Введение к работе
Актуальность проблемы
Детализация топографо-анатомических взаимоотношений и особенностей анатомических структур в зоне входа корешков черепных нервов в ствол головного мозга, их вариации, а также изучение микроструктуры важны для обоснования возникновения невралгии тройничного нерва, основанных на теориях «воротного контроля» и теории «генераторных механизмов» (Крыжановский Г. Н., 1976; Melzak R., Wall P., 1982). Однако, в литературе недостаточно освещены вопросы, отражающие условия перехода заложенных анатомических предпосьшок - контакта корешка тройничного нерва (ТН) с сосудами на основании головного мозга в базальных цистернах в болевой синдром у лиц в возрасте после 40-50 лет.
Боль является ощущением, которое хорошо знакомо каждому человеку, при этом изучаемое явление клинически и патогенетически сложное, неоднородное и характеризуется, прежде всего, его двуединством - сигналом опасности и проявлении болезни. Из большой группы болевых синдромов невралгия тройничного нерва выделена в качестве самостоятельной нозологической формы. Это обусловлено, в первую очередь, ее распространенностью. Частота заболевания невралгией тройничного нерва, по разным источникам, составляет 3-5 на 100000 населения в год. Отмечается, что она неоднородна в разных возрастных периодах. Заболевание поражает только взрослых людей, эпизодические случаи встречаются до 40 лет, дебют заболевания чаще -в 40-50 лет, и резкое нарастание медикаментозно резистентных форм течения - после 50 лет (Аудерс А.Г., 1978; Савицкая О.В.,1983; Степанченко А.В., 1994; Григорян Ю.А., 1994; Коновалов А.Н., 2008; JannettaP, 1993; Revudta-GutienezR. 2006).
Проблема имеет важный социальный аспект: страдают люди трудоспособного возраста, многие больные принимают токсические и субтоксические дозы антиконвульсантов, что приводит к значительным патологическим изменениям со стороны других органов и систем; часть больных становятся наркотически зависимыми (Степанченко А.В., 1989; Оглезнев К.Я.,1990; Саблис Г.И., 1990; Лузин М.Н., 1992; МозолевскийЮ.В., 1990; и др.)
Однако, до сих пор не существует единой и всесторонне обоснованной теории развития боли. Недостаточно изучены условия, механизмы перехода боли - как сигнала неблагополучия в организме в самодостаточный порочный круг ноцицептивных импульсов в нервной системе (Трещинский, А.И., 1983; Салон Н., 2006; Федирко В.О., 2008;
Bonica J.J. , 1994; Adams C.B.T., 1997; Canavero S.,2003; Amador N., 2008.).
Многими исследователями на клиническом материале показано, что компрессионными агентами могут быть сосуды, прилегающие к тройничному нерву в зоне входа его в ствол мозга, и опухоли околостволовой локализации (Григорян Ю.А., 1994; Коновалов А.Н. 2006; Dandy W.E., 1932, Gardner WJ. 1962, Henderson W.R., 1965; Jannetta P.J. 1967 и др.).
В настоящее время предложено множество методик оперативного лечения невралгического болевого синдрома. Проводя их анализ, можно выделить 2 основные группы:
1. деструктивные хирургические методики (симптоматические),
которые подразумевают выполнение частичного или полного пересечения структур тройничного нерва на периферии, либо на его ядрах или проводящих путях в стволе головного мозга с применением открытых доступов или стереотаксических методик; при этом могут использоваться различные физические факторы. В послеоперационном периоде возникают зоны выпадения болевой чувствительности на лице;
2. микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва
(патогенетическое), при которой производится освобождение
чувствительного корешка от компрессирующих факторов в задней
черепной ямке. Достоинство этого метода в том, что сохраняется
анатомическая целостность нервных структур корешка
тройничного нерва, нет выпадения чувствительности в
орофациальной зоне (Оглезнев К.Я., Григорян Ю.А., 1990; Балязин
В.А., 2001; Отарашвили И., 2006, Шулев Ю.А., 2006; Copeland В.,
2006, и др.).
