Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Интраоперационные факторы риска в хирургии артериальных аневризм головного мозга 13
1.1. Структура интраоперационных осложнений 13
1.2. Частота, факторы риска, последствия, диагностика и профилактика интраоперационных осложнений 16
1.2.1. Интраоперационное кровотечение 16
1.2.2. Ишемия головного мозга 23
1.2.3. Ретракционные изменения мозга 36
1.2.4. Осложнения клипирования аневризмы 43
1.3. Заключение 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы 49
2.1. Характеристика больных 49
2.2. Методы обследования больных 51
2.2.1. Методы предоперационного обследования больных 51
2.2.1.1. Оценка тяжести состояния и неврологического статуса больных 51
2.2.1.2. Компьютерная томография головного мозга 53
2.2.1.3. Церебральная ангиография 54
2.2.1.4. Транскраниальная допплерография 55
2.2.1.5. Электроэнцефалография 56
2.2.2. Хирургические вмешательства 56
2.2.2.1. Общий план хирургических вмешательств и анализируемые факторы 56
2.2.2.2. Видеоэндоскопическая ассистенция 58
2.2.3. Послеоперационное обследование 61
2.2.3.1. Оценка течения послеоперационного периода и исходов заболевания 61
2.2.3.2. КТ головного мозга после операции 61
2.2.3.3. Оценка исходов заболевания 61
2.2.4. Методы статистического анализа 62
ГЛАВА 3. Интраоперационные факторы риска 63
3.1. Интраоперационный разрыв аневризмы 68
3.2. Временное клипирование несущей аневризму артерии 79
3.3. Отек головного мозга 88
3.4. Артериальная гипотензия 91
Заключение к главе 3 98
ГЛАВА 4. Ретракционные изменения мозга 103
4.1. Частота ретракционных изменений мозга 103
4.2. Факторы риска ретракционных изменений мозга 105
4.3. Исходы у больных с ретракционными изменениями мозга 109
Заключение к главе 4 112
ГЛАВА 5. Осложнения, связанные с клипированием аневризмы 113
5.1. Частота осложнений, связанных с клипированием аневризмы 113
5.2. Факторы риска осложнений, связанных с клипированием аневризмы 114
5.3. Хирургическая тактика при обнаружении неполного клипирования аневризмы или компрессии артерий мозга 117
5.4. Исходы у больных с осложнениями, связанными с клипированием аневризмы 117
Заключение к главе 5 119
ГЛАВА 6. Видеоэндоскопическая ассистенция во время операций по поводу артериальных аневризм головного мозга 121
6.1. Результаты операций с применением видеоэндоскопической ассистенции 121
6.2. Результаты применения видеоэндоскопической ассистенции 121
6.3. Эффективность видеоэндоскопической ассистенции 123
6.3.1. Эффективность видеоэндоскопической ассистенции при аневризмах внутренней сонной артерии 125
6.3.2. Эффективность видеоэндоскопической ассистенции при аневризмах развилки базилярной артерии 132
6.3.3. Эффективность видеоэндоскопической ассистенции при аневризмах контралатеральной средней мозговой артерии 138
6.3.4. Эффективность видеоэндоскопической ассистенции при аневризмах передней соединительной артерии 141
Заключение к главе 6 146
Заключение 148
Выводы 164
Рекомендации в практику 165
Список литературы 167
Приложения 191
- Структура интраоперационных осложнений
- Характеристика больных
- Интраоперационный разрыв аневризмы
- Частота ретракционных изменений мозга
Введение к работе
Проблема интраоперациошшх осложнений (ИОО) в хирургии артериальных аневризм головного мозга остается актуальной, несмотря на достижения современной нейрохирургии, интраоперационного мониторинга и диагностики. По данным некоторых авторов, плохие функциональные и летальные исходы, обусловленные ИОО, колеблются от 5 до 25% [100, 181].
