Содержание к диссертации
Введение
1 Взаимосвязь типа телосложения и топографо анатомических особенностей периартикулярных мягких тканей плечевого сустава (обзор литературы) 12
1.1 Исторический аспект развития учения о типах телосложения человека 12
1.2 Современный этап изучения индивидуальной анатомической изменчивости организма человека 13
1.3 Основные сведения об анатомии и физиологии плечевого сустава и периартикулярной мягкой ткани плечевого сустава 19
1.4 Заболевания периартикулярных мягких тканей плечевого сустава и их этиология 23
1.5 Клиническая картина, диагностика заболеваний периартикулярных мягких тканей плечевого сустава 24
1.6 Методы лечения заболеваний периартикулярных мягких тканей плечевого сустава 27
2 Материалы и методы исследования 31
2.1 Дизайн исследования 31
2.2 Методы статистической оценки 39
3 Результаты собственных патолого анатомических исследований 40
3.1 Морфометрия анатомических структур периартикулярной мягкой ткани плечевого сустава у трупов людей различного типа телосложения 40
3.2 Различия проекционной анатомии мягкотканных образований плечевого пояса з в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава 62
4 Клинический анализ результатов лечения заболеваний периартикулярных мягких тканей плечевого сустава у людей различных типов телосложения 67
4.1 Обоснование оптимизированных доступов для лечебных инъекций в пораженные периартрикулярные анатомические структуры плечевого сустава у людей различного типа телосложения 67
5 Обсуждение результатов исследования 88
5.1 Анатомо-топографические различия плечевого пояса и выбор оптимальных вариантов доступа при лечебных инъекциях в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава у людей различных морфотипов 88
5.2 Клинический анализ доступов для лечебных инъекций в плечевой пояс у людей различных типов телосложения 97
5.3 Возможности использования оптимизированного подхода к выполнению лечебных инъекций в периартикулярные ткани плечевого сустава 99
Выводы 109
Практические рекомендации по список литературы
- Современный этап изучения индивидуальной анатомической изменчивости организма человека
- Методы статистической оценки
- Различия проекционной анатомии мягкотканных образований плечевого пояса з в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава
- Клинический анализ доступов для лечебных инъекций в плечевой пояс у людей различных типов телосложения
Введение к работе
Актуальность темы. Морфологическая конституция или соматотип, по общему мнению, определяется соотношением развития тела в длину и ширину; наиболее важными, с конституциональной точки зрения, антропологическими величинами являются рост, вес и окружность груди (Никитюк Д. Б., 1991; Петренко В.М., 2013).
Детализированные знания анатомии и топографии плечевого пояса на основе анатомо-типологических особенностей при терапии периартикулярных заболеваний плечевого сустава позволяют решить технические проблемы лечебных инъекций, повысить их эффективность, снизить количество осложнений (Носков С. М., 2005).
Перечень применяемых методов лечения таких поражений довольно обширный и представлен различными вариантами местного и общего воздействия (Солоха О. А., 2006). Безусловно, наиболее эффективным методом для лечения заболеваний мягкотканных образований плечевого пояса является локальная терапия, в виде лечебных инъекций, позволяющая быстро снять болевой синдром и купировать воспалительный процесс (Хитров Н. А., 2004).
Несмотря на проводимую терапию общепринятыми методами, около 65 % больных с плечелопаточным периартритом продолжают испытывать боль и ограничение движения в плечевом поясе (Бейдик О. В., 2006). В 10 % – 20 % случаев такие пациенты нуждаются в дополнительном обезболивании (Крюков В. Ю., 2003).
Общеизвестные способы лечения не предусматривают универсальный подход после топического диагноза к выбору точки вкола иглы, ее направлению и глубины продвижения (Занин Ю. В., 2009). Перспективность усовершенствования лечебной инъекции плечевого пояса у больных с плечелопаточным периартритом с учетом анатомо-типологических особенностей очевидна (Фетелего О. И., 2004). В связи с этим возникает необходимость оптимизированного подхода к выполнению лечебных инъекций на основе анатомо-типологических особенностей конкретного больного.
