Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные анатомо-клинические представления об окклюзионно-обусловленных заболеваниях жевательного аппарата и их осложнениях (обзор литературы) 19
1.1. Возрастные и типовые особенности строения верхней челюсти 19
1.2. Возрастные и типовые особенности строения нижней челюсти 25
1.3. Возрастные и типовые особенности строения височно-нижнечелюстного сустава 30
1.4. Причины развития окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата 37
1.5. Основные представления о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 40
1.6. Основные методы обследования пациентов с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата
и их осложнениями 46
1.7. Методы комплексного лечения окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата 48
1.7.1. Методы восстановления целостности зубных рядов 48
1.7.2. Методы лечения повышенной стираемости зубов, заболеваний пародонта и патологии прикуса 54
1.7.3. Методы лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 57
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Методы краниологической части исследования 61
2.1.1. Методика изучения морфометрических параметров лицевого черепа и верхней челюсти 62
2.1.2. Методика изучения морфометрических параметров нижней челюсти 71
2.1.3. Методика изучения морфометрических параметров височно нижнечелюстного сустава 77
2.1.4. Методика изучения влияния формы прикуса на состояние твердых тканей зубов и строение костных структур височно-нижнечелюстного сустава 80
2.1.5. Использованные приборы и инструменты 81
2.2. Методы клинической части исследования 82
2.2.1. Методика изучения распространенности окклюзионно обусловленных заболеваний жевательного аппарата 82
2.2.2. Методика выявления корреляции окклюзионно-обусловленных
заболеваний жевательного аппарата и дисфункции височно нижнечелюстного сустава 84
2.2.3. Методы, использованные для анатомо-клинического обоснования
методологических подходов и современных технологий лечения
окклюзионно-обусловленных заболеваний 86
2.3. Методика статистической обработки данных 87
ГЛАВА 3. Распространенность окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата и их корреляции с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 89
3.1. Распространенность окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата у взрослых людей 89
3.2. Корреляции окклюзионно-обусловленных заболеваний и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у взрослых людей в разные возрастные периоды 93
ГЛАВА 4. Морфометрическая характеристика лицевого черепа и верхней челюсти у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов 103
4.1. Краниометрическая характеристика лицевого черепа 103
4.2. Краниометрическая характеристика верхней челюсти 105
4.3. Краниометрическая характеристика альвеолярного отростка верхней челюсти 110
4.4. Краниометрическая и краниоскопическая характеристика верхнечелюстной пазухи 121
4.5. Изменение структуры костной ткани альвеолярного отростка
верхней челюсти при потере зубов 130
ГЛАВА 5. Морфометрическая характеристика нижней челюсти у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов 134
5.1. Краниометрическая характеристика основных параметров нижней челюсти 134
5.2. Краниометрическая характеристика тела нижней челюсти 140
5.3. Изменение угла наклона тела нижней челюсти при потере зубов 153
5.4. Изменение структуры костной ткани нижней челюсти при потере зубов 157
5.4.1. Изменение структуры костной ткани тела нижней челюсти при потере зубов 157
5.4.2. Изменения структуры костной ткани головки нижней челюсти при потере зубов 160
ГЛАВА 6. Морфометрическая характеристика суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов 163
6.1. Морфометрическая характеристика суставных поверхностей
височно-нижнечелюстного сустава при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов 163
6.2. Половые особенности морфометрических показателей суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава 178
6.3. Особенности морфометрических показателей суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава при
различных формах лицевого черепа 181
ГЛАВА 7. Изучение влияния формы прикуса на развитие стираемости зубов и изменение морфометрических характеристик суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава 188
7.1. Влияние формы прикуса на развитие повышенной стираемости зубов 189
7.2. Изменение строения суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от вида прикуса у взрослого человека 194
7.3. Корреляционные взаимоотношения изученных морфометрических параметров лицевого черепа, верхней и нижней челюстей и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава 201
ГЛАВА 8. Разработка рабочей классификации окклюзионно-обусловленых заболеваний жевательного аппарата и анализ клинических наблюдений лечения пациентов с нарушением окклюзии 205
8.1. Разработка рабочей классификации окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата 205
8.2. Анализ клинических наблюдений лечения пациентов с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата 212
ГЛАВА 9. Анатомо-клиническое обоснование восстановления целостности зубных рядов с использованием метода дентальной имплантации 220
9.1. Изучение проблемы возникновения интраоперационных осложнений дентальной имплантации, связанных с повреждением анатомических структур 220
9.2. Анатомическое обоснование метода дентальной имплантации при лечении пациентов с полной потерей зубов 225
Обсуждение полученных результатов 233
Заключение 255
Выводы 257
Практические рекомендации 260
Список литературы
- Возрастные и типовые особенности строения височно-нижнечелюстного сустава
- Методика изучения влияния формы прикуса на состояние твердых тканей зубов и строение костных структур височно-нижнечелюстного сустава
- Корреляции окклюзионно-обусловленных заболеваний и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у взрослых людей в разные возрастные периоды
- Краниометрическая характеристика альвеолярного отростка верхней челюсти
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Вопросы своевременной диагностики и рационального лечения пациентов с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата являются весьма актуальными для современной стоматологии. По всему миру, даже в экономически развитых странах, наблюдается рост потребности населения в протезировании зубов (Nash P.G. et al., 2010; Saliba N.A. et al., 2010).
