Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение повреждений области голеностопного сустава с разрывом межберцового синдесмоза представляет собой один из актуальных вопросов современной травматологии и ортопедии. Внимание, уделяемое этим травмам, объясняется частотой этой патологии, особенностями строения голеностопного сустава, многообразием переломов, а также сложностью лечения (Кодиров М.Ф., 2004; Семенистый А.Ю., 2005; Корзун О.А., 2008).
Повреждения области голеностопного сустава составляют 40–60% внутрисуставных переломов и от 38% до 80% всех переломов костей голени (Шестерня Н.А., 1992; Мусалатов Х.А., 1995; Меллер Т.Б., 2007). Большинство переломов лодыжек сопровождается подвывихом стопы и разрывом связок (Мордвинцева Э.В., 2006; Bagger J. et al., 1993; Nonnemann H. C. et al., 1993).
Сложные повреждения области голеностопного сустава с разрывом межберцового синдесмоза встречаются у лиц наиболее работоспособного возраста. В результате действия таких факторов, как тяжесть травмы, неправильно выполненные диагностика и лечение, неоправданная ранняя нагрузка на поврежденную конечность, несвоевременно начатая реабилитация - в 13 – 63% случаев приводят к неудовлетворительным результатам лечения, а выход на инвалидность может достигать 63% (Даниляк В.В., 1994; Сабиров Р.М., 1999; Стоянов А.В., 2005; Линник С.А., 2006, 2007). При этом большая часть пострадавших является людьми трудоспособного возраста (Корышков Н.А., 2001; Шевцов В.И., 2008).
Совершенствование оперативной техники и средств фиксации не всегда дает желаемый положительный эффект. Даже при использовании современных методов остеосинтеза неполное устранение смещения отломков (более 2 мм) и подвывих стопы (внутреннее таранное пространство более 4 мм) отмечены у 10,2% оперированных (Стоянов А.В., 2005; Offierski C.M., 1982).
Основной причиной неудовлетворительных исходов лечения является появление хронической нестабильности и, как следствие, развитие посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава, частота которого у разных авторов варьирует в пределах 15–60% (Вайнштейн В.Г., 1977; Аристов А.М., 2008; Ponzer S., 1994). Особенно часто это осложнение наблюдается при неполной репозиции и ненадежной фиксации отломков наружной лодыжки, сопровождающейся разрывом дистального межберцового синдесмоза (Cass R. J., 1994).
Одним из главных условий лечения является полное восстановление анатомических взаимоотношений в области так называемой «вилки» голеностопного сустава, включающее реконструкцию не только лодыжек, но и межберцового синдесмоза (Андриеш В.Н., 2001; Мюллер М.Е., 1996).
Среди специалистов до сих пор нет единого мнения о выборе метода лечения и последующей реабилитации пациентов с подобной патологией. Ежегодно появляются работы, в которых сравниваются различные методы лечения и последующей реабилитации, что свидетельствует об актуальности темы исследования (Бодулин В.В., 1993; Семенистый А.Ю., 2005).
Несмотря на давний интерес, проявляемый к исследуемой проблеме, остается ряд нерешенных вопросов. Отсутствуют статистические данные о частоте разрывов межберцового синдесмоза при повреждениях области голеностопного сустава. В современной медицинской литературе нет сведений об индивидуальных особенностях строения межберцового синдесмоза, а также о деталях архитектоники связок применительно к закономерностям и механогенезу их повреждений при различных травмах голеностопного сустава. Отсутствуют четкие клинико-рентгенологические и анатомо-топографические критерии диагностики повреждений синдесмоза. Не проводилось корректного анализа отдаленных результатов лечения пациентов в зависимости от полноты восстановления межберцового сочленения и последующего выбора метода лечения, прежде всего, способа фиксации при различных степенях его повреждения. Вследствие этого отсутствуют единые критерии диагностики степени повреждения синдесмоза и критерии выбора зависящей от этого лечебной тактики.
Для улучшения результатов лечения пациентов с переломами лодыжек и повреждением межберцового синдесмоза представлялось целесообразным разработать алгоритм диагностических мероприятий, основывающийся на индивидуальных анатомических особенностях его укрепляющего аппарата, учитывающей характер всех повреждений. Сравнение отдаленных результатов лечения пациентов со взвешенным учетом роли изученных повреждений связочного аппарата дало бы возможность оценить способы и полноту хирургической коррекции диастаза вилки голеностопного сустава. Это позволит усовершенствовать диагностические и лечебные мероприятия, на основе которых будет возможно адекватное восстановление анатомических соотношений в области голеностопного сустава.
