Содержание к диссертации
Введение 3
Глава I. Социальная и организационно-правовая характеристика
системы управления здравоохранением в Российской Федерации 14
1. Содержание современной реформы здравоохранения
в Российской Федерации 14
2. Системы управления государственным и муниципальным
здравоохранением в Российской Федерации 31
3. Государственное регулирование частного здравоохранения 86
Глава П. Проблемы нормативно-правового регулирования
сферы здравоохранения 102
' 1 .Проблемы законодательного регулирования
здравоохранительных отношений и систематизации
законодательства о здравоохранении ;.102
2. Административно-правовой статус граждан
4 в сфере здравоохранения 122
Глава III. Правовое регулирование разрешительной
и контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения 137
1. Лицензирование и аккредитация
медицинской деятельности 137
2.Санитарно-эпидемиологический надзор 149
3.Контроль качества медицинской помощи 160
, g
Заключение Литература.
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Как и все российское общество в целом система здравоохранения переживает значительные организационно-правовые и содержательные преобразования: создана законодательная база для реформы здравоохранения, позволившая осуществить децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением, реализуется система обязательного медицинского страхования, проводится структурная перестройка отрасли, развивается частный сектор здравоохранения.
Тем не менее, система здравоохранения испытывает серьезные сбои в своем функционировании. Помимо иных причин, связанных в частности с общей социально-экономической ситуацией в России, серьезную роль в этом продолжают играть ошибки и просчеты, допущенные на начальном этапе реформирования здравоохранения, отсутствие четкой и последовательной, должным образом подкрепленной в правовом, организационном и финансовом отношении государственной политики в области охраны здоровья нации.
Резкое ухудшение демографической ситуации и снижение уровня здоровья населения в начале 90-х гг. прошлого века сопровождалось и поддерживалось вынужденной реформой системы оказания медицинской помощи, которую пытались привести в соответствие с осуществляемыми социальными и экономическими преобразованиями общества. В результате в ходе реформы здравоохранения был утрачен комплексный подход к охране здоровья, деформирована система медицинской профилактики, снизилась доступность квалифицированной медицинской помощи для большей части населения, расцвела неконтролируемая теневая экономика.
В этих условиях большое значение приобретает совершенствование административно-правового регулирования организации и деятельности всей системы здравоохранения в России, так как существующий механизм, организационные структуры, формы управления и действующее законодательство в
значительной степени устарели и не отвечают новым общественно-политическим и социальным реалиям. Слабо разработаны вопросы правовой регламентации оказания медицинских услуг, правового статуса субъектов отношений в этой социальной сфере. Нормативно-правовые акты (не только административного, но и трудового, финансового, гражданского, уголовного права, права социального обеспечения) оставляют нерешенными целый ряд проблем, как существовавших ранее, так и постоянно возникающих в связи с появлением новых форм здравоохранительной деятельности — правовое обеспечение сферы здравоохранения не успевает за изменениями, происходящими в реальной жизни. Более того, несовершенное законодательство в ряде случаев служит тормозом позитивных процессов.
Для устранения этих негативных явлений необходимы, в первую очередь, совершенствование организации здравоохранения и управления им, разработка правовой регламентации этого процесса, дальнейшее углубление и развитие демократических начал и повышения качества и эффективности работы медицинских органов и учреждений.
Г*
Таким образом, актуальность исследуемой темы обуславливается необхо
димостью изучения и анализа организационно-правовых проблем государст
венного управления современным здравоохранением. Рассмотрение вопросов
административно-правового регулирования правоотношений в системе здра
воохранения, координации и разграничения полномочий и предметов веде
ния между федеральными и региональными органами управления в этой
сфере, правового регулирования частной системы здравоохранения, админи
стративно-правового статуса граждан и медицинских учреждений даст воз-
\ ; можность понять внутреннюю логику их развития в современных условиях,
что поможет избежать негативных моментов в развитии здравоохранения в нашей стране.
Степень научной разработки проблемы. Состояние научной разработки избранной темы характеризуется недостаточным количеством специальных
теоретико-прикладных исследований, посвященных правовым и, в частности, административно-правовым вопросам управления здравоохранением в Российской Федерации.