Из перечисленных оперативных методик микрохирургическая декомпрессия корешка ТН в задней черепной ямке (ЗЧЯ) наиболее полно отвечает патогенетическому типу лечения, т.к. направлена на снятие компрессионного влияния и восстановление адекватного проведения чувствительных импульсов с периферических рецепторов.
Анализ современной литературы свидетельствует о том, что недостаточно внимания уделяется пониманию анатомических и гистологических причин возрастания заболевания невралгией тройничного нерва после 40-50 лет. При выборе способа хирургического лечения нет достаточного топографо-анатомического и гистологического обоснования микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва как патогенетического способа устранения болевого синдрома.
Цель работы:
Выявить топографо-анатомические и гистологические особенности строения корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне, являющиеся предпосылкой для возникновения невралгии тройничного нерва, обусловленной различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки и последующего микрохирургического лечения.
Задачи исследования:
Изучить особенности анатомического строения корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки, уточнить его морфометрические и структурные характеристики.
Выявить возрастные анатомические изменения структуры корешка тройничного нерва и провести анализ их возможного влияния на патогенез развития лицевых болей.
Уточнить гистологическую структуру цистернальной порции корешка тройничного нерва в зоне входа его в ствол головного мозга и выявить зону перехода центрального миелина в периферический.
Определить варианты топографии вен, впадающих в верхний каменистый синус из зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга.
Выделить варианты хода верхней мозжечковой артерии в подпаутинных цистернах головного мозга и определить ее взаимоотношения с корешком тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки.
Установить диагностические критерии при определении показаний к микрохирургическому лечению пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва.
Исследовать варианты компрессии корешка в мостомозжечковой цистерне различными компрессионными факторами у пациентов с медикаментозно резистентной формой его течения и проследить динамику невралгического болевого синдрома после микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке.
Выяснить наиболее часто встречающиеся осложнения в послеоперационном периоде у оперированных больных с невралгией тройничного нерва, вызванной различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.
Научная новизна
Впервые на основе комплексного подхода к изучению морфологического и клинического материала показаны анатомические предпосылки возникновения симптомокомплекса невралгии тройничного нерва.
Впервые выявлено, что паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость вокруг корешка в подпаутинном пространстве головного мозга (ячею в лептоменингеальном пространстве).
Паутинная оболочка корешка тройничного нерва и образуемая ею дополнительная полость (ячея) вокруг корешка в подпаутинном пространстве подвержены возрастным инволютивным изменениям, при развитии которых переходная зона корешка становится уязвимой при компрессионно-ишемических поражениях; показана возможная взаимосвязь между возрастными анатомическими изменениями и частотой развития медикаментозно резистентных форм течения невралгии тройничного нерва.
Впервые на секционном материале установлено, что конфигурация вен, впадающих в верхний каменистый синус, характеризуется тремя типами строения. Разработана классификация строения венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла в зависимости от количества устьев в верхнем каменистом синусе и количества основных венозных стволов. Акцентировано значение вен, впадающих в верхний каменистый синус как составляющей в анатомических предпосылках развития лицевых болей.
Впервые в результате комплексного морфологического и клинического исследования проведено обоснование микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной яме в качестве патогенетического способа лечения медикаментозно резистентной формы течения невралгии тройничного нерва, вызванной различными компрессионными факторами на уровне задней черепной ямки.
Теоретическая и практическая значимость
Получены новые данные об особенностях топографических взаимоотношений корешка тройничного нерва и сосудов основания черепа в подпаутинном пространсве задней черепной ямки и их изменениях в разных возрастных группах. Полученные сведения о возрастных изменениях топографии в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга способствуют пониманию механизмов развития невралгии тройничного нерва. Результаты исследования
позволяют объяснить причину нарастания частоты развития невралгиии тройничного нерва у лиц после 40-50 лет, вызванную увеличением чувствительности начальных отделов корешка тройничного нерва к компрессионно-ишемическим факторам, обусловленным развитием возрастных инволютивных изменений.