Изложенные соображения явились побудительным мотивом выполнения настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования: изучить хирургическую анатомию связочного аппарата межберцового синдесмоза, механогенез его повреждений при пронационных переломах области голеностопного сустава и на их основе разработать практические рекомендации, направленные на улучшение результатов лечения больных.
В соответствии с целевой установкой сформулированы следующие задачи исследования:
1. Изучить особенности строения, прочностных характеристик, топографии и кровоснабжения связочного аппарата межберцового синдесмоза.
2. В опытах на анатомических объектах оценить возможность, анатомические условия и механизм возникновения интерпозиции связок синдесмоза при пронационных переломах.
3. В стендовых испытаниях определить пределы прочности связок и межкостной перепонки голени, сравнить механическую стабильность фиксации синдесмоза при различных вариантах внутреннего остеосинтеза.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с переломами лодыжек в зависимости от состояния и хирургической коррекции повреждений межберцового синдесмоза.
5. Разработать устройство для устранения интерпозиции связок дистального межберцового синдесмоза.
6. На основании данных лучевых и электрофизиологических методов исследования оптимизировать методику общего и местного лечения.
Научная новизна. Впервые были показаны важные анатомические особенности строения и топографии связочного аппарата дистального межберцового синдесмоза и его кровоснабжения, по новому оценена архитектоника межберцовой щели, отношение межкостной перепонки голени к связкам берцовых костей, обусловливающие характер повреждения и потенциальные возможности интерпозиции мягких тканей в межберцовую щель.
В стендовых испытаниях определены прочностные характеристики передней и задней связок синдесмоза, межкостной перепонки голени. В модельных экспериментах на анатомических объектах доказана возможность интерпозиции культей удлиненных связок. Опытным путем определен наиболее стабильный вариант внутренней фиксации межберцового синдесмоза.
На основании анатомо-экспериментальных исследований разработан специальный инструмент – элеватор мягких тканей для репозиции связок дистального межберцового синдесмоза, отработана малоинвазивная техника применения его для предупреждения интерпозиции мягких тканей в межберцовую щель, которая успешно апробирована в операциях на больных.
Практическая значимость работы. На основании проведенных топографо-анатомических и экспериментальных исследований была подведена фундаментальная морфологическая основа для практического осмысления особенностей кровоснабжения, деталей архитектоники связок с позиции возможной интерпозиции мягких тканей при пронационных переломах области голеностопного сустава.
В стендовых испытаниях на биоманекенах определены конкретные варианты интерпозиции мягких тканей в межберцовую щель, оценены параметры прочности связочного аппарата, величины возможных нагрузок на область перелома в послеоперационном периоде. Определена степень стабильности вилки голеностопного сустава при разных вариантах ее внутреннего остеосинтеза и сформулированы практические рекомендации для различных вариантов внутренней фиксации дистального межберцового синдесмоза. В экспериментах на анатомических объектах разработан и прошел клиническую апробацию инструмент (элеватор) для устранения интерпозиции связок межберцового синдесмоза, который может быть рекомендован для использования широким кругом врачей.
Сравнение различных способов лечения и видов фиксации вилки голеностопного сустава, разработка алгоритма ранней диагностики и прогноза возможных осложнений позволяют усовершенствовать лечебную тактику, направленную на снижение количества неудовлетворительных исходов лечения.
Апробация и реализация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на научно – практической конференции СПбГМУ им. академика И.П. Павлова «Санкт – Петербургские научные чтения – 2009» (Санкт – Петербург 2009); Научно – практической конференции молодых ученых РНИИТО им. Р.Р. Вредена (Санкт – Петербург 2010); Научно – практической конференции СНО и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт – Петербург 2010); Итоговой научной конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей ВМА им. С.М. Кирова (Санкт - Петербург 2010) .
По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе – одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Критерии диагностики, рациональные способы лечения переломов лодыжек применяются в оперативном лечении пациентов с последствиями заболеваний и повреждений костей заднего отдела стопы в клиниках медицинского факультета ГОУВПО Санкт - Петербургского Государственного Университета, городских больницах №2, №3 и №26 Санкт - Петербурга. Материалы исследования используются в учебном процессе – при обучении студентов и при подготовке специалистов в интернатуре и клинической ординатуре на базе медицинского факультета Санкт – Петербургского Государственного Университета.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 66 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 источников, в том числе 102 иностранных авторов.
Похожие диссертации на Анатомо-клиническая характеристика межберцового синдесмоза при повреждениях голеностопного сустава
