Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эволюция панкреатикодигестивных анастомозов и современный взгляд на проблему (обзор литературы) 9
1.1. История операции панкреатодуоденальной резекции 9
1.2. Осложнения панкреатодуоденальной резекции 14
1.3. Реконструктивный этап операции панкреатодуоденальной резекции 18
1.4. Сравнение методов реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции 25
Глава II. Материал и методы исследований 28
Глава III. Панкреатодуоденальная резекция у пациентов с заболеваниями билиопанкреато-дуоденальной зоны 39
3.1. Дооперационное обследование пациентов 39
3.2. Оперативное лечение - панкреатодуоденальная резекция 47
3.3. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции 57
3.4. Послеоперационная верификация диагноза 65
3.5. Результаты оперативного лечения 72
3.6. Резюме 82
Глава IV. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции 84
Заключение 98
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список сокращений и условных обозначений 107
Список литературы 109
- Реконструктивный этап операции панкреатодуоденальной резекции
- Оперативное лечение - панкреатодуоденальная резекция
- Результаты оперативного лечения
- Отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны и хронического панкреатита становится все более и более актуальной в связи с неуклонным ростом заболеваемости этой патологией. Так, по данным исследований, проведенных в России и странах СНГ среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли периампулярной зоны и головки поджелудочной железы занимают четвертое место – до 7-10% (Давыдов М.И. 2000, Аксель Е.М. 2004, Кулакеев О.К. 2008).
Хирургическое лечение опухолей билиогепатопанкреатодуоденальной зоны остается актуальной проблемой и является единственным эффективным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных (Патютко Ю.И. 2006, Cameron J.L. 2006, Jaeck D. 2006, Michalski C.W. 2007).
Основным оперативным вмешательством при этих видах опухолей является панкреатодуоденальная резекция (Кубышкин В.А. 2003, Патютко Ю.И. 2008, Копчак В.М. 2008). Однако эта операция технически сложна, травматична, сопровождается значительным операционным риском и высокой послеоперационной летальностью. Несмотря на то, что накопленный в крупных клиниках опыт позволил в последние годы снизить послеоперационную летальность до 4-20% (Knaebel H.P. 2005, Sledzuanowski J.F. 2005, Butturini G. 2006), по прежнему остается высоким уровень послеоперационных осложнений, достигающий 40-70% (Кубышкин В.А. 2003, Vargas R. 2004, Патютко Ю.И. 2007, Габоян А.С. 2008). Пятилетняя выживаемость по данным Sohn составляет 17%, а средняя продолжительность жизни после панкреатодуоденальной резекции - 17 месяцев. Следует подчеркнуть, что такие статистические данные о послеоперационных осложнениях и летальности в специализированных центрах наблюдаются уже на протяжении последних 5-7 лет, что свидетельствует о стабилизации ситуации и отсутствии очевидных резервов значительного улучшения хирургических возможностей (Путов Н.В. 2005, Butturini G. 2006).
«Ахиллесовой пятой» операции панкреатодуоденальной резекции и основной причиной послеоперационной летальности является несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза, вызванная различными причинами. По данным Ю.И. Патютко (2007) частота этого грозного осложнения может достигает 14-30%, сопровождаясь при этом почти в 50% летальным исходом. Часто несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза может быть вызвана панкреатитом культи поджелудочной железы и панкреонекрозом (Игнашов А.М. 2005, Кулакеев О.К. 2008). Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности, относительно небольшая продолжительность жизни больных говорят об актуальности проблемы.
Очевидно, что в хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной области ощутимый прогресс возможен, с одной стороны, при условии разумного стандартизирования ряда ее основных положений, прежде всего, техники, с другой стороны, неизбежны вариации техники в зависимости от конкретных условий при панкреатодуоденальной резекции.
Таким образом, проблема выбора метода формирования панкреатодигестивных анастомозов с целью уменьшения частоты осложнений после панкреатодуоденальной резекции является актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Улучшение результатов панкреатодуоденальной резекции путём выбора оптимального способа формирования панкреатикодигестивного анастомоза на реконструктивном этапе операции.
Задачи исследования:
-
Выявить и провести анализ факторов, влияющих на развитие ранних специфических послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции.