Цель исследования. Разработать и обосновать анатомо-клинически оптимизированный подход к выбору доступа для лечебной инъекции мягкотканных образований плечевого пояса в конкретной клинической ситуации при плечелопаточном периартрите в зависимости от типа телосложения человека.
Задачи исследования
1. Выявить анатомические особенности периартикулярных мягких тканей плечевого сустава у людей долихоморфного, мезоморфного, брахиморфного типов телосложения.
2. Дать сравнительную характеристику доступов для лечебных инъекций мягкотканных образований вокруг плечевого сустава в эксперименте на трупах в зависимости от типа телосложения.
3. Оптимизировать доступы для лечебных инъекций мягкотканных образований плечевого пояса на основе полученных анатомических особенностей периартикулярных тканей в зависимости от типа телосложения.
4. Доказать эффективность при клинической апробации разработанных доступов для лечебных инъекций лекарственной смеси мягкотканных образований плечевого пояса у больных с периартикулярным заболеванием плечевого сустава.
Научная новизна. Получены новые данные по вариантной анатомии периартикулярных тканей плечевого сустава на основе типа телосложения.
Разработаны проекционные доступы для инъекций мягкотканных образований плечевого пояса на трупах людей с учетом типа телосложения (долихоморфный, мезоморфный и брахиморфный).
Разработаны оптимальные варианты доступов в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, в капсулу плечевого сустава (межбугорковое синовиальное влагалище), в поддельтовидную сумку, в дельтовидную мышцу, в надостную и подостную мышцы плечевого пояса при различных типах телосложения человека для больных с периартикулярным заболеванием плечевого сустава в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Практическая значимость. Получены новые данные об анатомии мягкотканных образований плечевого пояса (сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, капсула плечевого сустава (межбугорковое синовиальное влагалище), поддельтовидная сумка, дельтовидная мышца, надостная и подостная мышцы) у людей с различным типом телосложения, что позволяет дифференцированно подойти к выбору технически оптимального доступа для лечебной инъекции в эти структуры при конкретной клинической ситуации (теносиновите длинной головки двуглавой мышцы, синовите дельтовидной, надостной, подостной мышцы, поддельтовидном бурсите, адгезивном капсулите).
Разработанные оптимизированные доступы для лечебной инъекции лекарственной смеси в исследуемых периартикулярных тканях плечевого сустава позволяют повысить эффективность лечения при остром и хроническом теносиновите длинной головки двуглавой мышцы, синовите дельтовидной, надостной, подостной мышц, поддельтовидном бурсите, адгезивном капсулите.
Комплексное представление об особенностях лечебной инъекции лекарственной смеси в исследуемых периартикулярных тканях плечевого сустава на этапах ее выполнения при различных типах телосложения людей, страдающих периартикулярным заболеванием плечевого сустава, позволяет прогнозировать возможные неудачи и осложнения, предотвращать их или сводить к минимуму.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Между типом телосложения человека и топографо-анатомическим строением мягко-тканных образований плечевого пояса имеется определенная зависимость. Каждый тип телосложения имеет определенные антомо-типологические особенности периартикулярных тканей плечевого сустава: а) при долихоморфном типе телосложения продольные размеры сухожилии длинной головки двуглавой мышцы, капсулы плечевого сустава, дельтовидной мышцы и поддельтовидной сумки, надостной и подостной мышцы преобладают над поперечными размерами, они имеют более протяженную структуру, располагаются более медиально; б) при брахиморфном типе телосложения вышеуказанные анатомические структуры плечевого пояса имеют более короткие размеры с преобладанием поперечных размеров над продольными, они располагаются более латерально; в) при мезоморфном типе телосложения описываемые признаки характеризуются промежуточным положением.