Распространенность аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у взрослого населения составляет 33,7-61,9% наблюдений. По некоторым данным, различные виды аномального прикуса встречаются у 82% обследованных (Нестеренко О.М., 2009; Куроедова В.Д., Макарова А.И., 2012).
При этом распространенность структурных и функциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) колеблется от 12 до 75% (Дорошина В.Ю. с соавт., 2010; Щербаков А.С. с соавт., 2013; Sanders A.E., Slade G.D., 2011). Некоторые авторы отмечают, что в основе дисфункции ВНЧС лежит нарушение смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. В результате этого постепенно нарушаются работа жевательных мышц и синхронная функция обоих ВНЧС, изменяется характер движений нижней челюсти во всех направлениях (Коваленко А.Ю., Ирошникова Е.С., 2012; Булычева Е.А. с соавт., 2013; Щербаков А.С. с соавт., 2013). Однако зачастую дисфункция ВНЧС диагностируется только при обращении пациентов в стоматологические клиники по поводу лечения и протезирования зубов (Петросов Ю.А., 2007; Halpern L.R. et al., 2007; Magnusson C. et al., 2008).
Степень разработанности темы исследования
Многие авторы отмечают, что зубочелюстные аномалии и деформации челюстно-лицевой области сопровождаются структурной и функциональной перестройкой в височно-нижнечелюстном суставе, поскольку имеется тесная взаимосвязь между нервно-мышечным аппаратом челюстно-лицевой области и ВНЧС (Лепилин А.В. с соавт., 2010; Sevin K. et al., 1998).
Показано, что при деформациях зубных рядов нередко уменьшается высота нижнего отдела лица, что приводит к дисфункции обоих ВНЧС (Лукиных Л.М., Круглова Н.В., 2011). По данным ряда исследователей, прослеживается отчетливая связь заболеваний ВНЧС с определенными видами прикуса (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Хорошилкина Ф.Я., 2006), однако T.V. Macfarlane et al. (2009) утверждают, что не существует прямой закономерности между нарушением окклюзии и заболеваниями ВНЧС, а имеется лишь взаимное отягощение этих двух процессов.
Современное развитие дентальной имплантации, как новейшего способа восстановления целостности зубных рядов, ставит перед исследователями ряд задач, решение которых должно обеспечивать увеличение эффективности
лечения окклюзионно-обусловленных заболеваний (Иванов А.С., 2011; Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., 2012; Han H.J. et al., 2014).
Однако процесс реабилитации пациентов данного профиля осложняют различной степени выраженности часто встречающиеся изменения костной ткани челюстей (Кулаков А.А. с соавт., 2011). Так, ортопедическое лечение в случае полной потери зубов, особенно на нижней челюсти, до сих пор остается наиболее сложной проблемой (Ирошникова Е.С. с соавт., 2009; Пиотрович А.В. с соавт., 2013).
Таким образом, актуальность темы нашего исследования обусловлена, во-
первых, большой распространенностью заболеваний жевательного аппарата,
связанных с нарушением окклюзии, и дисфункции височно-нижнечелюстного
сустава; во-вторых, отсутствием сведений об анатомической изменчивости
костных элементов ВНЧС при окклюзионно-обусловленных заболеваниях
жевательного аппарата; в-третьих, наличием нерешенных вопросов касательно
ортопедического и хирургического методов лечения пациентов
стоматологического профиля со значительной атрофией костной ткани челюстей.
Цель исследования
Провести комплексное исследование костных структур жевательного аппарата при интактном прикусе и окклюзионно-обусловленных заболеваниях и дать анатомо-клиническое обоснование современным технологиям диагностики и лечения больных данного профиля.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность частичной и полной потери зубов, повышенной стираемости зубов, пародонтита и пародонтоза в юношеском возрасте и у взрослых людей в различные возрастные периоды.
-
Изучить половые и типовые особенности строения и морфометрические характеристики нижней челюсти у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов.
-
Изучить половые и типовые особенности строения и морфометрические характеристики верхней челюсти у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов.
-
Провести морфометрическую оценку суставных поверхностей ВНЧС у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов.
-
Изучить морфометрические параметры суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава при различных видах прикуса.
-
Выявить анатомо-клинические корреляции окклюзионно-обусловленных заболеваний и дисфункции ВНЧС.
