Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1 Хирургическое лечение больных деструктивным панкреатитом 8
1.1.1 Хирургическое лечение больных деструктивным панкреатитом традиционным методом 10
1.1.2 Малоинвазивные вмешательства у больных деструктивным панкреатитом 16
1.2 Хирургическое лечение больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы 31
ГЛАВА 2. Материал клинических наблюдений и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2 Методы исследования 40
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение больных с деструктивным панкреатитом и ложными кистами поджелудочной железы традиционным методом 55
3.1 Хирургическое лечение больных с деструктивным панкреатитом традиционным методом 55
3.2 Хирургическое лечение больных с ложными кистами поджелудочной железы традиционным методом 64
ГЛАВА 4. Малоинвазивные вмешательства у больных деструктивным панкреатитом 70
ГЛАВА 5. Комбинированные методы лечения больных деструктивным панкреатитом 82
ГЛАВА 6. Малоинвазивные вмешательства у больных с ложными кистами поджелудочной железы 93
Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список основной использованной литературы 118
- Хирургическое лечение больных деструктивным панкреатитом традиционным методом
- Хирургическое лечение больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
- Хирургическое лечение больных с ложными кистами поджелудочной железы традиционным методом
- Комбинированные методы лечения больных деструктивным панкреатитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре основных нозологических форм больные с острым панкреатитом занимают третье место после острого аппендицита и острого холецистита (Багненко С.Ф., с соавт., 2006; Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2007). По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости и варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год (Багненко С.Ф., 2008; Bradley E.L.1993., Van Sonnenberg Е. et al.,1998). В 20 - 25 % случаях развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, именно эта часть пациентов обуславливает высокую общую и послеоперационную летальность (Werner J. Warshaw А., 1998). Важными факторами, определяющими это состояние, являются поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и соответственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирургических мероприятий (Савельев B.C. с соавт., 2000).
Принципы хирургического лечения больных деструктивными формами панкреатита основаны на дифференцированном подходе в^выборе оперативных вмешательств, в зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания, наличия осложнений (Кубышкин В.А., с соавт., 2001; Connor S. et al., 2007). Различная степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также факт их инфицирования, определяют многообразие вариантов хирургической тактики (Красильников Д.М. с соавт., 2008). Это касается определения показаний к операции, сроков выполнения хирургического вмешательства, последовательности применения транскутанных, лапароскопических и лапаротомных методик. Кроме того, вопрос о выборе оптимальных вариантов хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом и его осложнениями окончательно не решен
5 (Villatoro E. et al., 2007). Высокая летальность связана не только с биотическими изменениями, но и травматичностью традиционных оперативных вмешательств, число которых у пациентов достигает 5-6 и более (Красильников Д.М. с соавт., 2008; McNees S. et al., 1998; Van Sonnenberg E. et al., 1997). В настоящее время имеются сообщения, касающиеся успешного лечения больных с панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюгххинной клетчатки, с использованием транскутанного множественного дренирования, что является весьма серьезной альтернативой травматичному оперативному вмешательству (Данилов М.В. 2001). По данным Ю.А. Нестеренко и соавт. (2004), летальные исходы пункционно-дренирующего лечения больных абсцессами поджелудочной железы отмечены всего в 7' -Г7Л> наблюдений, тогда как при оперативном лечении - в 31,3% наблюдений. Аналогичная ситуация наблюдается и при лечении больных с постнекроткгаескими ложными1 кистами поджелудочной железы (Van Vyve E.L. et al., 2002).
Таким образом, вопросы выбора адекватного метода хирургического лечения, в каждозуг конкретном случае, остаются недостаточно разработанными, что, несомненно, требует усовершенствования данной программы и изыскания более эффективных методов хирургических вмешательств у больных деструктивным панкреатитом и его осложнениями.
