Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Эволюция методов диагностики и лечения травмы поджелудочной железы 12
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 41
2.1. Краткая характеристика больных с механической травмой под желудочной железы 41
2.2. Методы исследования 46
2.2.7. Дооперационная диагностика повреждений поджелудочной железы 47
2.2.2. Рентгенологическое исследование 48
2.2.3. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 49
2.2.4. Пункция брюшной полости и лапароцентез 50
2.2.5. Лапароскопия 50
2.2.6. Лабораторные методы исследования пациентов с травмой поджелудочной железы 51
2.2.7. Интраоперационная диагностика повреждений поджелудочной железы 51
2.3. Статистическая обработка исследуемого материала 52
Глава III. Структура повреждений поджелудочной железы при травмах живота по данным судебно-медицинских исследований 53
3.1. Общая характеристика пострадавших с травмой поджелудочной железы поданным судебно-медицинских исследований 52
3.2. Динамика и характер закрытых и отрытых повреждений поджелудочной железы по данным судебно-медицинским исследований 53
3.3. Сочетанно-множественные повреждения при травме поджелудочной железы по данным судебно-медицинских исследований 61
3.4. Анализ лечебно-хирургических мероприятий у пациентов с травмой поджелудочной железы, первоначально поступивших в лечебные учреждения (по данным судебно-медицинских исследований) \
Глава IV. Особенности клиники и диагностики сочетанных повреждений поджелудочной железы 66
4.1. Общая характеристика методов диагностики сочетанной травмы поджелудочной железы 66
4.2. Особенности диагностики травмы поджелудочной железы с преобладанием геморрагического синдрома 68
4.3. Особенности диагностики травмы поджелудочной железы с преобладанием перитонеального синдрома 72
Глава V. Клиника, диагностика, хирургическое лечение больных с травмой поджелудочной железы и прилегающих к ней сосудов 81
5.1. Общая характеристика пациентов с повреждением поджелудочной железы и образованием забрюшинных гематом 79
5.2. Диагностика повреждений поджелудочной железы и образованием забрюшинных гематом с неустановленным источником кровотечения 80
5.3. Особенности диагностики и хирургического лечения больных с травмой поджелудочной железы и повреждением крупных сосудов брюшной полости 83
5.4. Интраоперационная тактика хирурга при обнаружении гематомы с диагностированным источником кровотечения 91
5.5. Классификация забрюшинных гематом при травмах поджелудочной железы 93
Глава VI. Профилактика травматического панкреатита и сочетанных осложнений травмы поджелудочной железы 98
6.1. Общие характеристики морфологии и формирования осложнений травматического панкреатита 95
6.2. Характеристика травматических осложнений и летальности в группе пациентов с повреждением поджелудочной железы и образованием забрюшинных гематом 96
6.3. Характеристика травматических осложнений и летальности в группе пациентов с повреждением поджелудочной железы без образования забрюшинных гематом 103
6.4. Характеристика и оценка показателей общей летальности у пострадавших с повреждением поджелудочной железы. Пути профи лактики травматического панкреатита 104
Заключение ПО
Выводы 118
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
- Динамика и характер закрытых и отрытых повреждений поджелудочной железы по данным судебно-медицинским исследований
- Особенности диагностики травмы поджелудочной железы с преобладанием геморрагического синдрома
- Особенности диагностики и хирургического лечения больных с травмой поджелудочной железы и повреждением крупных сосудов брюшной полости
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
Существенный разброс показателей летальности по литературным данным отмечается среди пострадавших и с тупой травмой ПЖ. Летальность при изолированном повреждении железы юлеблется от 9,1 % до 20,0% (157). При сочетании повреждений ПЖ с другими органами и сосудов увеличивают показатели летальности на 15,0- 20,0 %. По данным С.А. Кулаженского (1992г.) летальность пострадавших с ушибом железы и другим сочетанным повреждением составила 32,8 %, а при травме панкреатического протока увеличилась еще на 6,5 % (83). Особое место в структуре летальности занимают повреждения головки ПЖ, что приводит к гибели каждого третьего пострадавшего (198). Летальность при сочетанной панкреатодуоденальной травме составляет 73,0 — 83,0 % (52, 101, 148). Огнестрельные ранения ПЖ сопровождаются летальностью в 20,0 - 58,0 % наблюдений (198). Изучая причины смертности у больных с повреждениями ПЖ, большинство авторов отмечали, что значительная доля в данной структуре принадлежит гнойно-некротическому панкреатиту, перитониту, поддиафрагмальным и межкишечным абсцессам, сепсису (29, 157). По утверждению А.Б. Молитвослова (1994г.) причиной смерти в 80,0% случаев явились гнойно-септические осложнения на фоне посттравматического панкреатита (104). Jones и W.F. Northrup (1996г.) в своих работах указывают, что только 9,0 % в структуре летальности у пострадавших с травмой ПЖ приходится непосредственно на повреждения железы и возникших осложнений, 44,0 % занимают повреждения других жизненноважных органов и сосудов (279).