2. При оптимизации доступов для лечебных инъекций лекарственных смесей в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, капсулу плечевого сустава (межбугорковое синовиальное влагалище), поддельтовидную сумку, дельтовидную мышцу, надостную и подостную мышцы следует учитывать тип телосложения человека, который определяет структурную и топографическую анатомию мягкотканных образований плечевого пояса и влияет на определение места вкола, направление и глубину введения иглы, исключающие повреждение близлежащих тканей.
3. При заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава повышается эффективность лечения, сокращаются сроки нетрудоспособности в 1,6 раза и снижается в 2,2 раза число осложнений при разработанной технике выполнения лечебных инъекций лекарственной смеси, основанной на топической диагностике пораженных структур плечевого пояса с учетом анатомической индивидуальности строения мягкотканных образований плечевого сустава в зависимости от типа телосложения.
Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2011), на II Российской (итоговой) конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2011» (Новосибирск, 2011), на III Российской (итоговой) научно-практической конкурса-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2012», посвященная 110-летию со дня рождения Г. Д. Залесского (Новосибирск, 2012), на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2012).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Городской поликлиники № 7 (г. Новосибирск), включены в программу преподавания дисциплин кафедры факультетской хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации.
Личный вклад автора. В группе секционного материала, представленного в диссертации, автор лично проводил антропометрические, топографо-анатомические исследования трупов, оценивал структурные особенности периартикулярных мягких тканей плечевого сустава человека в зависимости от типа телосложения.
Оценка типа телосложения в диагностическом поиске при плечелопаточном периартрите предложена лично автором. Клинический материал исследован, обработан, проанализирован и представлен лично автором. Автор лично принимала участие в диагностическом, лечебном и постклиническом наблюдении за пациентами с плечелопаточным периартритом.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, 2 глав описаний собственных исследований и главы обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками. Количественные показатели сведены в 11 таблицах. Список литературы содержит 211 источников (173 работы отечественных и 38 – иностранных авторов).
Современный этап изучения индивидуальной анатомической изменчивости организма человека
Изменчивость присуща всему живому на Земле, и её проявления отмечались ещё первыми учёными - анатомами прошлого, первыми хирургами и врачами других специальностей [9; 19; 92; 108; 171; 183]. Отмечалось разнообразие анатомических форм строения тела человека, топографии его органов, неоднозначность клинических проявлений при одной и той же патологии [115; 131; 181].
По мнению Б. А. Никитюка (1993), анатомическая наука о строении тела человека прошла в своём развитии отдельные этапы, отражающие подходы и взгляды их основателей и проводников в жизнь [56; 112]. Б. А. Никитюк, описывая исторический ход развития отечественной анатомии и антропологии [111; 156], связывает конец XIX века с именем великого российского анатома П. Ф. Лесгафта и сформулированными им основными положениями: «Функция первична - структура вторична» и «Режь ножом, но рассекай мыслью» [132]. Первое положение стало основополагающим для функционального направления в анатомии, второе послужило созданию П. Ф. Лесгафтом свода анатомических законов и правил в виде теоретической анатомии [113; 172].
И. С. Аристова (1836) в лекции «О телосложении» впервые утверждает представление об индивидуальной изменчивости. Н. И. Пирогов (1846), отстаивая материалистические позиции науки в отношении данного вопроса, отмечал, что «без учения об индивидуальности невозможен и истинный прогресс врачебной статистики» [24; 41; 51]. Изменчивость локальных структур связана с изменчивостью их вместилищ: тела и его частей [32; 39; 66; 124; 141].
Отечественная анатомия и антропология до средины 30-х годов XX века тесно сотрудничали и взаимообогащали друг друга, что способствовало появлению типологического направления, созданного школой В. Н. Шевкуненко, провозгласившего принцип: строение тела человека изменчиво, а интересы теории и практики медицины требуют дифференцирования форм изменчивости [91; 125; 127; 135; 198].
Термин «индивидуальная анатомическая изменчивость» предложен в 1926 году Ю. А. Филипченко и В. Н. Шевкуненко для характеристики морфологических различий между особями, объединенными общими генетическими признаками в пределах определенного биологического вида [11; 12; 15; 42].
