Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
Глава II. Материалы и методы исследования 47
2.1. Экспериментальная часть 47
2.1.1. Экспериментальный материал и методики введения антибиотика 47
2.1.2. Методы определения концентрации антибиотика в тканях животных 49
2.2. Клиническая часть 50
2.2.1. Характеристика обследованных больных 50
2.2.2. Лабораторные методы исследования
2.2.2.1. Микробиологические методы исследования 55
2.2.2.2. Иммунологические методы исследования 56
2.2.3. Инструментальные методы исследования 58
2.2.3.1. Тотальная уретроскопия 58
2.2.3.2. Ультразвуковое исследование . 58
2.3. Методы лечения 59
2.3.1. Этиотропное лечение. 59
2.3.2. Патогенетическая терапия 61
Глава III. Результаты собственных исследований 64
3.1.Особенности клиники и течения хронического хламидийного простатита. 64
3.2. Результаты экспериментального фармакокинетического исследования путей введения антибиотика гентамицина. 88
3.2.1. Динамика концентрации гентамицина в крови и центральной лимфе 90
3.2.2. Динамика концентрации гентамицина в лимфатических узлах, мочевом пузыре и головном мозге
3.3. Результаты лечения больных хроническим хламидийным простатитом . 95
Заключение 101
Практические рекомендации 117
Выводы 119
Список литературы
- Методы определения концентрации антибиотика в тканях животных
- Ультразвуковое исследование
- Результаты экспериментального фармакокинетического исследования путей введения антибиотика гентамицина.
- Результаты лечения больных хроническим хламидийным простатитом
Методы определения концентрации антибиотика в тканях животных
Как предполагается определенную роль в первичном взаимодействии хламидий и клетки-хозяина, облегчающую адгезию, рецепцию и интернацилизацию ЭТ, играет структурная модификация биомембран клеток, проявляющаяся снижением процентного содержания ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах и повышением насыщенных/19/.
Фагоцитированные клеткой хозяина ЭТ окружаются полимембранной оболочкой, отделяющей их от цитоплазмы клетки инфицированного организма. В этой вакуоли ЭТ трансформируются через стадию переходных телец в РТ, которые отличаются выраженной метаболической активностью, но не образуют своей энергии, а живут за счет клетки-хозяина. РТ окружены двухслойной мембраной, как и другие грамотрицательные бактерии. Подобно другим бактериям РТ подвергаются делению, причем некоторые из них начинают уменьшаться, уплотняться и трансформироваться опять в ЭТ. В конце концов, внутри цитоплазматической вакуоли формируется микроколония хламидий, состоящая из ЭТ, промежуточных телец (ПТ) и РТ. Эта микроколония спустя 24 - 72 ч достигает 10 мкм в диаметре, разрывает цитоплазму и оболочку клетки, и несколько сот вновь образованных ЭТ, ПТ и РТ попадают в межклеточные пространства, что часто сопровождается лизисом клетки-хозяина /114/. Новые ЭТ вновь фагоцитируются клетками, и инфекционный процесс продолжается.
Все хламидий имеют групповой родоспецифический антиген -липополисахаридный комплекс (ЛПС), реактивной частью которого является 2-кето-3-дезоксиоктановая кислота, а также основной белок наружной мембраны хламидий (МОМР) /126/. МОМР (мол. масса 60 кДа) - главная мишень иммунного (гуморального и клеточного) ответа организма на хламидий.
Иммунный ответ на C.trachomatis может характеризоваться продукцией: противохламидийных секреторных IgA, М, G /153/, в том числе и в ткани предстательной железы /148/, медиаторов воспаления - цитокинов, таких, как интерферон, IL-1, IL-4, 1L-6, IL-10, фактор некроза опухолей и др. /152, 153/. У больных хламидийными уретритами обнаруживают противохламидийные сывороточные IgA, М, G /150/. Помимо гипериммуноглобулинемии в патогенезе урогениталыюго хламидиоза важная роль принадлежит поликлональной активации В-лимфоцитов и реакции гиперчувствителыюсти замедленного типа (ГЗТ) /9/, а также нарушению соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону снижения, как Т-хелперов, так и Т-супрессоров, снижению переваривающей функции полинуклеаров крови и очагов поражения, отсутствию реактивности фагоцитов in vitro в ПСТ-тесте со стимуляцией орнитозным групповым аллергеном и чувствительности лимфоцитов к иммунокорригирующим препаратам /19/.
