Содержание к диссертации
Введение
Глава первая Современные методы лечения гнойно-некротических процессов на стопе больных с сахарным диабетом (обзор литературы) 10
1.1 .Современные подходы к диагностике и лечению синдрома диабетической стопы 10
1.2. Клинико-морфологические особенности течения раневого процесса на стопе у больных сахарным диабетом 14
1.3 .Использование вакуумного дренирования для лечения гнойных ран 17
1.4.Анализ вариантов пластического закрытия ран при синдроме диабетической стопы 21
1.5.Характеристика 5-фторурацила и возможности использования препарата в медицине 28
Глава вторая Материалы и методы исследования 33
2.1. Формирование групп исследования больных с синдроме диабетической стопы 33
2.2. Бактериологические методы 37
2.3. Исследование магистральных сосудов и неврологическое исследование нижних конечностей 39
2.4. Эндокринологические методы исследования и способы лечения проявлений сахарного диабета при подготовке к оперативному лечению 40
2.5. Местное лечение ран 42
2.6. Морфологические методы исследования 44
2.7.Статистические методы 47
Глава третья Характеристика исследуемых пациентов 48
Глава четвертая Методика собственной модификации вакуумной терапии ран 56
Глава пятая Эффективность свободной дерматомной кожной пластики при гнойно-некротических поражениях стопы с применением 5-фторурацила и вакуумной терапии (результаты собственных исследований) 65
5.1. Влияние вакуумных повязок в собственной модификации на подготовку раны к пластическому закрытию при синдроме диабетической стопы 65
5.2. Приживление свободного дерматомного лоскута при синдроме диабетической стопы 75
5.3. Влияние 5-фторурацила на приживление свободного дерматомного кожного лоскута при синдроме диабетической стопы 81
5.3.1. Динамика структурных изменений в пересаэюенном лоскуте 81
5.3.2. Динамика морфологических показателей приживления лоскута ... 87
5.3.3. Динамика лабораторных показателей приживления лоскута 101
5.3.4. Результаты свободной дерматомной кожной пластики при синдроме диабетической стопы с применением 5- фторурацила 103
Обсуждение результатов исследования и заключение 104
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Клинико-морфологические особенности течения раневого процесса на стопе у больных сахарным диабетом
- Эндокринологические методы исследования и способы лечения проявлений сахарного диабета при подготовке к оперативному лечению
- Влияние вакуумных повязок в собственной модификации на подготовку раны к пластическому закрытию при синдроме диабетической стопы
- Динамика морфологических показателей приживления лоскута
Введение к работе
Актуальность,проблемы
Заживление раны при синдроме диабетической- стопы- (СДС) является
одной из серьезных проблем в лечении больных сахарным диабетом (СД).
Гнойно-некротические заболевания* стопы - это наиболее частая причина
инвалидизации и смерти больных СД. К ампутации нижней конечности
чаще всего приводит возникновение ишемической гангрены,
нейропатической язвы, прогрессирующее развитие - некроза и инфекции. Это обусловлено атипичным течением раневого процесса приСД.
Частота высоких ампутаций нижних конечностей по поводу СДС составляет 6-8 на ЮООпациентов.(Гавриленко^. Г. и др., 2000; Каверин А. М., 2004; Агарков И. МЇ, 2006).1 При- этом пери- и послеоперационная летальность при ампутациях^ «выше колена» достигает 40-68% в течение первых 5 лет (Дедов И. И., 1998). В первый год после высокой, ампутации летальность колеблется, от 13%* до, 40%, во второй-год достигает 35-65%, в течение 5 лет составляет 39180% (Armstrong D: G., Lavery L. A.,2005).
Велики экономические затраты, на. лечение диабетических язв. Так прямые расходы на лечение язвы у одного больного в- США в> 1999 году составляет в среднем 28 000 долларов, среди них - 18- 000 долларов без ампутации и 34 000 долларов- с ампутацией (Дедов И; И. и др., 2000; Armstrong D: G., Lavery L. А.,2005). В связи с этим* необходима разработка эффективных и экономически выгодных стратегий лечения» для улучшения исходов операций у этого контингента больных (Кулешов Е.В., 1996; Tennvall G.R. et al.,2000).
