Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Принципы лечения больных с осложненной травмой груди .
1.1. Исторические и традиционные аспекты в лечении осложненной травмы груди 11
1.2. Современные подходы к хирургическому лечению осложненной трав мы груди 17
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 27
2.2. Методы исследования 35
2.3. Характеристика плазменной хирургической установки СУПР-М 39
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Видеоторакоскопический аэрогемостаз с помощью плазменного скальпеля. Точки введения торакопортов . 45
3.2. Температура газа в плевральной полости и тканей в зоне воздействия термического фактора 53
3.3. Микробиологическое исследование у больных с травмой грудной клетки 57
3.4. Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных с травмой груди при видеоторакоскопических операциях 58
3.5. Результаты лечения больных с осложненной травмой груди традиционным методом 60
3.6. Анализ видеоторакоскопического лечения больных с осложненной травмой груди с применением электрокоагуляции 76
3.7. Анализ видеоторакоскопического лечения больных с осложненной травмой груди с использованием плазменного скальпеля 83
3.8. Сравнительная характеристика лечения больных с осложненной травмой груди видеоторакоскопическими методами с использованием плазменного скальпеля и электрокоагуляции с традиционными способами лечения 98
Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Исторические и традиционные аспекты в лечении осложненной травмы груди
- Современные подходы к хирургическому лечению осложненной трав мы груди
- Клиническая характеристика больных
- Видеоторакоскопический аэрогемостаз с помощью плазменного скальпеля. Точки введения торакопортов
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Количество пострадавших с ранениями и травмами грудной клетки неуклонно продолжает расти [22, 39, 58, 68, 132]. Особенностью этой травмы является поражение органов, непосредственно обеспечивающих дыхание и кровообращение. Нарушение жизненно важных функций вызывает тяжелые патофизиологические сдвиги, ведущие к развитию терминальных состояний, а при несвоевременном и неадекватном лечении к смерти больного [7, 45, 82, 94, 132, 190, 199]. Более чем у 50% умерших от травм основной причиной смерти было повреждение груди. Около 30% погибших от травм груди можно было вылечить при своевременном оказании помощи [70, 94]. Даже при отсутствии непосредственной угрозы жизни, неадекватное лечение больных с травмой груди может привести к тяжелым осложнениям, инвалидности или неоправданно длительному пребыванию в стационаре [2,16,26,130, 131,136,183, 188].
Частота ошибок при диагностике и лечении пострадавших с закрытыми травмами груди составляет 60 - 70 % [2, 22, 26, 84]. Анализируя случаи смерти при закрытой тяжелой травме груди, установлено, что в условиях стационара вігутригрудньїе повреждения были распознаны лишь у 16,3% больных [26]. Особенно затрудняет диагностику сочетание травм груди с другими повреждениями [2, 58, 64, 84, 85, 165]. Стремление избежать ошибок, боязнь упустить оптимальные сроки для вмешательства заставляют хирурга порой расширить показания к торакотомии, которая наносит дополнительную травму пострадавшему. Все это немшгуемо приводит к росту диагностических торакотомии. [2, 19, 26, 37, 57]. Число необоснованных торакотомии при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56% [2, 21, 26, 77, 83, 99,201]. С другой стороны, трудности диагностики повреждений груди нередко ведут к необоснованно длительному наблюдению за пострадавшим, проведению консервативного лечения, когда требуется активное
}
хирургическое вмешательство. Задержка в выборе правильной хирурпіческон тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности [2,26, 57, 69,94, 133, 143, 174].
Лечение больных с травмой грудной клетки представляет всегда сложную, индивидуальную задачу [26, 31, 53, 157, 169, 182]. Существенное значение для исхода последствий травмы имеет травматичность операционного доступа. Во многих случаях именно доступ, а не вмешательство на самом легком определяет общую переносимость операции, темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности [29, 43, 47, 67, 91, 148, 168]. Появление видеоторакоскопической техники обусловило создание принципиально нового направления операций при открытых и закрытых повреждениях органов груди [31,108,123].
Одним из частых осложнений травм груди является гемопневмоторакс. Раннее устранение пневмоторакса и эвакуация гемоторакса является основным средством профилактики возникновения фиброторакса и эмпиемы плевры [30, 116, 129, 144, 145, 173, 175]. У 18% больных с гемотораксом, которые первоначально лечились дренированием плевральных полостей, формируется сверившийся гемоторакс, а у 39% из них требуется хирургическое лечение [144, 151].
