Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на давность проблемы, вопросы восстановительной хирургии верхних конечностей при посттравматических дефектах нервных стволов на современном этапе продолжают оставаться актуальными, и до сих пор не нашли своего окончательного решения [Батюков Д.В., 2006; Белоусов А.Е., 1998; Борода Ю.И., 2000; Голубев В.Г. и др., 2002; Dahlin L.B., 2004; Green P.D., 2005; Hall S., 2001; Murovic J.A., 2009]. До 70 % травм опорно-двигательного аппарата занимают повреждения верхней конечности, что связано с ускорением темпов жизни, дальнейшим развитием научно-технического прогресса, существенным ростом дорожного трафика, что повлекло за собой увеличение травм периферических нервов с 1,5 % до 6 % [Дейкало В.П., 2003; Пято Э.И. и др., 2001; Bontioti et al., 2005; Rosberg H.E. et al, 2005]. Последствия посттравматических повреждений нервных стволов верхних конечностей у более 60% больных вызывает стойкую потерю трудоспособности с преимущественным преобладанием среди лиц детского и молодого трудоспособного возраста, что обуславливает социально-экономическую значимость проблемы [Матев И., Банков С., 1981; Стрелкова Н.И., 2002; Davidson J., 2004; Dowrick A.S., 2006].
Сочетанные повреждения нервов конечностей встречаются часто и составляют 30,6 – 57 % от всех травм конечностей, а сочетанное повреждение нервов и сухожилий – 13 – 29 % [Дейкало В.П., 2005; Лисовец Я.Н., 2002]. Среди этиологических факторов преобладают транспортный, бытовой, производственный травматизм, огнестрельные ранения и ятрогенные повреждения, которые, зачастую, сопровождаются образованием дефектов нервных стволов [Акимов Г.А., Ефименко Н.А., 2005; Самодай В.Г., 2006].
На протяжении последних 40 лет успехи периферической нейрохирургии связаны с внедрением и совершенствованием микрохирургических методик восстановления, направленные на улучшение качества адаптации отдельных внутриневральных структур [Bhandari M.Ch. et al, 2007; Millesi H., 1979; Sholz T. et al, 2009; Stone W.M., 2007; Sunderland S., 1990; Trumble T.E., 2000]. Многолетний опыт применения прецизионной техники показал наилучшие функциональные результаты восстановления функции кисти после реконструкции нервных стволов у больных, оперированных в экстренном порядке и плановом восстановлении в первые месяцы после травмы, особенно у детей. [Аминулло М.Э., 1994; Бабовников А.В., 2008; Лисовец Я.Н., 2002; Родоманова Л.А., 2006; Тяжелков А.П., 2000; Allan C.H., 2000; Birch R., 2000].
Однако, при травматических дефектах нервных стволов, многие проблемы остаются нерешенными в связи с неудовлетворительными исходами и частыми повторными вмешательствами [Валерко В.Г., 2006; Бояршинов М.А., 2002; Chaput C., 2008; Clifford R., 2009; Dahlin L.B., 2004; Eggstein S. et al, 2000; Kretschmer T. et al, 2001]. Само по себе применение микрохирургического способа восстановления не исключает технические погрешности даже при восстановлении нервных стволов по типу конец в конец. К частым техническим ошибкам восстановления нервов относят ротационное смещение - 27%, боковое смещение - 12,2%, чрезмерное сближение - 12,2%., межфасцикулярный диастаз – 10%, причем сочетание двух и более ошибок было допущено в 17,7% случаев [Лисайчук Ю.С., 1988, 2001].