В настоящее время- все шире применяются локальные операции при гнойно-некротических процессах у больных с СДС (Исаев Г. Б., Гусейнов С. К., 1996; Гостищев BLK., 1999).. Значительная* часть таких вмешательств приводит к образованию обширных гранулирующих раневых поверхностей, которые при длительном самостоятельном заживлении* «вторичным натяжением» неизбежно превращаются в язвы (Chowdhury М. K.et al., 1999).
В пластической хирургии имеется ряд методик закрытия ран на стопе у пациентов* без диабета (Пшениснов К. П., 2003), однако,1 показания к пластическим операциям на дистальных отделах нижних конечностей у больных СД весьма ограничены. Известно, что наличие СДС нередко приводит к некрозу кожи и развитию гнойных осложнений в послеоперационном периоде (Никитин Г. Д. 2001).
Метаболические, иммунные, гемореологические нарушения, свойственные СДС, провоцируют прогрессирование гнойно - некротического' процесса и являются причиной неудовлетворительных результатов лечения. Поэтому пластические: операции на диабетической стопе выполняются редко.
Все это? определяет необходимость углубленного изучения клинико-морфологических процессов< приживления, дерматомного лоскута у пациентов: с СДС и усовершенствования методики пластического закрытия ран на стопе.
Цель исследования
Изучить клиническую эффективность вакуумной терапии, однократного введения 5-фторурацила при свободной кожной пластике и морфологическую картину приживления дерматомного лоскута у больных с синдромом диабетической стопы.
Задачи исследования
Изучить влияние метода вакуумной . терапии в авторской модификации на подготовку ран к пластике при синдроме диабетической стопы.
Изучить клинико-морфологическую картину приживления дерматомного лоскута при синдроме диабетической стопы.
Изучить влияние 5-фторурацила на; клинические и морфологические показатели процесса приживления кожного трансплантата при
8 синдроме диабетической стопы и результаты свободной дерматомной кожной пластики.
Научная новизна
Впервые применена собственная модификация вакуумной терапии гнойных ран и изучена ее эффективность при СДС (решение о выдаче патента на полезную модель № 2007119870/22(021648).
Впервые изучено влияние 5-фторурацила на приживление пересаженного кожного лоскута при гнойно-некротических процессах у больных с СДС.
Впервые показано, что применение антиметаболита 5-фторурацила уменьшает частоту и распространенность некроза колшых лоскутов при дерматомной пластике у больных с СДС.
Практическая ценность
Разработаны практические рекомендации по подготовке раны к пластике с помощью вакуумной' терапии и проведению операций пластического закрытия при СДС с применением 5- фторурацила. Это позволяет расширить показания к использованию дерматомной кожной пластики у больных с СДС.
Полученные данные помогут улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями стопы на фоне СД.
Основные положения выносимые на защиту
1. При пластических операциях на фоне синдрома диабетической стопы
5 — фторурацил снижает выраженность воспалительной реакции в воспринимающем ложе и в пересаженном кожном лоскуте, сокращает частоту развития и распространенность вторичного некроза лоскута в экссудативную фазу воспаления.
2. Предложенная методика, включающая подготовку раневой
поверхности к пластическому закрытию с использованием вакуум-
9 терапии и защиту трансплантата 5-фторурацилом, улучшает результаты локальных, сохраняющих нижнюю конечность операций у больных сахарным диабетом.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы клиник кафедры факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии: отделения хирургической инфекции Дорожной клинической больницы и городской больницы № 10. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ЧелГМА.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на областной конференции хирургов и эндокринологов по проблемам лечения СДС (Челябинск, 2004), на научно-практической конференции хирургов и эндокринологов (Челябинск, 2005), на заседании Челябинского областного научного общества хирургов (Челябинск, 2007).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 64 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа представлена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 26 рисунками.