Частота ИОО значительно варьирует и по самым строгим оценкам достигает 30-52% [100, 136]. Большой разброс частоты ИОО обусловлен отсутствием их единой классификации, неоднозначными критериями оценки, а также различными методами их диагностики. К интраоперационным осложнениям относят разрыв аневризмы, повреждение магистральных и перфорирующих артерий мозга, интраоперационный отек мозга, треппинг, неполное клипирование аневризмы, ретракционное повреждение мозга и черепных нервов, формирование эпидуральных гематом после дренирования спинномозговой жидкости (СМЖ), ишемию мозга, недостаточность виллизиева круга после клипирования его сосудов и повреждение сосудов с образованием внутристеночных гематом, приводящих к его стенозированию [21, 23, 24, 43, 44, 97, 122, 136, 154, 181]. Однако, на наш взгляд, не все перечисленные состояния являются осложнениями, поэтому требуется уточнение структуры интраоперационных осложнений и факторов риска.
Определенное значение в возникновении интраоперационных осложнений имеют такие факторы, как временное клипирование магистральных артерий мозга и ретракция вещества мозга самоудерживающимися ретракторами. Однако далеко не все хирурги считают эти манипуляции агрессивными и способными ухудшить исходы заболевания.
На наш взгляд, необходимо уточнение условий, в которых временное клипирование и ретракция мозга приводят к неврологическим осложнениям и ухудшают результаты лечения.
Для профилактики интраоперационных осложнений используют методы интраоперационного электрофизиологического нейромониторинга и методы оценки церебрального кровообращения [6, 136]. Для большей достоверности необходимо подробное изучение факторов риска возникновения осложнений, на основании которых можно предполагать их развитие и оптимизировать хирургическую тактику.
Одна из значимых проблем в хирургии аневризм - осложнения, возникающие при клипировании аневризм, к которым относят неполное выключение аневризмы из кровотока, компрессию и повреждение клипсом перфорирующих артерий. Неполное клипирование аневризмы сохраняет ежегодный риск её разрыва, который составляет 0,14-0,5%. Повреждение перфорирующих артерий - одна из основных причин ухудшения неврологических функций после операции [73, 128]. Применение во время хирургических вмешательств методов, позволяющих улучшить визуализацию аневризмы и контролировать качество её клипирования, в частности видеоэндоскопической ассистенции, находит все больше сторонников [36, 77,
79, 80]. В ряде работ уже показана её эффективность для облегчения препарирования аневризмы и контроля клипирования [54, 78, 170], однако, на наш взгляд, следует уточнить эффективность метода при той или иной локализации аневризм, в зависимости от анатомических особенностей аневризмы, её размера и направления купола.
Цель исследования Установить факторы риска развития осложнений во время операций по поводу артериальных аневризм головного мозга и разработать основные пути их профилактики.
Задачи исследования
1. Определить факторы риска возникновения интраоперационного кровотечения и установить его влияние на послеоперационные исходы.
2. Уточнить влияние временного клипирования несущей аневризму артерии на послеоперационные исходы в зависимости от его продолжительности и методики выполнения.
3. Определить значение интраоперационной ретракции мозга в развитии ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
4. Установить влияние состояния головного мозга и гемодинамических нарушений во время операции на послеоперационные исходы.
5. Оценить значение эндоскопической ассистенции при выполнении клипирования аневризмы.
6. Усовершенствовать методы профилактики интраоперационных осложнений.
Научная новизна
1. Определены факторы риска возникновения интраоперационных осложнений и их влияние на исходы операций клипирования артериальных аневризм головного мозга в зависимости от срока операции, локализации аневризмы и интраоперационного состояния мозга.
2. Установлена эффективность временного клипирования несущей аневризму артерии для предотвращения разрыва аневризмы и определены факторы риска ишемических осложнений и ухудшения исхода после применения временного клипирования.
3. Определено значение продолжительности ретракции мозга на исходы операций по поводу разрывов артериальных аневризм головного мозга.
4. Установлено влияние интраоперационного отека мозга на возникновение интраоперационных осложнений и исходы лечения.
5. Определено влияние интраоперационных гемодинамических нарушений на исходы заболевания.