Эти и другие изменения, отмеченные многими авторами, свидетельствуют о том, что развитие урогенитального хламидиоза сопровождается нарушением функциональной активности универсальных систем регуляции гомсостаза (иммунной, фагоцитарной, антиоксидантной, эндокринной, эндогенной опиатной, циклических нуклеотидов, простагландинов, лейкотриенов), ответственных за защиту организма от инфекции. Это приводит к хронизации процесса, торпидности течения, недостаточной эффективности специфической терапии.
Даже бессимптомно персистирующие хламидии /164/ могут быть источником антигенной стимуляции и развития реакции ГЗТ, ведущих к различным осложнениям /173/, в том числе и развитию хроническго хламидийного простатита /159/.
В тоже время ни гуморальные, ни клеточные иммунные реакции не приводят к развитию резистентности к хламидиям, поэтому нередко наблюдаются повторные заражения и рецидивы урогенитального хламидиоза, приводящие к тяжелым осложнениям (простатит, эпидидимит и др.) и неблагоприятным последствиям (бесплодию и др.) /106/.
Более того в последние годы также установлена связь хронической рецидивирующей осложненной (эктопическая беременность, трубное бесплодие и др.) урогенитальной хламидийной инфекции и формированием иммунного ответа к белку теплового шока хламидий (CI1SP60) /135, 147, 175/. Как предполагается антитела к CIISP60 (мол. масса 57 кДа) являются не только результатом иммунного ответа на C.trachomatis, но и маркером персистенции хламидийной инфекции /157/. Обычно экспрессия CHSP60 отмечается Б клетках с персистирующими хламидиями, при этом иммунный ответ на другие антигены, в частности на МОМР, снижен. В подобных случаях клеточный иммунный ответ на хламидийные антигены, включая CHSP60, также оказывается сниженным. Таким образом, у больных с хронической персистирующей урогенитальной хламидийной инфекцией высокий уровень гуморального иммунного ответа ассоциируется с недостаточным Т- клеточным ответом /157/. На этом основании авторы предполагают, что иммунный ответ на CHSP60 устраняет толерантность организма к собственным CHSP60, что ведет к развитию аутоиммунных реакций.
Ультразвуковое исследование
Выявление и идентификация бактериальной флоры уретры, проводилась согласно методическим рекомендациям «Методы бактериологического обследования в клинической микробиологии» в бактериологической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Материалом для исследования служили соскобы из уретры, задней стенки глотки, конъюнктивы глаза, секрет предстательной железы, смывы из прямой кишки.
Выявление C.trachomatis осуществляли методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с помощью отечественных моноклональных антител «Хлами-Слайд», «ХлаМоноСкрин» и импортных «Chlamyset» (Orion Diagnostic, Финляндия) и методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) с тест-системами гибридизированными для выявления ДНК к биотированным зондом производства ЗАО «Сатурн», Москва.
Идентификация урогенитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) проводилась методом ПИФ с использованием лиофилизированных поликлональных антител «УреаСлайд» и «МикоСлайд» (ООО «Лабдиагностика», Москва).
В случае необходимости проводилось бактериологическое исследование на C.trachomatis на культуре клеток McCoy. Гонококковая, трихомонадная и условно-патогенная микрофлора, а также дрожжеподобные грибы, гарднереллы и лейкоцитоз устанавливались по общепринятым методикам с использованием методов световой микроскопии и бактериологии. Микробиологические методы исследования проводились всем пациентам до начала лечения, через 7-10 дней после окончания лечения (1-ый контроль) и через 1 месяц после лечения (2-ой контроль). Исследования крови. Показатели клинического и биохимического анализа крови исследовались по стандартным общепринятым методикам всем пациентам до начала лечения.
Так же до начала лечения всем пациентам проводили серологическое обследование на сифилис с использованием реакции связывания комплемента с кардиолипиновым и ультраозвученным трепонемным антигенами и исследование на антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа.
Оценка состояния иммунной системы проводилась на базе лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферонов ПИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи (зав., проф. В.В. Малиновская).
При оценке клеточного звена иммунитета определяли количество (в % и 1 мкл крови) лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD+кл-Т-лф.), их иммунорегуляторных субстанций Т-хелперов (CD4+iai-x) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+ кл.-Тс ), иммунорегуляторный индекс (ИРИ 57 соотношение CD4/CD8+), а также содержание натуральных киллеров (CD16+iai.-NK) на проточном цитофлюориметре FACScan фирмы Becton Dickins (США) с использованием комбинации моноклональных антител (МКАТ) к дифференцировочным и активационным маркерам (НПЦ «МедиБиоСпектр» и «Сорбент») мечеными FITC и фикоэритрином (РЕ).
Функциональная активность клеточного звена иммунитета оценивалась по количеству клеток, экспрессирующих на поверхности рецептора к IILA DR АГ (CD 95+).
Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лимфоцитов (CD20+IGI), концентрации иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле, а также сывороточному уровню низкомолекулярных (осаждение 6% ПЭГ) иммунных комплексов /104/.
Фагоцитарная активность нейтрофилов крови определялась с использованием убитой взвеси Staph, aureus и бактерицидности в НСТ-тесте. В окрашенных препаратах крови определяли фагоцитарное число - % фагоцитированных клеток на 100 подсчитанных клеток, фагоцитарный индекс - среднее число фагоцитированных клеток Staph, aureus каждым фагоцитом. Спонтанный и индуцированный уровень продукции форм кислорода в тесте ИСТ определяли спектроскопически (Я-650/мл) /104/. 2.2.3. Инструментальные методы исследования.
С целью локализации и определения характера патологических изменений в уретре при затянувшихся и хронических уретритах пациентам проводили сухую тотальную уретроскопию на аппарате системы «Валентина» (модель 513). При описании уретроскопической картины оценивали состояние центральной фигуры, окраску слизистой оболочки, прозрачность и блеск эпителия уретры, состояние желез и лакун уретры, размеры, форму и состояние семенного бугорка и устьев семявыбрасывающих протоков.
Исследование предстательной железы проводили при помощи аппарата ультразвуковой диагностики «1ШасЫ-515»(.Япония). При проведении трансабдоминального исследования использовали стандартный ультразвуковой электронный конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, а для трансректального исследованя использовали стандартный ультразвуковой биплпновый конвексный датчик с частотой 6,5 МГц.
Результаты экспериментального фармакокинетического исследования путей введения антибиотика гентамицина.
Эти данные свидетельствуют не только о том, что гентамицин и другие низкомолекулярные антибиотики способны при их лимфотропном введении накапливаться в высоких концентрациях в коре головного мозга, но и о возможности их проникновения в этих условиях через гематоэнцефальный барьер. В этой связи можно предположить целесообразность проведения лимфотропной антибиотикотерапии не только при хроническом хламидийном простатите, но и при I (инфекционно-токсической) стадии болезни Рейтера, когда первичный очаг хламидийной инфекции в мочеполовых органах становится исходным пунктом диссеминации возбудителей и поражения ими различных органов (в том числе центральной нервной системы в виде энцефалита и других поражении)
Ниже приводятся результаты лечения 69 больных хроническим хламидийным простатитом, которые по принципу получения этиотропной терапии были нами разделены на две группы (таблица 12).
В I группу были включены 35 больных с хроническим хламидийным простатитом, получавших лимфотропную антибиотикотерапию ровамицином. В II группу - 34 больных с хроническим хламидийным простатитом, получавшие антибиотикотерапию этим же антибиотиком внутрь по традиционной методике.