-
Оценить влияние опыта хирурга на риск возникновения послеоперационных осложнений.
-
Изучить ближайшие результаты панкреатодуоденальных резекций при использовании различных методов формирования панкреатикодигестивных анастомозов.
-
Оценить временные затраты на формирование различных вариантов панкреатикодигестивных анастомозов.
-
Оценить качество жизни пациентов при использовании различных методов формирования панкреатикодигестивных анастомозов.
-
Уточнить диагностическую ценность дооперационного обследования для определения показаний к панкреатодуоденальной резекции.
Новизна исследования. При выполнении поставленных задач решены следующие проблемы выполнения операции панкреатодуоденальной резекции:
-
Впервые проведен анализ факторов, влияющих на возникновение осложнений после операции панкреатодуоденальной резекции.
-
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности панкреатикоеюноанастомозов с панкреатикогастроанастомозом в оригинальной модификации.
-
Впервые дана оценка отдаленным результатам панкреатодуоденальных резекций и качеству жизни пациентов с различными подходами к реконструктивному этапу операции;
-
Впервые выявлена необходимость расширения показаний к выполнению панкреатодуоденальной резекции в случае сомнений в доброкачественном характере заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны.
Практическая ценность результатов исследования. Оценка эффективности различных методов формирования панкреатикодигестивных анастомозов и индивидуальный подход к выбору реконструктивно-восстановительного этапа операции позволит улучшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную летальность, увеличить продолжительность жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Прецизионно формируемые панкреатикодигестивные анастомозы не различаются по частоте и характеру возникающих в послеоперационном периоде осложнений, однако панкреатикогастроанастомоз технически проще и требует меньших временных затрат.
2. Частота возникновения несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов зависит от диаметра панкреатического протока – риск возникновения несостоятельности достоверно высок при диаметре главного панкреатического протока 4 мм и менее.
3. Частота тяжелых послеоперационных осложнений зависит от опыта хирурга и объема выполняемых им операций панкреатодуоденальной резекции. В связи с этим пациенты с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны должны концентрироваться в специализированных центрах, выполняющих большой объем таких операций.
4. При диагностике злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны высок процент ложноотрицательных результатов, поэтому интраоперационные сомнения в доброкачественности патологии билиопанкреатодуоденальной зоны должны решаться в сторону увеличения объема операции.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы хирургического лечения заболеваний билиогепатопанкреатодуоденальной зоны внедрены в практику работы хирургического торакального отделения на базе ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и хирургического отделения №1 ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер».
Результаты исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий со студентами старших курсов и слушателями института последипломного и дополнительного образования Ставропольского государственного медицинского университета.
Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из которых 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрануки РФ, в том числе патент на изобретение RU2479269 «Способ формирования панкреатикогастроанастомоза из просвета желудка».
Материалы диссертационного исследования доложены на IV Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения», X конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2011), V Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения», XI конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2012), XII конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2013).
Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы выбора панкреатикодигестивного анастомоза на реконструктивном этапе операции панкреатодуоденальной резекции.
Автор лично принимал участие в ведении больных с патологией билиогепатопанкреатодуоденальной зоны и ассистировал на операциях панкреатодуоденальной резекции. Автор лично проводил ретроспективный анализ историй болезни. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 30 рисунками и диаграммами и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 159 источников, из них 20 отечественных и 139 иностранных.
Диссертационное исследование выполнялось на кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета, на базе хирургического торакального отделения ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и хирургического отделения №1 ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» в соответствии с планом НИР Ставропольского государственного медицинского университета в рамках государственной отраслевой научной программы № 31 «Хирургия». Номер государственной регистрации № 01201355725.
Реконструктивный этап операции панкреатодуоденальной резекции
До сих пор ведутся споры о наилучшем подходе к реконструктивному этапу панкреатодуоденальной резекции. Эти противоречия отражены в большом количестве предложенных методов операции, внедренных и переоцененных за годы применения панкреатодуоденальной резекции.
Выбор варианта восстановительного этапа зависит от многих факторов, включающих в себя состояние общего желчного или печеночного протока, состояние паренхимы культи поджелудочной железы, диаметра главного панкреатического протока, различных интраоперационных находок.