Цель работы: разработка комплекса мер по улучшению результатов хирургического лечения больных с деструктивным панкреатитом и его осложнениями путеїуг усовершенствования существующих и разработки новых методов лечения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Провести: анализ результатов хирургического лечения больных с деструктивным панкреатитом, оперированных традиционными методами.
Усовершенствовать хирургическую тактику лечения больных с деструктивным панкреатитом.
Провести анализ результатов хирургического лечения больных с постнекротическими ложными кистами поджелудочной железы, оперированных традиционными методами.
Усовершенствовать хирургическую тактику лечения больных с постнекротическими ложными кистами поджелудочной железы.
Научная новизна. Определена методика выбора оптимальных вариантов ^хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом и его осложнениями в каждом конкретном случае, способствующая существенному снижению числа ранних послеоперационных осложнений, летальности. Предложен новый хирургический комбинированный метод лечения больных панкреонекрозом, постнекротическими ложными кистами поджелудочной железы, заключающийся в сочетании малоинвазивных и традиционных, методов оперативных пособий. Разработаны методики формирования «управляемой» ретроперитонеостомы, с установлением в ней специальной гильзы- под ультразвуковым наведением для проведения санации забрюшинного пространства, цистодуоденальных - и цистогастроанастомозов! также под ультразвуковым контролем, что способствует значительному улучшению результатов лечения.
Практическая значимость. Результатьь проведенных исследований позволяют осуществлять индивидуальный выбор адекватных методов хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом и постнекротическими ложными кистами поджелудочной железы. Разработаны новые методы чрезкожных вмешательства инструментарий для выполнения операций у больных деструктивным панкреатитом и его осложнениями, что способствует существенному уменьшению травматичности операции, летальности. Разработанные иглы троакарного типа с увеличенным рабочим диаметром, улучшенной проникающей
7 способностью и визуализацией в ультразвуковых лучах, имеют на рабочем конце 4 боковых отверстия, предотвращающие эффекты присасывания и повреждения тканей.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений хирургии ГУЗ РКБ МЗ РТ, учебный процесс на кафедре хирургии №1 КГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной 70-летию профессора Кочнева О.С., Казань 2002.; на XIV Международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2007; на XV Международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ, Казань, 2008; на 4 заседаниях общества хирургов РТ 2006-2009гг.; на XVI Международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ, Екатеринбург, 2009; на XVII Международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ, УФА, 2010; на Международном конгрессе, посвященном 90-летию со дня рождения профессора М.З. Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», Казань, 2010 г; на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 150-летию кафедры госпитальной хирургии КГМУ, Казань, 2010 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 142 страницы состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы включает 223 название, из них 136 отечественных и 87 иностранных авторов. Диссертация содержит 14 рисунков, 22 таблицы, 6 компьютерных томограмм.
Положения, выносимые на защиту.
1. У больных деструктивным панкреатитом для достижения наилучших результатов хирургического лечения следует применять
8 комбинированный метод лечения, заключающийся в последовательном использовании по определенным нами показаниям сочетание малоинвазивных и традиционных методов оперативного лечения.
2. Традиционное оперативное лечение у больных с постнекротическими ложными кистами поджелудочной железы показано в случаях наличия сообщений кисты с главным панкреатическим протоком, плевральной полостью, кишечником, детрита в полости кисты, кровотечения, перфорации кисты. У больных без гипертензии в главном панкреатическом протоке, операцией выбора являются чрезкожные малоинвазивные вмешательства по разработанным нами методикам.
Хирургическое лечение больных деструктивным панкреатитом традиционным методом
В настоящее время, нет никаких сомнений в том, что наличие инфицированного деструктивного панкреатита является абсолютными показанием к хирургическому лечению, тогда как вопрос о показаниях к операции при стерильном панкреонекрозе окончательно не решен (В.А. Козлов с соавт.1995; Arancha G.V. et al., 1984; Broome A.H. et al., 1996).
