Введение к работе
Актуальность проблемы
Рост заболеваемости, преимущественно трудоспособный возраст пациентов с панкреонекрозом, высокие экономические затраты на лечение, летальность до 30-40% свидетельствуют о высокой социальной значимости заболевания [Савельев B.C. и соавт., 2001; Аверкиев В.Л. 2003; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Buteretal A., 2002; Johnson C.D., Abu-Hilal M., 2004].
Лечение больных деструктивным панкреатитом включает большое количество методов, воздействующих на различные звенья патогенеза. Эффективность и необходимость использования многих из этих методов является предметом дискуссий и научных исследований. Одним из таких методов является раннее энтеральное питание [Савельев В.С. и соавт., 2001; Uhl et W. al, 2002; Takada T. et al., 2006].
Спорным является, прежде всего, проблема выбора метода искусственного питания в раннем периоде панкреонекроза. На практике чаще используется полное парентеральное питание. Оно выполняет питательную функцию и не стимулирует ферментную активность поджелудочной железы.
Критическое отношение к возможности использования раннего энтерального питания обусловлено повышенной вероятностью стимуляции поджелудочной железы с усугублением панкреонекроза и увеличения пареза кишечника в виде рвоты и вздутия живота [Бутров А.В., и соавт., 2006; Meier R. et al., 2002; Ioannidis О. et al., 2008].
Однако энтеральное питание в ранние сроки панкреонекроза может быть полезным. Общеизвестно, что оно в большей степени, чем парентеральное, улучшает состояние иммунной системы и способствует укреплению защитного кишечного барьера, а значит, профилактике синдрома гиперметаболизма и полиорганной недостаточности [Лейдерман И.Н., Руднов В.А., 2000; Бутров А.В. и соавт., 2006; Alscher K.T. et al., 2001; Heinrich S. et al., 2006].
Выполнено много рандомизированных клинических исследований, которые оценивали эффективность раннего энтерального питания в сравнении с парентеральным. Их результаты неоднозначны [Al-Omran M. et al., 2003; Casas M. et al., 2007; Doley R.P. et al., 2009; Abou-Assi et al., 2002; Marik R.P., Zaloga G.P., 2004; Petrov M.S. et al., 2008].
Важной проблемой является выбор способа раннего энтерального питания. В большинстве исследований с ранним полным парентеральным сравнивалась эффективность полного энтерального питания. То есть на 1-2-е сутки от начала заболевания пациентам вводилось более 2-х литров энтеральных смесей в день, что могло быть причиной диспепсических нарушений и ухудшения состояния пациентов. В ряде последних исследований [Zhao G. et al., 2004; Sun В. et al , 2004] оценивали эффективность энтерального питания в сочетании с парентеральным, то есть смешанного питания. При этом увеличение энтерального компонента питания происходило постепенно, с уменьшением парентерального. Такой подход к проведению раннего питания, по данным авторов, не вызывал увеличения рвоты и вздутия живота. Получены положительные клинические результаты, однако достоверного снижения летальности, в сравнении с парентеральным не выявлено.
В исследованиях состояние защитного кишечного барьера оценивается преимущественно по динамике транслокации и указывается на увеличение проницаемости слизистой при развитии острого панкреатита [Brathwaite C.E. et al., 1993; Cruz N. et al., 1994; Alexander J.W. et al., 2000].
У больных острым панкреатитом, в немногочисленных ретро - и проспективных исследованиях, состояние микробиологического и структурного компонента кишечного барьера, определено угнетение защитной кишечной бифидо - и лактофлоры, наличие роста условно-патогенной микрофлоры, снижение длины тонкокишечных ворсин и глубины крипт [Cheng-Tang W. et. al., 1998; Chen J. et al., 2004]. Еще меньше данных по влиянию раннего энтерального питания на указанные компоненты кишечного барьера. Единичные исследования констатируют увеличение длины ворсин тонкой кишки [Yang F.R., Lin X.Z., 2002; Ioannidis О. et al., 2008].
Совокупность вышеизложенных проблем лечения больных острым некротическим панкреатитом явилась причиной проведения настоящего исследования.
Цель исследования: определить влияние раннего смешанного питания на состояние защитного кишечного барьера и результаты лечения больных панкреонекрозом.
Задачи исследования были поставлены следующие:
-
Оценить нарушения микробиологического компонента защитного кишечного барьера тощей кишки и толстой у больных панкреонекрозом.
-
Определить нарушения слизистой оболочки тощей и толстой кишки, как морфологической структуры защитного кишечного барьера, у больных панкреонекрозом.
-
Выявить изменения состояния микрофлоры тощей кишки и толстой у больных панкреонекрозом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания.
-
Изучить изменения морфологической структуры слизистой оболочки тощей кишки и толстой у больных панкреонекрозом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания.
-
Сравнить результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом при использовании раннего смешанного и полного парентерального питания.