Клинико-морфологические особенности течения раневого процесса на стопе у больных сахарным диабетом
Нарушение нормального течения раневого процесса на фоне эндокринной патологии продемонстрировано во многих работах (Spanheimer R. G., 1991; Bennet N. Т., Schultz, G. S., 1993). Однако конкретные механизмы, которые приводят к нарушению заживления раны, еще недостаточно известны (Reenstra W. R. et al, 2001). Как правило, у больных СД имеет место сочетанное действие нескольких факторов, приводящих к нарушению течения раневого процесса.
Клиническими особенностями гнойного процесса, характерными для больных, страдающих СД, принято считать выраженную наклонность к быстрому локальному прогрессированию и образованию некроза; тяжелое состояние больных, связанное с декомпенсацией СД и общими проявлениями хирургической инфекции; влияние поздних осложнений СД на течение и исход нагноительного процесса (Кулешов Е. В., Кулешов С. Е., 1996).
К основным факторам, ухудшающим заживление раны на стопе больного СД, относят: ишемию вследствие окклюзивных поражений магистральных сосудов (макроангиопатия); нарушение иннервации вследствие развития нейропатии; биомеханические условия существования раны — наличие областей повышенной нагрузки; бактериальную обсемененность; клеточные факторы (дефекты хемотаксиса и фагоцитоза, повышенное образование свободных .радикалов, увеличение содержания металлопротеиназ, задержка дифференцировки фибробластов и« нарушение синтеза коллагена, снижение пролиферативного потенциала клеток, нарушение контроля апоптотических процессов в ране и др.) В опытах на животных с моделированием острых ран на фоне экспериментального СД обнаружено усиление экссудативной фазы воспаления и угнетение пролиферативных процессов. Кроме того, установлено усиление отека (Насыров X. М. и др., 1982), нейтрофильно гранулоцитарной и макрофагальной, инфильтрации (Verhofstad М. Н. et al., 2001), увеличение экспресии некоторых провоспалительных цитокинов (Wetzler С. et al., 2000). При этом экссудация и инфильтрация длительно не разрешаются, фаза экссудации приобретает затяжной характер. На фоне гипергликемии страдает функция нейтрофильных лейкоцитов, что проявляется торможением миграции клеток через сосудистую стенку и снижение интенсивности хемотаксиса (Valerius N. Н. et al., 1982), ослаблением прилипания этих клеток к эндотелию сосудов (Биргин С. X. и др., 1991), нарушением фагоцитоза и внутриклеточного переваривания (Davidson N. J. et al., 1984; Gallacher S. J. et al., 1995; Delamaire M. et al., 1997; Muchova J. et al., 1999).
Функционирование макрофагов при сахарном диабете также нарушается. Отмечено снижение их фагоцитарной активности, секреции цитокинов (ТНФ, ИЛ-ір), а также сосудистого эндотелиального фактора роста (Moore К. et al., 1997).
В качестве одной из возможных причин дисфункции клеток воспаления рассматривается накопление в тканях избыточного количества конечных продуктов неферментного гликозилирования. Конечные продукты гликозилирования отличаются от промежуточных тем, что они необратимы при снижении уровня глюкозы- крови (Yanagisawa К. et al., 1997). Связывание их с рецепторами лейкоцитов может симулировать эффекты провоспалительных цитокинов (Hofmann М. A. et al., 1999; Kislinger Т. et al., 1999).
Так мононуклеарные фагоциты, стимулированные связыванием рецепторов RAGE с лигандами (как- продуктами неферментного гликозилирования, так и провоспалительными цитокинами), увеличивают продукцию ТНФ, ИЛ-1 и ИЛ-6 (Schmidt А. М. et al., 1993). Эндотелиоциты реагируют увеличением синтеза адгезивных молекул и прокоагулянтных факторов (Schmidt А. М. et al., 1994). Связывание рецептора, находящегося на мембране фибробластов, приводит к снижению синтеза ими коллагена (OwenW.F. etal., 1998).