До настоящего времени актуальным и нерешенным остается вопрос, что принимать за истинный дефект нерва и где тот предел, когда исчерпываются возможности восстановления нерва конец в конец, чтобы прибегнуть к пластике нерва [Миронов С.П., 2005; Родоманова Л.А., Полькин А.Г., 2006; Унжанов В.В. и др., 2007; Шарипова Э.Ш., 2007; Цымбалюк В.И. и др., 2005]. При дефектах нервных стволов хирурги традиционно стараются сшивать нервные концы, считая, что результаты аутонервной пластики хуже, чем сшивание нервов конец в конец, что сопряжено с техническими погрешностями, и, зачастую, с необратимыми стойкими функциональными нарушениями верхних конечностей [Козлов А.М., 2011; Кубицкий А.А., 2002; Кузанов Е.И., 2005]. Этой проблеме посвящена серия работ, считающая, что фактор натяжения является главной причиной неудовлетворительных исходов восстановительных операций на нервных стволах [Борода Ю.И., Константинова Л.И., 2000; Кубицкий А.А., 2002; Еркешев А.Е., 2007; Лисайчук Ю.С., 2001; Shinsuke M. et al, 2011; Wang S., 1998]. По данным литературы, не всегда восстановление периферических нервов рассматривается с позиций кровоснабжения, что имеет критическое значение при применении длинных трансплантатов нервов в условиях рубцового ложа [Ахмедов Р.А., 2001; Миндерис М.В., 1988; Миронов С.П.; Shibata et al., 1998; Tersiz J.K. et al, 2009]. Недостаточное внимание уделяется вопросам коррекции двигательных и сенсорно-трофических нарушений при последствиях и застарелых повреждениях нервных стволов [Абрамян А.В., 1992; Сушков А.Н., 2009; Brown P.W., 2008; Chen W.S., 2000; Clifford R. et al, 2009].
На протяжении последнего столетия ведется активный поиск новых трансплантатов для замещения дефектов нервных стволов верхней конечности [Серяков В.И., 2005; Челышев Ю.А., 2008; Maertensson L. et al, 2007; Brandt J. et al, 2005; Vincenzo Penna et al, 2011; Choi B.H. et al, 2005; Lykissas M.G. et al, 2007; Clavijo-Alvarez V.T., 2007; Dahlin L.B., Lundborg G., 2001; Pohn J., Mcintosh S., 2007]. Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показывает, что несмотря на успехи экспериментальных исследований в применении синтетических материалов, пластика нервных стволов с использованием аутотрансплантатов нервов остается доминирующей в клинической практике [Матейчик В., 2001; Bhandari M.Ch.,2007; Matejcik V., Penzenova G., 2006; Daoutis N.K. et al, 1994; Scholz T., 2009]. Применение икроножного нерва в качестве аутотрансплантата при пластике дефектов нервных стволов является золотым стандартом в клинической практике [Amillo S.,1999; Dumont C.E., 1998; Kalomiri D.E. et al, 1994; Matejcik V., 2002]. Авторы рекомендуют применение эндоскопической хирургии для забора трансплантата икроножного нерва. Однако, в литературе нет сведений о частоте его применения, не исследованы возможности использования альтернативных источников нервных аутотрансплантатов. В клинической практике нередко встречаются случаи невосстановимых дефектов нервных стволов, когда отдельные оперативные методики, направленные на ликвидацию остаточных явлений являются единственным решением данной сложной проблемы. В литературе описано множество оперативных методик по применению сухожильно-мышечных транспозиций и невротизации, направленных на коррекцию двигательных функций [Гришин И.Г. и др., 1998; Нелин Н.И., 1999; Uestun et al., 2001; Baek G.N. et al, 2000; Chen W.S., 2000] и сенсорно-трофических нарушений [Brown J.M. et al, 2008; Ozkan T. et al, 2001].
В литературе также практически отсутствуют обобщающие работы восстановления дефектов нервных стволов при различных сочетанных тяжелых повреждениях верхней конечности. Имеются единичные работы, посвященные отдельным проблемам тракционных повреждений плечевого сплетения [Попович М.И., 2001; Anand P., Birch R., 2002; Bertelli J.A., 2010; Chaput C. Et al, 2008; Giuffre J.L., 2010; Ekim H., Tuncer M.,2009; Mackinnon S.E. et al, 2005], последствий огнестрельных ранений [Акимов Г.А. и др., 1993; Гусейнова С.Г., 2000; Ефименко Н.А. и др. 2005; Самодай В.Г. и др., 2006], электротравмы и контрактуры Фолькмана [Маликов М.Х., 1997, 2006; Amillo S., Mora G., 1999], сочетанных повреждений мягких тканей и костей [Ахмедов Р.А. и др., 2001; Бобовников А.В.,2008; Еркешев А.Е. и др., 2007; Курбанов У.А., 2006; Sankar W.N., 2007; Lee H.Y. et al 2007], застарелых дефектов нервных стволов [Абрамян А.В., 1992; Сушков А.Н., 2009, Ширяев Г.Н., Кафаров Ф.М. 1990], где недостаточно освещены вопросы, касающиеся посттравматических дефектов нервных стволов.
