Введение к работе
Актуальность проблемы. Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки является наиболее выгодной в функциональном отношении операцией на прямой кишке, выполняется как при доброкачественных заболеваниях (эндометриоз, болезнь Крона и др.), так и при ректальном раке. Несмотря на явные достижения лапароскопической колоректальной хирургии, широкое клиническое использование малоинвазивных технологий развивается крайне осторожно, особенно при операциях по поводу злокачественных новообразований толстой кишки. По сути, большинство специалистов использует стандартную технику вмешательства независимо от нозологии. Вместе с тем совершенно ясно, что объем вмешательства при доброкачественных заболеваниях должен принципиально отличаться от резекции при ректальном раке. Кроме того, нет единого мнения по объему резекции при раке. Одни рекомендуют выполнять тотальную мезоректумэктомию (ТМЕ), другие – лимфаденэктомию (ЛД) в различных границах. И только недавно появились достоверные данные, что на частоту развития рецидивов латеральная граница резекции влияет не меньше, чем проксимальная и дистальная.
Не меньше спорных вопросов возникает при выборе методики лапароскопической резекции. Одни авторы предпочитают выполнять полностью интракорпоральную резекцию, другие – лапароскопически ассистируемую. Но подавляющее большинство едины во мнении, что для выполнения ультранизких резекций обе эти методики в большинстве своем малопригодны. Так как не хватает кривизны современных эндоротикуляторов для строго перпендикулярного прошивания культи, а образующиеся при этом «карманы» способствуют развитию несостоятельности анастомоза с одной стороны и последующего рецидива с другой.
К настоящему времени нет стандартной техники лапароскопических передних резекций, не определены показания и противопоказания для их выполнения, не определены показания к выбору методики, не достаточно изучены непосредственные и отдаленные результаты. Кроме того, не разработаны показания к выбору уровня мобилизации и границ резекции в зависимости от характера и степени распространенности процесса (доброкачественного или злокачественного). Крайне противоречивы взгляды на целесообразность проведения лимфодиссекции, отсутствуют показания к выбору объема и методики лимфодиссекции при различной локализации ректального рака. Нет четких диагностических критериев, которые могли бы безошибочно определить объем вмешательства на дооперационном этапе, что крайне важно при использовании лапароскопического доступа, вследствие отсутствия у хирурга пальпаторного контроля над границами резекции.
В литературе нет достоверных рандомизированных результатов об эффективности лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке. Да и вообще имеются лишь эпизодические упоминания о проведении лимфодиссекции лапароскопическим доступом. Поэтому нет и достоверных ближайших и отдаленных данных как по объему, так и по методике выполненных передних резекций. Отсутствует четкий диагностический алгоритм контроля границ резекции как на дооперационном, так и на послеоперационном этапах диагностики, что крайне затрудняет выбор комбинированного лечения с одной стороны и выбор оптимальных границ резекции при ретроспективном анализе с другой.
Настоящее проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование основано на анализе результатов лечения 160 пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями прямой кишки, находившимися на лечении в отделениях лапароскопической хирургии и гинекологии и колопроктологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» с 1999 по 2008 гг.
Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов выполнения передней резекции путем оптимизации диагностики и хирургического лечения заболеваний прямой кишки.
В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:
1.Изучить эффективность МРТ на дооперационном этапе диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую выбрать оптимальный объем и методику операции.
2. Определить систему мероприятий послеоперационной диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую выбрать критерии, достоверно влияющие на частоту рецидивов, и позволяющие уже при ретроспективном анализе выбрать оптимальный объем операции.
3. Изучить технические особенности лапароскопической передней резекции при доброкачественных и злокачественных заболеваниях прямой кишки и разработать технику различных уровней ее мобилизации, а также показания к их использованию.
4. Разработать методику лапароскопической низкой передней резекции при раке средне и нижнеампулярного отделов прямой кишки с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов.
5.Определить показания к выбору методики лапароскопической передней резекции прямой кишки и критерии, влияющие на ее выбор.
6. Разработать показания к выбору объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии процесса и провести сравнительную оценку ее непосредственных и отдаленных результатов.
7. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и лапаротомных передних резекций прямой кишки.
8. Разработать способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины «тахокомб» и определить показания для его применения.
Научная новизна исследования
- Проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния лапароскопического доступа на ближайшие и отдаленные результаты.
- Изучены технические особенности лапароскопических передних резекций при доброкачественных и злокачественных заболеваниях прямой кишки. Установлено, что с использованием лапароскопических технологий возможно выполнять тот же объем передней резекции, что традиционным способом.