Пролиферативные процессы в ране на фоне эндокринной патологии имеют тенденцию к замедлению: При этом уменьшается скорость ангиогенеза, значительно замедляется пролиферация фибробластов, синтез и накопление коллагена, что проявляется замедлением формирования грануляционной ткани, задержкой ретракции открытой раны, снижением прочности образующегося рубца. В значительном количестве случаев ухудшение пролиферации и биосинтетической функции клеток раны усугубляется снижением перфузии тканей раны за счет макроангиопатии.
К возможным факторам, замедляющим процессы пролиферации, относят также дефицит факторов роста, таких как, например, фактор роста нервов (Matsuda Н. et al., 1998; Karukonda S. R. К. et al., 2000), тромбоцитарный фактор роста (Mustoe Т. A. et al., 1994). Причиной нарушенного заживления раны может быть не только дефицит самих факторов роста, но и снижение количества рецепторов к факторам роста на поверхности клеточной мембраны (Reenstra W. R. et al., 2001).
Рана при СД становится хронической, длительно незаживающей (Pierce G.F., 2001). При этом в грануляционной ткани обнаруживается большое количество лимфоцитов с пониженным соотношением CD4/CD8 клеток, значительное количество В-лимфоцитов и плазматических клеток, что указывает на хронизацию воспалительного процесса (Loots М. A. et al., 1998).
Эндокринологические методы исследования и способы лечения проявлений сахарного диабета при подготовке к оперативному лечению
Данные о типе диабета, его тяжести, компенсации, а также о поражениях других органов и систем у пациентов в группах сравнения и исследования определяли согласно «Клинической классификации; сахарного диабета» (Балаболки М. И., 1999; см. главу 3).
Большинство больных в группе исследования и, сравнения имели» 2 и более осложнения1 СД, не связанных с поражением нижних конечностей, а также несколько сочетанных или сопутствующих заболеваний.
При подготовке к« пластическому закрытию раны и в послеоперационном периоде у пациентов в группе с 5- фторурацилом и в группе больных без него использовалось однотипное лечение. Медикаментозная терапия проводилась всем пациентам по стандартной схеме: компенсация гликемии, антибактериальная терапия, патогенетическая терапия в зависимости от формы СДС.
Компенсация гликемии
ПациентаміС СД8 ІГ типа, получавшим пероральные сахароснижающие препараты (ПСВ), производили временный перевод на инсулинотерапию в 2-х вариантах - комбинированная терапия инсулином и ПСП или. монотерапия і инсулином средней продолжительности и короткого действия. Цель терапии: гликемия натощак 6, 5 ммоль/л. Гликемия через 2 ч после еды 7,5 ммоль/л. НЬА1с 6,5%. Коррекция А/Д, цель: 130/80 мм рт ст.
Пациентам СД I типа проводили инсулинотерапию по интенсивной схеме.