При инфицировании деструктивный панкреатит (панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста) не зависимо от степени полиорганной недостаточности , является абсолютным показанием к оперативному лечению (B.C. Савельев с соавт.,2004). В случаях забрюшинной флегмоны автор определяет принципы оперативного вмешательства следующим образом: 1. двухподреберный доступ 2. ревизия поджелудочной железы и забрюшинного пространства 3. мобилизация изгибов ободочной кишки 4. вскрытие затеков 5. отграничение верхнего этажа брюшной полости тампонами 6. этапные секвестрэктомии через 1-2 дня до полного очищения раны Оперативное лечение в стерильную фазу ДП мера вынужденная, когда исчерпан весь арсенал комплексной консервативной терапии и показания к операции строго ограничены, выполняется видеолапароскопическая санация и дренирование и/или чрезкожное дренирование жидкостных образований под ультразвуковым или РКТ наведением, а также при патологии желчных путей (острый деструктивный холецистит, билиарная гипертензия) (B.C. Савельеве соавт., 2004). Выбор хирургического доступа зависит от множества факторов: полноты информации о состоянии поджелудочной железы, забрюшинного пространства брюшной полости (УЗИ, РКТ, видеолапароскопия), локализацией и распространением поражения ПЖ и забрюшинного пространства. В настоящее время наиболее приняты доступы срединная лапаротомия, двухподреберный доступ и люмботомия (Багненко С.Ф. с соавт. 2006). Срединная лапаротомия наиболее часто применяемый доступ, применяемый как при точных и сомнительных данных состояния ПЖ, брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющий в большинстве случаев провести полноценную ревизию, санацию, мобилизацию, декомпрессию, некр- и секвестрэктомию (Брискин Б.С. с соавт. 2006). Двухподреберный доступ применяется в тех случаях, особенно при распространенном процессе, когда предполагается обширный некроз и секвестрация и многоэтапные вмешательства (Брискин Б.С. с соавт. 2006). Люмботомический доступ применим для ограниченного отдела забрюшинного пространства. К изолированной люмботомии прибегают при возникновении отграниченных инфицированных забрюшинных образованиях. Важное преимущество этого доступа заключается в изоляции от брюшной полости. Кроме того, люмботомия часто является» хорошим дополнением при. проведении срединной лапаротомии (Кубышкин, В.А. 2000). Резекция поджелудочной железы выполняется по строгим показаниям, в случае полного некроза области хвоста и/или тела при стабильном состоянии больного. Ранняя резекция (до инфицирования) и ПДР при тотальном процессе не рекомендуются из-за большого количества осложнений и высокой летальности (Данилов М.В. с соавт. 2001). После проведения некр- секвестрэктомий, санации и лаважа производится не менее важный этап оперативного пособия дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства (Кубышкин, В.А. 2006). По современным представлениям выделяют три основных метода дренирующих операций при инфицированном панкреонекрозе, которые обеспечивают условия дренирования забрюшинного1 пространства и брюшной полости в зависимости от распространенности поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости (Радзиховский А.П. 1987; Савельев-B.C. с соавт., 1983;Белоконев В.И. с соавт., 2000; Кукош В.И., 2001). Методы дренирующих операций сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите классифицируют следующим образом: «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые» (Радзиховский А.П. 1987, Белоконев В.И. с соавт., 2000; Кукош В.И., 2001). Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных оперативных вмешательств: 1) плановых ревизий и санаций забрюшинного пространства и брюшной полости («по программе»); 2) неотложных и вынужденных релапаротомий («по требованию»), вследствие развивающихся осложнений в динамике патоморфологической трансформации в забрюшинном пространстве и брюпшой полости (Бурневич С.З. с соавт., 2006); «Закрытые» методы дренирующих операций заключаются в активном дренировании гнойно-некротического очага, в условиях анатомической целостности определенного «отдела забрюшинной клетчатки или брюпшой полости (Гальперин Э.И., Дюжева T.F., 2007; ГостищевВ.К., Глушко В А., 2006). Это достигается установкой 2-х и/или 3-х и более дренирующих устройств: для-удаления экссудата, проведения, «агрессивной ирригации» и контроля за септическим процессом Сторонники этой методологии считают, что по сравнению с «открытыми»методами дренирующих операций, "закрытый" не отличается по летальности и имеет преимущества в простоте технического обеспечения метода и его низкой травматичности, меньших сроках пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и меньших экономических затратах (Вашетко Р.В: с соавт.,2006). Недостатками метода остаются извечные для хирурга проблемы: неадекватное дренирование, вследствие обтурации дренажей секвестрами и детритом, формирование тонко- й толстокишечных свищей, отсутствие визуального контроля за динамикой панкреонекроза (Connor S.et al.,2005). По этим причинам частота релапаротомий ввиду развития септических и прочих осложнений при этом методе дренирования составляет в среднем 33-41%, а летальность варьирует от 8 до 47% (A. D Egidio, М. Schein., 2000).