В связи с вышеизложенным, разработка новых и совершенствование существующих методов диагностики и хирургического лечения при посттравматических дефектах нервных стволов являются актуальными в современной хирургии периферических нервов.
Цель работы: улучшить результаты реконструктивно-пластических операций при посттравматических дефектах нервных стволов верхних конечностей путем оптимизации хирургической тактики, усовершенствования методики выполнения аутонервной пластики с применением оптимальных видов донорских трансплантатов при различных клинических ситуациях и разработать рекомендации по применению альтернативных способов, заменяющих прямую реконструкцию нервных стволов.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Определить оптимальный перечень методов комплексной диагностики и оценки результатов реконструктивно-пластических операций при дефектах нервных стволов верхних конечностей.
-
Оптимизировать хирургическую тактику при посттравматических дефектах нервных стволов верхних конечностей с учетом комплекса различных факторов.
-
Модифицировать технику выполнения аутонервной пластики для снижения трудоемкости операции и сокращения времени, затрачиваемого на операцию.
-
Обобщить опыт применения донорских трансплантатов и расширить их выбор при пластике дефектов нервных стволов верхней конечности.
-
Определить показания к применению операций невротизации с целью улучшения сенсорно-трофической функции кисти и пальцев.
-
Изучить опыт применения мягко-тканных реваскуляризированных трансплантатов при дефектах нервных стволов верхних конечностей.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты аутонервной пластики нервных стволов верхних конечностей.
Научная новизна
В работе предлагается арсенал современных методов для комплексной диагностики посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей, включая оценку степени трудоспособности конечности, основанной на методике быстрой оценки (DASH – количественная оценка нетрудоспособности плеча, предплечья и кисти).
Впервые на большом фактическом материале показаны пределы и возможности применения методов, направленных на сокращение диастаза между концами нервов и предложены методики шинирования (рац. предложение № 1842 от 11.03.1999), использования эпиневральной ткани для разгрузки степени натяжения между концами нервов (патент на изобретение № TJ 146 от 07.05.2008).
Впервые предлагаются оптимальные варианты донорских трансплантатов и частота их применения в зависимости от множественности и сочетанности дефектов нервных стволов.
Показано, что икроножный нерв все еще остается превосходным донорским трансплантатом, имеющим достаточную длину, и в то же время, забор которого приводит к минимальному донорскому ущербу. Предложены новые технические усовершенствования микрохирургической техники выполнения аутонервной пластики для уменьшения трудоемкости операций (патент на изобретение № TJ 107 от 05.02.2008).
Принципиально новым решением является использование дистальной зоны повреждения в качестве альтернативного источника донорских трансплантатов при наиболее тяжелых повреждениях конечностей, что направлено на замещение дефектов нервных стволов без дополнительных донорских потерь. В работе разработаны показания и предложены возможности использования локтевого нерва как в виде целого ствола, так и его сегментов в зависимости от клинической ситуации, основанных на изучении его внутриневральной анатомии (патент на изобретение № TJ 182 от 07.10.2008)
Впервые в работе предлагаются новые хирургические подходы с точки зрения прогнозирования регенерации нерва и, с учетом этого, в план реконструктивных мероприятий включается выполнение альтернативных операций (операции невротизации и сухожильно-мышечные транспозиции) для восстановления необратимо утраченных двигательных функций кисти (рац. предложение № 1977 от 06.05.2001).