Научная новизна:
-
Впервые оценка нарушений защитного кишечного барьера у больных панкреонекрозом проводилась по состоянию бифидо - и лактофлоры толстой кишки, условно-патогенной микрофлоры, структурных, иммунологических и микрососудистых компонентов толстой и тощей кишок.
-
Выявлено, что в начальных отделах тощей кишки высеваемость условно-патогенных бактерий низкая. При панкреонекрозе не происходит изменения её состава. В толстой кишке происходит угнетение защитной и рост условно-патогенной микрофлоры, что свидетельствует о большой вероятности транслокационного пути инфицирования зон некроза поджелудочной железы
-
Определены дистрофические нарушения слизистой у больных панкреонекрозом в виде уменьшения длины ворсин тощей кишки и толщины слизистой оболочки толстой кишки, а так же ишемические нарушения в виде снижения кровоснабжения собственной пластинки слизистой толстой кишки и тощей.
-
Впервые изучены изменения защитного кишечного барьера при проведении смешанного питания. Установлено, что, в сравнении с парентеральным питанием, при проведении смешанного улучшается местный иммунитет слизистой толстой кишки за счет повышения количества лимфоцитов собственной пластинки до нормальных значений. В тощей кишке улучшается состояние микрососудистого русла, уменьшается частота кровоизлияний, купируются воспалительные изменения слизистой оболочки: снижается до нормальных значений нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки.
-
Выявлено, что, в сравнении с полным парентеральным, раннее применение смешанного питания не усугубляет диспепсических нарушений у больных панкреонекрозом. На фоне комплексного лечения оно сопровождается улучшением гемодинамики (пульса), уменьшением активности диастазы мочи, купированием лимфопении, увеличением функции выживаемости больных, снижением общей и ранней летальности.
-
Впервые методами многомерного анализа доказано, что смешанное питание в сравнении с полным парентеральным, достоверно уменьшает частоту летальных исходов у больных панкреонекрозом.
Практическая значимость работы
-
Установлено, Доказано, что раннее смешанное питание быстрее, чем полное парентеральное, уменьшает тяжесть состояния пациентов с панкреонекрозом.
-
Определено, что пациенты, получающие смешанное питание, реже, чем больные, которым применяют полное парентеральное питание, умирают в начальной стадии заболевания.
-
Выявлено, что раннее смешанное питание в сравнении с полным парентеральным снижает общую летальность.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При панкреонекрозе нарушается микробиологический компонент кишечного барьера толстой кишки: снижается количество бифидофлоры, лактофлоры, увеличивается высеваемость условно-патогенных Staphylococcus spp. и граммнегативных бактерий. В зоне дуоденоеюнального перехода количество условно-патогенных микроорганизмов минимальное. При панкреонекрозе не происходит изменений состава этих бактерий.
-
У больных панкреонекрозом нарушается структура слизистой оболочки толстой кишки. Уменьшается ее толщина, что свидетельствует об атрофических процессах. Ухудшается кровоснабжение собственной пластинки слизистой. Аналогичные изменения происходят и в тощей кишке: уменьшается длина ворсин, возникает ишемия собственной пластинки и увеличение частоты кровоизлияний в слизистую.
-
Раннее смешанное питание у больных панкреонекрозом, в сравнении с полным парентеральным, не изменяет микробиологического компонента кишечного барьера.
-
Раннее смешанное питание укрепляет местный иммунитет слизистой толстой кишки. В тощей кишке оно уменьшает частоту кровоизлияний и снижает явления воспаления.
-
У больных панкреонекрозом, при использовании раннего смешанного питания на фоне комплексного лечения, в сравнении с применением полного парентерального питания, быстрее и значительнее улучшаются показатели пульса, снижается активность диастазы мочи, купируется лимфопения. Увеличивается функция выживаемости, снижаются ранняя летальность с 55% до 25% и общая летальность с 34% до 20%.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
-
Методики смешанного и полного парэнтерального питания используются в комплексном лечении больных панкреонекрозом в работе 8-го и 19-го хирургических отделений Ярославской областной клинической больницы, 1-го и 2-го хирургических отделений городской больницы №1 города Рыбинска и хирургического отделения центральной районной больницы города Углича.
-
Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах:
-
Юбилейная конференция «Современные технологии работы многопрофильного детского стационара», Липецк, 2003.
-
Второй съезд анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва, 2005.
-
Пятидесятая научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы, Ярославль, 2008.
-
IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2009.
-
Заседание Ярославского областного общества хирургов, Ярославль, 2011.
Публикации – по результатам исследования опубликовано 11 печатных работ. Из них 5 в центральной печати, в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации работ по теме кандидатских и докторских диссертаций.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 98 рисунками. Библиографический указатель включает 104 источника, из них 39 отечественных и 65 зарубежных.
Работа выполнена на кафедре хирургии Института последипломного образования (заведующий кафедрой – кандидат медицинских наук, доцент И.Н. Староверов), ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии (ректор – Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе ГБУЗ Ярославской областной клинической больницы (главный врач – Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов).