«Полуоткрытый» метод дренирования при некротических формах панкреатита предполагает выведение трубчатых «активных» дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем (Gambiez L.P. et al., 1998). В этих условиях лапаротомная рана ушивается, а дренажи выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях. В оригинальном варианте авторов он устанавливается на срок около двух недель (Berne T.V., 1989). Целью установки тампона является не только обеспечение адекватного дренирования, но и формирование дренажного канала или создание доступа в зону некротического процесса для последующих этапных вмешательств (Boric D. et al., 1998). Однако, зачастую, дренирование некротических зон при сформированных на тампонах каналах приводит лишь к временному улучшению состояния больных (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1998). Летальность при этом методе лечения больных некротическими формами панкреатита варьирует от 8 до 82% и в среднем составляет 36,2% (C.HJonson.,1999). Существенными недостатками «полуоткрытого» метода дренирования считается необходимость постоянной аспирации, частая обтурация дренажей, экзогенное инфицирование, выполнение повторных, как правило запоздалых, релапаротомий «по требованию» у крайне тяжелого контингента больных, вследствии развившихся каких-либо осложнений (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1998; A. D Egidio, М. Schein., 1991).
Хирургическое лечение больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
Большое разнообразие морфологических изменений при панкреатических кистах строения их стенки, характера содержимого, состояния остальных отделов поджелудочной железы и смежных с ней органов не позволяет однозначно во всех случаях подходить к выбору тактики лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы. В значительной мере критериями определения показаний к операции и выбора ее метода могут служить стадии формирования панкреатической кисты и ее стенок.
Дифференцированная тактика лечения постнекротических кист в зависимости от стадии формирования их стенок была сформирована Р.Г.Карагюляном (1974), выделившим четыре стадии этого процесса. I стадия (продолжительностью 1,5 мес.) - киста не сформирована из полости распада в сальниковой сумке; показано консервативное лечение, направленное на устранение причины кистообразования. II стадия (2 — 3 мес. с момента кистообразования) — стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани; операция также обычно не показана, в крайнем случае прибегают к наружному дренированию кисты. III стадия (3 мес. — 1 год) — стенка псевдокисты прочная и тесно сращена с окружающими тканями; показано оперативное лечение — внутреннее и наружное дренирование кисты. IV стадия (свыше 1 года) — ограничение плотной стенки кисты от окружающих тканей; рекомендовано иссечение кисты либо ее внутреннее дренирование.
Выявление с помощью клинических и инструментальных методов у больного сформировавшейся кисты поджелудочной железы следует считать абсолютным показанием к операции (Виноградов В.В. с соавт., 1975;. Вилявин Г.Д., 1981; Кузин М.И. с соавт., 1985; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Курыгин А.А. с соавт., 1996; Tocchi A. et al., 1991; Voghera P. et al., 1993; Rao R. et al., 1993).