На основании полученного опыта и прогнозирования результатов, выработаны показания к выполнению невротизации на дистальном уровне в противовес большим реконструктивным операциям, направленных на прямое восстановление самого нервного ствола. Показано, что операции невротизации более оправданы при дефектах нервных стволов на проксимальных уровнях. Отдаленные результаты невротизации показали, что полезное восстановление чувствительности можно получить за более короткие сроки.
Предлагается новое решение при посттравматической облитерации магистральной артерии верхней конечности с применением баллонной ангиодилятации сосудов с последующей аутовенозной пластикой (рац. предложение № 1247 от 07.03.1990). При посттравматической окклюзии обеих артерий предплечья предложен способ нестандартной реваскуляризации (рац. предложение № 1598 от 07.03.1996).
В работе приведены отдаленные функциональные результаты аутонервной пластики нервных стволов в зависимости от многих факторов (возраста, уровня повреждений, сроков реконструкций и пр.). Впервые приводятся статистически достоверные сопоставления одних факторов с другими с фокусом на восстановление трудоспособности конечности. Ретроспективный анализ отдаленных результатов в сравнении с прогностической формулой дает возможность автору предлагать его для широкого научно-практического применения для обоснования выбора правильной реконструктивной программы. Показана диагностическая ценность количественного определения степени атрофии собственных мышц кисти, а также для оценки отдаленных результатов после пластики нервов (патент на изобретение № TJ 321 от 19.01.2010).
Приводятся результаты комбинированных реконструктивно-пластических операций с восстановлением костного скелета, дефектов мягких тканей одномоментно с пластикой нервных стволов при последствиях тяжелых сочетанных повреждениях верхней конечности.
Практическая значимость. В работе предложена оптимальная хирургическая тактика в зависимости от характера дефекта нервного ствола.
Для специалистов предложены новые методы выделения трансплантата икроножного нерва, показания к его применению в зависимости от характера дефекта нервного ствола, а также модифицированная методика выполнения операции аутонервной пластики.
При дистальных повреждениях, сопровождающихся короткими дефектами нервных стволов верхней конечности, в данной работе с учетом особенностей внутриневральной анатомии применяется интерфасцикулярная аутонервная пластика, что повышает результативность операций.
В клиническую практику внедрены оптимальные варианты выбора дополнительных источников донорских аутотрансплантатов, направленные на максимальное использование внутренних резервов дистальных отрезков ранее пересеченных нервных стволов. В этой связи специалистам предлагаются использование ствола локтевого нерва или его части при продольной дисекции, методы двух-этапной пластики другие альтернативные методики, что минимизирует травматичность и длительность реконструктивных операций.
Комплексный учет ключевых факторов (возраст, отсрочка операции, уровень повреждения), влияющих на конечный функциональный исход позволит специалистам своевременно выставить показания к выполнению сухожильно-мышечных транспозиций.
В работе приведены основные варианты сухожильно-мышечных транспозиций при вялых параличах срединного, локтевого, лучевого нервов.
На основании полученного практического опыта и прогнозирования результатов, выработаны показания и противопоказания к выполнению невротизации на дистальном уровне в противовес большим реконструктивным операциям, направленных на прямое восстановление самого нервного ствола при проксимальных повреждениях.
Обобщен практический опыт применения несвободных и свободных реваскуляризированных лоскутов в практике хирургического лечения дефектов нервных стволов верхней конечности.
Материалы диссертации могут иметь огромное значение в практическом здравоохранении и как руководство для выполнения реконструктивно-пластических операций специалистами этой области.
Внедрение в практику
Основные положения и разработки внедрены и используются в отдельности или полностью в практике отделения реконструктивно-пластической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии; Республиканского центра реконструктивной хирургии; отделении пластической хирургии больницы «Майванд» г. Кабула; отделения реконструктивно-пластической хирургии клиники Рехтс дер Изар Технического университета г. Мюнхена (Федеративная Республика Германии); отделения микрохирургического II (восстановительной микрохирургии) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Положения, выносимые на защиту
Для диагностики дефектов нервных стволов и отслеживания функциональных результатов после реконструктивно-пластических операций применяется комплекс методов исследований, самыми точными и информативными из которых являются метод стимуляционной электронейромиографии и оценки трудоспособности конечности (метод DASH) позволяющие количественно и качественно определить функциональные результаты.