Цель терапии: гликемия натощак 5,1 - 6,5ммоль/л., НЬАІс 6,1-7,5% Гликемия через 2 ч после еды 7,6-9,0 ммоль/л. Коррекция А/Д, цель: 130/80 мм рт ст. Антибактериальная терапия
В качестве препаратов эмпирической антибактериальной терапии (до результатов антибиотикограммы) производили парентеральное введение антибиотиков - цефалоспоринов в сочетании с препаратами имидазола. При вовлечении в процесс костной ткани к лечению добавляли линкомицин. Далее антибактериальная терапия выполнялась с учетом чувствительности микрофлоры (посев отделяемого из раны производился во время операции, повторное исследование каждые 10 дней послеоперационного периода). Купирование ишемии стопы 1. Реополиглюкин 400, 0 мл в/в капельно, 2. Аспирин 125 мг х Іраз в сутки, 3. Пентоксифиллин 200 мг в 250 мл 0, 9% NaCl в/в капельно - 2 недели, 4. Сулодексид 600 ед. /сут в/м - 14 - 21 день, затем 30 - 40 дней 250 ед. х 2 раза в сутки per os. Лечение диабетической полинейропатии 1. Препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион) 600 мг в 150 мл 0, 9% NaCl в/в капельно - 3 нед затем а-липоевая кислота 600 мг утром per os перед едой - 2 мес,; 2. Мильгамма 100 мг 1 др. х 2 раза в сутки - 2 мес per os 3. При болевом синдроме мильгамма 0; 2 мл в\м ежедневно или через день 5-10 инъекций; 4. Симптоматическая терапия болевого синдрома и судорог (атидепрессанты, противосудорожные препараты); Стимуляция регенераторных процессов 1. Препараты улучшающие тканевую утилизацию кислорода (даларгин, актовегин, солкосерил); 2. Антиоксидантная терапия (токоферол, аскорбиновая кислота, ретинол). 2.5. Местное лечение раны При использовании повязок в ранах на стопе, оставленных открытыми, мы не применяли антисептики, обладающие угнетающим действием на грануляции (гипертонические растворы, раствор перекиси водорода, борной кислоты и др.). В первой фазе воспаления мы использовали мази на гидрофильной основе (левосин, левомиколь). Во второй фазе использовали жидкие растительные масляные основы: раствор прополиса 5% в растительном масле, подсолнечное, облепиховое масло-и другие жидкие масляные композиции, обладающие антисептическими и иммуномодулирующими свойствами. Разгрузка конечности Нагрузка на пораженную конечность в послеоперационном периоде исключалась. Передвижения В) пределах стационара осуществлялись с использованием костылей без опоры на пораженную конечность, либо кресла-каталки. Этапные некрэктомии Этапные некрэктомии производились при- формировании вторичного некроза в гранулирующей ране в послеоперационном периоде. Обычно вторичный некроз появлялся на 3 - 4 дни после первой операции на месте здоровых на вид тканей. Повторные некрэктомии производили в операционной или в перевязочной. При нейропатической форме СДС, при резком, нарушении болевой и тактильной чувствительности этапную некрэктомию производили по типу «большой перевязки», применяя анестезию аэрозолем лидокаина. Аутодермопластика
Для снятия дерматомного лоскута применяли дисковый дерматом типа Колокольцева (рис.2). Использовался лоскут толщиной 0,3 - 0,5 мм для пластики ран на тыле стопы и 0,5 - 0,8 мм для ран на подошве.
Рис. 2. Дисковый дерматом и рана, готовая к пластике В группе исследования всем больным интраоперационно вводился антиметаболит 5-фторурацил. Препарат вводился внутривенно, струйно, в дозе- 5мг на 1 кг веса однократно. Контроль токсического действия производили согласно рекомендациям ВОЗ и Международного противоракового союза (Женева, 1991) (табл.7).
Влияние вакуумных повязок в собственной модификации на подготовку раны к пластическому закрытию при синдроме диабетической стопы
Для оценки эффективности-вакуумнойгповязки в нашей модификации мы предприняли ряд клинических и лабораторных исследований. Их проводили. в группе больных, которым.в послеоперационном периоде, после иссечения гнойно-некротических тканей применялась вакуум-терапия (группа «Вакуум») и в группе с традиционной.подготовкой раны к пластическому закрытию (группа «Стандартное ведение раны»).
У всех больных мы наблюдали течение послеоперационного периода и отмечали выраженность клинико-лабораторных признаков воспаления.
Клинические признаки воспаления в открытой ране исследовались физикальными методами ежедневно.
Наличие инфильтрации и локальной болезненности оценивали пальпаторно, сравнивая пораженную стопу со здоровой, исчезновение отека — по появлению кожных складок на тыле стопы (табл. 15, рис. Г1). Прозрачная клейкая пленка «Deost», которую мы предпочитаем в настоящее время, позволяет наблюдать клиническое состояние стопы в период вакуум-терапии.