-
Проанализировать существующие классификации и предложить рабочую классификацию окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата.
8. Провести анализ медицинских карт стоматологических больных с
окклюзионно-обусловленными заболеваниями и дать анатомо-клиническое обоснование методологическим подходам и современным технологиям их лечения.
Научная новизна
Изучена распространенность окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата в условиях мегаполиса в различные возрастные периоды жизни взрослого человека.
Впервые на большом по объему материале изучены половые и типовые особенности строения основных структурных элементов верхней, нижней челюстей и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава у взрослых людей в возрастном диапазоне от 30 до 75 лет. Выявлены изменения основных морфометрических характеристик тела и альвеолярного отростка верхней челюсти, тела и ветви нижней челюсти при частичной и полной потере зубов. Впервые установлена зависимость между степенью пневматизации верхнечелюстных пазух и частичным и полным отсутствием зубов. Показано наличие анатомических корреляций между формой, степенью пневматизации верхнечелюстных пазух и особенностями строения альвеолярного отростка верхней челюсти.
Впервые доказано наличие статистически достоверных различий по значению угла наклона тела нижней челюсти в преддверно-язычном направлении в области различных групп зубов, увеличивающееся при их отсутствии. Показано существенное изменение архитектоники костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, а также тела и головки нижней челюсти при потере зубов.
Изучены изменения значений морфометрических параметров ВНЧС, характеризующих строение головки нижней челюсти, суставного бугорка и нижнечелюстной ямки, а также их формы при потере зубов и аномальных видах прикуса.
Разработана новая классификация форм суставной поверхности нижнечелюстной ямки и суставного бугорка. Показаны различия в топографии каменисто-барабанной щели в зависимости от формы лицевого черепа, что является одним из предрасполагающих факторов развития синдрома Костена.
Доказано влияние аномальных видов прикуса на развитие повышенной
стираемости отдельных групп зубов и изменение параметров,
характеризующих суставные поверхности височно-нижнечелюстного сустава.
Выявлено наличие корреляций окклюзионно-обусловленных заболеваний и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у взрослых людей в различные возрастные периоды.
Установлено наличие корреляционной взаимосвязи между изученными краниометрическими признаками при интактном прикусе и окклюзионно-обусловленных заболеваниях.
Дано анатомо-клиническое обоснование методологическим подходам и
инновационным технологиям лечения окклюзионно-обусловленных
заболеваний жевательного аппарата.
Теоретическая и практическая значимость работы
В прикладном стоматологическом аспекте продолжено комплексное изучение краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Выявлена распространенность основных окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата у взрослых людей разного пола и возраста. Установлено наличие корреляций между окклюзионно-обусловленными заболеваниями и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Разработана рабочая классификация изученных окклюзионно-
обусловленных заболеваний, позволяющая на этапе первичного обращения и постановки диагноза при нарушениях окклюзионных взаимоотношений челюстей предположить наличие дополнительных заболеваний жевательного аппарата и оптимизировать план лечения, учитывая возможные осложнения и последствия основного заболевания.
Разработано дополнение в медицинскую карту стоматологического больного, позволяющее на ранних этапах заболевания ставить диагноз дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Выявлена распространенность осложнений метода дентальной
имплантации, связанных с повреждением анатомически важных структур верхней и нижней челюстей. Дано всестороннее анатомическое обоснование использованию различных видов дентальных имплантатов у пациентов с полным отсутствием зубов.
Результаты исследования имеют важное значение для врачей-
стоматологов и челюстно-лицевых хирургов и могут быть использованы при
проведении лечебных мероприятий у пациентов с окклюзионно-
обусловленными заболеваниями жевательного аппарата, в первую очередь, при
установке искусственных опор зубных протезов на верхней и нижней
челюстях.
Полученные результаты могут быть включены в учебные программы кафедр анатомии человека, морфологии, стоматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и др.
Методология и методы исследования
В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых по морфологии (посвященные индивидуальной анатомической изменчивости челюстей и височно-нижнечелюстного сустава), стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии (посвященные диагностике и лечению окклюзионно-обусловленных заболеваний).
В проведенном исследовании в качестве базисных использованы такие
методы исследования как краниоскопия, краниометрия, морфометрия
(мандибулометрия, максиллометрия), оценка распространенности
окклюзионно-обусловленных заболеваний, технологии и качества их лечения по данным медицинских карт стоматологических больных, а также математические и статистические методы обработки полученных данных. На проведение исследования получено разрешение Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 139 от 16.07.2013).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее часто встречающимися окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата являются частичная и полная потеря зубов, повышенная стираемость зубов и пародонтит. Их распространенность у взрослого человека имеет возрастные и половые отличия.
-
При окклюзионно-обусловленных заболеваниях, причиной которых является значительное нарушение целостности зубных рядов, отмечается достоверное изменение морфометрических параметров челюстей, а также строения их костной ткани. При аномальных прикусах развиваются повышенная стираемость отдельных групп зубов и изменения суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава.