6. Показана эффективность видеоэндоскопической ассистенции для профилактики осложнений в хирургии аневризм.
Практическая значимость
1. Прогнозирование возникновения интраоперационного разрыва аневризмы на основании выделенных факторов риска позволяет рационально использовать методы его профилактики.
2. Определены безопасные пределы продолжительности временного клипирования несущей аневризму артерии и ретракции мозга, позволяющие избежать возникновения ишемических осложнений и улучшить результаты лечения.
3. Установлены гемодинамические нарушения во время операции, профилактика которых позволяет уменьшить количество ишемических осложнений.
4. Показано, что применение видеоэндоскопической ассистенции во время операций по поводу аневризм труднодоступной локализации позволяет контролировать точность клипирования аневризмы и избежать осложнений, связанных с неполным выключением аневризмы из кровотока и компрессией клипсом артериальных ветвей.
Положения, выносимые на защиту
1. Интраоперационный разрыв аневризмы возникает в 15,6%. Частота ИОРА зависит от возраста, тяжести состояния больных, срока проведения операции с момента САК, выраженности арахноидальных спаек, строения аневризмы и отека мозга во время операции. ИОРА увеличивает летальность в 2,4 раза. Частота ИОРА уменьшается при применении превентивного ВК в 4,1 раза.
2. ВК является фактором риска увеличения послеоперационной летальности у больных старше 60 лет, у пациентов с тяжестью состояния I-III степени по Н-К, и при продолжительности ВК более 20 минут.
Исходы операций зависят не от методики и кратности выполнения временного клипирования артерий, а от величины наиболее продолжительного эпизода окклюзии артерии.
3. Ретракционные изменения мозга в раннем послеоперационном периоде возникают достоверно чаще после операций с продолжительным ретракционным давлением на мозг в течение 110±20 минут и более. У больных с ретракционными изменениями мозга хуже функциональные исходы лечения и выше летальность.
4. Отек головного мозга является фактором риска ухудшения послеоперационного исхода.
5. Снижение во время операции АДср ниже 80 мм рт. ст. является фактором риска увеличения объема очагов отека-ишемии мозга, имевшихся до операции по данным КТ. Снижение АДср ниже 70 мм рт. ст. является фактором риска ИГМ и возрастания послеоперационной летальности.
6. Видеоэндоскопическая ассистенция помогает уточнить микроанатомию сосудистых и нервных образований основания мозга, форму аневризмы, возможность её клипирования, и контролировать точность наложения клипса.
7. Для улучшения исходов операций следует проводить активную профилактику интраоперационных осложнений и факторов риска ишемических осложнений.
Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в работу отделения нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на IV съезде ассоциации нейрохирургов России (Москва, 2006 г.), на городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями» (Москва, 2007 г.), на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2008 г.).
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках работ съездов и конференций.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащего 42 отечественных и 152 зарубежных источника) и 4 приложений. Текст диссертации изложен на 190 страницах машинописного текста, включает 44 рисунка и 38 таблиц.
Структура интраоперационных осложнений
Интраоперационными факторами риска (ИОФ) являются состояния, с которыми связано нарушение нормального течения послеоперационного периода и ухудшение послеоперационных исходов. ИОФ в большинстве наблюдений являются интраоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения (ИОО) в хирургии аневризм головного мозга встречаются с частотой от 30 до 52% [100, 128, 136]. Интраоперационные осложнения влияют на течение послеоперационного периода и исходы лечения [21, 136, 181]. У 5-20% больных после хирургических вмешательств, выполненных по поводу аневризм головного мозга, развиваются неврологические расстройства [136, 181], а плохие функциональные и летальные исходы, обусловленные ИОО, составляют от 5 до 25% [100, 181].