С целью устранения явлений конгестии в малом тазу и улучшения оттока секрета предстательной железы, разрешения инфильтратов, стимуляции крово-и лимфообращения лечение пациентам обоих групп проводилось на фоне комплекса иммунотропных (виферон по 1 млн. в ректальных свечах ежедневно №20), ферментных препаратов (трипсин или химотрипсин внутримышечно по 5-Ю мг ежедневно №10), физиотерапии (магнитотерапия, лазеротерапия, КВЧ-терапия) и адекватного местного лечения (инсталляции уретры 0,5% раствором нитрата серебра через день №6-8; тампонады по Вашкевичу с 2% раствором протаргола через день №4-6), туширования семенного бугорка (1 раз в 5-7 дней №3-4),
При определении этиологической излеченности через месяц после окончания лечения всем пациентом проводили уретроскопию, исследование секрета предстательной железы, исследование на C.trachomatis и другие патогены методами ПИФ, и ПЦР и культурально.
Таким образом, при лимфотропном введении антибактериального препарата отмечался более быстрый регресс субъективных ощущений в среднем на 6,5 дня, по сравнению с традиционным - пероральным введением препарата.
При пальпаторном исследовании предстательной железы у пациентов I группы положительная динамика (уменьшение размеров, исчезновение бугристости железы, сглаженности продольной бороздки, приобретение четких границ, упруго-эластической консистенции) отмечалась на 5-7 дней раньше, чем у пациентов II группы.
Такая же тенденция отмечалась и при уретроскопическом исследовании, проводившемся в динамике (как на фоне эндоуретральной терапии и туширований семенного бугорка), так и через 30 дней после лечения (контроль). В частности, при контрольном уретроскопическом исследовании 24 пациентов I группы в каждом случае отмечался полный регресс инфильтратов, литтреитов, морганитов, нормализация семенного бугорка, тогда как из 22 пациентов II группы инфильтративные изменения и эндоуретральные осложнения оставались у 4(18%) пациентов, что потребовало дополнительного лечения. Подобная тенденция отмечалась при контрольном исследовании секрета предстательной железы: из 24 пациентов I группы он нормализовался по уровню лейкоцитов у 20 (83%), а из 22 пациентов II группы - только у 10 (50%). Результаты УЗИ предстательной железы после лечения свидетельствовали о нормализации её эхоструктуры (исчезновение гиперэхогенных участков, нормализация объема предстательной железы, исчезновение признаков внутритазовой венозной конгестии) у 18 (90%) пациентов I группы и у 14 (73%) пациентов II группы.
Особо следует отметить, что у пациентов I группы, у которых простатит ассоциировался с хроническим везикулитом и эпидидимитом в каждом из 4 случаев произошла полная нормализация размера и формы семенных пузырьков и придатков яичка, тогда как у 1 из 3 пациентов II группы явления везикулита исчезли, а в придатках яичек оставались участки уплотнения.
Результаты лечения больных хроническим хламидийным простатитом
Актуальность проблемы лечения хронического хламидииного простатита - наиболее частого осложнения урогенитального хламидиоза обусловлена широкой распространенностью C.trachomatis, её ассоциации с U.urealiticum, T.vaginalis и другими ИППП, нарастанием частоты персистирующих форм хламидий, не поддающихся воздействию противохламидийных антибиотиков, а также неэффективностью его терапии. Хронический хламидийный простатит нарушает мужскую фертильность и приводит к инфицированию хламидиями женщин, что в свою очередь часто приводит к бесплодию, патологии беременности, родов и играет существенную роль в ухудшении демографической ситуации.
С целью повышения эффективности лечения хламидииного простатита ряд авторов осуществлял введение антибиотиков непосредственно в паренхиму предстательной железы, однако этот метод лечения технически сложен, травматичен и нередко приводит к атрофии простаты. Возможности используемого метода эндолимфатического введение антибиотиков при хроническом хламидийном простатите ограничены в связи с его техническими сложностями и высокой стоимостью.