Большинство правовых исследований посвящено проблемам обеспечения и реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь1, гражданско-правовым аспектам медицинской услуги, характеристике договорных отношений в сфере здравоохранения, рассмотрению особенностей привлечения к ответственности за нарушение прав пациентов (М. Н. Малеи-на, Ю. Д. Сергеев, А. В. Тихомиров). Значительно меньше внимания уделяется организационным и административно-правовым проблемам функционирования сферы здравоохранения. Диссертационное исследование В. П. Новоселова посвящено административно-правовым проблемам управления ре-тональным здравоохранением ; с момента издания монографии Н. Б. Най-говзиной и М. А. Ковалевского "Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты"3 произошли серьезные изменения в законодательстве, требующие своего осмысления в контексте избранной темы, в частности, принят новый КоАП РФ, введен в действие федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности", затрагивающий и лицензионные отношения в сфере здравоохранения.
Объект и предмет исследования. В качестве объекта исследования вы-
См., напр.: Здасюк Н.И. Проблемы осуществления гражданами СССР права на медицинское лечение и обслуживание: Автореф. дисс... канд. юрид. наук. Минск, 1997; Сагинды-кова А.Н. Проблемы реализации конституционного права граждан на охрану здоровья в республике Казахстан: Автореф. дисс... д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 1999; Косолапова Н.В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: Автореф. дисс... канд. юрид. наук. Саратов, 2000.
2 См.: Новоселов В. П. Административно-правовые проблемы управления здравоохране
нием в субъектах федерации: Автореф. дисс... д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 1999.
3 См.: Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Феде
рации: организационно-правовые аспекты. М, 1999.
6
р ступают правовые отношения, возникающие в процессе организации управ-
ления здравоохранением и охраны здоровья населения. Предметом исследования являются субъекты, институты и механизмы, используемые государством в процессе обеспечения функционирования сферы здравоохранения, а также государственные концепции, научные разработки и правовая практика
* в этой области.
Л Цель исследования. Основная цель работы заключается прежде всего в
теоретическом осмыслении организационно-правовой природы механизма управления здравоохранением в новых социально-экономических условиях для обоснования конкретных предложений и рекомендаций, направленных на совершенствование организационной и правовой основы обеспечения охраны здоровья населения Российской Федерации.
Для достижения цели исследования ставились следующие задачи:
- исследовать социальную сущность и организационно-правовую струк-
f туру системы управления здравоохранением в Российской Федерации;
',>
исследовать структуру системы управления обязательным медицинским страхованием в Российской Федерации;
раскрыть содержание и правовую природу государственного регулирования частной системы здравоохранения;
исследовать организационно-правовые аспекты финансового обеспечения системы управления здравоохранением в условиях проведения реформ;
провести анализ нормативно-правовой базы регулирования здравоохранительных отношений, выявить пробелы правового регулирования и коллизии норм различного уровня, сформулировать предложения по совершенст-
\ » вованию правового регулирования в сфере управления здравоохранением и
^ Л
охране здоровья граждан;
- раскрыть правовую природу отношений, возникающих при оказании
медицинской помощи, определить роль и место административно-правовых,
управленческих отношений в современном здравоохранении;
I - исследовать организационно-правовые аспекты разрешительной и кон-
*
трольно-надзорной деятельности в системе здравоохранения, сформулировать рекомендации по совершенствованию этих форм государственного регулирования в здравоохранении.
- обосновать предложения по совершенствованию правовых и организационных мер оптимизации функционирования системы управления здравоохранением на федеральном уровне и на уровне субъектов федерации, предложить авторскую концепцию соответствующей организационно-правовой модели.
Методологическую основу исследования образует система принятых в юридической науке принципов познания социальной реальности и социально-правовых институтов в их историческом развитии, взаимосвязи и взаимообусловленности с точки зрения теории и практики, истории и современности.
4 В работе использовались методы различного операционального статуса:
диалектический, системный и структурно-функциональный, сравнительно-правовой, формально-логический и историко-юридический, статистический.
Теоретической основой диссертации являются труды ведущих отечест
венных правоведов, представляющих различные отрасли юридической нау
ки: С. С. Алексеева, Д. Н. Бахраха, К. С. Вельского, Ю. М. Козлова, Н. М.
Конина, Б. М. Лазарева, В. М. Манохина, Н. И. Матузова, В. И. Новоселова,
Ю. Н. Старилова, Ю. А. Тихомирова, В. И. Шабайлова, А.П. Шергина, В. А.