-
Одним из частых осложнений окклюзионно-обусловленных заболеваний является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. К факторам, приводящим к ее развитию, относятся как изменения размеров и формы головки нижней челюсти, суставного бугорка и нижнечелюстной ямки, так и изменения параметров, характеризующих нижнюю челюсть: увеличение угла нижней челюсти и уменьшение высоты ветви.
-
Единая рабочая классификация, дополнение в медицинскую карту стоматологического больного о состоянии височно-нижнечелюстных суставов, а также оценка анатомических особенностей зоны оперативного вмешательства при выполнении дентальной имплантации необходимы для оптимизации диагностики и лечения окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата и их осложнений.
Степень достоверности результатов исследования
Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованны, что обеспечивается репрезентативностью и достаточным объемом изученного материала, использованием широкого спектра традиционных методов исследования, адекватных решению поставленных задач, корректным применением современных статистических методов обработки полученных данных.
Внедрение результатов работы
Основные результаты диссертационного исследования включены в
учебную программу кафедры морфологии медицинского факультета Санкт-
Петербургского государственного университета, а также кафедр нормальной
анатомии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской
академии им. С.М. Кирова для факультетов подготовки врачей, руководящего
медицинского состава. Результаты исследования также используются в
практической работе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры челюстно-лицевой
хирургии и хирургической стоматологии факультета стоматологии и
медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного
университета.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на: XV международной
конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии
в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), XIII Всероссийской медико-
биологической конференции молодых исследователей «Человек и его
здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), научной конференции ученых-
морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения
Н.И. Пирогова «Наследие Н.И. Пирогова: прошлое и настоящее» (Санкт-
Петербург, 2010), XIV Всероссийской медико-биологической конференции
молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная
наука и клиническая медицина – человек и его здоровье (Санкт-Петербург,
2011), XV юбилейной Всероссийской конференции молодых исследователей (с
международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина –
человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской юбилейной
научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения Героя
Советского Союза проф. Е.А. Дыскина «Анатомия и военная медицина»
(Санкт-Петербург, 2013), XVIII международной конференции челюстно-
лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-
Петербург, 2013), VI международном научном конгрессе «Современная
курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013),
всеармейской научно-практической конференции «Инновационная
деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург,
2013), VI международной научно-практической конференции по
реконструктивной челюстно-лицевой хирургии «Предпротезная
восстановительная хирургия и имплантологическая реабилитация средней зоны лица» (Красногорск, 2014), международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2014), научной конференции с международным участием «Фундаментальные проблемы геронтологии и гериартрии», посвященной 20-летию со дня основания Геронтологического общества при РАН (Санкт-
Петербург, 2014), Всероссийской научной конференции, посвященной 250-летию со дня рождения акад. П.А. Загорского (Санкт-Петербург, 2014).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 43 печатные работы, в том числе 16 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 монографии.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно были обоснованы актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, проведен всесторонний анализ доступной отечественной и зарубежной литературы по данному вопросу. Самостоятельно разработана программа краниологической и клинической частей исследования.
Автором лично было проведено комплексное краниоскопическое и краниометрическое исследование лицевого черепа, челюстей и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Самостоятельно осуществлен анализ медицинских карт пациентов с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата на предмет выявления особенностей их обследования и лечения.
Помимо этого автор самостоятельно использовал современные методы статистического анализа при обработке данных, сформулировал выводы, положения, выносимые на защиту, а также разработал практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста и состоит
из введения, главы обзора литературы, главы, посвященной описанию
материала и методов исследования, семи глав собственных исследований,
обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических
рекомендаций и приложения, а также списка литературы, включающего 323
источника (208 отечественных и 115 зарубежных). Диссертация
иллюстрирована 37 таблицами и 94 рисунками.
Возрастные и типовые особенности строения височно-нижнечелюстного сустава
Исследования нижней челюсти по вопросам, связанным с ее внешним и внутренним строением, нормальным и патологическим развитием, половыми и возрастными особенностями, повреждениями и деформациями проводились многими авторами (Рубежанский А.Ф., 1962; Гладилин Ю.А., 1969; Звягин В.Н., 1983; Криштаб С.И., 1984; Аникиенко А.А. с соавт., 2000).
При этом комплексные краниометрические исследования нижней челюсти, анатомических образований, расположенных на ее поверхностях и являющихся объектами при оперативных вмешательствах, показали наличие выраженных индивидуальных закономерностей в их строении, требующих более подробного изучения (Жукова У.А., 2010).
