Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обязательное медицинское страхование как объект управления 12
1.1. Медицинское страхование: понятие, признаки, принципы 12
1.2. Становление и особенности развития обязательного медицинского страхования в России 19
1.3. Россия в свете международного опыта по организации обязательного медицинского страхования 31
Глава 2. Административно-правовые основы организации управления обязательным медицинским страхованием в России 46
2.1. Механизм нормативно-правового регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 46
2.2. Административно-правовые проблемы разграничения полномочий и компетенции органов управления обязательным медицинским страхованием в Российской Федерации 79
2.3. Административно-правовые основы организации управления обязательным медицинским страхованием в Тюменской области 133
Заключение 141
Список использованных нормативных правовых актов и литературы 144
Приложения 173
- Медицинское страхование: понятие, признаки, принципы
- Становление и особенности развития обязательного медицинского страхования в России
- Механизм нормативно-правового регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
- Административно-правовые проблемы разграничения полномочий и компетенции органов управления обязательным медицинским страхованием в Российской Федерации
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Социально-экономический кризис, постигший Российскую Федерацию, способствовал значительному ухудшению состояния здоровья населения Российской Федерации. По данным Министерства здравоохранения РФ, уровень смертности в России составляет 14,7 на 1000 человек, что значительно превышает аналогичный показатель в западных странах. Смертность, превышающая средний показатель, отмечается в 33 субъектах Российской Федерации. В ряде регионов уровень смертности превышает уровень рождаемости в три раза. Демографическая ситуация в России характеризуется нарастающей естественной убылью: в 1998 году - 4,8; в 1999 году - 6,3 на 1000 человек. Особую тревогу вызывает непрекращающийся рост заболеваемости туберкулезом, болезнями, передающимися половым путем, СПИДом. Значительно возросла заболеваемость населения наркоманией, не сокращается распространение алкоголизма. Основными причинами смертности населения продолжают оставаться заболевания сердечнососудистой системы, онкологические болезни, травмы, несчастные случаи и отравления. Обращает на себя внимание рост смертности среди трудоспособного населения. Средняя продолжительность жизни у мужчин за последнее десятилетие сократилась на 7 лет, у женщин на 4 года.1
Данная ситуация серьезно усугубляется состоянием организации медицинской помощи. Кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств обязательного медицинского страхования не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем, имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются
1 Протокол заседания Коллегии Министерства здравоохранения №5 от 15 марта 2000г.
5 диспропорции в предоставлении медицинской помощи. В отрасли растет социальная напряженность. Все более широкое распространение получает теневая сторона оплаты медицинских услуг.' По данным экспертов, за предшествующий период (1997-98 гг.) расходы населения на покупку лекарств увеличились в 13 раз, объемы медицинской помощи, предоставляемой на платной основе, в 10 раз и продолжают расти. Большая часть граждан вынуждена отказываться от медицинской помощи в связи с невозможностью оплаты.2
Совет Федерации Федерального Собрания РФ отмечает, что в настоящее время состояние охраны здоровья в стране можно определить как критическое. За последние годы значительно возросла смертность населения во всех возрастных группах. Уровень рождаемости не обеспечивает простого воспроизводства. Ежегодная естественная убыль населения составляет около 500 тысяч человек. Значительно увеличилась заболеваемость инфекционными болезнями, болезнями нервной системы. Высоки заболеваемость и смертность среди детей и подростков. Резко возросли наркомания и смертность от употребления наркотических препаратов, устойчив рост психических нарушений, самоубийств, убийств, алкоголизации населения, растет число инвалидов, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Создавшаяся ситуация является следствием ослабления государственного управления в области охраны здоровья граждан, малоэффективного контроля за целевым использованием бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение, и средств фондов обязательного медицинского страхования. Федеральные целевые программы в области здравоохранения, медицинской науки, охраны материнства и детст-
1 Постановление Правительства РФ №1387 от 05.11.97г. //Российская газета. 1997. 19 нояб.
2 См.: Карагодин М.М. Привлечение средств населения к финансированию медицинской
помощи на основе разделения расходов между гражданами, работодателями и бюджетами.