Достижения современной медицинской науки, к сожалению, не разрешили до конца проблему гемостаза, герметизации поврежденной легочной ткани и профилактику инфекции. Актуальность проблемы достижения надежного гемо- и аэростаза в хирурпіческон пульмонолошн обусловлена большим количеством (от 20% до 50%) послеоперационных осложнений, возникающих по причине их неэффективности [15, 17,23, 28, 49, 54, 79, 103, 109,142,202].
С конца 80-х годов в хирургии стал применяться "плазменный скальпель", который использовали во время полостных операций при заболеваниях легких и плевры [14, 28, 49, 54, 78, 103, 109, 110, 140, 142]. Совершен-
ствование плазмотрона (автор А.С. Береснев) позволило применить "плазменный скальпель" эндоскопически.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты видеоторакоскопических операций путем использования плазменной хирургической установки СУПР-М при хирургическом лечении больных с осложненной травмой груди.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Разработать технику выполнения видеоторакоскопических операций
с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М у боль
ных с гемопневмотораксом и свернувшимся гемотораксом.
Оценить эффективность эндоскопического применения плазменной хирургической установки СУПР-М при видеоторакоскопических операциях.
Оценить надежность герметизации легочной ткани плазменным потоком аргона при видеоторакоскопических операциях у больных с гемопневмотораксом и свернувшимся гемотораксом.
4. Сравнить эффективность проведения гемостаза при видеоторакоскопических операциях с помощью электрокоагуляции и плазменной хирургической установки СУПР-М.
5. Разработать показания к видеоторакоскопическому удалению свернувшегося гемоторакса.
8 ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Использование плазменной хирургической установки СУПР-М позволяет улучшить результаты видеоторакоскопических операций у больных с осложненной травмой груди.
Применение плазменной хирургической установки СУПР-М позволяет интраоперационно произвести надежный аэрогемостаз, расправить легкое, что способствует улучшению результатов хирургического лечения.
Использование плазменной хирургической установки СУПР-М позволяет расширить показания видеоторакоскопических операций при осложненных травмах груди.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые:
разработана и внедрена методика применения плазменной хирургической установки СУПР-М при видеоторакоскопических операциях у больных с гемопневмотораксом, что позволило достигнуть надежного гемостаза в области переломов ребер и раневого канала при открытых травмах, остановки кровотечения из поврежденного легкого и его герметизацию;
доказано, что использование плазменных потоков аргона при видеоторако-скопическом удалении свернувшегося гемоторакса, позволяет устранить возникающие альвеолярные свищи, что значительно снижает количество послеоперационных осложнений;
дан сравнительный анализ результатов пункционных и дренирующих методов лечения и видеоторакоскопических операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М у больных с гемопневмотораксом, свидетельствующих о достоверной эффективности разработанной методики, позволяющей интраоперационно расправить легкое;
описаны особенности течения послеоперационного периода у больных со свернувшимся гемотораксом при открытых и видеоторакоскопических операциях с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М. Установлено, что послеоперационный период характеризуется значительным уменьшением количества осложнений и сокращением сроков стационарного лечения;
установлено, что у больных при длительно существующем свернувшемся гемотораксе имеется смешанный тип нарушения вентиляционной способности легких с преобладанием рестриктивных изменений, эффективно устранимый видеоторакоскопическими операциями с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М;
установлено, что при воздействии плазменных потоков аргона по сравнению с электрокоагуляцией повышение температуры в плевральной полости существенной разницы не имеет.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Использование плазменной установки типа СУПР-М при видеоторакоскопических операциях у больных с гемопневмотораксом и свернувшимся гемотораксом улучшило результаты лечения. Эндоскопические операции при гемопневмотораксе с использованием плазменного скальпеля позволили добиться интраоперационного расправления легкого, тем самым существенно уменьшить количество осложнений и сократить сроки лечения больных. Предложенная специальная игла (удостоверение на рационализаторское предложение № 1462 от 19.04.2004) позволила под контролем эндоскопа без дополнительной травмы производить репозицию реберных отломков с помощью прочной лигатуры, подведенной вокруг них. Использование методики видеоторакоскопической обработки плевральной полости плазменным
скальпелем при свернувшемся гемотораксе (удостоверение на рационализаторское предложение № 1463 от 26.04.2004) в связи с его высокими аэроге-мостатическими возможностями позволило выполнять эндоскопические операции в сроки до 4-х недель с момента травмы, что значительно снизило количество торакотомий при данном осложнении. Использование усовершенствованного плазмотрона при торакоскопической санации плевральной полости (удостоверение на рационализаторское предложение № 1464 от 26.04.2004) дало возможность выполнять адекватігую обработку плевральной полости, не прибегая к дополнительным проколам грудной клетки. Использование плазменной хирургической установки СУПР-М позволило улучшить результаты видеоторакоскопических операций: в 2,1 раза снизить количество осложнений и в 1,4 раза уменьшить сроки стационарного лечения.