В теле нижней челюсти различают основание и альвеолярную часть. Наружная его поверхность выпуклая, а внутренняя - вогнутая. Подбородочный выступ находится на середине наружной поверхности тела челюсти. Значения угла подбородка к горизонтальной плоскости колеблется от 46 до 85 (Колесников Л.Л., Михайлов С.С., 2008). В образовании подбородочного выступа человека принимают участие от 1 до 4 подбородочных косточек, которые возникают к моменту рождения и позже срастаются с челюстью. Подбородочные бугорки находятся по обеим сторонам подбородочного выступа. Выше и латеральнее от них расположено подбородочное отверстие - это выходное отверстие канала нижней челюсти.
По данным Ю.А. Гладилина (1969), подбородочное отверстие обычно располагается между 1-м и 2-м малыми коренными зубами, реже под альвеолой 2-го малого коренного зуба; оно может смещаться вперед под альвеолу 1-го малого коренного зуба или назад до промежутка между 2-м малым коренным и 1-м большим коренным зубами. Наиболее часто подбородочное отверстие открыто назад и вверх, реже вперед и вверх. Расстояние между подбородочным отверстием и нижним краем челюсти составляет у взрослых 10-18 мм. У мужчин оно больше, чем у женщин. Форма подбородочного отверстия в 86% случаев овальная, в остальных круглая.
Отсутствует подбородочное отверстие очень редко, по данным V. De Freitas et al. (1979), справа в 0,06%, слева в 0,03% случаев. Таким же редким образованием является срединный подбородочный канал (Кудрин И.С., 1968).
Канал нижней челюсти, содержимым которого являются сосуды и нервы, расположен в губчатом веществе тела нижней челюсти. Индивидуальные варианты его строения могут быть объединены в три наиболее часто встречающихся типа (Рабухина Н.А. с соавт., 1994): I - почти горизонтально направленный канал, заканчивающийся на уровне угла нажней челюсти отверстием нижней челюсти, которое чаще всего имеет овальную форму. II верхний наружный конец канала поднимается вверх, заходя на небольшом протяжении в ветвь. Дистальный отрезок канала имеет слегка косой ход; конечная часть широким раструбом переходит в отверстие нижней челюсти, которое в этих случаях не всегда имеет правильную геометрическую форму и четкие контуры. III (встречается реже всего) – канал имеет еще более косой ход, высоко заходит в ветвь, образуя петлеобразный изгиб в дистальной части.
Стенки канала построены из компактного вещества и имеют отверстия, через которые выходят ветви нижнего альвеолярного нерва и сосудов, направляющихся к зубам. Нисходящий отдел канала чаще всего (в 90% случаев, по данным Ю.А. Гладилина (1969)), образует дугу, выпуклую по направлению к углу нижней челюсти; в остальных случаях он прямой или изогнут по направлению к корням зубов. Горизонтальный отдел в 85% случаев имеет прямое направление, при этом концевой отдел канала образует изгиб выпуклостью к подбородочному выступу. В 15% случаев горизонтальный отдел канала изогнут и обращен выпуклостью к зубным альвеолам; концевой отдел при этом бывает резко изогнут. А.А. Долгалев с соавт. (2008), изучая топографию канала нижней челюсти, установили, что он в основном магистральный с дополнительно идущими каналами. Авторы выделили пять вариантов канала нижней челюсти в зависимости от наличия его стенок и три варианта прохождения канала относительно корней зубов (высокое, среднее и низкое).
А.А. Коробкеев с соавт. (2010) выделяют пять типов канала нижней челюсти. Данная систематизация основана на наличии или отсутствии у канала собственных стенок из компактного костного вещества. Первый тип объединяет каналы, имеющие все стенки, второй – каналы, в которых роль одной из стенок выполняет компактная пластинка; третий – каналы с отсутствием альвеолярной стенки; четвертый – с отсутствием двух или более стенок и, наконец, пятый – каналы нижней челюсти, стенки которых выполнены губчатым веществом челюсти.
По данным А.С. Иванова, А.К. Иорданишвили (1988), на уровне первого верхнего премоляра справа кратчайшее расстояние от верхушки корня до канала нижней челюсти составляет 6,1 мм (колеблется от 1,8 мм до 7,4 мм), а на уровне первого моляра 5,3 мм у медиального корня и 8,6 мм у дистального корня (колеблется от 5,3 мм до 11,8 мм). Расстояние между верхушками корней третьего моляра и каналом нижней челюсти наименьшее и в среднем составляет у медиального корня 4,5 мм и 3,6 мм у дистального. С левой стороны расстояние между верхушкой корня зуба и каналом нижней челюсти меньше, чем справа на 0,5 мм-2,0 мм. Ближе всего канал нижней челюсти подходит к верхушкам корней третьего моляра.