В.И. Кочиашвили [7] приводит более ПО вариантов реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции. Большинство предложенных за годы усовершенствования панкреатодуоденальной резекции модификаций реконструктивного этапа имеют лишь историческое значение из-за своей технической сложности или очевидной нецелесообразности [8].
Далее приведены основные подходы к реконструктивному этапу пан-\ креатодуоденальной резекции.
Окклюзия панкреатического протока
В оригинальном описании панкреатодуоденальной резекции Whipple применял- перевязку панкреатического протока. Позже эта манипуляция была заменена им на панкреатикоеюностомию. Простая перевязка протока широко использовалась в прошлом, однако от этого метода отказались из-за большой частоты формирования свищей - до 50 % [141, 66, 116]. Gebhardt предложил химическое облитерирование панкреатического протока спиртовым раствором проламина «Ethibloc» [60]. Предложено закрытие просвета панкреатического протока фибриновым клеем «Tissucol», который обладает протектив-ным действием по отношению к Р-клеткам поджелудочной железы [80]. Di Carlo сообщал о снижении летальности и частоты послеоперационных осложнений при использовании материала «Neoprene» [115]. Большое проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивались результаты панкреатикоеюностомии и окклюзии панкреатического протока, не выявило достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений, смертности, а также экзокринной недостаточности (с адекватной заместительной терапией), но риск возникновения сахарного диабета был значительно выше у больных с окклюзией панкреатического протока (18% при окклюзии и 3% при панкреатикоеюностомии), также окклюзия панкреатического протока сопровождалась высокой частотой формирования панкреатического свища (17% при окклюзии и 5% при панкреатикоеюностомии) [98].
В то же время, панкреатикодигестивные анастомозы, позволяющие сохранить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, обладают следующими несомненными преимуществами: сохраняется протеолитиче-ская, липолитическая, амилолитическая функция кишечного пищеварения; непосредственно в послеоперационном периоде происходит более полная компенсация белкового, жирового и углеводного обменов; предупреждается развитие жировой дистрофии печени; в меньшей степени страдают антитоксическая и белковосинтетическая функции печени; предупреждаются лепти-ческие осложнения, стеато- и креаторея; происходит более полная компенсация функции культи желудка [10].
В настоящее время окклюзия панкреатического протока не применяется как стандартный метод обработки культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции. Это лишь одна из техник в арсенале хирурга, находящая применение только в случае невозможности наложения панкреатикодигестивного анастомоза [128]. Панкреатикоеюностомия
Самое широкое распространение среди методов реконструкции после панкреатодуоденальной резекции получил анастомоз между поджелудочной железой и тощей кишкой. Этот метод разделяется на две группы.
Первая группа - панкреатоеюностомия без изолированного формирования соустья с главным панкреатическим протоком. Это так называемые инвагинационные или «погружные» (dunking) анастомозы [15, 129, 133, 136]. При использовании этого метода выделяют анастомозы «конец в конец» и «конец в бок» [129].
При наложении анастомоза «конец в конец» к мобилизованной на 3-4 см культе поджелудочной железы подводится начальная петля тощей кишки. Путем наложения швов на слизистую тощей кишки со стороны ее просвета, кишка выворачивается слизистой наружу. Далее сшивают паренхиму среза железы с кишкой в месте перегиба слизистой, после чего мобилизованная часть культи поджелудочной железы укрывается краем стенки кишки с наложением ряда швов по всей окружности. При наложении анастомоза «конец в бок» на противобрыжеечном крае кишки формируется отверстие по диаметру соответствующее культе поджелудочной железы. После чего первым рядом швов сшивается паренхима железы на расстоянии 1 см от среза и серозно-мышечный слой кишки на расстоянии 1 см от линии разреза, а вторым рядом сшивается край паренхимы железы на срезе и все слои кишки по линии разреза [26].
При несомненной технической простоте этого метода, он сопровождается высоким риском развития несостоятельности анастомоза (26% - 26,4%), некроза культи поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей [32, 106, 140].
Вторая группа - получивший наибольшее признание панкреатикое-юноанастомоз «ducto-mucosa», как правило, конец в бок. Внутренний ряд этого анастомоза формируется наложением швов между слизистой оболочкой кишки и тканью панкреатического протока, а наружный - между тканью культи поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем тонкой кишки [46,61].