Д. Б. Беков (1988) считает, что индивидуальная анатомическая изменчивость человека как медицинская проблема заключается в изучении морфологических различий формы тела человека, его тканей, органов и систем в целях совершенствования диагностики болезней и индивидуализации оперативных вмешательств [44; 103]. Индивидуальная анатомическая изменчивость, раскрывая различия в пропорциях, формах телосложения человека, свидетельствует о том, что одна часть морфологических индивидуальных различий предопределена генетически и наследуется [49; 64; 105], другая же зависит от влияния окружающей среды [59; 62; 104; 173], социальных условий, модифицирующих строение тела человека в течение всей его жизни [2; 54; 90; 114; 151].
В. М. Русалов (1967) рассматривал конституцию как комплекс индивидуальных характеристик человека и предлагал различать общую и частные конституции [58; 65; 166]. По его мнению, общая конституция есть общее, суммарное свойство организма реагировать определенным образом на внешние средовые воздействия, не нарушая при этом пределов связи всех признаков организма как целого [122; 131; 169; 200]. Это наиболее общая качественная черта всех индивидуальных особенностей и свойств субъекта, генотипически закрепленных в его наследственном аппарате и способных в известной степени меняться под воздействием окружающей среды [48; 81; 88; 164; 194].
Специалистами рассматриваются два основных уровня конституции: общая - достаточно стабильная комплексная биологическая характеристика человека и различные варианты частых конституций (тип телосложения, тип адаптивных реакций, варианты дерматоглифики, гемодинамики, психотипов и т. д.) [38; 134; 138; 180; 192]. В частности, по мнению Д. Б. Бекова (1988), такую характеристику как «соматотип» (тип телосложения) следует расценивать как вариант частной конституции, основанной на морфологических критериях и являющейся внешним соматическим выражением общей [43;148; 195; 204; 211].
В работах А. С. Щедрина (1993, 2001) апробированы различные варианты конституциональных схем, в основе которых лежали как соматоскопические, так и соматометрические подходы [46; ПО; 136; 199]. Наиболее старый, но распространенный прием для установления соотношения размеров — метод индексов, который состоит в том, что один размер (меньший) определяется в процентных долях другого (большего)
Различают признаки измерительные и описательные [53; 109; 152; 167; 205]. Первые определяются с помощью антропологических инструментов (антропометр, толстотные и скользящие циркули, ленты и др.) [72; 75]. Измерение производится между строго локализуемыми антропометрическими точками (рис. 1), которые представляют сравнительно легкодоступные для наблюдения элементы внешнего строения тела [8; 67; 70; 80].
Выделяют тотальные, или общие, (длина тела, масса, обхват груди) основные показатели морфо - функционального физического развития организма человека и частные, или парциальные, (ширина плечевого пояса, длина плечевой кости и т. п.) размеры тела [82; 150]. Последние являются слагаемыми тотального размера и характеризуют величину отдельных частей тела [83; 84; 99].
Выбор антропометрической методики, точек и признаков диктуется задачами конкретного антропологического исследования [89; 114; 119; 144]. Антропометрические данные подвергают вариационно-статистической обработке и оформляют в виде таблиц, графиков и схем [98; 120; 137; 147].
Существуют множество схем и индексов для установления соотношения размеров тела человека: по В. М. Черноруцкому (1925), по В. В. Бунака в модификации В. П. Чтецова (1978), по Риса-Айзенку (1945) [171], по Г. Г. Автандилову (1990) [63; 93; 158]. В морфологии человека и, главным образом, в учении о физическом развитии учитываются масса, длина тела (рост), продольные, поперечные и обхватные размеры [95; 111].
Методы статистической оценки
Таким образом, в межбугорковой борозде вокруг сухожилия двуглавой мышцы плеча образуется двустенное выпячивание синовиальной мембраны, которое называется межбугорковым синовиальным влагалищем [170]. Полость сустава нередко сообщается с подсухожильнои сумкой подлопаточной мышцы [106].