М.: ТАСИС, 1999; Бойков В.Э., Фили Ф., Шейман И.М., Шишкин СВ. Участие населения
в финансировании здравоохранения //Здравоохранение. 2000 №2. С.32-45; Оценка отно
шения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения
в четырех регионах Российской Федерации. М.: ТАСИС, 2000; Попович Л.Д. Возможные
механизмы формирования дифференцированных программ медицинского страхования. М.:
ТАСИС, 1999.
6 ва, поддержки семьи, защиты окружающей среды не обеспечиваются надлежащим финансированием и не выполняются. В результате снизилась доступность медицинской помощи для большинства населения, растет число платных медицинских услуг, ухудшилась санитарно-эпидемиологическая и экологическая обстановка, понизился уровень профилактической работы.'
В официальных документах особо выделяется одна из причин сложившейся ситуации - ослабление государственного регулирования в области отношений здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
Актуальность исследования данных отношений проявляется в том, что обязательное медицинское страхование в системе оказания медицинской помощи имеет достаточно большой удельный вес. Средства ОМС составляют более 30% всех ассигнований на здравоохранение и предназначаются только для оплаты медицинских услуг.2 В рамках базовой программы ОМС оказывается медицинская помощь по наиболее распространенным и часто встречающимся заболеваниям, например: при инфекционных и паразитарных заболеваниях, при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах пищеварения и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови и кроветворных органов, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха, болезнях органов дыхания, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых и других.3
1 Постановление Совета Федерации ФС РФ №483-СФ от 12.11.98г. //Собрание законода
тельства РФ. 1998. №46.
2 Лисицин Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской
помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М., 1998. С. 120.
3 Постановление Правительства РФ №1194 от 26.10.1999г. //Собрание законодательства
РФ. 1999. №44. Ст.5322.
7 В Российской Федерации сегодня сложилось четыре системы регулирования отношений в сфере ОМС, причем только в 29 субъектах РФ их модель соответствует действующему законодательству (например, в г.г. Москва, Санкт-Петербург, Тюменской области). В 24 субъектах РФ страхование населения ведется в нарушение действующего законодательства филиалами территориальных фондов ОМС (например, в республике Адыгея, Челябинской, Орловской областях). В 21 субъекте РФ применяется смешанная модель страхования, когда в страховании участвуют как филиалы территориальных фондов ОМС, так и страховые медицинские организации (например, в Астраханской, Воронежской, Ростовской областях).1 При четвертом варианте фонды ОМС собирают и перечисляют средства органам управления здравоохранением, что, по существу, означает сохранение прежнего затратного механизма финансирования (например, в Дагестане, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии). При этом страховые медицинские организации согласно действующему законодательству являются как раз теми элементами системы ОМС, которые призваны обеспечивать качество предоставляемых медицинских услуг и защиту прав граждан.
Наиболее остро стоит проблема координации двух систем оказания медицинской помощи - бюджетной и ОМС. С точки зрения управляемости, система ОМС в сочетании с бюджетной находится в достаточно тяжелом положении, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на возможности обеспечения прав граждан. Результатом является возникновение неразрешимых для граждан Российской Федерации проблем. Сплошь и рядом происходят случаи обмана пациентов в различных ситуациях (возведение бесплатных услуг в ранг платных, несоблюдение медицинских технологий при оказании медицинской помощи, отказ в оказании медицинской помощи и т.п.).3 Реаль-
1 Гришин В.В. Проблемы фондов обязательного медицинского страхования //Закон. 1995.
№7. С.72-73.
2 Мачульская Е.Е. Обязательное медицинское страхование: некоторые итоги // Законода
тельство. 1997. №4. С.13-19.
"См.: Евроремонт по медицинскому полису //Российская газета. 2001. 7 март.
8 ный и гарантированный механизм зашиты прав граждан в системе ОМС отсутствует, хотя государство должно играть активную роль в осуществлении гуманной миссии - защите важнейшей ценности государства - здоровья граждан.1 (См. приложения 3-5).
Система ОМС в России существует фактически семь лет, это достаточный срок для подведения определенных итогов и анализа причин его неэффективного функционирования. В связи с этим исследование проблем совершенствования управления в данной сфере общественных отношений представляется весьма актуальным.
Объектом исследования являются правоотношения, возникающие в области управления обязательным медицинским страхованием.