Некоторые авторы предпочитают использовать для панкреатикоеюно-стомии изолированную по Ру петлю тощей кишки. Предположительно эта методика позволяет предотвратить активацию панкреатических ферментов желчью в непосредственной близости от панкреатикоеюноанастомоза и снизить таким образом риск развития несостоятельности анастомоза [139]. Однако проведенный анализ не выявил никаких преимуществ этого метода перед традиционным и, кроме того, показал, что панкреатикоеюностомия на изолированной по Ру петле лишь значительно увеличивает продолжительность операции [75].
В большинстве клиник используется лишь одна петля тощей кишки для наложения всех анастомозов. Использование одной петли снижает риск послеоперационных осложнений за счет уменьшения числа анастомозов, сокращает продолжительность операции и не имеет негативных особенностей при развитии частичной несостоятельности панкреато- или билиодигестив-ных анастомозов [8].
При формировании внутреннего ряда швов панкреатикоеюноанастомоза некоторые авторы используют внутрипротоковый стент, позволяющий более прецизионно накладывать швы, а также предотвращающий возможный стеноз анастомоза в послеоперационном периоде [85]. Beger предлагает использование рентгенконтрастного стента длиной 40 мм, который в своей средней трети подшивается нитью «Викрил» диаметром 6/0 к слизистому слою анастомоза. По прошествии двух недель дренаж самостоятельно мигрирует в желудочно-кишечный тракт [35].
Предположительно, аспирация панкреатического секрета с целью отведения его от зоны панкреатикодигестивного анастомоза в ближайшем после операционном периоде позволяет ускорить его заживление и снизить риск несостоятельности анастомоза. В связи с этим некоторые авторы применяют методику, при которой протоковыи стент выводится сквозь петлю кишки на переднюю брюшную стенку в виде подвесной еюностомы [8]. Imanaga применял управляемое трансназальное наружное дренирование панкреатического и желчного протоков после панкреатодуоденальной резеции, что позволяло избежать формирования наружной еюностомы [71].
Jeyarajah [145] предложил метод формирования панкреатикоеюноана-стомоза, названный им Whip-Stow (Whipple+Puestow), при котором произво ч дится продольное рассечение панкреатического протока культи поджелудочной железы и накладывается латеро-латеральный панкреатикоеюноанастомоз «ducto-mucosa». Данный метод позволяет формировать анастомоз без использования прецизионной техники и значительно сокращает длительность реконструктивного этапа операции. Также этот метод обеспечивает более адекватное дренирование протоковой системы культи поджелудочной железы, что представляется важным при рубцово-стенотических изменениях, панкреатического протока и вирсунголитиазе. Однако, по мнению В.И. Онопри-ева [10], увеличение площади контакта протока с просветом кишки приводит к повышению интенсивности интрадуктального рефлюкса, что вызывает ускоренную морфофункциональную деградацию культи поджелудочной железы, а значительная протяженность линии панкреатикодигестивного анастомоза сопровождается более высокой вероятностью несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза.
Оперативное лечение - панкреатодуоденальная резекция
Резекционный этап операции панкреатодуоденальной резекции выполнялся в двух вариантах:
1. Панкреатодуоденальная резекция по Kausch-Wipple.
2. Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция.
Панкреатодуоденальная резекция по Kausch-Wipple заключается в удалении единым блоком головки поджелудочной железы, дистальной части общего печеночного и общего желчного протока, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и окружающих лимфатических узлов, антрального отдела желудка. Доступ выполнялся путем верхне-средне-срединной лапарото-мии с обходом пупка слева. Операция выполнялась путем последовательных манипуляций.
Первым этапом выполняется мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки ПЖ от забрюшинного пространства, идентификация верхней брыжеечной артерии. Затем производится вхождение в сальниковую сумку путем рассечения желудочно-ободочной связки, идентификация верхней брыжеечной вены.
После этого получают доступ к общей печеночной артерии, удаляя лимфоузел, лежащий непосредственно кпереди от общей печеночной артерии, проксимально к правой желудочной и гастродуоденальной артериям. Воротная вена прилежит непосредственно к нижнему краю общей печеночной артерии проксимально отходящей гастродуоденальной артерии. Правая желудочная и гастродуоденальная артерии лигировались и пересекались (рис. 3.4).