Изученные особенности кровоснабжения корешка тройничного нерва в задней черепной ямке, возрастные изменения, происходящие в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга, могут помочь выстроить тактику ведения больных с невралгией тройничного нерва и другими формами краниалгий. Полученные морфологические данные позволяют обосновать назначение вазоактивных препаратов в комплексном лечении болевых синдромов в орофациальной зоне.
Выявленные закономерности могут быть использованы также при планировании микрохирургического лечения больных с невралгией тройничного нерва и при выполнении хирургических доступов к образованиям околостволовой локализации.
Анатомические особенности хода корешка тройничного нерва, вариантов строения артериального и венозного секторов кровообращения в подпаутинных цистернах задней черепной ямки имеют значение при анализе информации, получаемой во время проведения магнитно-резонансной томографии у пациентов с «гиперфункциональными» заболеваниями нервной системы.
Выведенные статистические количественные параметры синдромокомплекса медикаментозно резистентной формы течения невралгии тройничного нерва служат критериями выделения её из других болевых синдромов. Это позволит оптимизировать тактику ведения пациентов с невралгией тройничного нерва, своевременно направляя их в специализированные нейрохирургические центры.
Основные положения, выносимые на защиту
Паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость (ячею) вокруг корешка в подпаутинном пространстве. При развитии возрастных инволютивных изменений паутинной оболочки корешка и редукции образованной ею дополнительной полости корешок тройничного нерва в зоне входа в ствол головного мозга становится чувствительным к существующим и возникающим компрессионно-ишемическим влияниям.
На протяжении 2 мм от ствола головного мозга в корешке тройничного нерва имеется переходная зона, где сохраняются нервные волокна с наличием центрального миелина.
Контакт цистернальной порции корешка тройничного нерва с сосудами основания головного мозга не является достаточным условием для развития невралгии тройничного нерва.
Микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепной яме является патогенетическим способом устранения болевого синдрома у пациентов с медикаментозно резистентной формой течения невралгии тройничного нерва с различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения МУЗ «МСЧ№11» г. Перми.
Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Пермская Государственная Медицинская Академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава».
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на: юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова (Москва, 12 июня 1996), региональной научно-практической конференции «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития» (Пермь, 28 сентября 2001г), «Новые оперативные технологии» (Москва, 27-28 июня 2002); Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003г.), 10-ой научно-практической конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 16 ноября 2004г), Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 13 апреля 2006г), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 26 апреля 2007); Научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им акд. Е.А. Вагнера Росздрава» (2005, 2006, 2008гг). VI съезде нейрохирургов России (г. Москва 8-22 июня 2006г), Пермском краевом обществе анатомов, гистологов и эмбриологов (24.04.09.). На VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 23-25 сентября 2009г.), на V съезде нейрохирургов России (г. Уфа 22-25 июня 2009), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 14-16 октября 2009г).
9 Публикации
По материалам диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов исследования, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы, включающего 306 источников, из них 142 отечественных и 164 зарубежных. Работа содержит 29 таблиц, 78 рисунков.
Материалы и методы исследования
Анатомическая часть работы базируется на изучении характеристик корешка тройничного нерва и соседних анатомических структур в подпаутинных цистернах на препаратах основания черепа и головного мозга, полученных во время секционных исследований тел больных, погибших от различных заболеваний и травм. Объектом изучения были препараты основания черепа и головного мозга, полученные от 51 больного, умерших от различных травм и заболеваний, но смерть которых не была связана с патологией головного мозга (таб. 1). Средний возраст мужчин составил 42,4 года, а женщин - 43,8 лет. Возрастной промежуток от 27 до 68 лет. Временной промежуток от момента констатации биологической смерти больного до проведения аутопсии составил от 4 до 28 часов, в среднем -14±1,2 часа.
Для выявления возрастных анатомических изменений в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга и оценки их значения в патогенезе развития невралгии тройничного нерва изучаемые анатомические препараты основания черепа и головного мозга разделены на 3 основные возрастные группы: 1 - препараты, полученные от погибших больных в возрасте до 40 лет, 2 - препараты, полученные от погибших больных в возрасте от 41 до 50 лет, 3 -препараты, полученные от погибших больных в возрасте 51 года и старше (таб.1).