А.Д. Тимошин и О.Г.Скипенко (1990) указывают, что на 4 - 6 неделе с момента образования кисты происходит формирование надежной соединительнотканной капсулы, позволяющей произвести любые виды хирургического вмешательства, а при более длительном выжидании могут развиться серьезные осложнения: разрыв кисты, нагноение ее полости и аррозивное кровотечение в просвет кисты.
Вопрос о выборе хирургического лечения кист поджелудочной железы остается дискуссионным (Курыгин А.А. с соавт., 1996; Huizinga W.} Baker L., 1992). Из многообразия предлагаемых вариантов оперативных вмешательств при панкреатических кистах можно выделить 3 группы: 1) наружное дренирование кисты; 2) внутреннее дренирование кисты; 3)радикальное удаление кисты.
При выборе оперативного лечения кист поджелудочной железы принципиально большую роль играет определение связи ее просвета с протоком поджелудочной железы (Тимошин А.Д., Скипенко О.Г., 1990; Джорджикия Р.К. с соавт., 1998; Кадощук Т.А. с соавт., 1998; Нестеренко Ю.А. с соавт.,1998; Williamson К., Fabian Т., 1992).
Наружное дренирование кист до настоящего времени остается на вооружении хирургов и нередко является единственно возможным способом у больных с высоким операционным риском (Греждев А.Ф. с соавт., 1983; Данилов М.В. с соавт., 1983; Дронов А.И. с соавт., 1988; Voghera P. et al., 1993). Считается, что эта операция показана у больных с непрочной стенкой кисты, т.е. ранее 6 нед. от начала ее формирования (Кузин М.И. с соавт., 1985; Frey С, 1978; Williamson К., Fabian Т., 1992), у ослабленных больных, при нагноении и перфорации кисты (Зоря В.Г., Кадощук Т.А., 1975; Филин В.И., 1982; Дронов И.А. с соавт., 1988; Boggs В. et al., 1982; Lombargo G. et al.,1991).
В последние годы при лечении больных с ложными кистами поджелудочной железы все чаще применяются малоинвазивные вмешательства: чрескожная пункция кист, чрескожное дренирование кист под контролем УЗИ или КТ (Лотов А.Н. с соавт., 1994; Шалимов А.А. с соавт., 1998; Поташов Л.В. с соавт., 1999; Ившин В.Г. с соавт., 1999; Andersson R. et al., 1989; Hancke S., Pederson J.F., 1996). Малоинвазивные методы применяются при ограниченном скоплении жидкости и несформированных кистах (Барсуков А.В., Нарезкин Д.В.,1999; Данилов М.В. с соавт., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 1999), при отсутствии связи кисты с главным панкреатическим протоком (Баранов Е.В. с соавт., 1999; Грубник В.В. с соавт., 1999), при нагноившихся ложных кистах (Брискин Б.С. с соавт., 1999; Бронштейн П.Г. с соавт., 1999; Иванов СВ. с соавт., 1999), при сформированных кистах после исключения онкопроцесса (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1999), при псевдокистах, имеющих связь с панкреатическим протоком с целью применения склерозирующеи терапии (Поташов Л.В. с соавт., 1999).
Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы в желудочно-кишечный тракт получило широкое распространение, и часто его применение доходит до 60% (Зайцев В.И. с соавт., 1982; Милонов О.Б. с соавт., 1985; Дронов И.А. с соавт., 1988; Cooperman М. et al., 1991; Voghera P. et al., 1993). Считается, что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой синдром, сохраняет поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, предотвращает дальнейшее снижение функции поджелудочной железы, что дает более высокий процент хороших результатов (Жандаров К.Н., 1983; Sarles J.et al., 1983; Lombardo G.et al., 1991; Kuroda A.et al., 1993). Окончательное решение о формировании вида цистодигестивного анастомоза принимается во время операции и определяется зрелостью стенки кисты, ее локализацией, величиной, состоянием протоковой системы и характером осложнения (Милонов О.Б. с соавт., 1985; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Kuroda A.et al., 1993; Voghera P. et al., 1993).