Лигировали и пересекали терминальные ветви левой желудочной артерии вдоль малой кривизны до места предполагаемой резекции желудка. Ан-тральный отдел желудка пересекался на уровне третьей или четвертой поперечных вен по малой кривизне и в месте слияния желудочно-сальниковых вен по большой кривизне (рис. 3.5). После этого выполнялась холецистэкто-мия, а общий печеночный проток пересекался в месте слияния с пузырным протоком, после чего обнажалась подлежащая воротная вена. На пересеченный общий печеночный проток накладывался мягкий зажим типа «бульдог» на период до начала реконструкции желчных путей.
Разделялись рыхлые спайки кпереди от воротной вены до места прилегания воротной вены к перешейку поджелудочной железы.
Это один из критических этапов резекции. Туннель может быть затем расширен диссектором. Этот этап выполняется с максимальной осторожностью, чтобы избежать повреждения подлежащей воротной вены, что может привести к массивному кровотечению. После создания туннели пересекается перешеек поджелудочной железы (рис. 3.7), таким образом полностью обнажается воротная вена.
Перед отделением связок крючковидного отростка от аорты воротная вена должна быть полностью отделена от поджелудочной железы, при этом пересекается множество мелких сосудистых ветвей и должен тщательно соблюдаться гемостаз для предотвращения значительного кровотечения. Если опухоль прорастает в воротную вену, выполняется ее резекция с реконструкцией.
Отделение крючковидного отростка от аорты - второй критический этап операции. Крайне важно бережное обращение и защита аорты от повреждений, которые могут иметь катастрофические последствия.
После этого блок органов извлекался из брюшной полости, и приступали к реконструктивному этапу операции панкреатодуоденальной резекции.
При выполнении ПДР у пациентов с относительно небольшими новообразованиями периампулярной зоны, операция может быть исполнена в пи-лоросохраняющем варианте. Противопоказаниями к выполнению пилоросо-храняющей панкреатодуоденальной резекции были:
1. Массивные новообразования головки поджелудочной железы
2. Увеличение пилорических и препилорических лимфатических узлов.
3. Распространение неопластического процесса на двенадцатиперстную кишку, привратник или антральный отдел желудка.
4. Ишемия культи двенадцатиперстной кишки после резекции.
5. Резекция желудка в анамнезе (отсутствие привратника или антраль-ного отдела желудка).
ПДР в пилоросохраняющем варианте отличалась лишь этапом проксимальной резекции желудочно-кишечной трубки. При этом пересекались же-лудочно-сальниковые аркады и двенадцатиперстная кишка, отступя 3 см от привратника (рис. 3.8). по варианту резекционного этапа обусловлены тем, что на реконструктивном этапе формирование ПГА по оригинальной методике технически значительно проще после классического варианта ПДР (Kausch-Wipple).
В случаях, когда новообразование прорастало стенку магистральных вен (воротная вена, верхняя брыжеечная вена) на незначительном протяжении (до 1-1,5 см). Резекционный этап операции выполнялся с краевой резекцией вены.
Пересечение селезеночной вены облегчает доступ к верхним брыжеечным сосудам, что позволяет выполнить тщательное отделение сосудистых структур от опухоли, кроме непосредственного места инвазии. После этого на вену продольно накладывался зажим таким образом, что стенка вены, вовлеченная в неопластический процесс оказывалась отжатой от основной магистрали. Выполнялась краевая резекция отжатого участка, после чего на вену накладывался сосудистый шов непрерывной монофиламентной нитью «Пролен» диаметром 5/0 - 6/0.
В группе ПЕА таких случаев было 3 (10%), в группе ПГА - 3 (4,9 %), р 0,05. При этом в группе ПЕА 1 операция выполнена с краевой резекцией воротной вены, 2 операции с краевой резекцией верхней брыжеечной вены, в группе ПГА - все 3 операции с вовлечением сосудистых структур выполнены с краевой резекцией верхней брыжеечной вены.
Результаты оперативного лечения
Операции панкреатодуоденальной резекции длились от 130 до 690 минут. Средняя продолжительность ПДР составляла 378±92 минуты, медиана длительности операции - 375 минут. При этом в группе ПЕА средняя продолжительность операции составила 420±101 минуту, медиана - 420 минут, а в группе ПГА средняя длительность была 364±75 минут, медиана - 360 минут, р 0,05.