К мышечно — сухожильным слоям относят: надостную, подостную, подлопаточную и малую круглую мышцы, длинную головку двуглавой мышцы [13]. Между костно-сухожильными структурами находится пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью и серозными сумками (подакромиальной и поддельтовидной), обеспечивающими скольжение мышечно - сухожильных слоев при движении руки в плече [45].
Надостная мышца имеет трехгранную форму и находится в надостной ямке лопатки [55]. Она начинается от этой ямки и покрывающей ее фасции и прикрепляется к верхней площадке большого бугорка плечевой кости, а также отчасти к капсуле плечевого сустава. Надостная мышца отводит плечо; кровоснабжается надлопаточной и огибающей лопатку артериями; иннервация - надлопаточными нервами [6; 126].
Подостная мышца треугольной формы, плоская, расположена в подостной ямке лопатки, от которой она начинается. Кроме того, местом начала этой мышцы на лопатке служит хорошо развитая подостная фасция. Прикрепляется подостная мышца к средней площадке большого бугорка плечевой кости, будучи отчасти прикрытой трапециевидной и дельтовидной мышцами. Она поднятую руку отводит назад и вращает плечо кнаружи. Иннервация и кровоснабжение так же, как и у надостной мышцы [4].
Малая круглая мышца начинается от лопатки и прикрепляется к нижней площадке большого бугорка плечевой кости [178]. Подлопаточная мышца находится на передней поверхности лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от которой и начинается. Она прикрепляется к малому бугорку плечевой кости.
Поверхностный слой мышц плечевого сустава является костно-мышечным, он представлен дельтовидной мышцей и акромионом, которые вместе образуют над головкой плеча акромиодельтовидный свод [60].
Дельтовидная мышца покрывает плечевой сустав [206]. Мышца толстая имеет форму треугольника, обращенного основанием вверх, а вершиной вниз. Она начинается от ости лопатки, акромиона и акромиального конца ключицы и прикрепляется на плечевой кости к дельтовидной бугристости. Под мышцей, между глубоким листком ее фасции, капсулой плечевого сустава и большим бугорком плечевой кости, располагается значительных размеров синовиальная поддельтовидная сумка [61].
Дельтовидная мышца тянет плечо вперед и несколько пронирует его, отводит плечо кнаружи, до горизонтальной плоскости, тянет руку назад, несколько супинируя ее. Мышца иннервируется подмышечным нервом, а кровоснабжение происходит за счет задней артерии, огибающей плечевую кость, и грудоакромиальной артерии [101].
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы начинается от надсуставного бугорка лопатки, проходит над головкой плечевой кости через полость плечевого сустава, ложится в межбугорковую борозду, окруженную межбугорковым синовиальным влагалищем, и далее переходит в мышечное брюшко [22]. Длинная головка двуглавой мышцы сгибает руку в локтевом суставе и супинирует предплечье, а также участвует в отведении руки [143]. Кровоснабжение двуглавой мышцы плеча осуществляют плечевая артерия, верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии, а также возвратная лучевая артерия [69]. Иннервацию двуглавой мышцы плеча производит мышечно-кожный нерв [130; 140]. 1.4. Заболевания периартикулярных мягких тканей плечевого сустава и их этиология
В 1872 году S. Duplay впервые описал боль в плече под термином "плечелопаточный периартрит" [161]. Плечелопаточный периартрит - это нейродистрофическое воспалительное внесуставное заболевание мягких тканей, непосредственно прилегающих к плечевому суставу: капсулы, сухожилий, аппарата их скольжения (сухожильных влагалищ и серозных сумок), мышц, связок и прилегающего к ним периоста без поражения собственно плечевого сустава [86; 201].
ПЛП - наиболее частая форма не только всех периартритов, но и поражений плечевого сустава вообще, он составляет 80 % всех «ревматических» заболеваний плеча [4].