При дефектах нервных стволов до 3,5 см возможно применение методик, направленных на сокращение диастаза между концами нервов. При более протяженных дефектах методом выбора является применение аутонервной пластики. В связи с протяженной посттравматической облитерацией магистральных артерий из 61 поврежденных сосудов были восстановлены лишь 22 (36,1%), для чего были разработаны усовершенствованные хирургические методики.
Модифицированный метод аутонервной пластики позволяет уменьшить трудоемкость операции и улучшить качество адаптации нервных фасцикул при формировании нервных анастомозов.
Выбор аутонервного трансплантата зависит от длины дефекта и множественности повреждений нервных стволов. При коротких и средних дефектах в качестве нервного трансплантата показано применение икроножного нерва, при протяженных и множественных дефектах нервных стволов с вовлечением локтевого нерва рекомендовано его применение в виде целого ствола или в качестве расщепленного трансплантата.
При невосстановимых дефектах нервных стволов в реконструктивную программу следует включать операции невротизации с целью обеспечения восстановления сенсорно-трофической функции.
При сочетанных дефектах нервных стволов, сопровождающиеся дефектами покровных тканей, применение несвободных и реваскуляризированных свободных мягко-тканных лоскутов открывает новые возможности для укрытия зоны реконструкции кровоснабжаемыми тканями, что обеспечивает полноценную регенерацию восстановленных нервных стволов.
Независимо от длины трансплантатов, уровня повреждений и сроков обращений в отдаленные сроки после аутонервной пластики как минимум отмечается восстановление протективной (полезной) чувствительности и трофики кисти и пальцев. При своевременном обращении и у детей результаты аутонервной пластики обеспечивают полное восстановление утраченных функций. Предлагается значительный перечень оперативных методик для ликвидации остаточных явлений повреждений нервов для улучшения результатов хирургического лечения травматических дефектов нервных стволов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: объединенных заседаниях общества хирургов Таджикистана (1988, 1990, 1994, 1997, 2001, 2004 гг.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Душанбе, 1990-1991); I советско–американском Симпозиуме по пластической и восстановительной микрохирургии (г. Москва, 1-2 июня 1988); III Всесоюзном Симпозиуме по реконструктивной и пластической микрохирургии (г. Саратов, 1989); Республиканском обществе травматологов – ортопедов (г. Душанбе, 1989, 2001); Республиканской конференции «Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (г. Ташкент, 1994); Республиканской конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и восcтановительной хирургии» (г. Ташкент, 1996); The First International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities, Including War Injuries (Tehran, Iran. October 1996); At the International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities (Isfahan – Iran, November, 1996); на объединенном заседании реконструктивной и пластической хирургии земли Бавария (г. Мюнхен, ноябрь 1997); Научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные проблемы теоретическо-практической медицины» (г. Душанбе, 1996); Первом съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, декабрь 1998); 12th Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. (San—Francisco, California. June - July 1999); III Съезде хирургов Таджикистана (г.Душанбе, 2000); I Съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (г. Душанбе, 2001); I (V) Международном симпозиуме «Проблемы Микрохирургии» (г. Москва, 2001); III - съезде хирургов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2000), на I съезде детских хирургов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2001), на объединенном заседании ассоциации хирургов и травматологов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2001); на объединенном заседании общества пластических и реконструктивных хирургов Федеративной Республики Германии (2001); на конференции, посвященной 20-летию службы микрохирургии республики (2007 г.), II cъезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии, г. Душанбе (октябрь, 2008 г.), V съезде хирургов Таджикистана, г. Душанбе (14 октября, 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 52 научных работ, в том числе 18 статей в журналах, рецензируемых ВАКом Российской Федерации, получены 4 патентов на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации
