Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы трансфузиологического обеспечения хирургической деятельности
1.1. Трансфузиология в мировой и российской практике 11
1.1.1. Переливание клеток крови 16
1.1.2. Переливание плазмы 18
1.2. Проблемы трансфузиологии в клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии
1.3. Необходимость аудита гемотрансфузий 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Исследование потребления компонентов крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи пациентам Пироговского центра
2.2. Хирургическая деятельность Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии в 2006-2007 гг .
2.3. Обработка результатов 42
Глава 3. Внедрение правил переливания крови в многопрофильном стационаре
3.1. Порядок и результаты внедрения кровесберегающей идеологии в многопрофильном стационаре
3.2. Правила назначения компонентов крови - основа для аудита гемотрансфузий
3.2.1. Внедрение аудита трансфузий эритроцитов 51
3.2.2. Внедрение аудита трансфузий плазмы 59
3.3. Исследование соответствия расхода компонентов крови при применении ограничительной тактики трансфузий действующим нормам
Глава 4. Совершенствование трансфузиологического пособия в сердечно-сосудистой и торакальной хирургии
4.1. Переливание эритроцитов в сердечно-сосудистой и торакальной хирургии
4.2. Переливание плазмы и тромбоцитов в сердечно- сосудистой и торакальной хирургии
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Литература
- Проблемы трансфузиологии в клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии
- Хирургическая деятельность Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии в 2006-2007 гг
- Правила назначения компонентов крови - основа для аудита гемотрансфузий
- Переливание плазмы и тромбоцитов в сердечно- сосудистой и торакальной хирургии
Проблемы трансфузиологии в клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии
В исследованиях на животных показано снижение переносимости анемии при коронарной недостаточности (Hagl S. et al., 1977; Anderson H.T. et al., 1978; Wilkerson D.K. et al., 1988). Характерные для ишемии электрокардиографические нарушения у нормальных животных развивались при концентрации гемоглобина менее 50 г/л, а у животных с экспериментальной патологией коронарной артерии - при 70 -100 г/л.
Подобные экспериментальным данные получены при наблюдении за пациентами, отказывающимися от гемотрансфузий по религиозным соображениям. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией риск послеоперационной летальности резко возрастает при снижении концентрации гемоглобина менее 100 г/л, тогда как у пациентов без такой патологии увеличение риска при таком же снижении концентрации гемоглобина выражено слабее (Hebert Р.С. et al., 2001).
Анализ подгруппы пациентов с ишемической болезнью сердца (п = 257) также свидетельствует о тенденции к меньшей летальности при либеральной тактике переливания эритроцитов.
В отношении показаний к переливанию свежезамороженной плазмы наиболее обоснованной и современной является следующая рекомендация Британского комитета по стандартизации в гематологии:
«Во всех случаях переливания любых количеств СЗП, как необходимого средства лечения пациентов с массивной кровопотерей, необходимо руководствоваться показателями тестов системы свертывания, включая тесты у постели пациента. СЗП никогда не должна применяться для простого замещения объема и у взрослых, и у детей. Не следует использовать какие либо «формулы» для определения, стратегии возмещения кровопотери (градация рекомендаций В, уровень доказательности lib)» (British ..., 2004). Наиболее согласован в мировой практике подход к назначению трансфузий тромбоцитов (British ..., 2004; Pearson Н. etal., 2007).
Мексиканские коллеги в федеральном госпитале, начинающем внедрять правила переливания крови, констатировали, что 96,23 % доз плазмы назначаются неадекватно (Pita-RamirezL. et al., 1999).
Пакистанские коллеги сообщают о 33,88 % неадекватных переливаний плазмы в течение 3-6 годов после внедрения правил (Shariff М.М. et al., 2007).
Тайваньские коллеги отмечают, что после образовательной программы с врачами госпиталя количество неадекватных трансфузий плазмы сократилось на 5,2 %, а после внедрения компьтеризованных правил назначения трансфузий - еще на 30 %. В последующем, после проведения периодических аудитов доля неадекватных трансфузий плазмы сократилась на 74,6 %, а доля неадекватных заказов, плазмы — с 65,2% до 30 % (Yeh C.J, et al., 2006).
В Финляндии 34,1 % плазмы переливается пациентам без доказанных лабораторных признаков изменений коагуляции (Palo R. et al., 2006).
В канадском Галифаксе с 7 января по 30 июня 2006 года было выполнено 722 трансфузии плазмы. Из них - 452 (62,6 %) пациентам с MHO между 0,9 и 1,8 за 4,4 часа до трансфузии. Через 4,2 часа после трансфузии у данных пациентов MHO сократилось в среднем на 0,047, т.е. весьма незначительно. (Cheng С.К., Sadek I., 2007).
По данным многопрофильного госпиталя Массачусетса (США) в 99 % случаев при переливании плазмы пациентам с MHO от 1,1 до 1,85 снижение MHO менее 1,1 в течение 8 часов после трансфузии не происходит (Abdel-Wahab O.I. et al., 2006).
Несмотря на довольно редкое развитие коагулопатии у кардиохирургических пациентов в качестве препятствия к адекватному назначению компонентов крови выделяют длительное ожидание результатов коагуляционных тестов. В кардиохирургическом отделении госпиталя Глазго (Шотландия) в январе 2002 года установили тромбоэластометр (ROTEM, Pentapharm, Германия), позволяющий оценить систему свертывания крови у постели больного. Провели ретроспективный аудит трансфузий последовательно выполненных 990 пациентам - в течение 6 месяцев до ,и после установки прибора. До установки 60 % пациентов получали эритроциты, 17 % - СЗП и 16 % -тромбоциты. После внедрения тромбоэластометрии доля реципиентов вышеуказанных компонентов крови сократилась до 60%, 12 % и 11 %, соответственно (Р 0.05) (Anderson L. et al., 2006).
В университетском госпитале Куала-Лумпура (Малайзия) с января по июнь 1998 года в процессе 931 трансфузии перелито 2665 доз плазмы. При ретроспективном аудите адекватными признан 31 % переливаний 40 % доз плазмы. Отмечается, что при надлежащих показаниях переливают в среднем 4 дозы плазмы, а при неадекватных - 2,5 (PrathibaR. et al., 2001).
Хирургическая деятельность Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии в 2006-2007 гг
При оказании высокотехнологичной помощи терапевтами потребность в эритроцитах в б раз ниже рекомендуемой нормы, а плазмы — в 3 раза.
Расход эритроцитов и СЗП на специализированную гематологическую койку на 20-30% ниже рекомендуемой нормы, а тромбоцитов — в пять раз выше. Последнее обстоятельство обусловлено необходимостью коррекции цитопении при миелодепрессии у реципиентов костного мозга и стволовых клеток, а также агрессивной терапии гемобластозов (Новик А.А., 2006).
В отделении нефрологии переливают компоненты крови только пациентам, находящимся на гемодиализе. Однако объемы этих трансфузий значительно, в 4-5 раз, меньше рекомендованных норм. Заместительная терапия эритропоэтином у пациентов с хронической почечной недостаточностью позволяет корригировать анемию без гемотрансфузий.
Для трансфузиологического обеспечения пациентов хирургической клиники изменился не только объем, но и соотношение перелитых эритроцитов и плазмы. Если 17 лет назад это соотношение было равно 0,5, то в настоящее время оно увеличилось до 1. То есть, эритроцитов нужно на 17,5% больше, а плазмы на 36,4 % меньше, чем было рекомендовано.
Нейрохирурги переливают минимальное количество эритроцитов, а плазму не переливают вовсе.
Пациенты, находящиеся на сердечно-сосудистых и торакальных койках, получили эритроцитов на 47%, а плазмы на 39% меньше, чем рекомендовано. Тромбоциты этой категории пациентов не переливались вовсе.
Для пациентов отделений травматологии и ортопедии затраты плазмы оказались на рекомендованном уровне, а затраты эритроцитов в полтора раза выше. Данное обстоятельство обусловлено включением операций с массивной кровопотерей (в первую очередь - эндопротезирования суставов) в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия» (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 мая 2007 г. № 320). Потребность пациентов урологического профиля в эритроцитах составила 84%, а в плазме - 93% от рекомендованных норм.
Из практики работы отоларингологических и стоматологических отделений использование аллогенных гемотрансфузий практически исключено. I Для обеспечения работы гинекологических отделений используется 92% рекомендованной нормы эритроцитов «и 33% -плазмы.
Для лечения тяжелых больных гнойно-хирургического профиля по сравнению с рекомендованными нормами необходимо в 3,8 раза больше эритроцитов, и в 4,5 - плазмы. Следует отметить, что в Пироговском центре клиника гнойно септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого наряду с 20 хирургическими койками располагает и собственным отделением анестезиологии и реанимации (5 коек). Оснащение отделения включает современные аппараты для проведения ИВЛ, инфузоматы и дозаторы, позволяющие проводить программированную инфузию лекарственных препаратов с поддержанием постоянной терапевтической концентрации их в крови, систему суточного мониторинга для контроля в режиме on-line за изменениями основных жизненно важных функций больного, аппаратуру для проведения всех современных методов экстракорпоральной детоксикации (ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, гемодиализ). Сотрудники отделения обладают богатым опытом лечения пациентов в критических состояниях, таких как тяжелый сепсис любой этиологии, осложнения хирургических заболеваний (перитонит, панкреонекроз, медиастинит), шок различной этиологии (Французов В.Н., 2006).
Поскольку всем категориям пациентов, получающих высокотехнологичную помощь по гастроэнтерологии, показаны гемотрансфузии (Приказ Минздравсоцразвития России от 22 февраля 2006 г. № 106; Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2006 г. № 124), то целесообразно выделение соответствующей рубрики при нормировании расхода гемотрансфузионных средств.
Сниженные резервы миокарда повышают критический уровень гематокрита у пациентов отделений интенсивной терапии кардиологического профиля, что обусловливает соответствие расхода эритроцитов рекомендуемой норме. Потребление плазмы этой категорией пациентов не превышает 10% отрекомендованного.
В общих и сердечно-сосудистых реанимационных отделениях расход компонентов крови снижен в двадцать и более раз по сравнению с рекомендованным.
Таким образом, проведенная по данному разделу работа позволяет сделать следующие частные выводы: 1. С учетом структуры коечного фонда можно рассчитать, что по сравнению с действующими нормами Пироговский центр сэкономил 2615 л эритроцитов и 8462 л СЗП, а тромбоцитов потребовалось на 523 ДТВ больше. 2. По большинству направлений оказания высокотехнологичной медицинской помощи расход компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год существенно сократился. Причины такого сокращения указаны ниже (табл. 3/18). 3. При нормировании расхода гемотрансфузионных средств необходимо: - дифференцировать реанимационные койки, - выделить гастроэнтерологические койки.
Правила назначения компонентов крови - основа для аудита гемотрансфузий
При оказании высокотехнологичной помощи терапевтами потребность в эритроцитах в б раз ниже рекомендуемой нормы, а плазмы — в 3 раза.
Расход эритроцитов и СЗП на специализированную гематологическую койку на 20-30% ниже рекомендуемой нормы, а тромбоцитов — в пять раз выше. Последнее обстоятельство обусловлено необходимостью коррекции цитопении при миелодепрессии у реципиентов костного мозга и стволовых клеток, а также агрессивной терапии гемобластозов (Новик А.А., 2006).
В отделении нефрологии переливают компоненты крови только пациентам, находящимся на гемодиализе. Однако объемы этих трансфузий значительно, в 4-5 раз, меньше рекомендованных норм. Заместительная терапия эритропоэтином у пациентов с хронической почечной недостаточностью позволяет корригировать анемию без гемотрансфузий.
Для трансфузиологического обеспечения пациентов хирургической клиники изменился не только объем, но и соотношение перелитых эритроцитов и плазмы. Если 17 лет назад это соотношение было равно 0,5, то в настоящее время оно увеличилось до 1. То есть, эритроцитов нужно на 17,5% больше, а плазмы на 36,4 % меньше, чем было рекомендовано.
Нейрохирурги переливают минимальное количество эритроцитов, а плазму не переливают вовсе.
Пациенты, находящиеся на сердечно-сосудистых и торакальных койках, получили эритроцитов на 47%, а плазмы на 39% меньше, чем рекомендовано. Тромбоциты этой категории пациентов не переливались вовсе.
Для пациентов отделений травматологии и ортопедии затраты плазмы оказались на рекомендованном уровне, а затраты эритроцитов в полтора раза выше. Данное обстоятельство обусловлено включением операций с массивной кровопотерей (в первую очередь - эндопротезирования суставов) в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия» (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 мая 2007 г. № 320).
Потребность пациентов урологического профиля в эритроцитах составила 84%, а в плазме - 93% от рекомендованных норм.
Из практики работы отоларингологических и стоматологических отделений использование аллогенных гемотрансфузий практически исключено. I Для обеспечения работы гинекологических отделений используется 92% рекомендованной нормы эритроцитов «и 33% -плазмы.
Для лечения тяжелых больных гнойно-хирургического профиля по сравнению с рекомендованными нормами необходимо в 3,8 раза больше эритроцитов, и в 4,5 - плазмы.
Следует отметить, что в Пироговском центре клиника гнойно септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого наряду с 20 хирургическими койками располагает и собственным отделением анестезиологии и реанимации (5 коек). Оснащение отделения включает современные аппараты для проведения ИВЛ, инфузоматы и дозаторы, позволяющие проводить программированную инфузию лекарственных препаратов с поддержанием постоянной терапевтической концентрации их в крови, систему суточного мониторинга для контроля в режиме on-line за изменениями основных жизненно важных функций больного, аппаратуру для проведения всех современных методов экстракорпоральной детоксикации (ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, гемодиализ). Сотрудники отделения обладают богатым опытом лечения пациентов в критических состояниях, таких как тяжелый сепсис любой этиологии, осложнения хирургических заболеваний (перитонит, панкреонекроз, медиастинит), шок различной этиологии (Французов В.Н., 2006).
Поскольку всем категориям пациентов, получающих высокотехнологичную помощь по гастроэнтерологии, показаны гемотрансфузии (Приказ Минздравсоцразвития России от 22 февраля 2006 г. № 106; Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2006 г. № 124), то целесообразно выделение соответствующей рубрики при нормировании расхода гемотрансфузионных средств.
Сниженные резервы миокарда повышают критический уровень гематокрита у пациентов отделений интенсивной терапии кардиологического профиля, что обусловливает соответствие расхода эритроцитов рекомендуемой норме. Потребление плазмы этой категорией пациентов не превышает 10% отрекомендованного. В общих и сердечно-сосудистых реанимационных отделениях расход компонентов крови снижен в двадцать и более раз по сравнению с рекомендованным.
Переливание плазмы и тромбоцитов в сердечно- сосудистой и торакальной хирургии
В Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии изучена медицинская документация о результатах хирургической работы в 2006 и 2007 гг. Оценены количество и долю реципиентов компонентов аллогеннои крови, структура переливания эритроцитов, плазмы и тромбоцитов во время и после операции, а также потребность в аллогенных гемокомпонентах в расчете на одного реципиента и пациента при однотипных операциях.
Проведенные операции структурированы в пять групп (табл. 2/1). В 2007 году выполнено на 31,2% больше операций по сравнению с предыдущим годом, при этом прирост количества операций с применением аппарата искусственного кровообращения составил 39,1%.
Доля реципиентов эритроцитов существенно отличалась в зависимости от типа операции (табл. 4/2). Значимое (на 33,5%) сокращение количества реципиентов аллогенных эритроцитов при выполнении шунтирования коронарных артерий привело к уменьшению аналогичного показателя по всему контингенту пациентов НЦГССХ - на 18,8 %.
Переливание эритроцитов производится во время или после операции. Доля пациентов, получивших трансфузии эритроцитов во время операции, при внедрении ограничительных правил назначения компонентов крови сокращается: при шунтировании коронарных артерий на 46,7%, а по всему контингенту пациентов НЦГССХ этот показатель сократился на 29,0% (табл. 4/3).