Предметом исследования являются нормы права, регулирующие отношения обязательного медицинского страхования, а также практическая деятельность органов управления ОМС.
Степень научной разработанности темы. Правовые аспекты организации системы здравоохранения и оказания медицинских услуг освещались В.И. Акоповым, Н.А. Ардашевой, М.Н. Малеиной, Н.Б. Найговзиной, В.П. Новоселовым, А.В. Тихомировым и другими. Отдельные аспекты обязательного медицинского страхования изложены в работах В.В. Гришина, М.А. Ковалевского, Н.С. Ковалевской, Ю.П. Лисицина, О.А. Ногиной, А.В. Решетникова и других.
Вместе с тем, приходится констатировать отсутствие комплексных трудов, посвященных системе управления ОМС в Российской Федерации.
Цель работы состоит в исследовании системы управления ОМС в Российской Федерации, выявлении ключевых проблем управления данными отношениями, их теоретическом обосновании, выработке практических рекомендаций по совершенствованию механизма административно-правового ре-
1 Новоселов В.П. Административно-правовой статус больницы. Дис. ... канд. юрид. наук. Свердловск: СЮИ, 1990. С.З
9 гулирования ОМС в России.
В соответствии с указанной целью в диссертации ставятся следующие задачи:
рассмотреть медицинское страхование в контексте института страхования;
проанализировать исторический опыт России в организации обязательного медицинского страхования и сравнить с аналогичным опытом зарубежных стран;
проанализировать основные нормативно-правовые акты в области регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;
исследовать административно-правовые проблемы разграничения полномочий и компетенции между органами управления обязательным медицинским страхованием в Российской Федерации;
проанализировать практику организации управления обязательным медицинским страхованием в Тюменской области, выявить ее особенности;
разработать практические рекомендации по совершенствованию нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, а также деятельность органов управления ОМС.
Методология и методика исследования. Методологическую основу диссертации составили диалектический, системный, конкретно-исторический подходы, сравнительно-правовой, сравнительно-исторический, конкретно-социологический и формально-логический методы исследования.
Диссертантом использованы научные труды отечественных и зарубежных авторов в области теории права и государства, административного права, гражданского права, уголовного права, отдельные работы по экономике, философии, социологии и др. Автором обобщена и проанализирована деятельность органов государственной власти РФ, субъектов Федерации, органов местного самоуправления, Федерального и территориальных фондов обязатель-
10 ного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, проведен опрос 300 пациентов - жителей г.Тюмени и экспертов. (См. приложения 1-6).
Научная новизна исследования заключается в том, что предлагаемая работа является первым комплексным диссертационным исследованием, посвященным правовым вопросам управления в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в условиях становления рыночной экономики.
Результаты исследования позволили автору вынести на защиту следующие основные положения и выводы, обладающие научной новизной:
Обязательное медицинское страхование является регулируемым государством экономическим способом защиты здоровья населения, основанном на принципах возмездное и солидарности.
Правовое регулирование ОМС в Российской Федерации нельзя считать комплексным, поскольку оно ограничено, в основном, регулированием финансовых отношений. Многие иные отношения в этой области остаются порой вне сферы должного правового регулирования.
На федеральном уровне не существует единого государственного органа, осуществляющего управление в сфере ОМС. При этом Федеральный фонд ОМС, являясь государственным субъектом по осуществлению политики в данной области, фактически не имеет полномочий по ее реализации.
В Российской Федерации отсутствует эффективное управление лечебно-профилактической помощью, а также другими отношениями в рамках системы ОМС.
Страховые медицинские организации не могут выполнять государственные функции при осуществлении ОМС. Реализуемые ими контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных неэффективны.
Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что теоретические выводы и практические рекомендации, содержащиеся
II,
к і
в нем, могут быть использованы при разработке федерального законодательства и законодательства субъектов РФ, совершенствовании действующих нормативных актов, а также в учебном процессе в медицинских и юридических вузах по соответствующим темам, в практической деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций, лечебно - профилактических учреждений.
Апробация работы. Диссертация подготовлена на кафедре административного и финансового права Института государства и права Тюменского государственного университета, где проведено ее рецензирование и обсуждение.