Из всех цистодигестивных анастомозов предпочтение отдается формированию соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру, Брауну или Шалимову (Вилявин Г.Д. с соавт., 1977; Виноградов В.В. с соавт., 1981; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Levy P.et al., 1991; Lombardo G.et al., 1991; Grace P., Williamson R.C., 1993). Основными преимуществами данного варианта внутреннего дренирования являются хорошая дренажная функция анастомоза, выключение соустья из транзита пищевых масс, уменьшение опасности инфицирования кисты и прогрессирования панкреатита (Кузин М.И. с соавт., 1985; Данилов М.В., Федоров В.Д.,1995; Voghera P. et al., 1993).
Хирургическое лечение больных с ложными кистами поджелудочной железы традиционным методом
Лечение больных с деструктивным панкреатитом является одной из сложных проблем в хирургии. Рост числа больных с данной патологией находится в прямой корреляции с высокой летальностью. Наблюдается разнообразное течение заболевания, большое количество осложнений, что способствует поздней и ошибочной диагностики, неадекватному выбору необходимых хирургических мероприятий.
В настоящее время, благодаря развитию высоких медицинских технологий, произошел положительный сдвиг в решении этих проблем. Большую, конструктивную роль в этом процессе сыграли новые малоинвазивные хирургические технологии, такие как видеолапароскопия и оперативные вмешательства под лучевым наведением. Однако по нашему глубокому убеждению, в комплексном лечении больных с панкреонекрозом необходимо использование в большей степени традиционного хирургического лечения, в разумном сочетании с малоинвазивными методами лечения. В этой главе проведен анализ хирургического лечения 233 больных деструктивным панкреатитом оперированных в клинике хирургии № 1 КГМУ на базе ГУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2001 по 2009 гг. комбинированным способом, когда сочетались малоинвазивные методики с традиционными методами хирургического лечения. Мужчин было 210 (90,1%), женщин -23 (9,9%), возраст пациентов находился в пределах от 20 до 78 лет, составляя в среднем 41,2 ±1,34 г. Больные поступали в хирургическое отделение в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Оценку тяжести состояния больных проводили по интегральным схемам Ranson, APACHE II. При поступлении больных с клиникой панкреонекроза нами проводился соответствующий лечебно-диагностический алгоритм: 1. Определение распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, наличие или отсутствие перитонита. 2. Выявление степени заинтересованности в воспалительном процессе парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства. 3. Определение тяжести синдрома полиорганной недостаточности. 4. Установление наличие инфицирования. Вся данная программа проводимых исследований, позволяла нам определить последовательность выполнения оперативных вмешательств от малоинвазивных, до традиционных и наоборот.
Традиционные оперативные вмешательства в обеих группах проводились в режимах «по требованию» и «по программе». Начало хирургического лечения в этой группе, обусловлено общим бактериальным перитонитом у 21 (9%) пациента, преобладанием некротического компонента над жидкостным, полном отсутствии жидкостного компонента у 11 (4,7%), при перфорации и свищах полых органов у 9(3,8%), аррозивных кровотечениях у 5(2,1%). В обеих группах традиционное оперативное лечение выполнялось лапаротомным доступом, в 7 случаях с люмботомией. После выполнения лапаротомии проводилась тщательная ревизия поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, парапанкреатической, паракольной и тазовой клетчатки, мезоколон. Детализация техники выполнения оперативного вмешательства описана в главе 3. Необходимо еще раз подчеркнуть, что в условиях этапных программируемых вмешательств лишь к моменту 3-4 этапной операции, становится отчетливо видна граница демаркации, что позволяет выполнить атипичную резекцию поджелудочной железы в пределах ее нежизнеспособности, а в ряде ситуаций и вовсе ограничиться некр - и секвестрэктомией, сохранив значительную часть органа. Важнейшим этапом оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом, является устранение патологии желчных путей. При деструктивном холецистите выполняем холецистэктомию, а при наличии признаков билиарной гипертензии проводим декомпрессию. Всего лапаротомных операций было выполнено 233. Операции «по требованию» выполнены 67(28,7%) пациенту
Программируемые санации были проведены 89(38,1%) пациентам, в среднем проводилось от 3 до 6 санаций. Остальным 77 (33,2%) больным санация проведена малоинвазивными методами.