Юсупова, Ц.А. Ямпольской и др. Специфика темы потребовала изучения ра
бот ведущих ученых-медиков и организаторов здравоохранения: Н. Ф. Гера-
» сименко, Ю. М. Комарова, М. М. Кузьменко, Ю. П. Лисицына, Е. А. Логи-
* новой, А. Г. Сафонова, Н. М. Скоромца, В. И. Стародубцева, Р. А. Хальфина и др.
Эмпирическую базу диссертации составили: Конституция Российской Федерации, законодательные акты Российской Федерации и входящих в нее
субъектов, указы Президента России, нормативно-правовые акты федеральных и региональных органов исполнительной власти, документы государственных органов и общественных организаций по вопросам организации здравоохранения. При подготовке выводов и предложений диссертант опирался на данные государственной статистической отчетности, материалы опубликованных социологических исследований, относящихся к избранной теме.
Научная новизна диссертации определяется как постановкой проблемы, так и подходом к ее исследованию с учетом разработанности соответствующих вопросов. Диссертация является одним из первых комплексных монографических исследований организационно-правовых проблем функционирования системы управления здравоохранением на федеральном, региональном и местном уровнях, соотнесенным с процессами реформирования этой системы, новыми правовыми и социально-экономическими реалиями российского общества.
Новизной отличается предложенная диссертантом научная классификация объектов системы управления здравоохранением и классификация административно-правовых отношений в сфере здравоохранения с участием граждан; сформулированные положения, касающиеся административно-правового статуса граждан в сфере здравоохранения; авторская концепция координации и распределения полномочий и предметов ведения между федеральными и региональными органами управления здравоохранением. Диссертантом предложены авторские дефиниции таких категорий, как "медико-правовая охрана здоровья", "система здравоохранения", "медицинская помощь", "качественная медицинская помощь", "квалифицированная медицинская помощь", "стандарт медицинской помощи"; уточнено правовое содержание таких категорий, как "медицинская деятельность", "фармацевтическая деятельность", "медицинские организации", "аптечные предприятия".
На защиту выносятся следующие основные положения и выводы:
Крах хозяйственной и административно-командной системы социализма обнажил в государственной службе здравоохранения, долгое время считавшейся передовой национальной системой организации медицинской помощи, ряд существенных системных дефектов: дефицит финансовых и иных ресурсов здравоохранения; неравенство уровня и качества оказания медицинской помощи отдельным социальным и профессиональным группам населения, монополизм государства в сфере предоставления медицинских услуг и незащищенность населения от некачественных медицинских услуг.
Отказ от этатизированной модели организации здравоохранения привел к становлению в России "регулируемой системы страхования здоровья", характерной для большинстве развитых стран, и формированию организационно-правовой и экономической основы бюджетно-страховой медицины, представленной на государственном (федеральном и региональном) и муниципальном уровнях. Отличительной чертой современной организации здравоохранения является наличие ее частной подсистемы, основанной на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями.
Наделение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг является мерой, не соответствующей основному правовому статусу данных учреждений, поэтому она должна рассматриваться как вынужденная, обусловленная текущим финансово-экономическим состоянием здравоохранения. Предоставление такого исключительного права в каждом конкретном случае должно специально санкционироваться публичным собственником имущества учреждения, при этом оказание медицинскими учреждениями платных медицинских услуг в ущерб предоставлению бесплатной медицинской помощи должно расцениваться как нарушение норм Конституции РФ.
Отношения, складывающиеся в процессе деятельности органов управления здравоохранением, функционирования медицинских и аптечных учреждений, взаимодействия участников процесса оказания медицинской помощи, требуют своей юридической регламентации, которая должна осуществляться
по пяти направлениям: здравоохранение в целом (организационно-управленческие вопросы, вопросы финансирования и формирования бюджетов); медицинское страхование (обязательное и добровольное); закрепление правового положения медицинских (фармацевтических) учреждений различных организационно-правовых форм и административно-правового статуса медицинских (фармацевтических) работников, в том числе страхования профессиональной ответственности в здравоохранении; закрепление правового статуса граждан, обращающихся за получением медицинской помощи; регулирование порядка и оснований осуществления специальной разрешительной и контрольно-надзорной деятельности в здравоохранении.