Результаты диссертационного исследования отражены в научных статьях и сообщениях, учебном пособии «Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации», используются при проведении занятий в Тюменском государственном университете и его филиалах.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, включающих шесть параграфов, заключения, списка нормативно-правовых актов и литературы, приложений.
*
Медицинское страхование: понятие, признаки, принципы
Прежде чем коснуться изучения процесса регулирования обязательного медицинского страхования, необходимо уяснить основные отношения, свойства института страхования в целом.
Для проведения любого исследования, в том числе и отраслевого, в первую очередь желательно обратиться к уяснению, определению сущности исследуемого явления, познать основные закономерности его существования, возникновения и развития. Согласно определению, сущность есть отношения или свойства системы, от которых зависят другие ее отношения или свойства. В процессе познания важно в главном, в основном определить сущность, выявить ее общую, ведущую структуру, выражаемую основным законом системы.1 В Советском энциклопедическом словаре страхование определяется как «система мероприятий по созданию денежного (страхового) фонда, из средств которого возмещается ущерб, причиненный стихийными бедствиями, несчастными случаями, а также выплачиваются иные денежные суммы в свя-зи с наступлением определенных событий». В.В. Гришин в работе «Регулирование процессов становления страховой медицины» приводит следующие определения известных ученых в области страхования. Страхование «есть способ возмещения частнохозяйственных ценностей, погибающих от случайных событий, через предварительное откладывание средств в размере, определяемом вероятною погибелью для данного периода» (П.А. Никольский. 1895г.). Страхование есть «вид хозяйственной деятельности на основе солидарности и возмездности, имевший своей целью покрытие будущей нужды или потребности, вызываемой наступлением случайного и вместе с тем статистически уловимого, значимого события» (К.Г. Воблый. 1915г.). По мнению Ад. Вагнера, страхование есть «такое хозяйственное учреждение, которое устраняет или, по крайней мере, смягчает вредные последствия отдельных случайных, непредвиденных для индивида событий посредством распределения их на ряд одинаково опасных случаев».1 Современные авторы определяют социальное страхование как «особую организационно-правовую форму социальной защиты граждан, используемую как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств, а также для выполнения других функций социальной защиты».2 Приведем другое определение -«Социальное страхование является гарантированной государством системой мер материального обеспечения граждан в старости, при болезни и так далее, основанной на особом (по сравнению с несоциальным страхованием) порядке формирования финансовых потоков».
Среди приведенных выше определений каждое в какой-то мере отражает институт страхования, но для уяснения сущности обязательного медицинского страхования необходим более широкий взгляд на проблему, предполагающий рассмотрение исторического опыта.
Первые зачатки института страхования появились в XVII - XVIII вв., одновременно с бурным развитием товарно-денежных отношений. «Зарождение промышленности, бурный рост торговли и мореплавания способствовали появлению новых форм (способов) сохранения и упрочения капитала, в том числе и за счет страхования имущества, грузоперевозок».1 Именно потребность в сохранении материальных ценностей (капитала) от вредных последствий непредвиденных, случайных событий (штормы, нападения пиратов, пожары, наводнения и т.д.) подтолкнули буржуазное общество к созданию и распространению нового, неизвестного ранее института общественных отношений. Страхование возникло и развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей.2 Простейшей формой страхования являлось откладывание денег в «кубышку» на случай «если что произойдет». Но надежность и эффективность такого личного или семейного способа была невелика и мало рентабельна, так как требовала «замораживания» денег и других забот. С развитием и упрочением торгового оборота институт страхования стал развиваться далее. Здесь необходимо отметить основную черту сущности страхования, определяющую данные общественные отношения как способ экономической защищенности от последствий случайных и опасных событий.
С экономической природой страхования связан и другой основополагающий принцип страхования - принцип возмездности, обозначающий, что любое страхование является возмездным актом. При этом право на возмещение вреда имеет только то лицо, которое внесло (или за которого внесли) денежный взнос.
При существующих в XIX в. знаниях в области математики не составляло труда рассчитать вероятность возможных потерь от случайных событий, которая выводилась из достаточно обширной статистики подобных утрат, причины которых были хорошо известны. «Большинство таких ситуаций было промоделировано, риски потерь подсчитаны, условия страховых соглашений обоснованы как в интересах клиента, так и в интересах предпринимателя - страховщика, который, естественно, затевал дело не для того, чтобы разориться».
