Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургия печени представляет собой сложный и значимый раздел абдоминальной хирургии. Развитие хирургической гепатологии на рубеже ХХ-ХХ1 веков характеризуется прорывом, связанным с активным внедрением новейших технологий в диагностику и лечение очаговых поражений печени. В последние годы имеется отчетливая тенденция роста числа больных с метастазами колоректалыюго рака в печень. Наряду с этим в России крайне мало специализированных клиник, которые занимаются лечением пациентов с опухолями печени, где больные могут получить адекватную хирургическую помощь [Ю.И. Патютко 2005].
В настоящее время нет единой согласованной тактики по выбору варианта оперативного вмешательства на печени при метастазах колоректального рака [Ю.И. Патютко 2005; В.А. Вишневский и соавт., 2009; S. Manfredi et al., 2006; S. Jonas etal., 2007; H.Itoetal., 2008].
Разные подходы и взгляды на выбор варианта резекции требуют дальнейшего изучения и оценки с позиции «риск-результат». Неясным остается определение варианта резекции в зависимости от клинико-морфологической ситуации с учетом оценки параметров метастаза. Отсутствует алгоритм действий хирурга по выбору варианта операции.
В 70% случаев колоректальный рак дает метастазы в печень [Scheele et al., 1990; Stangl et al., 1994). По данным различных авторов, без лечения продолжительность жизни составляет меньше 1 года (G. Bengtsson et al., 1981; L.M. De Brauw et al., 1987; D.C. McMillan et al, 2007; X. Wang et al., 2007].
За последние 10 лет достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении метастатического колоректального рака печени. Летальность после обширных резекций печени снизилась до 0,8-7 % [В.А. Вишневский и соавт., 2003; Ю.И. Патютко и соавт., 2009; E.R. Rubio, J.F. Felip, 2003; К.А. Paschos, N. Bird, 2008]. Необходимо подчеркнуть, что только хирургическое лечение является эффективным методом, дающим удовлетворительные результаты. При этом 5-летняя продолжительность жизни у больных с метастазами колоректалыюго рака в печень составляет 20-58% [Ю.И. Патютко 2005; В.А. Вишневский и соавт., 2010; S. Zakaria et al., 2007; Т.М. Pawlik et al., 2008].
При метастазах колоректального рака в печень представляется весьма важным изучение способа (анатомического или неанатомического) и объема резекции в зависимости от размера, локализации, количества узлов в печени, стадии, вовлечения трубчатых структур, поражении лимфоузлов, функциональных резервов печени,
степени дифферснцировки, интра- и экстравазации клеток опухоли. Недостаточно изученным остается и определение наличия опухолевых клеток в крае резекции печени.
Современные достижения в области молекулярной биологии опухолей нацеливают научный поиск на индивидуальный подход к лечению и прогнозированию течения заболевания после операции. До настоящего времени не разработаны точные прогностические критерии, позволяющие выбирать тот или иной вариант операции, что делает актуальным исследования в этой области.
Таким образом, проблема выбора варианта резекции печени при метастазах колоректалыюго рака в печень остается нерешенной, что определяет необходимость уточнения показаний и создания алгоритма выбора варианта оперативного вмешательства.
Цель исследования
Уточнение показаний к различным вариантам резекции при метастазах колоректального рака в печень.
Задачи исследования
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от варианта резекции печени.
-
Изучить зависимость между клинико-патологическими и молекулярными факторами и продолжительностью жизни.
-
Разработать многофакторную систему дм оценки прогноза заболевания и выбранного варианта резекции у пациентов с метастазами колоректалыюго рака в печень.
-
Разработать алгоритм выбора варианта резекции при метастазах колоректалыюго рака в печень.
Научная новизна
-
Уточнены показания к выбору варианта резекции печени при метастазах колоректалыюго рака с учетом клинико-патологических параметров метастаза, функционального состояния печени и отдаленных результатов хирургического лечения.
-
Уточнена зависимость и уровень значимости факторов между клинико-патологическими предикторами и продолжительностью жизни у больных с метастазами колоректального рака в печень.
-
Впервые использованы молекулярные маркеры СК20, P-cat, Ki 67 при метастазах колоректального рака для прогнозирования безрецидивной выживаемости после резекции печени.
-
Впервые в клинической практике для прогнозирования безрецидивной выживаемости при метастазах колоректального рака в печень разработаны многофакторные шкалы, основанные на значимости прогностических факторов (заявка на патент №2011101036 от 14.01.11 «Способ прогнозирования безрецидивной выживаемости у больных с метастазами колоректального рака в печень после ее резекции»; заявка на патент №2011101033 от 14.01.11 «Способ прогнозирования безрецидивной выживаемости по клинико-патологическим факторам у больных с метастазами колоректального рака в печень после ее резекции»; заявка на патент №2011101038 от 14.01.11 «Способ прогнозирования безрецидивной выживаемости по молекулярным факторам у больных с метастазами колоректального рака в печень после ее резекции»).
-
Представлено обоснование выбора способа и объема резекции печени в зависимости от отдаленных результатов при метастазах колоректального рака.
Практическая значимость работы
На основании результатов проведенных исследований, определено место и значение различных вариантов резекции печени при метастазах колоректального рака, разработан алгоритм их выбора и многофакторные прогностические шкалы, что позволит оптимизировать отбор больных для операции, оценивать эффективность хирургического лечения, а также достоверно прогнозировать безрецидивную продолжительность жизни после резекции с целью индивидуального проведения диагностических и лечебных мероприятий.
Внедрение в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конгрессах и съездах:
-
III Конгрессе московских хирургов но неотложной и специализированной хирургической помощи 14-15 мая 2009 года. Москва, Россия.
-
XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 16-18 сентября 2009 года. Екатеринбург, Россия.
-
VII Съезде онкологов России и научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» 29-30 октября 2009 года. Москва, Россия.
-
XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года. Уфа, Россия.
Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках проблемно-плановой комиссии №1 «Острые хирургические заболевания груди и живота» в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 30 марта 2011 года.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Научная работа иллюстрирована 28 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы включает 20 отечественных и 86 зарубежных работ авторов.