Видеолапароскопические операции проводилась нами пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗИ или РКТ-признаков свободной жидкости в брюшной полости, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Задачи, которые мы ставили, при видеолапароскопической операции определялись, как прогностические и лечебные. Лечебные видеолапароскопические вмешательства, при комбинированном лечении больных панкреонекрозом, представлены в таблице 20. Как видно из таблицы 17 количество видов видеолапароскопических вмешательств больше количества пациентов, это объясняется многоплановостью поставленных задач. Сочетание видеолапароскопического и лучевого методов проведено у 3 пациентов удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости, и кратковременное дренирование паракольного пространства слева. При анализе видеолапароскопического лечения нами установлено, что в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок показано вскрытие забрюшинной клетчатки. Холецистостомия проводили при прогрессирующей билиарной гипертензии.
Малоинвазивные вмешательства с применением лучевой навигации использовались нами на всех этапах лечения больных панкреонекрозом, так как они позволяют значительно снизить фактор инфицирования и операционной травмы. Используя чрезкожные вмешательства под лучевым наведением, нами достигались сразу две цели диагностика и лечение. Чрескожное пункционное вмешательство позволяют с большой достоверностью определить наличие бактериальной контаминации, оценить распространенность процесса деструкции. Пункционная санация с удалением жидкостного содержимого из полости малого сальника и забрюшинного пространства способствует выведению больного из эндотоксического шока. Для проведения малоинвазивных операций под контролем УЗИ и РКТ мы используем метод «свободной руки», т.е. не используем пункционных адаптеров и щелевых ультразвуковых датчиков. Используя метод «свободной руки» мы совершенно не ограничены, как размерами пункционных и дренирующих устройств, так и в выборе траектории движения инструмента, что является определяющим при наличии секвестров и гнойного расплавления тканей при панкреонекрозе.
Комбинированные методы лечения больных деструктивным панкреатитом
Лечение больных с деструктивным панкреатитом является одной из сложных проблем в хирургии. Рост числа больных с данной патологией находится в прямой корреляции с высокой летальностью. Наблюдается разнообразное течение заболевания, большое количество осложнений, что способствует поздней и ошибочной диагностики, неадекватному выбору необходимых хирургических мероприятий.
В настоящее время, благодаря развитию высоких медицинских технологий, произошел положительный сдвиг в решении этих проблем. Большую, конструктивную роль в этом процессе сыграли новые малоинвазивные хирургические технологии, такие как видеолапароскопия и оперативные вмешательства под лучевым наведением. Однако по нашему глубокому убеждению, в комплексном лечении больных с панкреонекрозом необходимо использование в большей степени традиционного хирургического лечения, в разумном сочетании с малоинвазивными методами лечения. В этой главе проведен анализ хирургического лечения 233 больных деструктивным панкреатитом оперированных в клинике хирургии № 1 КГМУ на базе ГУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2001 по 2009 гг. комбинированным способом, когда сочетались малоинвазивные методики с традиционными методами хирургического лечения. Мужчин было 210 (90,1%), женщин -23 (9,9%), возраст пациентов находился в пределах от 20 до 78 лет, составляя в среднем 41,2 ±1,34 г. Больные поступали в хирургическое отделение в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Оценку тяжести состояния больных проводили по интегральным схемам Ranson, APACHE II. При поступлении больных с клиникой панкреонекроза нами проводился соответствующий лечебно-диагностический алгоритм: 1. Определение распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, наличие или отсутствие перитонита. 2. Выявление степени заинтересованности в воспалительном процессе парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства. 3. Определение тяжести синдрома полиорганной недостаточности. 