- Проведено сравнительное экспериментальное изучение хирургической анатомии прямой кишки. На основе полученных результатов разработаны классификация и различные уровни мобилизации прямой кишки в зависимости от характера заболевания (злокачественного или доброкачественного) и стадии рака.
- Разработаны диагностические приемы контроля местного (критерий Т) и лимфогенного (критерий N) распространения ректального рака как на до, так и на послеоперационном этапах диагностики, позволяющие выбрать оптимальные границы передней резекции и определить критерии для выбора оптимальной схемы комбинированного лечения.
- На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных передних резекций при различных заболеваниях прямой кишки доказано, что использование лапароскопических технологий оперативных вмешательств сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при идентичной продолжительности вмешательства. При этом не происходит роста числа интра и послеоперационных осложнений, а течение ближайшего послеоперационного периода отличается значительным снижением болевого синдрома и более быстрым восстановлением физиологических функций организма.
- Установлено, что использование лапароскопических технологий оперативных вмешательств при раке прямой кишки позволяет выполнить удаление пораженного органа в тех же объемах и границах, что и при традиционных операциях. При этом не происходит роста частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов.
- Разработан способ лапароскопической низкой передней резекции при раке средне и нижнеампулярного отделов толстой кишки с использованием перинеотомного доступа.
- Проведен сравнительный анализ 3 методик ЛПР, на основании которого разработаны показания к выбору методики лапароскопической передней резекции в зависимости от локализации и стадии рака.
- Изучены технические особенности лапароскопической лимфодиссекции при различной локализации ректального рака. Разработаны показания к выбору методики (объема) лапароскопической лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии рака.
- Установлено, что выполнение лимфодиссекции лапароскопическим доступом не уступает традиционному по объему. При выполнении лимфодиссекции увеличивается частота интраоперационных осложнений, не происходит увеличения числа послеоперационных осложнений, улучшаются отдаленные результаты лечения.
- Разработан способ укрепления колоректального анастомоза пластиной «тахокомб», позволяющий избежать при использовании одноаппаратной методики превентивного стомирования.
Практическая значимость результатов исследования
1. Применение в практической деятельности предлагаемых в работе 3 уровней мобилизации прямой кишки позволит в значительной мере уменьшить травматичность и инвазивность вмешательства при доброкачественных заболеваниях и повысить радикальность операции при раке.
2. Использование в практической деятельности разработанной схемы стадирования рака прямой кишки на до и послеоперационном этапах и изучение причин, непосредственно и косвенно влияющих на частоту рецидивов, позволят выбрать оптимальные границы передней резекции.
3. Использование разработанных технических приемов и показаний к выбору объема лимфодиссекции позволят уменьшить травматичность вмешательства с одной стороны и повысить радикальность операции с другой, как следствие – улучшить ближайшие и отдаленные результаты.
4. Использование предложенного способа передней резекции с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов позволяет радикально удалить опухоль дистального отдела прямой кишки.
5. Предложенные в работе технические приемы при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки позволяют соблюсти онкологические принципы, присущие традиционной хирургии прямой кишки, и выполнить резекцию пораженного органа в адекватных объемах и границах, не приводящую к росту числа рецидивов и отдаленных метастазов.
6. Изученные причины, непосредственно и косвенно влияющие на возникновение несостоятельности анастомоза, позволяют четко сформулировать показания для превентивного стомирования.
7. Разработанный способ укрепления колоректального анастомоза пластиной «тахокомб», позволит избежать при использовании одноаппаратной методики превентивного стомирования при наличии кишечной непроходимости, технических осложнений анастомозирования, ультранизкой локализации анастомоза.
Основные положения, выносимые на защиту
- Лапароскопические технологии позволяют выполнить тот же объем передней резекции прямой кишки, что и традиционный способ. При этом не происходит увеличения числа интраоперационных осложнений, уменьшается количество послеоперационных осложнений, улучшаются функциональные результаты.
- Применение в практической деятельности предлагаемых в работе способов мобилизации прямой кишки, позволит в значительной мере уменьшить травматичность и инвазивность вмешательства при доброкачественных заболеваниях и повысить радикальность операции при раке.
- Использование в практической деятельности разработанной концептуальной схемы стадирования рака прямой кишки, позволяет выбрать оптимальные границы передней резекции на до и интраоперационном этапах и определить критерии, влияющие на выбор оптимальной схемы комбинированного лечения в послеоперационном периоде.