Несмотря на высокие показатели летальности у больных с повреждением ПЖ и сосудов в отечественной и зарубежной литературе мало публикаций, достаточно широко освещающих сочетание повреждений железы и прилежащих сосудов с образованием
забрюшинных гематом.
Перспектива снижения показателей летальности определяется социальными факторами, достижением ранней диагностики повреждений ПЖ, артерий и вен, созданием рациональной системы хирургического лечения больных с повреждением ПЖ и сосудов, а также своевременным принятием профилактических мер по борьбе с развитием некротических и гнойно-некротических процессов в ПЖ. Часто ПЖ повреждается у мужчин, достигая 74,0 %, из них 68,0 % приходится на лиц, поступающих в клинику в алкогольном опьянении (5,27,29,93,104,145, 217).
По мнению ряда авторов, изолированные повреждения ПЖ встречаются довольно редко, составляя лишь 2,0 — 4,0 % наблюдений, однако другие исследователи отмечали травму железы в 12,5 — 22,0 % случаев в структуре травмы живота (58, 127, 152, 178, 183, 193, 215). Изолированные повреждения ПЖ объясняются сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями железы с прилегающими к ней органами, а также забрюшинным расположением, что обуславливает надежную защиту, спереди — передней брюшной стенкой и органами верхнего этажа брюшной полости, сзади — позвоночником и спинальными мышцами. Поэтому сочетанные повреждения ПЖ встречаются в 40,0 % случаев, иногда повреждается 5 и более органов — печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, органы забрюшинного пространства (14, 22, 192,201,209).
В 25,0 — 40,0 % случаев встречается сочетание травмы железы с повреждением крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства (v. cava inf., v. portae, v. pancreatoduodenalis, v. lienalis, v. renales, a. renalis, a. gastrica sin., a. gastroepiploica dex., a. lienalis a. pancreaoduodenalis), поэтому указанное сочетание часто сопровождается геморрагическим шоком III -IV степеней (29, 152,180, 188,196, 198).
Надежное прилегание ПЖ к позвоночному столбу, плотная фиксация к аорте, нижней полой вене, воротной вене печени, абсолютная неподвижность железы с хорошо выраженным связочным аппаратом, соседством с желудком, двенадцатиперстной кишкой, псперечно-ободочной кишкой и селезенкой, определяют хорошие условия для разрыва железы. Определенная роль при этом принадлежит степени наполнения желудка и кишечника, фазе пищеварения, степени напряжения мышц передней брюшной стенки в момент удара (29, 133). Наиболее распространенными причинами закрытых повреждений ПЖ являются: - автотравмы; - сильный прямой удар в область эпигастрии; - падение с высоты; - железнодорожная травма (12,29,30, 66, 94, 110,152, 182,227). При автотравме рулевое колесо, приводит к повреждению ПЖ в 60,0 % случаев. Возможен разрыв железы и при чрезмерном переразгибании позвоночного столба (29). У детей в 40,0 % случаев разрыв ПЖ возникает вследствие падения с велосипеда и удара рукоятки руля в область эпигастрии (122). Оценивая проникающие ранения брюшной полости, отмечается преобладание колото-резанных над огнестрельными (9, 29, 44, 53, 75). С учетом механизма травмы частота повреждений различных отделов ПЖ неодинакова. Одни авторы замечали, что чаще всего повреждается тело железы (45,0 %), головка (25,0 %) и хвост (30,0 %), другие отмечали наиболее частое повреждение хвоста (32,0 %), тела (12,0 %), головки (9,0%) и тотальное повреждение ПЖ (47,0 %) (12, 30, 53, 66,122, 138).
Диагностика травмы ПЖ затруднена. Многие авторы указывают на диагностические ошибки как на дооперационном этапе, так и во время операции (36, 157). Так, ошибки в предоперационном периоде в поисках повреждения ПЖ составляют 40,0 — 100,0 % случаев, причем в 24,7 % наблюдений диагностические ошибки допускаются и во время ревизии органов брюшной полости (18, 31, 74, 88, 127,209).
На дооперационном этапе применяют различные методы исследования. Среди рентгенологических применяют обзорную рентгенографию органов брюшной полости, которая позволяет выявить косвенные рентгенографические признаки повреждения ГОК: - наличие свободной жидкости в брюшной полости; - пневмотизированная петля тощего кишечника; - смещение желудка вперед (68, 177). Решающее значение в диагностике травм ПЖ принадлежит компьютерной томографии, которая в 89,0 % случаев позволяет выявить структурные изменения ПЖ (191). Выделяемые рентгенологические признаки забрюшинного кровотечения: отсутствие контуров m. iliopsoas, затемнения поясничной области, указывают на возможное повреждение сосудов забрюшинного пространства и образование массивной гематомы (173).
В последние годы все шире в клинике применяют ультрасонографию ПЖ и доплерографический метод исследования поврежденных сосудов (157, 189, 207, 231). По мнению В.Я Васюткова (2000г.), А.Д.Толстого, М.А. Бланка (1989г.), УЗИ ПЖ позволяет выявить ряд информативных признаков, характеризующих травму ее паренхимы (30,31,147,148).
Динамика и характер закрытых и отрытых повреждений поджелудочной железы по данным судебно-медицинским исследований
В последнее десятилетие в клинике широко применяют ультразвуковые методы диагностики повреждений органов брюшной полости и острых хирургических заболеваний.
Все ультразвуковые обследования были выполнены на ультразвуковом аппарате SONOACE 4800 фирмы MEDISON, с применением конвексного датчика 3,5 и 7 МГц. При травме ПЖ ультразвуковое исследование было произведено у 34 пострадавших (30,9 %).
Метод позволял выявлять размеры, четкость и прерывистость контуров железы, а также оценить состояние ее паренхимы, наличие интрапанкреатических гематом. Кроме того, определял скопление жидкости (крови), как в сальниковой сумке, так и в забрюшинном пространстве, что характеризовало распространенность и тяжесть повреждения.
Также при выполнении ультразвуковой диагностики оценивши состояние печени, желчевыводящей системы, селезенки, почек. В ряде случаев данный метод применялся в послеоперационном периоде, с целью диагностики парапанкреатических абсцессов.
Сочетанные и множественные повреждения организма, тяжесть состояния, наличие алкогольного опьянения у большинства пострадавших затрудняли дооперационную диагностику, поэтому указанному контингенту проводили пункцию брюшной полости по 1. axillaris dextra или лапароцентез (Дерябин, Шапошников, (1980г.)). Пункция брюшной полости была применена у 21 пациента (19,0 %), лапароцентез - у 28 пострадавших (25,5%). Если при указанных выше диагностических манипуляциях не было зафиксировано никаких признаков повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, то процедуру завершали дренированием на 2 дня и динамическим наблюдением за больным.
По мнению многих авторов лапароскопия обладает высокой диагностической эффективностью у контингента подозрением на повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Однако у лапараскопии имеются определенные недостатки- метод требует хороших навыков и времени проведения, а также создаваемый пневмоперитонеум значительно ухудшает состояние пострадавших, особенно при повреждении крупного сосуда и сочетанной травмой грудной клетки. При выполнении лапароскопии осмотр ПЖ затруднен, поэтому хирургам приходиться обосновывать повреждение ПЖ косвенными признаками - наличие бляшек стеатонекроза брюшины, забрюшинные гематомы, а также интраабдоминальной кровянистой жидкости с повышенной концентрацией СХ - амилазы.