В результате использования методов математической статистики и вероятностного моделирования в конце XIX - начале XX вв. институт страхования дополнился основным принципом современного страхования - принципом солидарности. Принцип солидарности и применение в страховании математических методов взаимосвязано. Применение математических методов позволило с достаточно высокой точностью рассчитывать размер страхового взноса, тем самым была обеспечена гарантированная возможность участия в страховом фонде вместо одного лица группы лиц. Выгода этого участия состояла в том, что последствия одного ожидаемого события делились на известное количество лиц и, соответственно, размер взноса уменьшался - негативные последствия ожидаемого события в равной мере, солидарно ложились на всех участников фонда. Весьма примечательно, что принцип социальной солидарности, вытекающий из данных отношений, в настоящее время является определяющим принципом социального государства.
Становление и особенности развития обязательного медицинского страхования в России
В литературе отмечается, что медицинское страхование в России внедряется в третий раз. Первый раз - до Великой Октябрьской революции 1917г.; второй раз - с приходом к власти большевиков; в третий раз - с принятием в 1991 г. Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РСФСР». В связи с этим в литературе предложена следующая периодизация развития системы медицинского страхования в России: I этап: с 06.03Л$61 г. по 02.06.1903 г.: - появление социально значимой идеи о необходимости введения обязательного страхования на случай болезни рабочих; - начало практической реализации. II этап: с 02.06.1903 г. по 25.07.1908 г.: - принятие Закона (02.06.1903г.) об ответственности предпринимате лей за увечья рабочих; - интенсификация деятельности по разработке правовых актов, регламентирующих деятельность по страхованию, обусловленная ростом рабочего движения 1905-1907гг. (одним из программных требований ряда политических движений было введение обязательного страхования); - подготовка четырех законопроектов и внесение их на рассмотрение в Государственную Думу (25 июля 1908г.). III этап: с 25.07.1908г. по 23.06.1912 г.: - рассмотрение законопроектов в Государственной Думе и принятие Закона о страховании на случай болезни 23.06.1912г, IV этап: с 23.06.1912 г. по 25.07.1917г.: - введение в действие Закона о страховании на случай болезни; - формирование и рост больничных касс в России; - Февральская революция (1917г.) и реформа Закона о страховании на случай болезни от 23.06.1912г.; - принятие новеллы Временного Правительства об общей реформе страхования на случай болезни. V этап: с 25.07.1917г. по 30.10.1917г.: - принятие Временным Правительством 4 новелл, касающихся реформы социального страхования; - расширение круга застрахованных и реорганизация деятельности больничных касс; - объединение больничных касс, формирование союзов больничных касс; - Октябрьская революция (1917г.) и принятие Декларации НКТ от 30.10.1917г. о введении в России «полного социального страхования». VI этап: с 30.10.1917г. по 31.10.1918г.: - принятие Декрета ВЦИК от 14.11.1917г. о бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений, предприятий или в случае отсутствия таковых о выдаче денежных сумм на их оборудование; - принятие Декрета о страховании на случай болезни 22.10.1917г.; - принятие «Положения о социальном обеспечении» 31.10.1918г. VII этап: с 31.10.1918г. по 15.11.1921г.: - централизация социального страхования, переход к социальному обеспечению; - принятие Постановления ВЦИК «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату здравоохранения» от 18.02.1919г.; - постепенное сокращение числа больничных касс, замещение «кассовой» медицины медициной «общегражданской»; - крах финансовой системы обеспечения социального страхования, экономический кризис в России. VIII этап: с 15.11.1921г. по 1929г.: - новая экономическая политика в России и возрождение кассового страхования; - принятие Декрета СНК от 15.11.1921г. о реформации социального страхования; - введение дифференцированного тарифа страховых взносов (в зависимости от условий производства). IX этап: с 1929 по 1991гг.: - период государственного (бюджетного) здравоохранения и монопо лизации со стороны государства в деле охраны здоровья, остаточный принцип финансирования, кризис национальной системы здраво охранения. X этап: с 28.06.1991г. по настоящее время: - принятие Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»; постепенный переход к системе добровольного и обязательного медицинского страхования, создание структур обязательного медицинского страхования и формирование независимых субъектов - страховых медицинских организаций; - реформа национальной системы здравоохранения. Данная периодизация позволяет получить общее представление о хронологии развития обязательного медицинского страхования в России. Зарождение элементов социального страхования в России, как и в странах Европы, имело самодеятельный характер и было связано с возникновением первых капиталистических предприятий. Рабочие данных предприятий сами, за свой счет, без участия работодателей стали создавать общества взаимопомощи. Дальнейшее развитие капиталистического производства привело к принятию в 1861 году первого законодательного акта, вводившего элементы ОМС в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входили: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. То есть данное страховое учреждение - касса выполняло функции общего социального страхования и существовало как официальный субъект только при казенных горных заводах.