Обширную группу правоотношений, регулируемых нормами административного права, составляют правоотношения с участием граждан, возникающие в области здравоохранения по поводу предоставления лечебно-профилактической, диагностической и иной медицинской помощи, проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер, при обращении граждан за защитой нарушенных прав к администрации медицинского учреждения или в орган управления здравоохранением. Стихийные рыночные преобразования нередко вторгаются в эту сферу, разрушая юридическую сбалансированность прав и обязанностей субъектов административных правоотношений.
Являясь разновидностью правовых отношений, здравоохранительные отношения выступают специфической формой социального взаимодействия субъектов права с целью реализации публичных и частных интересов, связанных с охраной здоровья населения, предоставления гражданам качественных медицинских услуг, защиты их физического и психического здоровья от негативного воздействия социальной и природной среды.
Качественная однородность здравоохранительных отношений, нуждающихся в правовом регулировании, предметная и целевая специфика законодательства о здравоохранении, его обособленность в общей системе законодательства, наличие общих и специфических правовых институтов, нормами которых урегулированы различные аспекты функционирования здравоохра-
11 нения, права и обязанности субъектов и объектов соответствующих отношений, позволяет ставить вопрос о том, что обособившееся законодательство о здравоохранения стоит на пути своего формирования как отрасли права.
7. Контроль качества медицинской помощи представляет собой социальную и правовую оценку медицинской деятельности по отношению к больному. Решение проблемы неэффективности такого контроля, связанной с множественностью субъектов контрольной деятельности, отсутствием четкого разграничения их функций, можно решить путем организационно-правовой консолидации всех участников системы контроля в соответствующие подсистемы исходя из общности интересов: контроль со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества); контроль со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества); контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что оно обращено к актуальной проблеме, не получившей до последнего времени всестороннего освещения в научной литературе. В диссертации исследованы теоретические и прикладные аспекты административно-правового регулирования системы управления здравоохранением на федеральном, региональном и муниципальном уровнях Российской Федерации; разработана классификация объектов системы управления здравоохранением, сформулировано положение о неопределенности и противоречивости организационно-правового статуса ведомственных учреждений здравоохранения; представлено исследование организационно-правовых основ функционирования частной системы здравоохранения, предложена классификация форм государственного регулирования частного здравоохранения; определены содержание и пределы правового регулирования объектов системы управления здравоохранением со стороны органов местного самоуправления; выдвинуты и обоснованы предложения о разграничении компетенции государственных и муниципальных органов по финансированию здравоохранения; разработана классификация административно-правовых отношений в
сфере здравоохранения с участием граждан, обоснованы перспективы формирования отрасли здравоохранительного права; раскрыты недостатки существующей разрешительной и контрольно-надзорной государственной деятельности в сфере здравоохранения (лицензирование и аккредитация, стандартизация, санитарно-эпидемиологический надзор, контроль качества медицинской помощи), разработаны рекомендации по совершенствованию и оптимизации этих форм государственного регулирования в здравоохранении.
Сформулированные при этом выводы и научные положения в определенной мере дополняют и развивают отдельные положения конституционного права, административного права, финансового права, права социального обеспечения, а также теории государственного управления.
Основные выводы и рекомендации диссертанта могут быть использованы в качестве научно-методической базы при подготовке законодательных и иных нормативных актов по вопросам совершенствования организационно-правового механизма управления здравоохранением, правового регулирования лицензионных отношений, надзора и контроля за лицензированными видами медицинской деятельности. Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе юридических вузов при чтении курсов конституционного, административного, финансового, трудового, муниципального права, права социального обеспечения, а также при чтении курсов "Управление здравоохранением" и "Правовые основы современного здравоохранения" в медицинских вузах.
Апробация результатов исследования. Рукопись диссертации обсуждалась и была одобрена на заседании кафедры государственно-правовых дисциплин Кисловодского института экономики и права. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе этого вуза при чтении лекций, проведении семинаров и деловых игр по административному праву и специализированному учебному курсу медицинского права. Результаты диссертационного исследования используются также при проведении циклов переподготовки кадров системы обязательного медицинского страхо-
вания, юристов системы здравоохранения в региональных учебных центрах, организованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Материалы исследования отражены в опубликованных работах автора, основные положения исследования доложены на Первой и Второй международных конференциях "Общество - медицина - закон" (Кисловодск, 22-24 мая 1999 г., 25-27 мая 2000 г.)
Структура работы определяется объектом, предметом, целью, задачами исследования и включает в себя введение, три главы, объединяющих 8 параграфов, заключение, список литературы. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 4 рисунками. Библиографический список включает 206 источников.