Интраоперационная кровопотеря определялась по записи анестезиолога в наркозной карте. В среднем кровопотеря составила 532±339 мл за операцию, в группе ПЕА - 600±442 мл, в группе ПГА - 508±275 мл, р 0,05.
Осложнения II и более высоких степеней по классификации Clavien-Dindo наблюдались у 55 (59,1%) пациентов. Осложнения II степени тяжести возникли у 20 (22,0%) пациентов, Ша - у 10 (11,0%), ШЬ - у 9 (9,9%), IVa - у I (1,1%) пациента, IVb - у 2 (2,2%) пациентов, V степень осложнений была у II (12,1%) пациентов. Распределение осложнений в послеоперационном периоде по степеням тяжести по группам представлено в таблице 3.4.
Для купирования этих явлений пациентам назначались блокаторы протонной помпы, антиэметики, эритромицин, выполнялась постановка назогастрального зонда, в том числе при ФГДС с заведением питательного зонда; за зону гастрЬеюноанастомоза. Явления тастростаза купировались конерватив ньщи мероприятиями у всех пациентов к моменту выписки.
Всего анастомозит и гастростаз возникли у 22 (24,2 %) пациентов, в группе ПЕД — у 6 (20%) пациентов, в группе ПГА - у 16 (26,2%) пациентов, р 0,05.: Следует также отметить, что среди 12 пациентов, которым; была выполненапилрросохраняющая ПДР, тастростаз развился в 3 (25%) случаях, а среди пациентов, которым выполнена ПДР по Kausch-Whipple - в 19 (24,1%) случаях, р 0,05.
Другой распространенной группой осложнений были осложнения со стороны респираторной системы - послеоперационные пневмонии, плевриты. Диагноз ставился на основании обзорной рентгенографии грудной полости, а также УЗИ плевральных полостей. Для лечении пациентов с этим видом послеоперационных осложнений применялась антибиотикотерапия, по показаниям - плевральные пункции. Всего респираторные осложнения в послеоперационном периоде возникли у 16 (17,6%) пациентов, из них 5 (16,7%) - в группе ПЕА, 11 (18,0%) - в группе ПГА, р 0,05.
Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза возникла у 5 (5,5%) пациентов, из них 2 (6,7% ) пациента I группы и 3 (4,9%) пациента II группы, р 0,05. Диагноз ставился на основании характера отделяемого по дренажу брюшной полости, а также во время релапаротомии. Релапаротомия выполнялась во всех 5 случаях несостоятельности гепатикоеюноанастомоза
Наиболее грозное осложнение - несостоятельность панкреатикодиге-стивного анастомоза - возникло у 10 (11,0 %) пациентов, при этом в I группе было 3 (10,0%) несостоятельности ПЕА, во II группе - 7 (11,5%) несостоя-тельностей ПГА, р 0,05. Летальность при этом осложнении составила 30%) (умерли 3 пациента).
Диагноз несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза ставился на основании повышенного уровня амилазы отделяемого по дренажам брюшной полости в количестве более 50 мл в послеоперационном периоде, а также на основании данных ревизии брюшной полости при релапаротомии.
Релапаротомии с ревизией и санацией брюшной полости выполнялись 7 (70%) пациентам с несостоятельностью ПГА. 1 (10%) пациенту выполнено чрескожное дренирование зоны несостоятельности под УЗ-наведением. У 2 (20%) пациентов установленные во время первичной операции дренажи брюшной полости обеспечивали адекватное дренирование и отведение пан креатического сока из зоны несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза, а возникшие панкреатические свищи закрылись самостоятельно. У 2 (3,3%) пациентов II группы несостоятельность ПГА сочеталась с несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза.
Клинический пример. Пациент К, 54 л., поступил в TAX СККЦ СВМП 17.07.2006г. с диагнозом: рак головки ПЖ с прорастанием в стенку двенадцатиперстной кишки, механическая желтуха. Уровень общего билирубина до операции — 204 ммоль/л. 21.07.2006г. выполнена лапаротомия, гастропанкреатодуоденалъная резекция с прецизионным формированием панкреатикогастроанастомоза и гастроеюно- и гепатикоеюноанастомозов на единой петле по оригинальной методике. Длительность операции - 400 , минут. Диаметр главного панкреатического протока — 4 мм.