Единой классификации ИОО в настоящее время не существует. Группа ИОО разнородна. Современные исследователи относят к ИОО разрыв аневризмы, вынужденное клипирование магистральных артерий головного мозга - треппинг, неполное клипирование аневризмы, повреждение магистральных и перфорирующих артерий, ретракционное повреждение мозга и черепных нервов, формирование эпидуральной гематомы после вентрикулярного и поясничного дренирования спинномозговой жидкости, а также интраоперационную ишемию мозга [21, 24, 44, 97, 122, 136, 173]. Однако понятие интраоперационных факторов риска шире понятия интраоперационных осложнений и, помимо перечисленных патологических состояний, включает временное клипирование артерий виллизиева крута, продолжительность ретракции мозга, интраоперационный отек мозга и артериальную гипотензию [2, 26, 50, 63].
Развитие представления об интраоперационных факторах риска, осложнениях и их патогенезе шло в соответствии с возможностями их адекватной диагностики. Так, в конце XX века, ещё до внедрения в клиническую практику методов интраоперационного нейромониторинга и методов интраоперационной визуализации, большая часть исследований была посвящена изучению влияния интраоперационного кровотечения и временного клипирования артерий виллизиева круга на исходы лечения [19, 37]. После появления методов интраоперационной контактной допплерографии и ангиографии появилось большое количество работ, посвященных осложнениям клипирования аневризмы: неполному выключению аневризмы из кровотока, стенозу и компрессии перфорирующих и несущей аневризму артерии [99, 102-105, 150, 156, 164]. Помимо этого, ряд исследований были направлены на изучение воздействия временных клипсов различных модификаций с разным давлением браншей на сосудистую стенку и на развитие в последующем ангиоспазма и ишемических осложнений [82, 140, 157].
Одной из наиболее удачных, на наш взгляд, является классификация ИОО, предложенная отечественными авторами - А.Ю. Медведевым и Д.Е. Манко (1983 г.). В этой классификации в качестве ИОО были выделены разрыв или повреждение аневризмы во время операции, повреждение перфорирующих и магистральных артерий мозга или их вынужденное клипирование, случайное клипирование магистральных сосудов в условиях затрудненного доступа к ним, недостаточность виллизиева круга после клипирования его сосудов и повреждение сосудов с образованием внутристеночных гематом, приводящих к стенозированию [21].
Однако представленная классификация, как и большинство работ той эпохи, охватывает лишь осложнения, связанные с манипуляциями на сосудах мозга и аневризме, и не включает повреждение мозгового вещества в результате давления шпателей и избыточной тракции мозга, ишемию мозга. возникающую на фоне артериальной гипотензии, и сосудистого спазма, вызванного арахноидальной диссекцией и временным клипированием сосудов.
Диагностика ишемических осложнений во время операции стала возможной благодаря внедрению в клиническую практику методов интраоперационного нейромониторинга [6, 30, 81, 112, 129]. Применение методов интраоперационного нейромониторинга расширило возможности раннего выявления ишемии головного мозга в ответ на агрессивные ятрогенные воздействия (сильную тракцию мозгового вещества, временное клипирование несущей аневризму артерии, индуцированной артериальной гипотензии). Учитывая прямое влияние ишемии мозга на исходы лечения, проблема интраоперационной ишемии мозга была поставлена в один ряд с такими осложнениями, как интраоперационный разрыв аневризмы, неполное выключение аневризмы из кровотока и повреждение или стеноз церебральных артерий [6, 81, 112, 132,184].
Разработка путей профилактики ИОО базируется на изучении факторов риска их возникновения. Среди предоперационных факторов, влияющих на развитие ИОО, выделяют тяжесть состояния больных, характер внутричерепного кровоизлияния, развитие ангиоспазма и ишемии головного мозга, локализацию и размер аневризмы, срок вмешательства с момента субарахноидального кровоизлияния (САК) [4, 12, 44, 189]. В качестве интраоперационных факторов риска рассматривают объем и продолжительность операции, количество выключаемых из кровотока аневризм, длительность ретракции мозга и применение во время хирургического вмешательства временного клипирования артерий (ВК) [2, 21, 29, 179, 178]. Ряд факторов риска, таких как интраоперационный отек мозга и артериальная гипотензия, некоторые хирурги выделяют в качестве осложнений [63, 100]. На наш взгляд, и отек мозга, и артериальная гипотензия — это только факторы риска, которые при определенных условиях приводят к осложнениям: ишемии головного мозга и его ретракционным изменениям под действием давления шпателей.