Результаты исследования внедрены в работу торакального отделения Смоленской областной клинической больницы. Материалы исследования включены в лекции и практические занятия на кафедре общей хирургии, госпитальной хирургии и хирургии ФПК Смоленской государственной медицинской академии.
Исторические и традиционные аспекты в лечении осложненной травмы груди
Травма груди издавна привлекала пристальное внимание врачей. Еще Гиппократ (около 460 - 377 гг. до н. э.) указывал на особую опасность открытого пневмоторакса. Лечебная тактика Гиппократа была сберегательной: свежие раны не зондировали, а закрывали давящей повязкой. Больному рекомендовали полный покой, строгую диету, отвары тмина, белого мака, сок граната. Только при выраженной эмпиеме Гиппократ прибегал к оперативному вмешательству - разрезу или прижиганию грудной стенки. Выработанные Гиппократом правила существовали на протяжении столетий [26]. Значительный вклад в изучение вопроса о проникающих ранениях груди внес Н.И. Пирогов. Его труды положили начало строго научной разработке этой проблемы. Н.И. Пирогов выработал совершенно конкретные, близкие к современным понятия о различных видах пневмоторакса (открытый, закрытый, клапанный) и раневой эмфиземе. Им четко разграничены признаки, определяющие источники кровотечения (сосуды грудной стенки, корня легкого), виды гемоторакса, прослежена судьба излившейся в плевральную полость крови. Н.И. Пирогов придавал большое значение своевременной днапюстике ранений грудной клетки. При лечении проникающих ранений груди Н.И. Пирогов придерживался последовательной консервативной тактики. В первую очередь он настаивал на обеспечении раненым полного покоя, для максимальной иммобилизации грудной клетки рекомендовал наложение круговой гипсовой повязки. В то время свыше 60% раненых в грудь погибали от сепсиса без всякого вмешательства, а расширение объема хирургического вмешательства почти неизбежно вело к смерти. Сберегательная тактика, проводимая Пироговым, была по условиям того времени вполне оправдана [26]. К концу XIX века был преодолен страх пред почти неизбежным бактериальным заражением операционных ран, открылись возможности более безопасного выполнения и внутригрудных операций. Долгое время активность хирургов сдерживало преувеличенное представление об опасности операционного пневмоторакса. Тяжелые расстройства, возникающие при быстром поступлении воздуха в плевральную полость и спадании легкого, побуждали к отказу от оперативных вмешательств. С накоплением опыта и проведением экспериментов стала ясной возможность относительно безопасного вскрытия плевральной полости при соблюдении обычных предосторожностей. В 1902 - 1903 гг. появились сообщения отечественных авторов об успешном хирургическом лечении ранений сердца [26]. В России активная тактика лечения проникающих ранений груди впервые получила более широкое применение в Обуховской больнице. В ряду убежденных сторонников активной тактики заметное место принадлежит Л.Г. Стуккею (1908), В своей работе «О шве легкого при колото-резаных ранах его» он рекомендовал активные вмешательства с целью остановки кровотечения и устранения причин поступления воздуха в плевральную полость. Л.Г. Стуккей доказывал, что оперативное вскрытие плевральной полости само по себе не является опасным, и рекомендовал после вмешательства зашивать раїгу грудной стенки наглухо. Несмотря на то, что первые результаты не были особо обнадеживающими (из 25 оперированных им больных 9 умерли, а 6 перенесли тяжелые гнойные осложнения), в защиту активной тактики выступили Г.Ф.Цейддер, В.В. Лавров, В.Д. Соколов и другие (1910). Однако большинство хирургов упорно отстаивало преимущество выжидательной тактики, допуская вмешательства только при появлении угрожающих симптомов - массивного кровотечения, или ранения сердца, диафрагмы, органов брюшной полости [26]. Вопрос о хирургической тактике при проникающих ранениях груди был всесторонне рассмотрен на XI Пироговском съезде врачей. Против расширения показаний для оперативного вмешательства выступил И.