Введение к работе
Актуальность исследования.
В последние десятилетия XX века одной из важных тенденций в онкологии наряду с увеличением продолжительности жизни стало улучшение качества жизни пациентов, в юм числе после проведенного хирургического лечения {Борисов В.И., 2002, Трапезников КН., 1999, Луцевич Э.В., 2000). Стремление к уменьшению степени хирургической агрессии при соблюдении основных онкологических принципов выполнения хирургических манипуляций привело к разработке новых методик различных оперативных вмешательств, менее травматичных и влекущих за собой меньшее количество послеоперационных осложнений {Емельянов СИ., 2001, Ярема КВ., 1999).
Значительная распространенность онкологических заболеваний, требующих удаления аксиллярных или пахово-бедренных лимфатических узлов, и высокая частота развития разнообразных послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов, обусловила необходимость разработки менее инвазивных способов лимфодиссекции. {Трапезников КН., 2001, BokhmanJV., 1997).
Основными показаниями к удалению аксиллярных и пахово-бедренных лимфатических узлов являются злокачественные опухоли кожи, ее придатков, мягких тканей {Столяров В.И., 1992, Демидов Л.В., 1997, Кижаев ЕВ., 2000). ІІахово-бедрепная лимфодиссекция также показана при новообразованиях половых органов и органов малого таза (Кузнецов В.В., 2000, Pizzocaro G„ 1996, Balat О., 2000). Подмышечная лимфаденэктомия нередко производится из отдельного доступа при начальных стадиях рака молочной железы (T1-2N0M0), когда возможно выполнение органосохраняющих операций (Трапезников КН., 2001, ШкольникЛ.Д., 2003, НечуткийМ.И., 1998, SprattJ.S., 1995).
Повреждение сосудистых и нервных структур и пересечение путей лим-фооттока во время аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии ведет к
развитию послеоперационных осложнений, та
.л, ^.v «..тыльная лимфоррея,
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і
БИБЛИОТЕКА J
С Пет»
Ч 09 J00'
формирование лимфоцеле, лимфэдема конечности, мозаичная потеря кожной чувствительности (Демидов В.П., 1991, Васютков В.Я, 1991, Овечкин А.М, 2002, Карташева А.Ф., 2000, Kwan W., 2002) Большая протяженность операционного разреза при иахово-бедренной лимфаденэктомии и его локализация в паховой области являются причинами частого возникновения краевого некроза кожных лоскутов и инфицирования послеоперационной раны (Гута Л.В., 1996, Karakousis СР, 1994, Zhang SH, 2000, Hinrichs CS, 2004). Неудовлетворительные косметические результаты традиционных способов выполнения подмышечной и иахово-бедренной лимфаденэктомии также обуславливают необходимость разработки менее травматичных способов выполнения лимфодиссек-ций.
Разработанные на сегодняшний день малоинвазивные способы аксилляр-ной лимфаденэктомии заключаются в создании полости в аксиллярной впадине посредством балонного раздувания (/agues Salvat, 1996г.) или липолиза с аспирацией жировой клетчатки и лимфоузлов с последующей инсуффляцией созданной полости и удалением оставшихся лимфатических узлов при помощи эндоскопического инструментария ( Wilmot С, Watemberg S., 1997.) Однако эти методики многими авторами признаны неоправданно сложными и не вполне соответствующими онкологическим принципам выполнения хирургических вмешательств. Методика видео-эндоскопической паховой лимфодиссекции, разработанная французскими исследователями Department of Gynecology, Hopital E. Herriot (Mathevet P., Schettini S., 1999), также не получила признания, что было обусловлено техническими сложностями ее выполнения.
Таким образом, задача снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений и улучшения косметических результатов как пахово-бедренной, так и аксиллярной лимфодиссекции остается до конца не решенной. Это позволяет обоснованно поставить вопрос о необходимости разработки и клинической апробации новых эндовидеохирургических методик пахово-бедренной и аксиллярной лимфаденэктомии.
Цель исследования.
Снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений и улучшить косметические результаты аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэк-томии.
Задачи исследования.
-
Разработать на трупах основные этапы эндовидеохирургических операций, технику создания оптимальной экспозиции и доступы для эндоскопической аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии.
-
Использовать разработанные эндохирургические методики аксиллярной и пахово-бедренной лимфодиссекций в качестве этапа хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями молочной железы и кожи.
-
Определшь эффективность малоинвазивных способов лимфодиссекций при лечении онкологических больных, их влияние на характер и частоту возникновения послеоперационных осложнений, а также на степень функциональных и косметических нарушений, - в сравнении с традиционными способами выполнения лимфаденэктомии.
Научная новизна полученных результатов.
Впервые разработаны эндохирургические методики пахово-бедренной и аксиллярной лимфодиссекций, не противоречащие основным онкологическим принципам, отработаны на трупах основные этапы эндоскопических манипуляций и оптимальные доступы для их выполнения.
Впервые эндоскопические методики пахово-бедренной и подмышечной лимфодиссекций применены на практике в качестве этапа хирургического лечения пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями молочной железы и кожи.
Произведена сравнительная оценка результатов эндохирургических и традиционных методик выполнения аксиллярной и пахово-бедренной лимфодиссекций: частоты возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также степени функциональных и косметических нарушений.
Практическая значимость полученных результатов
Полученные ближайшие послеоперационные результаты позволяют рекомендовать внедрение в клиническую практику малоинвазивньгх эндовидео-хирургических методик выполнения аксиллярной и пахово-бедренной лимфо-диссекций, что позволит снизить уровень хирургической агрессии, значительно уменьшить частоту возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений, существенно улучшить косметический результат оперативного вмешательства и таким образом повысить качество жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эндоскопические методы аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэкто-мии при злокачественных новообразованиях кожи и молочной железы являются адекватными и малотравматичньтми вмешательствами, обеспечивающими снижение количества послеоперационных осложнений воспалительного и функционального характера в сравнении с традиционными «открытыми» способами лимфодиссекций.
-
Использование зндохирурі ического оборудования для выполнения аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии позволяет улучшить интраопе-рационную визуализацию анатомических струкіур и обеспечить возможность прецизионного удаления лимфатических узлов в строгом соответствии с основными принципами хирургического лечения в онкологии.
-
Использование эндохирургических методик выполнения лимфодиссекций позволяет уменьшить степень хирургической агрессии и добиться лучших косметических результатов в сравнении с традиционными способами аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии.
-
Сохранение большой подкожной вены нижней конечности при эндоскопической пахово-бедренной лимфаденэктомии приводит к снижению частоты возникновения функциональных нарушений, связанных с нарушением оттока крови и лимфы от нижней конечности.
Внедрение результатов исследования.
В настоящее время разработанные методики лимфодиссекций применяются для лечения пациентов в Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, отделении онкологии Дорожной больницы им. Н.А.Семашко, в учебном процессе на кафедре общей хирургии МГМСУ: ігри проведении лекций и практических занятий.
Апробация работы:
Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на:
XLVIII итоговой студенческой научной конференции СНО ММСИ с международным участием (Москва, 1999),
Межфакультетской конференции молодых ученых МГМСУ. (Москва,. 2000),
Втором Международном Конгрессе по Пластической, Реконструктивной и Эстетической Хирургии (Москва, 2001),
VII Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2002),
XXV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003),
V Всероссийской Онкологической конференции (Москва, 2001),
VI Всероссийской Онкологической конференции (Москва, 2002)
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ
Объем и структура работы.