В большинстве случаев поражение одностороннее, чаще справа [142]. Причем среди женщин эта патология встречается чаще, чем среди мужчин [165]. В эту группу включают как наиболее часто встречающуюся патологию плечевого пояса (М75) в виде адгезивного или ретрактильного капсулита плеча, клинически проявляющегося периартритом (синдромом "замороженного" плеча), а также тендинита двуглавой мышцы, бурсита и в дальнейшем -кальцифицирующего тендинита плеча (в частности, поддельтовидного бурсита), синовита коротких ротаторов плеча (чаще дельтовидной, надостной и подостной мышц) [4].
Заболевание чаще всего развивается без видимой причины [77; 193]. Этиология периартрита плечевого сустава до конца не ясна и, прежде всего, из-за разнообразия его клинических вариантов и его анатомического строения, которое является многоосевым, висячим, сфероидальным [7; 190].
Факторами, способствующими проявлению заболевания, являются: возраст 40 - 60 лет, пол (чаще у женщин), охлаждение, длительное пребывание в сырости, цервико-брахиалгия с наличием корешкового синдрома [5; 34; 184]. Среди этиологических факторов большое значение придается травматизму: прямой травме (ушиб, перелом или вывих) [23; 37], а также профессиональной [74; 87; 202] или спортивной микротравме, приводящей к постоянному раздражению зоны скольжения сухожилий [37; 193].
В патогенезе различных форм периартрита плечевого сустава лежат инфекционные, дегенеративно - дистрофические процессы [85], иммунные механизмы воспаления [25], до конца еще не изученные метаболические и нейротрофические нарушения [128; 139]. К развитию периартрита плечевого сустава могут привести острый инфаркт миокарда [162], поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов [146].
Различия проекционной анатомии мягкотканных образований плечевого пояса з в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава
Синовиты надостных мышц встречаются чаще - 25 % (по 8,3 % у долихоморфных, мезоморфных, брахиморфных людей), чем подостных мышц -21,7 % (у долихоморфных - 10 %, у мезоморфных - 6,7 %, у брахиморфных -5 %), еще меньше синовиты дельтовидной мышцы - 15 % (у долихоморфных -8,3 %, у мезоморфных, брахиморфных - по 3,3 %). Теносиновиты двуглавой мышцы - 20 % (у долихоморфных - 6,7 %, у мезоморфных - 8,3 %, у брахиморфных - 5 %). Меньше всего было пациентов с субдельтовидными бурситами - 11,7 % (у долихоморфных и мезоморфных - по 5 %, у брахиморфных -1,7 %) и еще меньше - с адгезивными капсулитами - 6,7 % (у долихоморфных -3,3 %, у мезоморфных и брахиморфных -по 1,7 %).
Патологические явления чаще всего встречаются у больных с долихоморфным типом телосложения, что доказывает худшие физиологические условия для околосуставных мягких тканей плечевого пояса с подобным типом телосложения.
На основании полученных данных у пациентов из основной группы разрабатывались наиболее рациональные подходы и ориентиры для проведения лечебных инъекций.
Техника выполнения лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава предусматривала общепринятые в клинической практике этапы: укладка больного, определение точки вкола иглы в зависимости от изучаемого доступа, обработка кожи в области проведения инъекции дезинфицирующим средством, внутрикожная анестезия в намеченной точке, введение иглы в направлении и на глубину, которые соответствуют изучаемому доступу.
После введения иглы в пораженные мягкотканные периартикулярные структуры плечевого пояса, её фиксировали между указательным и большим пальцами, производили аспирационную пробу, после чего вводили 1 мл смеси раствора препаратов (тест-доза). При отсутствии явлений дискомфорта у больного (головокружения, онемения языка, жжения под языком, сердцебиения) вводили основную дозу препарата. Аспирационную пробу повторяли после введения каждого 1 мл раствора. Признаком местного введения препарата в поддельтовидную сумку и в межбугорковое синовиальное влагалище являлось вытекание анестетика из иглы при отсоединении от нее шприца.