Методика изучения влияния формы прикуса на состояние твердых тканей зубов и строение костных структур височно-нижнечелюстного сустава
Для консервативного лечения пациентов используются: ограничение широкого открывания рта, двустороннее жевание, режим поведения больного, направленный на ограничение нагрузки на ВНЧС, профилактику подвывихов и вывихов; избирательное пришлифовывание зубов для устранения суперконтактов и другие методы окклюзионной реабилитации; рациональное протезирование зубов, обеспечивающее нормализацию взаимоотношений элементов ВНЧС, высоты прикуса и эстетического центра челюстей, а также миогимнастика жевательных мышц и мануальная терапия.
С целью купирования болевого синдрома наиболее часто используется медикаментозная терапия и физиотерапевтическое лечение (Корнилов В.М., 2001; Бугровецкая О.Г. с соавт., 2006; Бабич В.В., 2010; Солдатова Л.Н., 2011; Dibbets J.M., van der Weele L.T., 1991; Ali R.W. et al., 1992). А.К. Иорданишвили (2007) с целью иммобилизации нижней челюсти в ночное время предложил использовать повязку, изготовленную из эластического трубчатого бинта или капронового чулка.
Перед лечением зубочелюстных аномалий, сопровождающихся заболеваниями ВНЧС, для нормализации работы жевательных мышц и положения нижней челюсти необходимо проводить тщательную диагностику и комплексную миорелаксационная терапию (Кудрявцева О.А., 2010).
С целью прогноза течения заболеваний ВНЧС и перспективы адаптации пациента после комплексного лечения и рационального протезирования перед его проведением используют лечебно-диагностические ортопедические аппараты (каппы, блоки, реставрированные прежние зубные протезы и др.) (Сергеева Т.А., 1997; Сидоренко А.Н., 2000; Слесарев О.В., 2004; Rinchuse D.J., Kandasamy S., 2005; Ahn H.J. et al., 2007).
Для лечения дисфункции ВНЧС возможно введение непосредственно в полость сустава лекарственных препаратов (например, гиалуроновой кислоты). Причем G.L. Xiang et al. (2014) рекомендуют проводить инъекцию препаратов в нижнюю полость сустава, что приводит к лучшим результатам по сравнению с их введением ее в верхний отдел. В комплексном лечении заболеваний ВНЧС особое место отводится массажу и миогимнастике (Павлущенко Е.В. с соавт., 2010; Barriere P. et al., 2009). Причем массаж очень эффективен непосредственно после проведения сеанса физиотерапии (В.А. Хватова, 1982). При лечении травматических артритов большое значение имеет характер травмы, что диктует необходимость проведения рационального и комплексного подхода к лечению ВНЧС. При лечении переломов нижней челюсти и открытых повреждений сустава необходимо использовать хирургические, травматологические и ортопедические пособия (Гук А.С. с соавт., 2011; Cillo J.E., Ellis E., 2007).
Также при лечении дисфункциональных состояний ВНЧС используется симптоматическое лечение, в частности, использование ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов для снятия боли и признаков воспаления. Малые транквилизаторы важны для снятия страха, возбуждения, нормализации сна. Однако назначение данной группы препаратов должно проходить под контролем специалистов соответствующего профиля. Для расслабления мышц назначают курсовой прием транквилизаторов (Мидокалм, Сонапакс и др.) (Hersh E.V. et al., 2008).
Из физиотерапевтических методов при лечении заболеваний ВНЧС используют электрофорез, ультрафонофорез и для большей эффективности форез при помощи синусоидальных модулированных токов (Ужумецкене И.И., 1980). Некоторые авторы приводят данные о полученном положительном эффекте при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения у больных с дисфункцией ВНЧС (Bjordal J.M. et al., 2003). Однако R. Emshoff et al. (2008) сообщают о неэффективности данной методики по отношению к плацебо.
В качестве хирургических методов лечения заболеваний ВНЧС применяют кондиллотомию головки нижней челюсти и миотомию латеральной крыловидной мышцы. Однако их ипользование возможно лишь при доказанной толерантности заболевания к комплексному консервативному лечению (Хватова В.А., 1982; Dibbets J.M., van der Weele L.T., 1991).
Многие авторы отводят важную роль устранению окклюзионных нарушений при лечении дисфункциональных состояний ВНЧС. При этом особое значение при коррекции окклюзионных взаимоотношений зубных рядов играет правильная оценка межальвеолярного расстояния, значения которого существенно изменяются относительно физиологической нормы при заболеваниях суставов (Ужумецкене И.И., 1971; Петросов Ю.А., 2007; Бабич В.В., 2010; Pokorny P.H. et al., 2008). Наиболее часто наблюдается уменьшение данного параметра, что связано с заболеваниями опорного аппарата зубов, повышенной стираемостью, нарушением целостности зубных рядов и потерей окклюзионных контактов, функционально неполноценным терапевтическим и ортопедическим лечением (Цимбалистов А.В., 1996; Копейкин В.Н. с соавт., 2002).