И. Греков (1910): «У нас нет средств борьбы с заразным началом, операция тяжелая. Лучше потерять одного больного без операции, чем оперировать всех больных, большинство которых может поправиться без тяжелой операции, и самой по себе не безопасной для жизни...». Позицию сторонников активной тактики наиболее резко сформулировал на съезде профессор Г.Ф. Цейдлер (1910): «Мероприятия практического хирурга будут одинаковы, доставляют ли ему больного без сознания, без пульса, совершенно синюшного или больной явился на ногах с поверхностной раной грудной клетки, — все равно у каждого такого больного надо расширять рану грудной клетки...» Естественно, что такие, "ультрарадикальные показания" не встретили на съезде поддержки. Дискуссия между сторонниками активной и выжидательной тактики, тогда же названная ими "великим спором", так и не была завершена [26]. В период первой мировой войны лечение ранений груди, число которых в русской армии достигало 5,8%, по данным В.А. Опеля (1916), носило консервативный характер. В результате большинство раненых в грудь погибало или от шока и кровотечения непосредственно на поле боя, или от гнойных осложнений на этапах эвакуации. По данным Н.Н. Бурденко (1916), при открытом пневмотораксе летальность достигала 60 - 80%. В основном выздоравливали только легко раненные.
Современные подходы к хирургическому лечению осложненной трав мы груди
В 1986 году была разработана цветная видеокамера с высокой разрешающей способностью, работающая на микросхемах (масса камеры 100 -150 г). Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора. Бурное развитие в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии [31,97,122]. Успехи лапароскопической хирургии возродили интерес к торакоско-пическим вмешательствам. Размеры и травматичность операционного доступа в торакальной хирургии имеют существенное значение. Во многих случаях именно доступ, а не вмешательство на самом легком определяет общую переносимость операции, темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности. Принципиальное требование к размерам оперативного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце XIX столетия: доступ должен быть настолько большим, насколько это ігужно, и настолько малым, насколько это возможно [67,91,126]. В настоящее время видеоторакоскопические операции получают все более широкое распространение: их используют для резекции узловых новообразований легкого, биопсии легкого, лечения спонтанного пневмоторакса, иссечения или биопсии опухолей и лимфатических узлов средостения и выполнения ряда других вмешательств [1, 3, 24, 31, 87,91, 93, 99, 104, 123, 179,200]. Преимущества видеоторакоскопической хирургии перед открытыми операциями следующие: - положительное отношение пациента; - меньшая болезненность после операции; - быстрое восстановление функции руки на оперированной стороне; - хороший косметический эффект; - более короткий срок госпитализации; - раннее восстановление трудоспособности; - снижение затрат на медикаменты [32, 44, 51, 89, 91, 92, 104, 119, 123, 201]. Основными недостатками видеоторакоскопической хирургии являются невозможность пальпации во время вмешательства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, дороговизна оборудования и расходных материалов [5,31, 52,91, 92]. Основным противопоказанием к видеоторакоскопическим операциям является нестабильная гемодинамика. ВТО требуют однолегочной анестезии її в некоторых случаях продолжительны по времени. В этих случаях показана экстренная торакотомия [29,42, 46, 74,119, 128, 154, 160,177,187]. Другими противопоказаниями к ВТО являются: - подозрение на повреждение сердца и крупных сосудов; - невозможность применить однолегочігую вентиляцию; -невозможность находиться в боковом положении; - облитерация плевральной полости; - ранее перенесенные торакотомии; - геморрагический диатез [42, 91]. Хирург и анестезиолог должны иметь опыт в выполнении эндоскопических операций и быть готовы к экстренной конверсии к торакотомии, если кровотечение становится не контролируемым или развивается нестабильность гемодинамики [6, 18, 42, 46, 86, 154, 192, 196].