Лапароскопия была применена у 36 больных (32,7 %) с разлшной травмой ПЖ, которая позволила диагностировать различные травмы ПЖ и прилежащих к ней органов.
С целью объективной оценки общего состояния поврежденного организма применяли клинический и биохимический анализы крови и мочи.
Для исследования гомеостаза забор материалов производили перед операцией, а также на 4, 7, 10, 15 сутки и позже после хирургического вмешательства. Больным, находившихся в отделениях реанимации клиническое и биохимическое исследование крови проводилось не менее двух раз в сутки. Наблюдая за гомеостазом пострадавших с травмой ПЖ, также исследовали состояние функции печени,, почек, следили за параметрами водно-электролитного обмена.
СХ - амилазу определяли по методу Каравея, сахар - по реакции с орто-толуидином, белковые фракции - турбодиметрическим методом, общий белок - диуретовым методом, билирубин и его фракции определяли колориметрическим диазо-методом по Иендрашику, сулемовую и тимоловую пробы - по методу Гринстедта, Хуэрго и Ноппера, мочевину - по цветной реакции с диацетиллюноксимом, остаточный азот - по методу Асселя. Концентрацию хлора выявляли титрометрическим методом, натрий и калий - способом пламенной фотометрии, кальций - титрометрическим методом с мурексидом. Динамическое наблюдение за инфекционным процессом в брюшной полости и забрюшинном пространстве осуществляли путем чувствительности микробной контаминации из раневого отделяемого к антибиотикам определяли у 7 больных (6,4%).
Неотъемлемой и важнейшей частью диагностики травмы ПЖ является доскональная ее ревизия во время проведения хирургического вмешательства — вскрытие сальниковой сумки и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру (при панкреато-дуоденальных повреждениях).
При соответствии данных нормальному распределению был использован t-критерий Стьюдента, при этом статистически достоверными данные считали при р 0,05.
При отклонении показателей от нормального распределения с целью сравнения полученных данных использовали критерий Вилкоксона и Манна-Уитни. Также статистическая обработка материала включала в себя применение корреляционного анализа с последующим расчетом коэффициента корреляции (Гланц С.) Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики на компьютере Pentium II, с использованием программы "Statisica" Version 5.0.
Особенности диагностики травмы поджелудочной железы с преобладанием геморрагического синдрома
Важное значение для клиницистов представляет анализ структуры погибших с травмой ПЖ, доставленных в морг судебно-медицинской экспертизы непосредственно из хирургических отделений города.
Всего было 31 наблюдение (17,7 %), доставленных из различных отделений, из них 6 человек (19,4 %) умерли в приемном покое и 4 (12,9 %) в нейрохирургических отделениях, куда были госпитализированы в связи с преобладанием черепно-мозговой травмы. 21 человек (67,7 %) был оперированы под интубационным наркозом в общехирургических отделениях.
Во время интраоперационной ревизии органов брюшной полости были выявлены следующие изменения в ПЖ: ушиб — 15 человек (48,4 %), полный и неполный поперечные разрывы, у 7 (22,6 %) и у 1 (3,2 %) оперированных; ранения железы - у 8 пострадавших (25,8 %). Следует отметить, что размозжения ПЖ не были зафиксированы, что объясняется тяжестью повреждения и гибелью данного контингента на месте травмы.
Кроме повреждений ПЖ была выявлена травма других органов брюшной полости. У 5 человек (23,8 %) отмечалось повреждение стенок желудка, такое же количество пострадавших имели разрывы печени. Повреждения селезенки и почек в виде разрывов были зафиксированы у 4 (19,0 %) и 3 (14,3 %) оперированных. У 3 человек (14,3 %) отмечалось размозжение селезенки. Также определялись обширные забрюшинные и паранефральные гематомы, соответственно у 4 (19,0%) и 2 (9,5 %) человек.