Характеристика больных
Перед операцией оценивали тяжесть состояния больных по шкале Hunt-Kosnik [92] (см. приложение 1), уровень сознания - по шкале комы Глазго (ШКГ) [171] и неврологический статус. Оценку тяжести состояния больных перед операцией производили по шкале Hunt-Kosnik (приложение 1), включающей 7 степеней (табл. 2). Больных с тяжестью состояния 0 степени, которой соответствует бессимптомное течение заболевания и отсутствие разрыва аневризмы в анамнезе, не было. У 213 (70,8%) больных имелись сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз - утяжеляющие состояние на одну степень. Среди оперированных в ранние сроки преобладали больные с тяжестью состояния III-IV степени по Н-К. С увеличением срока проведения операции возрастала доля больных в компенсированном состоянии (I-II степени по Н-К) (рис. 2). Уровень бодрствования перед операцией оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ) на основании трех показателей: речевой продукции (от 1 до 6 баллов), реакции на боль (от 1 до 5 баллов) и открывания глаз (от 1 до 4 баллов). Сумма трех ответов определяла глубину расстройств сознания. Уровню ясного сознания соответствовала сумма баллов, равная 15, умеренного оглушения - 14, глубокого оглушения - 13, сопора - 9-12, умеренной комы - 6-8, глубокой комы - 4-5 и терминальной комы - 3. Сознание перед операцией было ясным у 270 (89,7%) больных, на уровне умеренного оглушения - у 27 (9,0%), глубокого оглушения - у 3 (1,0%), терминальной комы - у одной (0,3%) больной. Очаговые неврологические расстройства перед операцией были у 81 (26,9%) больных. У 67 (22,3%) больных были полушарные неврологические выпадения, у 13 (4,3%) - глазодвигательные нарушения, у одного (0,3%) -сочетание полушарных симптомов и глазодвигательных расстройств (табл. 3). КТ головного мозга была выполнена перед операцией 250 (83,1%) больным. КТ выполняли больным при поступлении в Институт (медиана с момента САК - 6 суток, интерквартилъный размах - от 2 до 17 суток), а также в динамике - при развитии клинических признаков ангиоспазма или повторного кровоизлияния из аневризмы. КТ проводили на томографе МАХ фирмы «General Electric». Сканирование выполняли параллельно орбито-меатальной линии с толщиной срезов - 5-10 мм. По результатам КТ оценивали характер внутричерепного кровоизлияния (наличие паренхиматозного или вентрикулярного компонента), его объем, локализацию и степень по шкале СМ. Fisher и соавт. (1980 г.) [85], а также наличие, объем и локализацию отека-ишемии головного мозга. Распределение больных в зависимости от характера внутричерепного кровоизлияния представлено в таблице 4. Степень САК классифицировали по шкале СМ. Fisher и соавт. (1980 г.), включающей 4 степени кровоизлияния (см. приложение 2), для оценки его влияния на развитие интраоперационных осложнений и исходов лечения. Из 250 больных САК I степени было у 84 (33,6%), II степени - у 74 (29,6%), ПІ степени - у 18 (7,2%) и Г/ степени - у 74 (29,6%) больных. Ишемия головного мозга перед операцией была верифицирована у 69 (22,9%) больных. Очаговая ишемия полушарий была у 58 (19,2%) больных, диффузная ишемия полушарий - у 8 (2,7%), ишемия ствола мозга - у 2-х (0,7%) и сочетание очаговой ишемии полушарий и ствола мозга - у одного (0,3%) больного. Из 69 больных у 37 (53,6%) ишемия была компенсированной, у 32 (46,4%) сопровождалась неврологическими расстройствами. Всем больным при поступлении в Институт была произведена дигитальная субтракционная церебральная ангиография двух каротидных и двух вертебральных бассейнов. Исследование проводили на аппарате «Ангиотрон» с приставкой «Ангиоскоп» фирмы «Siemens». По результатам ЦАТ у 237 (79,7%о) больных были одиночные аневризмы, у 64-х - 54 множественные (53 (17,6%) - 2; 10 (3,3%) - 3; 1 (0,3%) - 5). В 96,7% (у 291 из 301 больного) разорвавшаяся аневризма, являющаяся источником первичного САК, была расположена в переднем отделе виллизиева круга, в 3,3% (у 10 из 301 больного) - в вертебробазилярном бассейне (табл. 5).