Гистологическое заключение: Протоковая низкодифференцированная аденокарцинома головки поджелудочной железы с прорастанием в мышечную кишечную стенку и распространением в подслизистый слойДПК. Хронический индуративныи панкреатит. В стенку общего желчного протока опухоль не врастает. Эпителий БДС в состоянии дисплазии 1-11 ст. В краях резекции, лимфоузлах и сальнике элементов опухоли не определяется. Послеоперационный диагноз: низкодифференцированная аденокарцинома головки ПЖ ТЗ N0 МО, cm. ПА.
24.07.2006г. пациент переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение, послеоперационный период соответствовал тяжести и срокам перенесенного оперативного вмешательства. В дальнейшем состояние больного с отрицательной динамикой, гипертермия до 39С, объем отделяемого по дренажам из брюшной полости за сутки увеличился до 400 мл, с неприятным запахом, осадком мутно-серого цвета. У пациента диагностирован послеоерационный панкреатит.
29.07.2006 выполненарелапаротомия, выявлен острый деструктивный панкреатит культи поджелудочной железы с развитием несостоятельности панкреатикогастроанастомоза. Объем операции — санация и дренирование брюшной полости.
01.08.2006 г. Пациенту выполнена релапаротомия, полное снятие панкреатикогастроанастомоза, ушивание гастротомического отверстия, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки.
03.08.2006г. Выполнена релапаротомия, в верхнем этаже брюшной полости выявлена желчь. Произведено разобщение гепатикоеюностомы с формированием наружной гепатикостомы. Брюшная полость санирована. Наложена лапаростома. 15.08.2006г. выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.
В дальнейшем пациент велся консервативно с подключением активной аспирации к дренажам брюшной полости. Со временем дебит панкреатического сока по дренажу слева значительно снизился и прекратился, дренаж: удален 27.09.2006г. На фоне проводимого лечения состояние пациента стабилизировалось.
11.10.2006 г. Выполнена реконструктивная операция — лапаротомия, висцеролиз, гепатикоэнтероанастомоз по Прадери на выключенной по Ру петле тощей кишки. Послеоперационный период осложнился частичной несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза, купированной на-фоне консервативной терапии. Состоятельность гепатикоеюноанастомоза подтверждена фистулографией. В удовлетворительном состоянии выписан из стационара 16.11.2006г. Послеоперационный койко-денъ — 118 суток.
Наиболее частые осложнения, возникавшие в послеоперационном периоде, представлены в таблице 3.6. У некоторых больных возникало более одного осложнения.
Осложнения, встречавшиеся лишь у 1-2 пациентов представлены в таблице 3.7.
Отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции
Отдаленные результаты ПДР оценивались в сроки от 6 месяцев путем определения качества жизни пациентов. Качество жизни - один из современных критериев оценки эффективности лечения, зачастую являющийся основным в клинических исследованиях.
В рамках работы проведено клиническое исследование качества жизни пациентов, перенесших операцию панкреатодуодеальной резекции. Исследование проведено путем письменного анкетирования пациентов. Для оценки качества жизни использовался опросник EORTC QLQ-C30 (quality of life core questionnaire) v.3.0. Несмотря на то, что опросник был разработан для онкологических больных, он активно используется и для оценки отдаленных результатов лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны, в частности, хронических панкреатитов [21, 33, 36, 43, 54, 55, 59, 76, 92, 125, 126, 143].
Анкеты опросника EORTC QLQ-C30 были разосланы по почте 80 пациентам - 24 пациентам группы ПЕА и 56 пациентам группы ПГА. В группе ПЕА была получено 6 (25 %) ответов, из них в 3 (12,5%) сообщалось о смерти пациента в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, качество жизни после ПДР с применением ПЕА может быть оценено лишь у 3 пациентов. В группе ПГА было получено 25 (44,6%) ответов, из них в 6 (10,7%) сообщалось о смерти пациента в отдаленном послеоперационном периоде. Качество жизни после ПДР с применением ПГА может быть оценено у 19 пациентов. Столь малое количество ответов обусловлено низкой 5-летней выживаемостью и малой продолжительностью жизни при злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы.