Таким образом, восстановление целостности зубных рядов при отсутствии зубов или коррекция состояния окклюзии и высоты прикуса при повышенной стираемости зубов и заболеваниях пародонта является первоочередной задачей врачей стоматологов-ортопедов, поскольку лечение дисфункции ВНЧС без устранения этиологического фактора, которым в большинстве случаев являются окклюзионно-обусловленные заболевания жевательного аппарата, является нецелесообразным.
Корреляции окклюзионно-обусловленных заболеваний и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у взрослых людей в разные возрастные периоды
Для краниометрического исследования основных параметров, характеризующих лицевой череп и верхнюю челюсть, изучено 260 черепов взрослых людей, которые были разделены на три группы: 1 – группу с интактным прикусом (ИП); 2 - группу с частичным отсутствием зубов (ЧОЗ) и 3 - группу с полным отсутствием зубов (ПОЗ).
В результате статистической обработки для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Для определения значимости различия между средними величинами использовался критерий значимости Стьюдента (t).
Краниометрическая характеристика лицевого черепа Для дополнительной систематизации черепов на группы по значению верхнелицевого указателя изучались такие параметры лицевого черепа как скуловой диаметр (М.45) и верхняя высота лица (М.48). В результате проведенного исследования получены следующие данные.
Значения скулового диаметра в группе с интактным прикусом у лептопрозопов составляют 124,7±1,4 мм, у мезопрозопов – 128,8±1,8 мм, у эурипрозопов – 138,5±2,4 мм. В группе с полным отсутствием зубов значения данного показателя у лептопрозопов составляют 120,0±2,0 мм, у мезопрозопов – 122,5±3,2 мм, у эурипрозопов – 124,2±1,6 мм. Причем с уровнем значимости p0,05 можно утверждать, что в группе ИП данный признак выражен сильнее, чем в группе ПОЗ (рисунок 32). Средние значения скулового диаметра (М.45) у лепто-, мезо- и эурипрозопов в исследуемых группах черепов: 1 – группа ИП; 2 – группа ПОЗ.
Значения верхней высоты лица в группе с интактным прикусом у лептопрозопов составляют 76,7±0,9 мм, у мезопрозопов – 72,9±1,0 мм, у эурипрозопов – 69,3±1,5 мм. В группе с полным отсутствием зубов значения данного показателя у лептопрозопов составляют 69,0±1,3 мм, у мезопрозопов – 63,4±1,5 мм, у эурипрозопов – 58,5±0,9 мм. В группе ИП данный признак также выражен сильнее, чем в группе ПОЗ (p0,05) (рисунок 33).
Подобная динамика изменения параметров, составляющих верхнелицевой указатель, приводит к уменьшению его значения и соответственно к увеличению доли эурипрозопов среди лиц с полным отсутствием зубов. Фронтальный распил черепа с полным отсутствием зубов.
Следует отметить, что на обычном черепе измерить высоту альвеолярного отростка возможно только в переднем отделе, в боковом отделе сделать это не представляется возможным, поэтому изучение данного размера осуществлялось с помощью фронтальных распилов черепов (рисунок 34).
Согласно полученным данным, представленным в таблице 7, статистически достоверные различия по морфометрическим параметрам верхней челюсти между группами черепов с различной степенью сохранности зубных рядов имеются по признакам, характеризующим длину и ширину альвеолярной дуги, а также расстояние от краниметрических точек до большого небного и резцового отверстий.
Так, значение длины альвеолярной дуги (М. 60) в группе с интактным прикусом составило 61,3±0,6 мм, в группе с частичным отсутствием зубов -57,3±0,6 мм, в группе с полным отсутствием зубов - 52,5±0,7 мм. Значение ширины альвеолярной дуги (М. 61) также статистически достоверно выражено в группе ИП и составляет соответственно в группе с интактным прикусом 53,7±0,6 мм, в группе с частичным отсутствием зубов - 51,0±0,5 мм, в группе с полным отсутствием зубов - 49,6±0,6 мм. Разница в значении между группами ИП и ПОЗ по данному параметру составляет в среднем 4,1 мм (рисунок 35).
При этом не обнаружено статистически значимого уменьшения длины и ширины твердого неба при потере зубов (p0,05). Так, средние значения длины твердого неба (до стафилиона) (М.62) в группе ИП составляют 45,6±0,6 мм, в группе ЧОЗ 45,1±0,8 мм, в группе 44,9±0,7 мм. Средние значения ширины твердого неба (М. 63) составляют соответственно в группе ИП - 38,6±0,8 мм, в группе ЧОЗ - 37,9±0,8 мм, в группе ПОЗ - 36,5±0,7 мм (рисунок 36).
Рисунок 36. Средние значения длины твердого неба (до стафилиона) (М. 62) и ширины твердого неба (М. 63) в исследуемых группах черепов: 1 – группа ИП; 2 – группа ЧОЗ; 3 – группа ПОЗ.
