Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные достижения в медицинской науке и технике, широкое применение эндоскопических и ультразвуковых методов исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии повысили не только диагностические возможности, но и способствовали увеличению числа больных, оперированных по поводу кист и доброкачественных новообразований печени (Савельев B.C. и соавт., 1985; Емельянов СИ. и соавт., 1995; Балалыкин А.С., 1996; Годжелло Э.А. и соавт., 1998; Miller D.L.et al, 1995; Schima W. et al., 1995; Spence L.D. et al., 1996 и др.). В последнее время опухоли и кисты печени стали объектом систематического изучения, т.к. составляют от 0,6 до 5% всех опухолей, наблюдающихся у человека (Вишневский А.А. иАдамянАА, 1977; Порханов В.А. 1996; Булынин В.И. и соавт., 1998; Canvasser D.А., 1996; SchmezerA. et al., 1996).
Частота кистозных заболеваний печени, обнаруженных на вскрытии, по данным разных авторов, колеблется от 0,15 до 1,86% (Шалимов А.А. и соавт., 1987; Финкель И.И., Файн Е.Л., 1958; Ackman, Rhea, 1951; Feldman, 1958). Паразитарные кисты печени (эхинококкоз) на территории России встречаются в пределах от 111,11 на 100000 населения до 0,26 на 100000, что обусловлено климато-географической эндемичностью данной патологии (Дейнека ИА. и соавт., 1968). В Ростовской области в среднем ежегодно выявляется 72 случая заболевания, что соответствует показателям 1:50 тыс. населения (Аскерханов Р.П. и соавт., 1976).
С конца 80-х годов ХХ-века в лечении кистозных и доброкачественных новообразований печени стала применятся видеоэндохирургическая методика. Особенностью современного состояния хирургии печени является то, что наряду со значительным разнообразием отдельных форм патологических процессов (опухоли, кисты) используемые методы оперативных вмешательств зачастую не учитывают индивидуальных проявлений заболевания у конкретного больного.
Большинство известных способов операций в качестве доступа используют различные виды лапаротомии (Перельман М.И., 1988; Хоронько Ю.В., 1993; Васильев Ж.Х. и соавт., 1994; Вишневский В.А., 2003; CzyzewskiK., Sziszko S., 1984; Wright С, 1996 Tsunezuka Y. et al., 1998) Однако ее использование, включая и так называемые "щадящие" (минилапаротомии), наряду с неоспоримыми преимуществами в ряде случаев влечет серьезные осложнения. Так, лапаротомия вызывает в послеоперационном периоде выраженные болевые ощущения, что является одной из основных причин поздней активизации больного.
Работ, в которых было бы приведено обоснование эндохирургического лечения доброкачественных опухолей и кист печени, имеется крайне недостаточно. Это, в свою очередь, ограничивает данный метод для широкого клинического использования. Эндоскопические операции, обладая высокой эффективностью и малой травматичностью, стали во многих случаях альтернативными широким лапарото-миям.
Таким образом, разработка эффективных и малотравматичных эндоскопических вмешательств при хирургическом лечении доброкачественных новообразований и кист печени представляется в настоящее время актуальной. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета и имеет номер тр"-"тт", рдг""тршИИ' ftl i20iP?/JZ^^
f *ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I
I UMNOTEKA I 1
Li>35flia
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с кистами и доброкачественными новообразованиями печени путем совершенствования техники лапароскопических вмешательств.
Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:
1. На основе топографо-анатомических исследований разработать объективные
критерии видеоэндоскопических доступов к различным сегментам печени в зави
симости от типа телосложения пациента.
2. Определить показания для видеоэндохирургических (лапароскопических)
вмешательств с учетом локализации, размеров и характера патологического (объ
емного) процесса в печени.
Выявить показания для конверсии при выполнении видеоэндохирургических вмешательств при лечении больных с кистами и доброкачественными новообразованиями печени.
Провести сравнительный клинический анализ результатов общехирургических и видеоэндоскопических способов лечения больных с кистами и доброкачественными новообразованиями печени.
Научнаяновизнаисследования.
Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое исследование:
впервые выполнены исследования по изучению топографии сегментов печени применительно к видеолапароскопическим операциям;
показана конституционально обусловленная частота встречаемости различных вариантов строения долей и сегментов печени и установлена их четкая зависимость между типами телосложения пациентов;
впервые на основании изучения пространственных отношений в ране при различных операционных подходах к сегментам печени определены наиболее оптимальные доступы в зависимости от объема планируемой операции, антропометрических характеристик телосложения, архитектоники сегментов печени;
проанализированы результаты лечения больных с доброкачественными новообразованиями и кистами печени в ближайшем послеоперационном периоде, оперированных с использованием лапаротомного и видеоэндохирургического доступов;
дана сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями и кистами печени, оперированных видеоэндохирургически и открытым способами.
Практическаязначимостьработы:
- на основании топографо-анатомических исследований, включающих изучение
объективных критериев доступа, разработан оптимальный способ расположения
эндовидеокамеры и эндохирургического инструментария при операциях на печени
с учетом типовой изменчивости организма;
- высокая экономическая эффективность внедренных видеоэндоскопических
операций объясняется максимальным щажением анатомических структур, меньшей
травматичностью вмешательств, ранней активизацией больных в послеоперацион
ном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, сни-
жением числа послеоперационных осложнений и сокращением сроков пребывания больных в стационаре. По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета были разработаны и изданы в 2003 году методические рекомендации для врачей «Клиническая анатомия и компьютерная томография печени в норме и патологии».
Основные положения, выносимые на защиту.
На защиту выносится научно - практическое решение задачи лечения доброкачественных новообразований и кист печени с использованием видеоэндохирургического метода:
топографическая анатомия сегментов печени зависит от типов телосложения человека, а также наличия объемного образования, что необходимо учитывать при видеоэндоскопических операциях;
видеоэндохирургические операции при определенных показанияхпозволяют выполнять радикальные вмешательства при доброкачественных заболеваниях печени максимально щадить окружающие анатомические структуры;
для выполнения операций при доброкачественных заболеваниях печени необходимы четкие показания к применению видеоэндохирургического способа, дифференцированный подход к возможной конверсии в ходе операции;
на основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндохирургических операций у больных с доброкачественными новообразованиями и кистами печени установлено, что последние менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений и сокращают срок пребывания пациента в стационаре.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены 2-й научной конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 1998), Всероссийской конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), на III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (2000), 54 итоговой конференции аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2000), Международной научной конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2002), Межрегиональной конференции хирургов Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Краснодар-Анапа, 2002), VI региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы хирургии органов пищеварения» (Ростов-на-Дону, 2003), конференции, посвященной 85-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону, 2004),
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней № 2,4 Ростовского государственного медицинского универ-
ситета, хирургического отделения БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), отделения эндоскопической хирургии ОКБ №1 (г. Ростов-на-Дону).
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-V главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 89 рисунками и содержит 37 таблиц. Список литературы включает 209 источников, в том числе 138 отечественных авторов и 71 иностранных.