В ходе лечения периодически проводился осмотр и сбор жалоб пациентов, выполнялся инструментальный и лабораторный контроль за процессом купирования боли и воспаления мягкотканных образований пораженного ПП.
Клиническую оценку и сопоставление традиционных и оптимизированных доступов для лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава проводили по следующим критериям: эффективность и продолжительность лечебных инъекций (присутствие, отсутствие боли, характер боли, боли в покое и при движении верхней конечности), осложнение лечебных инъекций, срок нетрудоспособности, время регрессии и частоту рецидивов заболевания при традиционных и оптимизированных доступах у пациентов долихоморфного, мезоморфного и брахиморфного типов телосложения.
А также при дополнительном обследовании до и после лечения в динамике: УЗИ плечевого пояса и плечевого сустава, рентгенография плечевого сустава, электромиография верхних конечностей. Динамику клинических и лабораторных признаков активности дегенеративно-воспалительного процесса плечевого пояса контролировали непосредственно до лечения и после лечения на седьмые, тридцатые сутки. Проведено сравнение результатов лечения контрольной и основной групп. Результаты наблюдений протоколировали и документировали схемами и фотографиями.
По характеру патологии, по продолжительности и интенсивности вспомогательных методов лечении (физиотерапии и приеме обезболивающих и других противовоспалительных препаратов) существенных различий между группами не наблюдалось.
Применительно к точкам вкола иглы, её глубины и направлении введения установлено, что проекционные особенности анатомических структур плечевого пояса (их длина, ширина) у людей долихоморфного и мезоморфного типов телосложения позволяют использовать единую точку вкола и траекторию введения иглы, которые обеспечат попадание иглы в пораженную структуру плечевого пояса. Поэтому у пациентов основной группы при определении ориентиров, направлений и глубины прокола учитывался тип телосложения, наиболее целесообразный для проведения лечебных инъекций.
Считаем важным подчеркнуть, что при выполнении лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава из переднего доступа за анатомический ориентир, от которого определяется место инъекции, должна быть принята передняя подмышечная линия, а из заднего доступа - задняя подмышечная линия, возможность определения которых существует у людей всех типов телосложения. При этом количественная характеристика (точка вкола иглы, её глубина и направление введения) является дополнительной и используется для более точного позиционирования иглы, а также для осуществления более проксимального доступа при выполнении лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава.
Во время лечебной инъекции при теносиновите у пациентов с долихоморфным и мезаморфным типами телосложения точка вкола иглы находится книзу от верхушки плеча на 8 см и кнаружи от передней подмышечной линии на 4 см, а глубина прокола иглы составляет 1,5 см, направление введения иглы — 90 к поверхности кожи. У пациентов с брахиморфным типом телосложения прокол иглы осуществляется от верхушки плеча ниже на 4 см и кнаружи от передней подмышечной линии на 5 см, глубина прокола - 2,5 см, направление введения иглы - 90 к поверхности кожи (рис. 10).
Клинический анализ доступов для лечебных инъекций в плечевой пояс у людей различных типов телосложения
При изучении проекционной анатомии плечевого пояса выявлена вариабельность проекции: место сухожилий, мышц, подмышечных сумок и капсулы сустава может не соответствовать ориентировочным точкам на кожной поверхности. Математический анализ показателей проекции плечевого пояса на кожу показал, что на уровне середины ширина плечевого пояса у людей брахиморфного типа телосложения проецируется на наибольшем расстоянии от передней и задней подмышечных линий, а от верхушки плечевой кости находится на наименьшем расстоянии.
Литературные данные о проекции плечевого пояса на уровне плеча значительно расходятся, что, по-нашему мнению, связано с неодинаковым подходом к морфометрии и игнорированием индивидуальной анатомической изменчивости структуры плечевого пояса.
Установлено, что у людей долихоморфного и мезоморфного типов телосложения плечевой пояс относительно внутреннего края длинной головки двуглавой мышцы, межбугорковой части капсулы плечевого сустава проецируется медиальнее от передней подмышечной линии, а дельтовидная мышца, надостная и подостная мышцы, поддельтовидная сумка медиальнее от задней подмышечной линии (на наибольшем расстоянии).