Клиническая характеристика больных
В клинике общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии с 1989 по 2003 год накоплен определенный опыт в применении плазменного скальпеля в торакальной хирургии. С 1997 года в клинике выполняются видеоторакоскопические операции на комплексе оборудования фирмы «Эндомедиум. Россия. Татарстан». Совершенствуя технику ВТО при осложненных травмах грудной клетки, для остановки кровотечения из грудной стеки, паренхимы легкого, создания надежного аэростаза из поврежденной ткани легкого, мы стали применять ПХУ СУПР-М "плазменный скальпель" производства Смоленского авиационного завода. Для этих целей был создан специальный плазматрон в различных модификациях (автор инженер-исследователь А.С. Береснев). В работе проведен анализ результатов лечения 172 больных с травмой груди, осложненной гемопневмотораксом, и результатов эндоскопического удаления свернувшегося гемоторакса, возникшего после лечения гемо-пневмоторакса. Исследование проводилось на базе хирургического торакального отделения Смоленской областной клинической больницы в период с 1996 по 2003 гг. Мужчин было 145 (84,3%), женщин - 27 (15,7%). Больные находились в возрасте от 15 до 76 лет. До 21 года лечилось 4 пациента, от 21 до 30 лет - 22, от 31 до 40 лет - 38, от 41 до 50 лет - 49, от 51 до 60 лет - 32, свыше 61 года - 27 больных. Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено на рисунке 1. Среди больных с осложненной травмой груди преобладали пациенты в возрастной группе от 41 до 50 лет (28,1%). Средний возраст больных составил 45,2 ± 1,0 лет. В соответствии с задачами данного исследования все больные разделены на 3 группы (табл. 1). В первую группу (I) включены 38 больных с осложненной травмой груди, у которых при ВТО применялся плазменный скальпель. Вторую группу (II) составили 26 больных с осложненной травмой груди, которым произведено ВТО с использованием электрокоагуляции. В третью группу (III) вошли 108 больных с осложненной травмой груди, которым применялись традиционные методы лечения (пункции, дренирование, а при показаниях, торакотомия). Аэрогемостаз плазменными потоками аргона при ВТО с осложненной травмой груди был выполнен нами у 38 больных, в том числе у 33 мужчин и 5 женщин в возрасте от 15 до 63 лет. С закрытой травмой оперировано 27 (71,1%) больных, у 1 (2,6%) произведено одномоментное выполнение ВТО с обеих сторон по поводу двухстороннего гемопневмоторакса. С открытой травмой оперировано 11 (28,9%) больных, в том числе 1 (2,6%) после тора-коабдоминалыюго ранения. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2. Все больные представлены различными возрастными группами. Средний возраст больных составил 41,7±2,1 года. Непосредственно в клинику поступило 22 (57,9%) больных, в том числе с закрытой травмой - 17 (77,3%), открытой - 5 (22,7%). Время поступления составило от 20 минут до двух недель, из них 13 (59,1%) пострадавших обратились в первые сутки. Средние сроки обращения составили 47,8±16,0 часов, при открытой травме сроки обращения были значительно меньше -2,0±0,6 часа. Из других стационаров были переведены 16 (42,1%) больных. Сроки поступления в клинику с момента травмы составили от 3 суток до 31 дня. Средние сроки поступления - 14,9±2,2 суток. Сочетанная травма имелась у 10 (26,3%) больных: ушиб, сотрясение головного мозга - 5 сотрясение головного мозга и перелом ключицы -1 открытая травма живота - 2 тупая травма живота - 1 перелом обеих костей предплечья - 1 Вторую группу (II) составили 26 больных с осложненной травмой груди, которым выполнена видеоторакоскопическая операция. Гемостаз осуществлялся электрокоагуляцией, аэростаз поврежденной легочной ткани не проводился, операция заканчивалась санацией плевральной полости раствором фурацилина и ее дренированием. В данной группе больных мужчин было 18, женщин - 8, в возрасте от 22 до 67 лет. С закрытой травмой оперировано 18 (6,9%), из них у 1 (4,0%) больного была произведена ревидеотора-коскопия в связи с остаточной плевральной полостью. С открытой травмой оперировано 8 (32,0%) больных, из них у 1 (3,8%) пострадавшего видеоторакоскопическая операция выполнена после торакотомии, произведенной по поводу огнестрельного ранения. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 3.