4. Установление наличие инфицирования. Вся данная программа проводимых исследований, позволяла нам определить последовательность выполнения оперативных вмешательств от малоинвазивных, до традиционных и наоборот. Традиционные оперативные вмешательства в обеих группах проводились в режимах «по требованию» и «по программе». Начало хирургического лечения в этой группе, обусловлено общим бактериальным перитонитом у 21 (9%) пациента, преобладанием некротического компонента над жидкостным, полном отсутствии жидкостного компонента у 11 (4,7%), при перфорации и свищах полых органов у 9(3,8%), аррозивных кровотечениях у 5(2,1%). В обеих группах традиционное оперативное лечение выполнялось лапаротомным доступом, в 7 случаях с люмботомией. После выполнения лапаротомии проводилась тщательная ревизия поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, парапанкреатической, паракольной и тазовой клетчатки, мезоколон. Детализация техники выполнения оперативного вмешательства описана в главе 3. Необходимо еще раз подчеркнуть, что в условиях этапных программируемых вмешательств лишь к моменту 3-4 этапной операции, становится отчетливо видна граница демаркации, что позволяет выполнить атипичную резекцию поджелудочной железы в пределах ее нежизнеспособности, а в ряде ситуаций и вовсе ограничиться некр - и секвестрэктомией, сохранив значительную часть органа. Важнейшим этапом оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом, является устранение патологии желчных путей. При деструктивном холецистите выполняем холецистэктомию, а при наличии признаков билиарной гипертензии проводим декомпрессию. Всего лапаротомных операций было выполнено 233. Операции «по требованию» выполнены 67(28,7%) пациенту
Программируемые санации были проведены 89(38,1%) пациентам, в среднем проводилось от 3 до 6 санаций. Остальным 77 (33,2%) больным санация проведена малоинвазивными методами.
Видеолапароскопические операции проводилась нами пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗИ или РКТ-признаков свободной жидкости в брюшной полости, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Задачи, которые мы ставили, при видеолапароскопической операции определялись, как прогностические и лечебные. Лечебные видеолапароскопические вмешательства, при комбинированном лечении больных панкреонекрозом, представлены в таблице 20. Как видно из таблицы 17 количество видов видеолапароскопических вмешательств больше количества пациентов, это объясняется многоплановостью поставленных задач. Сочетание видеолапароскопического и лучевого методов проведено у 3 пациентов удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости, и кратковременное дренирование паракольного пространства слева. При анализе видеолапароскопического лечения нами установлено, что в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок показано вскрытие забрюшинной клетчатки. Холецистостомия проводили при прогрессирующей билиарной гипертензии.
Малоинвазивные вмешательства с применением лучевой навигации использовались нами на всех этапах лечения больных панкреонекрозом, так как они позволяют значительно снизить фактор инфицирования и операционной травмы. Используя чрезкожные вмешательства под лучевым наведением, нами достигались сразу две цели диагностика и лечение. Чрескожное пункционное вмешательство позволяют с большой достоверностью определить наличие бактериальной контаминации, оценить распространенность процесса деструкции. Пункционная санация с удалением жидкостного содержимого из полости малого сальника и забрюшинного пространства способствует выведению больного из эндотоксического шока. Для проведения малоинвазивных операций под контролем УЗИ и РКТ мы используем метод «свободной руки», т.е. не используем пункционных адаптеров и щелевых ультразвуковых датчиков. Используя метод «свободной руки» мы совершенно не ограничены, как размерами пункционных и дренирующих устройств, так и в выборе траектории движения инструмента, что является определяющим при наличии секвестров и гнойного расплавления тканей при панкреонекрозе.
![Вопросы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4469/211749.png "Вопросы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита [Электронный ресурс] Салиенко Сергей Владимирович")