По полученным данным о проекции плечевого пояса на кожу, становится очевидным, что его проекционная линия у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с долихоморфным и мезоморфным типами, будет отличаться. Данное обстоятельство ставит под сомнение использование в хирургии у людей различных типов телосложения стандартной проекционной линии плечевого пояса и плечевого сустава, что связано с высокой вероятностью несоответствия точки вкола иглы при выполнении лечебной пункции проекции исследуемых структур на кожу.
Изучение топографо-анатомических условий выполнения лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава показало, что при любом из используемых для нее доступов возможно повреждение крупных кровеносных сосудов, окружающих нервные стволы. Это свидетельствует об отсутствии идеального доступа для лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава. Отсюда следует, что чем более индивидуализированным доступом выполняются лечебные инъекции в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава, тем более благоприятными оказываются топографо-анатомические условия, определяющие возможность избежать повреждения кровеносных сосудов и нервов, и тем меньше анатомо-физиологический риск, связанный с токсическим действием местного анестетика и непреднамеренной блокадой близко расположенных к плечевому поясу нервных структур. Представлялось интересным определение точности введения иглы в исследуемую структуру плечевого пояса как одного из факторов, обеспечивающих успех инъекции. Путем анатомического моделирования лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава установлено, что при доступах точность введения иглы в мягкотканную структуру плечевого пояса у людей брахиморфного типа телосложения, в сравнении с мезоморфным и долихоморфным типами, наименьшая. Отсюда возникает первоочередная необходимость оптимизации этого вида лечения при данном типе телосложения.
Нами были отмечены случаи прохождения иглы мимо ориентиров глубины введения, вследствие чего ее конец располагался перед зоной расположения исследуемых структур плечевого пояса. Наибольшее количество таких случаев отмечалось при брахиморфном типе телосложения. В связи с этим можно сказать, что использование для контроля глубины введения иглы общепринятых ориентиров, в частности, в поддельтовидную сумку и межбугорковую часть капсулы плечевого сустава, не всегда гарантирует безопасность доступа с точки зрения повреждения анатомических структур, расположенных глубже плечевого пояса. В данной ситуации наиболее опасным представляется использование для лечебной инъекции в поддельтовидной сумки плечевого пояса у людей брахиморфного типа телосложения из-за высокой вероятности повреждения задней огибающей артерии и вены плеча. При этом клиника, по данным многих авторов, развивается отсроченно.
Оптимизированный вариант доступов характеризовался наибольшей точностью введения иглы в сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, дельтовидную мышцу, надостную и подостную мышцу плечевого пояса. Количество случаев введения иглы мимо дельтовидной мышцы оказывается наименьшим, в капсулу плечевого сустава - наибольшим.
Для совершенствования технической стороны лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава нами предложен оптимизированный подход, основанный на учете топографо-анатомических различий исследуемых структур и включающий в себя возможность введения местного препарата путем его инъекции, за счет использования количественных характеристик: точки вкола, направления и глубины введения иглы - в зависимости от типа телосложения человека и используемого доступа.
При анатомическом моделировании лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава с использованием оптимизированных доступов отмечалось увеличение в различной степени точности введения иглы в исследуемых структурах плечевого пояса.
Отсюда следует, что с позиции достижения цели лечебной инъекции адекватное применение оптимизированных доступов к анатомическим структурам плечевого пояса предпочтительнее, чем традиционных. Увеличение точности введения иглы в исследуемую структуру при всех доступах происходило в основном за счет людей брахиморфного типа телосложения. Следовательно, оптимизация доступов к плечевому поясу наиболее целесообразна при этом морфотипе. Увеличение точности введения иглы в исследуемых структурах плечевого пояса создает анатомическую основу для расширения возможности выбора оптимального доступа для лечебных инъекций в периартикулярные мягкие ткани плечевого сустава при конкретном поражении мягкотканных структур плеча.