Данный факт может быть объяснен тем, что для изучения таких параметров как длина и ширина твердого неба используются точки, расположенные на небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. Для измерения длины и ширины альвеолярной дуги верхней челюсти используются точки, расположенные на его вестибулярной поверхности. По данным J. Stover (1997), атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти наиболее выражена с вестибулярной стороны, поскольку его вестибулярная стенка получает значительную нагрузку за счет сил напряжения от периодонта, в то время как небная часть воспринимает минимальную нагрузку. В тех случаях, когда отсутствуют жевательные зубы, вестибулярная поверхность альвеолярного отростка в области передних зубов получает излишнее компрессионное давление, что и обусловливает ее атрофию. При потере верхних центральных зубов (резцов и клыков) атрофические процессы в альвеолярном отростке особенно активизируются, захватывая вестибулярную часть альвеол в области боковых зубов.
С уровнем значимости p 0,001 в группе с интактным прикусом можно констатировать большую выраженность таких параметров как расстояние от простиона до большого небного отверстия (pr-f.p.m.), расстояние от наружной поверхности альвеолярного отростка до большого небного отверстия (f.v.p.a.-f.p.m.), расстояние от простиона до резцового отверстия (pr-f.i.) (рисунок 37).
Краниометрическая характеристика альвеолярного отростка верхней челюсти
На 200 черепах взрослых людей проводились измерения основных морфометрических параметров суставных поверхностей ВНЧС. Все черепа были разделены на три группы: 1 – группа с интактным прикусом (ИП); 2 - группа с частичным отсутствием зубов (ЧОЗ); 3 – группа с полным отсутствием зубов (ПОЗ).
Для выявления анатомических предпосылок возникновения дисфункции ВНЧС при окклюзионно-обусловленных заболеваниях жевательного аппарата при частичной полной потере зубов были изучены параметры, характеризующие особенности строения головки нижней челюсти, суставного бугорка и нижнечелюстной ямки.
При выполнении краниоскопической части исследования все черепа были систематизированы на группы в зависимости от формы суставного бугорка, головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки.
В результате статистической обработки для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Для определения значимости различия между средними величинами использовался критерий значимости Стьюдента (t).
Анализируя данные, представленные в таблице 19, следует отметить, что параметры, характеризующие головку нижней челюсти, при потере зубов изменяются неодинаково. Так, ее поперечный диаметр подвержен меньшим изменениям, чем ее сагиттальный диаметр. В группе черепов с интактным прикусом значения данного показателя (Dt) составили 20,1±0,2 мм, в группе с частичным отсутствием зубов - 18,5±0,3 мм, в то время как в группе с полным отсутствием зубов - 17,3±0,4 мм. Таким образом, уменьшение значения поперечного диаметра головки нижней челюсти при полной потере зубов составило 2,8 мм. В то же время уменьшение значения сагиттального диаметра головки при полной потере зубов составляет 4,6 мм (средние значения данного показателя в группе ИП составляют 11,7±0,4 мм, в группе ЧОЗ – 8,4±0,3мм, в группе ПОЗ - 7,1±0,4 мм) (рисунок 71).
Рисунок 71. Средние значения сагиттального и поперечного диаметров головки нижней челюсти в исследуемых группах черепов: 1 – группа ИП; 2 – группа ЧОЗ; 3 – группа ПОЗ.
Неравномерное уменьшение поперечного и сагиттального диаметров головки нижней челюсти приводит к изменению ее формы. Подробно изменение формы головки нижней челюсти при потере зубов описано в краниоскопической части исследования.
Для изучения изменений суставного бугорка при потере зубов были изучены два размера: высота суставного бугорка (A1) и проекционная высота суставного бугорка (A2). Установлено, что при потере зубов изменяются оба эти
Следует отметить, что изменение суставного бугорка при потере зубов имеет очень важное клиническое значение, поскольку именно его высота и форма играют одну из основополагающих ролей при артикуляции. Так, по мнению А.К. Иорданишвили (2007), наличие низкого суставного бугорка является предрасполагающим фактором к возникновению привычных вывихов ВНЧС.
По нашим данным, глубина нижнечелюстной ямки при потере зубов уменьшается, что, в первую очередь, связано с некоторым уплощением суставного бугорка. Так, если в группе черепов с интактным прикусом средние значения глубины нижнечелюстной ямки составляли 8,6±0,3 мм, в группе с частичным отсутствием зубов - 7,1±0,3 мм, а в группе черепов с полным отсутствием зубов уже 6,0±0,4 мм.
Что касается передне-заднего размера нижнечелюстной ямки, то динамика изменения данного параметра несколько отличается от всех вышеперечисленных. Так, в группе ПОЗ отмечается некоторое увеличение значений данного параметра и составляет в среднем 25,2±0,4 мм, что на 0,4 мм больше его значения в группе ИП (24,8±0,2 мм). Однако статистически достоверных различий по данному параметру между группами черепов выявлено не было (рисунок 75).