Целью настоящей работы явилось изучение современных особенностей клиники и течения хронического хламидииного простатита и проведение на этой основе экспериментальной и клинической разработки нового метода лимфотропной антибиотикотерапии хронического хламидииного простатита с проведением изучения его эффективности в сравнении с существующим стандартным методом его лечения, основанного на приеме этого антибиотика. Для изучения особенностей клиники и течения хронического хламидийного простатита нами была обследована группа больных из 80 мужчин, страдавших урогенитальным хламидиозом. В этой группе только у 3 (3,7%) был диагностирован свежий хламидийный уретрит - с давностью заболевания до 2-х месяцев, с у 77 (96,3%) - хронический хламидийный уретрит - с давностью заболевания свыше 2-х месяцев или с неустановленной продолжительностью. При уретроскопии было обнаружено, что хронический хламидийный уретрит в каждом случае носил тотальный характер.
При ультрасонографическом и лабораторном исследовании у 69 (89,6%) больных хроническим тотальным хламидийным уретритом был обнаружен хронический простатит.
У 64 (91,4%) больных при этом отмечались характерные для него симптомокомплексы: дизурический, болевой, сексуальных нарушений и лишь у 5 (8,6%) они отсутствовали.
Субъективные расстройства имелись у 59 (76,7%) больных простатитом и складывались из симптомов уретрита, в том числе у 39 (50,6%) - парестезии в области промежности и прямой кишки (ощущения переполнения, тяжести, давления), у 28 (36,4%) эти явления усиливались при длительном сидении, езде в транспорте, у 8 (10,4%) - при дефекации, иррадиируя в половой член, мошонку, крестец или поясницу. В целом эти жалобы не отличались от жалоб больных, страдающих хроническим простатитом другой этиологии, а также хроническим тотальным уретритом /78, 102/, таким образом, сроки существования простатита у обследованных нами больных на основании этих данных оценить было невозможно. Функциональные расстройства также не отличались от таковых при хроническом простатите другой этиологии и складывались из: расстройств со стороны мочевого аппарата, половой функции, нервной системы и психической сферы.
По характеру дизурических расстройств у больных хроническим хламидийным простатитом были выделены следующие клинические проявления: жжения и рези при мочеиспускании - у 45 (65,2%), выделения из уретры - у 42 (60,9%), затруднение мочеиспускания -13 (18,8%), учащение мочеиспусканя -7 (10%). По локализации болевого синдрома наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боли в пояснице и крестце -36 (52,2%), промежности —22 (31,9%), паху-14 (20%), уретре -26 (37,7%), половом члене — 14 (20%), внутренней поверхности бедер -14 (20%). Сравнительно часто больные предъявляли жалобы на боль при пальпации предстательной железы — 55 (79,7%). Основными проявлениями сексуальных расстройств было снижение эрекции -16 (23,2%) и преждевременная эякуляция -14 (20%). У 28 (40,5%) мужчин жалобы на сексуальные расстройства отсутствовали.
Среди невротических расстройств доминировали повышенная утомляемость-54 (78,3%) и бессонница- 42 (60,8%).
Перечисленные симптомы порознь или в сочетании встречались у 59 (85,5%) пациентов. Остальные больные считали себя здоровыми, и хронический простатит у них был впервые диагностирован после пальпаторного (с микроскопией секрета железы) или ультрасонографического обследования предстательной железы. При этом у 15 (21,7%) больных имела место катаральная стадия хронического простатита, при которой предстательная железа была пальпаторно не измененной, у 34 (49,3%) больных — фолликулярная стадия, в таких случаях на её поверхности определялись участки уплотнения и размягчения, а также сглаженность междолевой бороздки, у 20 (29%) была диагностирована паренхиматозная стадия хронического простатита, характеризовавшаяся увеличением всей железы или её доли, ассиметрией этого органа, нечеткостью её границ. При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы, диагноз хронического простатита на основании обнаружения повышенного количества лейкоцитов в 54 случаев удалось установить только при повторном (от 2 до 5) исследовании.
Ультрасонографические и пальпаторные признаки везикулита были выявлены у 28 (40,5%); хронического эпидидимита - у 7 (10%) больных
Таким образом, хронический хламидийный простатит развился у 89,6% больных хроническим хламидийным уретритом; в 28 (40,5%) случаев он сопровождался хроническим везикулитом и в и 7 (10%) -хроническим эпидидимитом.