Распределение материала по возрастным группам производилось в соответствии с особенностями эпидемиологии невралгии тройничного нерва: возраст до 40 лет - эпизодические случаи, 40-50 лет - период дебюта заболевания, 51 и старше - развитие медикаментозно резистентной формы течения. Проведен
статистический анализ морфометрических показателей корешка ТН на секционных препаратах в зависимости от форм черепа (поперечно-продольного, высотно-продольного, высотно-широтного черепных указателей, выявляемым по рентгенограммам черепа).
Основным методом изучения топографической анатомии корешка ТН было послойное микропрепарирование структур задней черепной ямки под бинокулярной лупой с этапным удалением мозговых структур и фотографированием на цифровую фотокамеру с морфометрией изучаемых образований. На данную методику получен патент на изобретение №2306871 и 3 свидетельства о регистрации интеллектуального продукта.
Таблица 1 Распределение погибших больных по возрастным группам, полу и причине смерти.
Разработанная методика изучения топографической анатомии корешка ТН на нефиксированных секционных препаратах основания черепа и головного мозга путем послойной микропрепаровки подпаутинных цистерн задней черепной ямки с фиксированием выявленных данных на цифровую фотокамеру позволяла получить представления о топографо-анатомических взаимоотношениях в зоне входа корешка в ствол головного мозга.
Выбранный метод давал возможность выявить особенности анатомического строения и характер хода корешка в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки до перехода его в среднюю черепную ямку. Данный способ изучения позволял избежать постмортальную деформацию трабекул и отрогов паутинной (арахноидальной) оболочки головного мозга (Arachnoidea mater cranialis), которая неизбежно возникала в начальных отделах черепных нервов при фиксировании препаратов основания черепа в растворе формалина или в других бальзамических средах.
При секционном исследовании визуально фиксировались особенности строения корешка ТН в мостомозжечковой цистерне, определялись топографо-анатомические взаимоотношения между
корешком ТН и сосудами основания головного мозга отдельно справа и слева. В целом, изучена топографическая анатомия 102 корешков тройничного нерва. В ходе исследования выясняли анатомические особенности корешка, начиная от зоны входа в ствол головного мозга до перехода в среднюю черепную ямку, определяли отличительные особенности корешка тройничного нерва от других корешков черепных нервов в подпаутинных цистернах ЗЧЯ. Выясняли источник формирования собственной артерии корешка в зоне входа корешка ТН в ствол головного мозга, размер и форму паутинной оболочки и образованной ею дополнительной подпаутинной полости вокруг корешка. Фиксировали на фотокамеру и протоколировали вариант венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла в верхний каменистый синус, измеряли расстояние между корешком тройничного нерва на пирамиде височной кости и медиальным устьем впадающих вен в верхний каменистый синус. Анатомические исследования проводились в патологоанатомическом отделении МУЗ «МСЧ №11» г. Перми - клинической базе кафедры оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» (заведующая кафедрой д.м.н., профессор И.А. Баландина) и Краснокамском судебно-медицинском отделении Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы (заведующий Н.П. Онучин).
Гистологические исследования корешка ТН проводили в отделе морфологических и патофизиологических исследований Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава». При гистологическом исследовании изучены морфологические характеристики нервных волокон корешка тройничного нерва в околостволовой, зоне. Для этого препараты окрашивали:
гематоксилином-эозином,
пованГизону,
люксолем синим быстрым,
а также проводили импрегнацию серебром по Футу и использовали метод выявления клеток олигодендроглии с помощью моноклинальных антител.
Статистическую обработку проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа. Результаты считались значимыми при Р< 0,05. Результаты в большинстве таблиц представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Для оценки достоверности различий связанных попарно данных, использовали вариант t-критерия
Стьюдента для непарных данных. При вычислении были применены: пакет программ Excel для операционной системы Windows-XP.