Интраоперационный разрыв аневризмы
ИОРА был зафиксирован у 47 (15,6%) из 301 пациента. У 45 (96%) из 47 больных происходили ИОРА первично разорвавшихся аневризм (% =9,2; р=0,001). ИОРА возникали на всех этапах операции, предшествующих выключению аневризмы из кровотока, однако преобладали при её выделении и клипировании (рис. 4). У 7 (14,9%) пациентов ИОРА возникали во время краниотомии, арахноидальной диссекции и выделения несущей аневризму артерии, у 29 (62%) пациентов ИОРА происходили на этапе выделения, у 11 (23%) - на этапе клипирования аневризм. Остановка кровотечения из аневризмы осуществлялась клипированием аневризмы на фоне аспирации крови - у 6 (12,8%) больных, временным клипированием несущей аневризму артерии - у 36 (76,6%), сдавлением ВСА на шее - у 2 (4,3%), треппингом несущей аневризму артерии - у 3 (6,4%). В качестве факторов риска ИОРА установлены: тяжелое состояние больных, проведение операции в 1-3 и 15-21 сутки после САК, наличие арахноидальных спаек, многокамерное строением аневризмы и интраоперационный отек мозга. Частота ИОРА также варьировала в зависимости от локализации аневризмы и применения превентивного ВК. В наших наблюдениях частота ИОРА коррелировала с тяжестью состояния больных по шкале Н-К (R=0,12; р 0,04). ИОРА происходили у больных с тяжестью состояния по Н-К 1а-1 степени - в 9,8% (у 12 из 122 больных), у больных с тяжестью состояния II-III степени - в 18,4% (у 29 из 158 больных), у больных с тяжестью состояния IV-V степени - в 28,6% (у 6 из 21 больного) (рис. 5). Частота ИОРА была наиболее высокой во время операций, проведенных в 1-3 сутки поле САК (37,5%), а самой низкой - на 4-7 (5,9%) и на 22 сутки и более (8,3%) (х,2= 18,6; р 0,001). Частота ИОРА постепенно увеличивалась в течение 2-3-й недели острого периода САК. Частота ИОРА во время операций, проведенных на 15-21 сутки после САК, составила 28,1% (рис. 6). Большинство больных, оперированных в 1-3 сутки после САК, находились в тяжелом состоянии (Н-К - IY-V) (х2=285,5; р 0,00001), проведение операции у них достоверно чаще сопровождалось развитием отека мозга (х2= 51,4; р 0,000001), затрудняющим доступ к аневризме. Более того, установлено, что уровень АДСИСт и АДср у больных в начале операции коррелировал с тяжестью их состояния по Н-К (R=0,23; р 0,00005), что также могло провоцировать ИОРА у более тяжелых больных (рис. 7). Частота ИОРА варьировала в зависимости от локализации аневризмы. ИОРА во время операций без применения превентивного ВК наиболее часто происходили при аневризмах ПСА - в 32,8% и реже - при аневризмах СМА и ВСА - в 22,6 и 16,4% соответственно, однако статистически различия недостоверны (%2=5,3; р=0,1) (рис. 8).
Частота ретракционных изменений мозга
Частота ретракционных изменений мозга (РИ) во всей группе наблюдений составила 11,3% - у 34 из 301 больного (у 34 (26,8%) из 127 больных, которым была выполнена КТ головного мозга после операции). К РИ относили очаги отека-ишемии мозга с геморрагическим пропитыванием, расположенные в проекции хирургического доступа на базальной поверхности лобной и полюсе височной доли (рис. 27).
