± 0,33 лет. Большинство мужчин (59,4%) жаловались на выделения из уретры. У 51 (38,3%) губки уретры были отёчны, у 91 (68,4%) - гиперемированы, у 52 (39,1%) - вывернуты. При лабораторном исследовании уретрального отделяемого чаще обнаруживались трихомонады - у 70 (52,6%), хламидии - у 32 (24,1%) и уреаплазмы - у 46 (34,5%) мужчин (таблица 41).
Продолжительность заболевания до 1 года отмечалась у 35 (26,3%), от 1 до 3 лет - у 52 (39,1%), от 3 до 5 лет - у 31 (23,3%), более 5 лет - у 15 (11,3%) больных.
Сексуальная функция у мужчин нормостенического соматотипа после лечения ХУП значительно улучшилась. Об этом свидетельствует увеличение показателей СМФ (таблица 42). Достоверно изменились в лучшую сторону все проявления мужской копулятивной функции: потребность в половых сношениях, настроение перед и после полового сношения, частота осуществления полового акта, длительность полового сношения, эрекция поло 146 вого члена, а также повысилась оценка успешности половой активности со стороны полового партнёра. Таблица 42 - Характеристика сексуальной мужской функции у больных нормостенического соматотипа до и после лечения ХУП Показатели СМФ Оценка в баллах 1 1Значимостьразличий
Показатели болевого синдрома у мужчин нормостенического соматотипа до и после лечения ХУП в зависимости от локализации Качественные характеристики локализации болевого синдрома у пациентов нормостенического соматотипа после терапии ХУП достоверно улучшились (р 0,001) (рисунок 47). Значительно снизились болевые ощущения в мочеиспускательном канале, промежности, заднем проходе, прямой кишке и крестце.
При анкетировании мужчин после лечения ХУП выявлялось уменьшение интенсивности и периодичности боли, а также связи болевого синдрома с эякуляцией (таблица 43). Дизурический синдром после лечения ХУП проявлялся снижением частоты возникновения ослабленной струи мочи, прерывистого мочеиспускания или неполного опорожнения мочевого пузыря, поллакиурии, ноктурии и дриплинга (таблица 44).
Характеристика болевого синдрома у мужчин нормостенического соматотипа до и после лечения ХУП Показатели СОС-ХП Оценка в баллах Значимость различий До лечения После лечения І.Место локализации болевого синдрома: а.над лобком, в паху Ь.половой член, мошонка, яичкис.мочсиспускатсльный каналd.промежность е.задннй проход, прямая кишка, крестец 0,17±0,030,23±0,030,51±0,04 0,67±0,040,39±0,04 0,09±0,020,13±0,030,21±0,04 0,09±0,030,07±0,02 р,2 0,001Pi,2 0,001р1;2 0,001 р, 2 0,001р,.2 0,001