Изучение клинической анатомии корешка ТН у пациентов с невралгией тройничного нерва проведено при анализе результатов обследования и оперативного лечения пациентов с различными компрессионными факторами на уровне задней черепной ямки при медикаментозно резистентной форме ее течения. Эта часть работы представлена историями болезни пациентов, обследованных и оперированных в Федеральном центре нейрохирургии боли Росздрава с 2002 по 2009 г. (таб.2) (руководитель д.м.н., профессор Ю.А. Григорян), и отделении нейрохирургии МУЗ «МСЧ №11» г. Перми (заведующий А.И. Долгушин), являющемся клинической базой кафедры оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава».
В ходе клинического исследования у пациентов проведен:
анализ субъективных характеристик болевого синдрома;
дана оценка неврологического статуса;
изучены результаты инструментальных методов обследования (рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; нейрофизиологическое исследование)
осуществлен анализ полученных интраоперационных находок при проведении операции микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке у пациентов с невралгией тройничного нерва с различными компрессионными факторами;
дана оценка противоболевого эффекта проведенного оперативного лечения у пациентов с медикаментозно резистентной формой течения невралгии тройничного нерва и анализ послеоперационных осложнений.
Таблица 2
Распределение обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.
Из всех обследованных и оперированных больных 45 пациентов страдали идиопатической невралгией ТН, 3 пациентов имели диагноз
симптоматической невралгии (опухолевого генеза) (таб.2). Самым распространённым было вовлечение в болевой синдром 2-й ветви ТН (таб. 3). В ходе обследования выяснялись: длительность болевого синдрома, результаты предыдущих методов консервативного и оперативного лечения, дозировка антиконвульсантов, результаты инструментального обследования пациентов.
ТаблицаЗ Вовлечение отдельных ветвей тройничного нерва в болевой синдром у пациентов с невралгией тройничного нерва.
Примечание к таблице: V - ветвь тройничного нерва, вовлеченная в болевой синдром.
Во время оперативного лечения пациентов с идиопатической невралгией ТН отмечали: степень пневматизации сосцевидного отростка, варианты строения системы венозного оттока в верхний каменистый синус. При ревизии корешка ТН в мостомозжечковой цистерне выясняли, какой из сосудов основания головного мозга контактировал с корешком тройничного нерва. В послеоперационном периоде оценивали степень регресса невралгического болевого синдрома, дозировку антиконвульсантов, отмечали послеоперационные осложнения, особенности послеоперационного ведения данных пациентов.
Среди пациентов с невралгией ТН опухолевого генеза преобладали женщины среднего и старшего возрастов. У всех больных этой группы опухоли локализовались в ЗЧЯ — в области мостомозжечкового угла с ростом в подпаутинные цистерны основания мозга. В двух случаях зоной исходного роста менингиомы была задняя поверхность пирамиды височной кости.
Всем 48 пациентам с невралгическим болевым синдромом выполнены оперативные вмешательства. При этом целью операций у пациентов с идиопатической невралгией ТН было устранение компрессионного влияния на корешок тройничного нерва в ЗЧЯ путём придания новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком и компрессирующим кровеносным сосудом основания мозга.
У 3 пациентов с опухолевой этиологией невралгии ТН декомпрессия корешка тройничного нерва была этапом удаления опухолевых масс и разделения паутинных сращений в мостомозжечковой цистерне с максимальным сохранением структуры корешка тройничного нерва. При этом отмечено, что гистологическая структура опухолей имела признаки неинфильтративного роста: в 1 случае верифицирована эпидермоидная опухоль (холестеатома), длительность болевого синдрома составила 6,5 года, и в двух наблюдениях - обнаружена менингиома с узловым ростом из задней поверхности пирамиды височной кости (длительность анамнеза заболевания 6 лет).
После всех 48 оперативных вмешательств у пациентов с невралгией тройничного нерва достигнут хороший и удовлетворительный противоболевой эффект, который оценивался в конце стационарного лечения (на 10-12 сутки). Для определения противоболевого эффекта операционного лечения использовали критерии оценки болевого синдрома, предложенные Питтсбургской университетской клиникой хирургической неврологии (P.J. Jennetta 1968), и разницу между интенсивностью болевого синдрома по 10 балльной визуальной аналоговой шкале, оцениваемой в до- и в послеоперационном периодах.