Механизм нормативно-правового регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Положение в области правового регулирования здравоохранения в России в общем и обязательного медицинского страхования в частности нельзя характеризовать как удовлетворительное1. Анализ принятых законов в этой сфере применения, по данным Государственной Думы ФС РФ (1994г.), 2 показал, что в области здравоохранения их меньше всего - 0,1 % от общего числа принятых.3 Среди многих причин неудач реформирования отраслевой системы здравоохранения можно назвать и узость, неразвитость правовой базы обеспечения реформ.4 Законодательные акты носят, как правило, либо чрезмерно общий характер, либо регулируют отдельные частные вопросы. В результате значительная часть отношений в сфере здравоохранения регулируется ведомственными нормативными актами, зачастую во многом устаревшими, что снижает эффективность деятельности системы в целом.1 В то же время нельзя забывать об объективных причинах, по которым сегодня не имеется возможности говорить о механизме эффективного законодательного регулирования медицинского страхования. Срок существования российской системы ОМС ничтожно мал по сравнению с опытом развитых систем (Германия, Голландия), где системы ОМС существуют около 150 лет. Тем не менее, в России за последние семь лет все-таки создана система правоотношений в данной сфере. В литературе не дано качественного системного анализа имеющейся системы правового регулирования обязательного медицинского страхования в РФ. Существуют обзорные материалы и анализ единичных нормативных актов, которые не позволяют получить представление о регулировании всего комплекса (системы) отношений в области обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, сделать вывод о системе правового регулирования ОМС. Например, работа Е.Г. Потапчика2 посвящена хронологическому обзору, принятию и введению в действие Закона о медицинском страховании, а также обзору проектов законодательных актов федерального уровня. Исследования Н.С. Ковалевской 3 касаются в основном компетенции Российской Федерации и субъектов РФ в области правового регулирования ОМС, а также в них анализируется структура Закона о медицинском страховании. Н.Б. Найговзиной и М.А. Ковалевским1 выявлены конституционные основы обязательного медицинского страхования.
Отношения в сфере медицинского страхования являются объективным образом комплексными, поскольку в более широком смысле страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных фондов.2 Соответственно они нуждаются в комплексном (системном) регулировании, цель которого должна состоять в организации каждой группы отношений и подчинении их общей цели - эффективному функционированию системы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. В свою очередь, вышеуказанная цель должна подчиняться цели, определенной государством в законодательных актах, регулирующих данные общественные отношения.
В статье 1 Закона РФ №1499-1 от 28.06.91г. «О медицинском страхова-нии граждан в Российской Федерации» (далее: Закон о медицинском страховании) сформулирована следующая цель обязательного медицинского страхования в Российской Федерации: «Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия».
Необходимо отметить, что Закон о медицинском страховании регулирует не только обязательное медицинское страхование, но и добровольное медицинское страхование. Этот прием, на наш взгляд, является серьезным недостатком, поскольку данное совмещение ведет к наложению разных по своей сути механизмов регулирования: обязательное медицинское страхование регулируется посредством административно-правовых норм, в то время как добровольное медицинское страхование базируется на гражданских правоотношениях. В практике стран, применяющих систему обязательного медицинского страхования, данные системы действуют совершенно раздельно и регулируются специальными законами.1 Как следствие этого, «если во время принятия Закона о медицинском страховании это было насущной необходимостью, ибо отсутствовал Закон о страховании, то в настоящее время объединение правового регулирования отношений по добровольному и обязательному страхованию в рамках единого закона не соответствует основным направлениям государственной политики в области страхования, закрепленным в действующем законодательстве».