Образование новых грануляционныхПЄТЄЛЬІ 4,2±0,2 7,3±0,5 р 0,05
Появление краевой эпителизации 8;0±0,3 11,2±0,4 р 0,05
Из таблицы, видно; что вакуумная/ повязка в нашей модификации практически не влияет на интенсивность болевого синдрома в ране. В группе «Вакуум» боли в стопе исчезали через 7,02±1,45 днейшосле некрэктомии, в группе - «Стандартное ведение раны»- через 6,72±1,3 дней (р 0;05).
Отек стопы при применении вакуумной повязки исчезает достоверно быстрее - 3,28±1,1 дней в группе «Вакуум»- и 5,98±0,9S дней- в группе «Стандартное ведение раны» (р 0,05). Инфильтрация - краев, ухудшает течение раневого процесса,- нарушает микроциркуляцию. Вакуумное дренирование сокращает сроки воспалительной инфильтрации раны: 6,3±1,8 дней против 10,28+1,9 дней, в группе стандартной терапии (р 0;05). Также достоверно снижаются сроки, полного очищения-, раны, образования грануляционных петель и краевой эпителизации в группе «Вакуум»- по1 сравнению с группой «Стандартное ведение раны».
Свободная дерматомная кожная пластика без; иссечения фаны возможна лишь, при полном отсутствии вторичного некроза среди; грануляционной ткани. Для выполнения? этого- условия- у части больных, производились этапные некрэктомии. Их мы- выполняли под общим обезболиванием г в условиях операционной (табл. 16). Из таблицы видно, что использование вакуумной терапии в подготовительном этапе к пластическому закрытию значительно уменьшает количество этапных некрэктомий по сравнению со стандартным ведением раны. Принципы этапных некрэктомий: радикальное иссечение девитализированных тканей, изоляция сухожилий и фасций путем ушивания над ними мышц или подкожной клетчатки. Желательно использовать рассасывающийся монофильный шовный матариал.
Недопустимо использование ножниц, кусачек Листона, грубых ранорасширителей. В группе «Стандартное ведение раны» больных, которым было произведено более одной этапной некрэктомий, было 24 (70,6±7,8)пациента. В} группе «Вакуум» более одной некрэктомий произведено лишь у 8 больных (29,6±8,7) (р 0,05) (табл.17).
Перед пластическим закрытием раны определялись признаки пригодности раневой поверхности к операции.
К признакам готовности гранулирующей поверхности к пластическому закрытию относили: появление «ободка» краевой эпителизации и очагов новых грануляций, контактной кровоточивости раневой поверхности, отсутствие вторичного некроза.
Средняя! длительность подготовки раны к»пластическому закрытию по основным признакам вгруппе «Вакуум» была 9;6±0,6 дней, в то время- как в группе «Стандартное ведение раны» этот показатель составил 13,8±1,1 дней (Р 0,05).
У 12 пациентов мы накладывали вакуумную повязку на раны стопы при СДС на операционном столе, тотчас вслед за иссечением некрозов (рис. 12).
А. Вид раны после некрэктомий; Б. Моделирование повязки; В. Вакуумная повязка с пленкой «Deost».
У этих 12 пациентов нам удалось избежать повторных этапных некрэктомий. Свободную кожную пластику в сочетании с вторичными швами или без них мы производили в средние сроки 7,34±0,52 дня. Вакуумные повязки накладывались в этих случаях 3-4 раза.
Динамика морфологических показателей приживления лоскута
Для оценки влияния 5-фторурацила на приживление дерматомного кожного лоскута мы изучили динамику количественных морфологических показателей: содержания клеток инфильтрата- нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов, а также фибробластов и объемной плотности волокон соединительной ткани в биоптатах лоскута и воспринимающего ложа на разных сроках послеоперационного периода у больных с СДС, получавших и не получавших 5-фторурацил.