Размер выборки I группы недостаточен для проведения сравнительного анализа между двумя группами, поэтому при анализе отдаленных результатов в I группе использовались лишь описательные статистические методы. Размеры выборки II группы не позволяют провести с достаточной мощностью статистический анализ значимости ее различий с официальной рефе-ренсной таблицей EORTC QLQ-C30 из-за высокого коэффициента вариации последней.
EORTC QLQ-C30 включает в себя пять функциональных шкал, три симптоматических шкалы, глобальный статус здоровья / шкалу качества жизни и шесть единичных характеристик. Каждая из шкал состоит из разного набора пунктов опросника, ни один из пунктов не встречается более, чем в одной шкале (таблица 4.1). Все шкалы и характеристики измеряются от 1 до 100. Более высокое значение шкалы соответствует более высокому значению характеристики. Таким образом, высокое значение функциональной шкалы соответствует высокому (здоровому) уровню функции, высокое значение глобального статуса здоровья / качества жизни соответствует высокому качеству жизни, а высокое значение симптоматической шкалы или характеристики означает сильную выраженность симптома.
Расчет значения шкал осуществляется следующим образом:
1. Оценивается среднее значение характеристики, участвующей в формировании шкалы - получают первичное значение (RS).
2. Выполняется стандартизация первичного значения (RS) путем линейной трансформации в шкалу от 0 до 100 по следующим формулам
Для формирования шкал использованы официальные рекомендации EORTC.
В случае отсутствия ответа на пункт опросника, его значение принимается за равное среднему значению соответствующей шкалы при условии, что даны ответы на более чем 50% пунктов данной шкалы.
В случаях, когда ответы даны менее, чем на 50% пунктов шакалы, а также в случае отсутствия ответа на характеристику, состоящую из одного пункта, характеристика отмечается как «пропущенная».
Функциональные шкалы интерпретируются следующим образом:
Физическое функционирование (PF2) отражает влияние физического состояния на выполнение физических нагрузок (ходьба, подъем тяжестей и т.п.).
.Ролевое функционирование (RF2) отражает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (повседневные обязанности, работа).
Эмоциональное функционирование (EF) характеризует наличие тревоги, депрессии, отрицательных и положительных эмоций.
Когнитивное функционирование (CF) характеризует способность к запоминанию, обучению, сосредоточению внимания.
Социальное функционирование (SF) отражает влияние физического состояния на степень социальной активности, ограничение социальных, контактов.
В рамках исследования проведено сравнение официальных референсных таблиц с результатами, полученными при анкетировании пациентов, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция с формированием панкреатикогастроанастомоза.
В таблице 4.2 представлены данные официальной референсной таблицы EORTC QLQ-C30 для заболеваний билиогепатопанкреатодуоденальной зоны и отдаленные результаты в группе ПГА.
При построении диаграммы доверительных интервалов (рис. 4.1 и рис. 4.2) графики параметров качества жизни и функциональных параметров группы ПГА пересекаются с референсными, а средние имеют близкие значения, что подтверждает нулевую гипотезу. Таким образом, используемый нами вариант ПГА не уменьшает качество жизни больных с заболеваниями билиогепатопанкреатодуоденальной зоны. Смещение параметра FI (финансовые трудности), возможно, обусловлено тем, что в референсных таблицах большую долю составляют жители Нидерландов, Германии, Норвегии и Великобритании. Смещение параметров АР (потеря аппетита) и СО (запор) может быть связано с особенностью функционирования панкреатикогастроанастомоза и представляет интерес для дальнейшего изучения, однако в настоящий момент размер выборки не позволяет утверждать достоверность этих изменений.
Одной из важных возможностей опросника EORTC QLQ-C30 является возможность оценки результатов лечения отдельных пациентов с референсными значениями, а также использование полученных значений для информирования пациентов о возможных негативных эффектах лечения и вероятности развития различных симптомов.
Было проведено сравнение результатов, полученных при анкетировании пациентов с реконструктивным этапом в виде панкреатикоеюноанастомоза, с референсными таблицами (таблица 4.3).
При сравнении видно, что характеристики качества жизни анкетированных пациентов в целом находятся в пределах интерквантильного размаха референсных таблиц.