Данную ситуацию следует рассматривать как одну из причин, по которой Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не смог стать законодательным актом, способным создать эффективную систему обязательного медицинского страхования.
Административно-правовые проблемы разграничения полномочий и компетенции органов управления обязательным медицинским страхованием в Российской Федерации
В процессе исследования мы пришли к выводу, что система правового регулирования обязательного медицинского страхования не охватывает своим «полем» весь комплекс нуждающихся в регулировании отношений. Далее предполагается выявить адекватные проблемы в системе практического, непосредственного управления системой ОМС.
Российская Федерация является федеративным государством, что предполагает в субъектах Федерации автономное правовое регулирование общественных отношений, и, соответственно, автономное управление. В связи с этим в первую очередь, на наш взгляд, необходимо рассмотреть систему ОМС с точки зрения разделения компетенции в данной области между Российской Федерацией и субъектами РФ. В соответствии со ст.ст. 71-73 Конституции РФ1 существуют предметы ведения Российской Федерации, совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а также предметы ведения субъекта Российской Федерации. Легальное определение предметов ведения содержится в законе РФ №119 от 24.06.1999г. «О принципах и порядке разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации».1 Согласно данному определению, предмет ведения Российской Федерации - это сфера общественных отношений, регулирование которой отнесено Конституцией РФ исключительно к компетенции Российской Федерации, а предмет совместного ведения Российской Федерации и субъекта Российской Федерации - это сфера общественных отношений, регулирование которой отнесено Конституцией РФ и к компетенции Российской Федерации, и к компетенции субъектов РФ. И соответственно, предмет ведения субъекта Российской Федерации - это сфера общественных отношений, регулирование которой отнесено Конституцией РФ к компетенции субъекта РФ.
Вопрос отнесения отношений обязательного медицинского страхования к сферам ведения исследовался Н.С. Ковалевской. По ее мнению, обязательное медицинское страхование можно отнести к предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ.2 На наш взгляд, с этим мнением можно согласиться. Статья 1 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определяет медицинское страхование как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Вопросы координации здравоохранения и вопросы социальной защиты, согласно п.«ж» ст.72 Конституции РФ, относятся к вопросам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Федерации. До принятия Закона «О принципах и порядке разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации» процесс правового регулирования в сфере совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ был несколько хаотичным. К примеру, в области здравоохранения, отнесенной к сфере совместного ведения, практиковались две формы разграничения полномочий: первая - подписание соглашений о разграничении полномочий между РФ и субъектом РФ (например, в Свердловской области); вторая - принятие собственных законов в сфере здравоохранения на уровне субъектов РФ (например, в Кемеровской, Самарской, Тюменской областях). Данные решения оказались не эффективными, поскольку соглашения о разграничении полномочий, как и законы, либо не содержали в себе конструктивных отличий от норм действующего законодательства, либо противоречили действующему законодательству.1 С принятием вышеуказанного Закона процесс разграничения полномочий является законодательно урегулированным. Опишем его в краткой форме. Статья 2 предусматривает две формы разграничения: первая - договор между органами государственной власти РФ и органами государственной власти субъекта РФ о разграничении предметов ведения и полномочий и вторая - соглашение между федеральными органами исполнительной власти РФ и органами исполнительной власти субъекта РФ о передаче части своих полномочий друг другу. В статье 12 указанного нормативного акта определяется, что по вопросам, отнесенным частью 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации к предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ, издаются федеральные законы, определяющие основы (общие принципы) правового регулирования, включая принципы разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Российской Федерации, а также федеральные законы, направленные на реализацию полномочий федеральных органов государственной власти. До принятия федеральных законов по вопросам, отнесенным к предметам совместного ведения, субъекты Российской Федерации вправе осуществлять по таким вопросам собственное правовое регулирование. После принятия соответствующего федерального закона законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации приводятся в соответствие с принятым федеральным законом. В соответствии со ст. 14 указанного Закона договор может быть заключен: 1) при прямом указании в федеральном законе по предмету совместного ведения на допустимость заключения договора по данному предмету совместного ведения;