Определяется очаг отека-ишемии с геморрагическим пропитыванием объемом 0,7:2,6 смЗ в базальном отделе правой лобной доли в проекции хирургического доступа.
Средний объем очагов ишемии с геморрагическим пропитыванием составил 45±39 см (от 2,6 до 132 см ), плотность участков пропитывания - 48-71 ед. Н. У 17 (50%) из 34 больных по данным КТ, выполненной сразу после операции или в динамике, было формирование внутримозговой гематомы объемом от одного до 20 см3 (медиана - 3 см3, нижний квартиль - 2см3, верхний квартиль — 5 см3). У этих пациентов соотношение участков высокой плотности (геморрагическая часть) и низкой плотности (ишемия мозга) было в пропорции от 1:20 до 2:5. Статистически достоверной корреляции общего объема патологического очага и объема его высокоплотной части нет (R=-0,47; р=0,06), однако прослеживается тенденция увеличения объема вторичной гематомы соответственно общему объему зоны отека-ишемии.
Появление РИ не имело статистически достоверной корреляции с количеством аневризм, к которым осуществляли доступ во время операции. Отмечается лишь тенденция увеличения частоты РИ у больных, у которых было произведено выделение во время операции 3-х аневризм (табл. 26). Появление РИ не имело корреляционной связи с тяжестью состояния больного перед операцией, наличием ишемии мозга по данным КТ и степенью её компенсации, выраженностью и распространенностью ангиоспазма, типом ЭЭГ перед операцией, отеком мозга, уровнем артериального давления, возникновением кровотечения из аневризмы и трудностями, связанными с её клшшрованием (табл. 26 и 27).
При анализе влияния различных интраоперационных факторов риска на формирование РИ было установлено, что частота РИ нарастает соответственно продолжительности ретракции мозга (R=0,19; р 0,04) (рис. №28). Признаки РИ выявляли достоверно чаще у больных с медианой ретракции ПО минут (нижний квартиль - 90, верхний квартиль - 130 минут) и реже - при медиане ретракции 90 минут (нижний квартиль - 70, верхний квартиль - 110 минут).
РИ наиболее часто выявляли после операций, выполненных в 1-3 сутки после САК - в 31,3%, а наиболее редко - после вмешательств, проведенных на 8-14 сутки - в 8,2% (х2=2,3; р=0,7) (рис. 29), однако четкой зависимости между сроком оперативного вмешательства и продолжительностью РИ при статистическом анализе не получено. Более частое возникновение РИ после вмешательств, проведенных в первые трое суток, видимо, обусловлено сочетанием неблагоприятных факторов: тяжелым состоянием большинства пациентов, оперированных в этот период времени после САК, имеющих ишемию головного мозга в стадии клинической суб- и декомпенсации, а также техническими трудностями хирургического вмешательства, связанными с отеком мозга. Наименее частое развитие признаков РИ после операцией, проведенных на 2-й неделе после САК, вероятно, связано с тем, что операции, проведенные в эти сроки, были менее продолжительными, и длительность ретракции мозга во время этих вмешательств была также более короткой (рис. 30).
При анализе влияния факторов, определяющих локальную перфузию мозга - ВК, ангиоспазма и уровня АД - на возникновение РИ были получены следующие данные. Появление РИ не зависело от применения ВК (табл. 28). Четкой зависимости возникновения РИ от выраженности и распространенности ангиоспазма мы не выявили, возможно, из-за небольшого количества наблюдений. Однако нам удалось установить, что у больных с выраженным распространенным ангиоспазмом РИ возникают наиболее часто - в 20% (х =7,4; р=0,2) (рис. 31). Корреляции частоты РИ от уровня АДСИСТ и АДсР во время хирургического вмешательства не было (рис. 32).
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
![Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс]](/i/i/4277/184274.png "Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс] Бехер Юрий Васильевич")