При ревизии диафрагмы у 2 (9,5 %) отмечался ее разрыв. В связи с поздними поступлениями в хирургическую клинику у 1 пострадавшего (3,2 %) во время операции отмечались бляшки стеатонекроза брюшины и гнойный, зловонный экссудат, объемом до 3000 мл. По окончанию ревизии органов брюшной полости у 7 человек (33,3%) произвели спленэктомию, у 5 (23,8 %) и 4 (19,0 %) оперированных ушивание раны желудка и печени соответственно. У 2 пострадавших (9,5%) были наложены швы на диафрагму при ее разрыве.
Сроки пребывания пострадавших в клиниках неодинаковы и определялись характером повреждений ПЖ и других органов брюшной полости, временем поступления данного контингента с момента травмы. При ушибах ПЖ койко-дни составили 3,2 суток, при полном и неполном разрывах соответственно 4,6 и 2 суток. При ранениях железы - 8 дней.
Несмотря на то, что большинство больных оперировали, на вскрытии были определены недиагностированные повреждения различных органов брюшной полости. У 3 не определили забрюшинные повреждения ПЖ (фото 3).
Фото 3. Протокол вскрытия № 649, погибший И., 53 года. Диагноз: Тупая травма живота. Тотальный посттравматический панкреонекроз вследствие недиагностированного забрюиинного повреждения головки поджелудочной железы. Данные приведенного выше анализа подчеркивают трудности дооперационной диагностики пострадавших с сочетанной травмой ПЖ и убеждают нас в том, что в абсолютном большинстве случаев не проводится полноценная интраоперационная ревизия прилежащих к ПЖ органов брюшной полости. При этом ни в одном приведенном выше случае, при повреждениях ПЖ и двенадцатиперстной кишки не проводили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Следует отметить, что адекватного дренирования пространств брюшной полости у них не было произведено, хирурги ограничивались постановкой только одного дренажа в сальниковую сумку при сочетанной травме. Все выше перечисленное, безусловно, играет важную роль в хирургическом лечении пациентов с тршмой ПЖ. Таким образом, приведенный в настоящей главе анализ структуры повреждений живота по данным судебно-медицинских исследований свидетельствует о преобладании закрытых, сочетанно-множественных травм.
Огромное медицинское и социальное значение представляет собой возрастная структура погибших: 80,4 % наблюдений были лица трудоспособного возраста, из них в 48,1 % случаев данный контингент пострадавших находился в алкогольном опьянении.
Тщательный анализ повреждений ПЖ и сочетанных с ней органов при тупой травме живота с использованием современных диагностических средств позволяет раскрыть и уточнить механизмы компенсации и морфологическую картину поврежденных органов, что, бесспорно, позволит сократить показатели летальности и пересмотреть понятие «травма, не совместимая с жизнью» у пострадавших с повреждением ПЖ.
Особенности диагностики и хирургического лечения больных с травмой поджелудочной железы и повреждением крупных сосудов брюшной полости
В диагностике рассматриваемой травмы наиболее часто применяли обзорную рентгенографию органов брюшной полости- у 22 пациентов (64,7 %) и лапароскопию - у 18 пострадавших (32,3 %). Высокой диагностической способностью обладали лапароцентез и экстренное, динамическое УЗИ органов брюшной полости, применяемые у 11 (32,4 %) и 8 больных (23,5 %) соответственно. Последнее позволяло оценить степень распространения гематомы, ориентировочно судить о ее объеме. Кроме того, сонография диагностировала повреждения различного характера не только ПЖ, но и других паренхиматозных органов, как брюшной полости, так и забрюшинного пространства. У 7 поступивших (20,6 %) на дооперационном этапе выполняли диагностические пункции, у 1 пациента—компьютерная томография.
Тяжесть состояния пострадавших обычно была обусловлена наличием геморрагического шока и требовала применения неотложных реанимационных мероприятий, которые удлиняли дооперационный период. Поэтому ряд диагностических исследований проводили во время оказания реанимационной помощи поступившим. Время обращения пациента в лечебное учреждение до хирургического вмешательства у рассматриваемой категории пострадавших составило 2,37 ± 0,56 часа.