При исследовании количества нейтрофильных гранулоцитов в воспринимающем ложе и дерме лоскута выявлена тенденция к более раннему снижению нейтрофильной инфильтрации в процессе приживления аутодермального лоскута (табл.30).
На 6 сутки после пластики (рис.23, А-Г) в группе исследования определяется слабая инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами с явлениями деструкции, белковая дистрофия эпидермиса,, в то время как в группе сравнения (рис.23, Д-3) более выраженная очаговая инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами с примесью лимфоцитов, набухание и гомогенизация коллагеновых волокон.-В глубоких слоях дермы- экссудат из нитей фибрина? и нейтрофильных лейкоцитов. Белковая дистрофия эпидермиса, эпидермальные кисты.,
На 9 сутки в группе исследованиям характерно; (рис.24, А-Е) снижение количества; нейтрофильных лейкоцитов;, появление участков пролиферации фибробластов; В? группе сравнения» (рис:24у. Д3) сохраняется; очаговая? нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация; Волокна? дермы, разрыхлены раздвинуты, экссудатом, состоящим? ИЗІ белковой: жидкости и; умеренного количества нитей фибрина: чаговая белковая дистрофия клеток эпидермиса;.
К 12! суткам; у пациентов, получавшим; 5- фторурацил (рис.25у A-F) имеется.: только остаточная; инфильтрация нейтрофильными? лейкоцитами, увеличиваются участки пролиферации фибробластов: В группе пациентов не, получавшим 5- фторурацил (рис.25; Д-3); пролиферация? фибробластов и очаговая? инфильтрация нейтрофильными. лейкоцитами с появлением значительного; количества лимфоцитов.: Мелкие участки белковой; дистрофии в: эпидермисе;.
Морфологическая-ікартина, биоптатов лоскута на 14 сутки-после пластики (рис;26; А-Е): в группе:исследования участки: пролиферации фибробластов; Сохраняется легкая: белковая;- дистрофия; эпидермиса.. В; группе: сравнения; (рис.26;, Д-3) явления?некроза;.некробиоза1 и.тяжелой белковой дистрофии с перифокальной- нейтрофильной инфильтрацией; в эпидермисе. Очаговая инфильтрация: волокон дермы; нейтрофильными? лейкоцитами явления: пролиферации фибробластов..
Различия не достигают статистически значимого уровня, но- имеется тенденция! к снижению содержания нейтрофильных гранулоцйтов на: 9 сутки после аутодермопластики до 0 72±0;36кл/мм вгруппе больных, получавших 5-фторурацил, по сравнению с 1,54±0,62: кл. /мм. в группе больных, не получавших препарат.
Результаты подсчета:, содержание макрофагов і в ложе и. лоскуте, представлены в таблице 31.
Антиметаболит 5-фторурацил, введенный интраоперационно при пересадке аутотрансплантата, приводил к достоверному снижению инфильтрации ложа лоскута лимфоцитами в послеоперационном периоде. К 9 дню наблюдалось незначительное снижение этого показателя в обеих группах: с 4,72±1,03 кл /мм до 3,75±0,81 кл /мм в группе исследования и с 11,63±2,79 кл /мм до 11,32±1,91 кл /мм в контрольной. Различия между двумя группами пациентов статистически незначимы. Но к 12 суткам мы отметили увеличение показателя, причем, в группе сравнения достоверно более высокое, чем в группе исследования (10,61±2,55 кл /мм и 6,56±1,47 кл /мм2 соответственно). К 14 суткам наблюдалось параллельное снижение объемной плотности лимфоцитов с 6,56+-1,47 кл /мм2 до 4,68+-0,93 кл /мм2 в группе исследования и с 10,61+2,55 кл /мм до 7,07+1,58 кл /мм в группе сравнения.
Для более точной оценки содержания лимфоцитов в биоптатах лоскута мы использовали ШИК-реакцию. Прослеживались те же закономерности нарастания и снижения объемной плотности лимфоцитов в группе исследования и сравнения, но различия между двумя группами были выражены более резко (табл. 33).