- Использование лапароскопических технологий оперативных вмешательств сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при одинаковой продолжительности операции. При этом течение ближайшего послеоперационного периода характеризуется значительным снижением болевого синдрома, уменьшением частоты развития пареза желудочно-кишечного тракта и атонии мочевого пузыря и, следовательно, более быстрым восстановлением физиологических функций организма.
- На частоту послеоперационных осложнений непосредственное влияние оказывают уровень резекции, наличие кишечной непроходимости, технические сложности формирования анастомоза и клинически узкий таз; косвенное - анемия, уровень мобилизации и возраст.
- На выбор методики и границ лапароскопической передней резекции влияет локализация и степень распространенности патологического процесса.
- На частоту рецидивов и выживаемость пациентов при раке оказывают уровень резекции, нарушение целостности собственной фасции прямой кишки, латеральная граница резекции, гистологическое строение опухоли и наличие метастазов в лимфоузлах; косвенное (недостоверное, p > 0,05) – дистальный уровень резекции, проведение лимфодиссекции и уровень мобилизации прямой кишки.
- Выполнение лимфодиссекции позволяет значительно повысить радикальность операции и, как следствие, существенно улучшить отдаленные результаты при идентичности ближайших.
Апробация работы
Диссертация апробирована на межкафедральной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Основные положения диссертации доложены: на 1, 2 и 3 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 1997-1999гг., Москва; на 1, 2 и 3 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 1998-2000гг., Москва; на Международной конференции «Хирургия 2000», 20-22 мая 2000г., Москва, институт хирургии им. А.В.Вишневского; на конференции Рязанской областной ассоциации хирургов «Лапароскопичекие технологии в абдоминальной хирургии», 31 мая 2000г., Рязань; на Всероссийском симпозиуме «Лапароскопические методы операций в колопроктологии», 1999г., Москва, ГНЦ колопроктологии; на Всероссийском симпозиуме «Диффузный полипоз и аденоматоз толстой кишки», 2000г., Москва, ГНЦ колопроктологии; на Всероссийском симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии», 2001г., Москва, ГНЦ колопроктологии; на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», 10-12 октября 2001г., Ростов-на-Дону; на 9 Европейском Конгрессе колопроктологов, 29 апреля-2 мая 2001г., Прага, Чешская республика; на V съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии, 20-22 февраля 2002г., Москва, институт хирургии им. А.В.Вишневского; на Всероссийском симпозиуме «Лечение распространенных форм рака толстой кишки», 2002г., Москва, ГНЦ колопроктологии; на Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии», 20 декабря 2002г., Тула; на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 25-летию образования НИИ колопроктологии «Реабилитация стомированных больных», 30-31 января 2003г., Москва; на II-ой Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии, 26-27 февраля 2003г., Москва, НИИ хирургии им. А.В.Вишневского; на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 225-летию образования Рязанской губернии «Лимфаденэктомия в эндохирургии», 29-30 апреля 2003г., Рязань; на 9 Европейском Конгрессе колопроктологов, 31мая-4 июня 2003г., Афины, Греция; на I Международном съезде Российской ассоциации колопроктологов, октябрь 2003г., Самара; на 6-ой Международной конференции Российской Ассоциации колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии», 2-4 февраля 2005г., Москва; на 11 Европейском конгрессе колопроктологов, 11-13 мая, 2006г., Грац, Австрия; на 10 Мировом конгрессе эндоскопических хирургов, 14-16 сентября 2006г., Берлин, Германия; на 15 Европейском конгрессе эндоскопических хирургов, 5-9 июля 2007г., Афины, Греция; на интернет-видеосессии «Live surgery», проходящей в рамках 18-го Международного Конгресса по абдоминальной хирургии, 28 сентября 2007г., Рим, Италия; на первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008г., Москва; на 16 Европейском конгрессе эндоскопических хирургов, 11-14 июня 2008г., Стокгольм, Швеция.
Внедрение результатов проведенного исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику отделений лапароскопической хирургии и гинекологии и колопроктологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Трушин С.Н.) , в практику кафедры хирургии ФПДО и ОВП с курсом эндохирургии (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Сажин В.П.), в лечебный процесс отделения колопроктологии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (зав. отделением, проф., д.м.н. Царьков П.В.), а также в лечебный процесс кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Стойко Ю.М.) и хирургического отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова (зав. отделением, д.м.н., доцент Левчук А.Л.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 1 руководство для врачей в рецензируемом издании «Медицина», 1 монография и 57 печатных научных работ.
Структура и объем работы