Количество и доля пациентов, получивших трансфузии эритроцитов после операции, несколько возросли: трансфузии выполняются в плановом порядке на основании мониторинга анемии и для коррекции клинически значимого дефицита транспорта кислорода. При операциях на клапанах сердца доля реципиентов послеоперационных трансфузий эритроцитов увеличилась на 35,8% (табл. 4/4). Однако эти отличия не являются статистически значимыми (р 0,10).
Если в 2006 году более половины эритроцитов переливали во время операции, то в 2007 году ситуация изменилась на противоположную: большая часть эритроцитов переливали после операции. Наиболее существенно это соотношение изменилось при шунтировании коронарных артерий, при операциях на клапанах сердца и в целом по группе пациентов (табл. 4/5). Таблица 4/5
Анализируя количество перелитых эритроцитов, следует отметить, что, как правило, при наличии показаний к трансфузиям потребность в эритроцитах при шунтировании коронарных артерий не превышала двух доз, а при операциях на клапанах сердца и онкоторакальных операциях — трех доз (табл. 4/6).
Учитывая, что при применении кровесберегающих технологий значительная доля пациентов не нуждается в переливании аллогенных эритроцитов, то для расчета потребности клиники в трансфузионных средах могут быть использованы данные, приведенные в таблице 4/7.
Таким образом, внедрение кровесберегающей идеологии привело к изменению тактики трансфузионной терапии в периоперационном периоде, снижению потребления эритроцитов в расчете на одного пациента, способствовало сокращению продолжительности лечения и повышению хирургической активности. Таблица 4/7
Доля реципиентов плазмы существенно отличалась в зависимости от типа операции (табл. 4/9). Наиболее существенное сокращение количества реципиентов аллогенной плазмы отмечено при выполнении шунтирования коронарных артерий (на 69,1%), операций на магистральных артериях (более чем в десять раз), а также при других операциях привело к уменьшению аналогичного показателя по всему контингенту пациентов НЦГССХ - на 55,9%.
Переливание плазмы производилось во время или после операции. Доля пациентов, получивших трансфузии плазмы во время операции, при внедрении ограничительных правил назначения компонентов крови сократилась: при шунтировании коронарных артерий - более чем в десять раз, при коррекции клапанов сердца — вдвое, а во время операций на магистральных артериях плазма не переливалась вовсе. Соответственно, по всему контингенту пациентов НЦГССХ частота трансфузий плазмы во время операции сократилась более чем в пять раз (табл. 4/10).
При этом не произошло увеличения количества и доли пациентов, получивших трансфузии плазмы после операции. Напротив, мониторинг целевого уровня показателей свертывания крови позволил значимо (на 38%) сократить частоту трансфузий плазмы после шунтирования коронарных артерий (табл. 4/11). Таблица 4/11
Если в 2006 году более 40% плазмы переливались во время операции, то в 2007 году эта доля сократилась практически вдвое. Существенно это соотношение изменилось также при шунтировании коронарных артерий, при хирургическом лечении опухолей легких и операциях на крупных сосудах (табл. 4/12)
С учетом сохраняющегося в России порядка учета заготовки плазмы в литрах аналогичным образом проведен анализ объема перелитой плазмы (табл. 4/13). Таблица 4/12
Следует отметить, что совершенствование технологий получения компонентов крови (аппаратный аферез плазмы, замена эритроцитной массы эритроцитной взвесью) ведут к увеличению объема дозы плазмы, заготовленной от одного донора, а также к снижению концентрации антикоагулянта в дозе плазмы. Возможно, увеличением объема (на 6,4%) и концентрации факторов свертывания в плазме, перелитой во время операции, отчасти объясняется сокращение количества трансфузий (табл. 4/14). Соответственно сокращаются не только расходы стационара на приобретение плазмы и трудозатраты персонала, но и воздействие аллогенной крови на организм реципиента, риск последующей иммунодепрессии и послеоперационных осложнений.