Видеоторакоскопический аэрогемостаз с помощью плазменного скальпеля. Точки введения торакопортов
Во-вторых, при закрытых травмах введение торакопорта в области переломов ребер могло вызвать повторное их смещение, усилить кровотечение и дополнительно повредить легочігую ткань, а при открытых травмах имелась опасность внесения инфекции через раневой канал. Поэтому место введения эндоскопа было индивидуальным. Для введения торакоскопа и ревизии плевральной полости первый торакопорт диаметром 10 мм вводился в 5-м межреберье по переднеподмы-шечной линии. Поэтапный осмотр плевральной полости проводился с помощью жесткого оптического торакоскопа с углом обозрения в 30. Данный угол позволял произвести полноценную ревизию плевральной полости при коллабированном легком и надежно контролировать положение плазмотрона, что исключало повреждение легкого высокотемпературным плазменным потоком. Во время ВТО проводилась ревизия возможных повреждений плевральной полости в определенной последовательности: перикард, корень легкого, средостение, диафрагма, легкое, грудная стенка, что позволяло своевременно отказаться от попытки завершить операцию эндоскопически. На основании осмотра под контролем видеокамеры проводился один манипу-ляционный торакопорт такого же диаметра. При большой степени повреждения, вводился третий торакопорт диаметром 10 мм. Такая необходимость возникла у 22 (34,4%) больных, из них у 8 (33,3%) оперированных по поводу гемопневмоторакса, у 14 (35,9%) - со свернувшимся гемотораксом. Точки торакоцентеза у каждого больного определялись индивидуально в зависимости от локализации повреждений и должны были создать, как оптимальные условия для выполнения операции, так и обеспечить "схождение" оптики и плазмотрона в зоне воздействия под углом меньше 90. Такой угол позволял улучшить координированное управление плазмотроном, оптической системой и избежать повреждения последней (рис. 8). Оптимальной точкой для постановки первого торакопорта при гемопневмотораксе является 5-е межреберье по переднеподмышечной линии. Его введение в данной точке было выполнено у 17 (68,0%) больных. В остальных случаях торакоцентез был осуществлен в 6-м межреберье по переднеподмышечной линии у 5 (20,0%) и в 4-м межреберье по той же линии у 3 (12,0%) оперированных. Это было связано, как с локализацией повреждений, так и с поиском оптимальных точек введения торакопорта. Наиболее частыми точками введения второго торакопорта были 7-е межреберье - 12 (48,0%) больных и 3-е межреберье - 6 (24,0%) по среднеподмышечным линиям. Лечебные мероприятия при гемопневмотораксе (25 больных) начинались с удаления крови или геморрагической жидкости (в зависимости от срока оперативного вмешательства) из плевральной полости. После удаления жидкой части у 9 (36,0%) больных обнаружен малый сверившийся гемоторакс, неднапюстируемый ранее. В этих случаях производилось его удаление. Повторно производилась ревизия с целью выявления возможных незамеченных повреждений, ранее скрытых гемотораксом. Для осмотра задней поверхности грудной стенки и легкого последнее отодвигали ретрак-тором. У 16 (64,0%) больных имелось продолжающееся кровотечение из грудной стенки в области переломов ребер или раневого канала. Кровотечение из легочной ткани обнаружено у 12 (48,0%) оперированных больных. Повреждения легочной ткани и "сброс воздуха" удалось найти у 14 (56,0%) пациентов, у 11 (44,0%) больных их обнаружить не удалось, несмотря на наличие пневмоторакса. После удаления крови и ревизии возможных повреждений в плевральную полость вводился плазмотрон, и осуществлялась обработка кровоточащей поверхности грудной стенки плазменным потоком (рис. 10). Таких больных с гемопневмотораксом оперировано 19 человек. Избежать задымления плевральной полости помогало предварительное ее заполнение инертным газом (аргоном), который вводился через плазмотрон. Принципиально важно, что небольшое количество геморрагической жидкости не влияло на проведение гемостаза.
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/i/4426/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс] Михайлов Владимир Леонидович")