Под комбинированным эндотражальным наркозом всех пострадавших оперировали, выполняя среднесрединную лшаротомию, которую в 12 случаях продлевали вверх. При ревизии органов брюшной полости были определены забрюшинные гематомы, которые локализовались в 13 (38,2%) и 11 (32,4 %) случаях располагались в левом и правом фланках живота (в том числе за печенью соответственно), в 7 ситуациях (20,6 %) гематома была в lig. hepatoduodenal у 4 пациентов (11,8 %) гематома была в панкреатодуоденальной зоне, у 3 (8,8 %)-распространялась вдоль малой и у 2 (5,9 %) — вдоль большой кривизны желудка. В 5 случаях (14,7 %) было зафиксировано наличие нескольких гематом в связи с одновременным повреждением двух сосудов. При вскрытии гематом отмечалось массивное кровотечение, которое у 2 пациентов (5,9%) явилось причиной смерти на операционном столе. В 24 случаях (70,6 %) отмечалось повреждение крупных вен, в 17 (50,0 %) -артерий. Во время проведения ревизии гематомы были диагностированы повреждения следующих вен: v. cava inf. - у 9 оперированных (37,5%), v. portae - у 7 человек (29,2 %), v. lienalis - у 5 (20,8 %), v. renalis - у 2 (8,3%), v. pancreatoduodenalis-y 1 пациента (4,2%).
Среди травмы артерий было зафиксировано в 4 случаях (23,5 %) повреждение a. renalis, в 4 (23,5 %) - a. pancreatoduodenalis, в 3 (17,6 %) -a. lienalis, в 3 (17,6 %) - a. gastrica sin., в 2 (11,8 %) - a. gastroepiploica, в 1 (5,9 %) - a. suprarenalis sin..
Особенности распространения крови по паравазальным пространствам при повреждении сосуда имеют важное диагностическое значение, которое позволяет ориентировочно установить поврежденный участок артерии или вены, объем гематомы по ее локализации. Оценка выше приведенных факторов во время операции позволяет хирургам и анестезиологам выбрать дальнейшую тактику хирургического лечения пострадавшего. В связи с этим ниже приводим описание распространения крови и образование забрюшинных гематом при сочетанном говреждении крупных сосудов и ПЖ.
Рисунок 4. Распространение забрюшинной гематомы при повреждении v. cava inf. (стрелкой указана рана стенки сосуда). Травма v. cava inf. обычно образовывала массивную гематому, занимающую правую половину забрюшинного пространства, простираясь от правого купола диафрагмы до малого таза (рисунок 4).
В данной ситуации представляется значительная трудность ревизии гематомы на уровне задней поверхности печени, что требует от хирурга выбора адекватного оперативного доступа к данному сегменту (v.cava inf.), причем с возможной мобилизацией правой доли печени перед моментом вскрытия гематомы.
Объем данных гематом составлял 1570 ±241 мл. Как правило, пострадавшие с повреждением v. cava inf. нуждаются в проведении массивной гемотрансфузии, с возможным применением реинфузии плазмы и "отмытых" эритроцитов.
Иное распространение гематомы имело место при повреждении v. portae. и ее ветвей (рисунок 5). Забрюшинная гематома lig. hepatoduodenale и брыжеек тонкого и толстого кишечника, при повреждении v. portae (указано стрелками).
Гематома распространяется по всей печеночно-двенадцатиперстной связке, переходя на корень брыжеек тонкого и толстого кишечника. Это, как правило, бывают напряженные гематомы, объемом 782 ±136 мл, поэтому в данных случаях возможно визуальное изменение размеров (уменьшение) и окраски печени, что отмечалось у 2 оперированных. Указанное изменение в печени, вероятно, объясняется перераспределением содержащейся в ней венозной и артериальной крови в сторону последней.
Образование гематомы за хвостом ПЖ и воротами селезенки с распространением по левому фланку живота указывает на повреждение v. seu. a. lienales. (рисунок 6). Объем данных гематом составил 1104 ± 230 мл.
![Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4508/203395.png "Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Мусин Валерий Маратович")
