Введение к работе
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) по распространенности в настоящее время занимает третье место в эндокринологической патологии после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) (Калинин А.П., 2010).
Одной из актуальных проблем диагностики и хирургического лечения ПГПТ является визуализация аденом околощитовидных желез (ОЩЖ) до - и вовремя операции (Струков Д.А., 2008; Караченцев Ю.И., 2011; Черенько С.М., 2011; Шептуха С.А., 2011). Из методов инструментальной диагностики ПГПТ сегодня наиболее часто применяются ультразвуковое исследование (УЗИ) и методы радионуклидного исследования (МРНИ), в частности планарная сцинтиграфия с 99mTc – sestamibi и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) (Калинин А.П., 2008). В литературных источниках эти методы имеют разную оценку чувствительности, специфичности, точности (Kandil E., 2008; Schmidt M., 2008; Neumann D.R., 2008; Nichols K.J., 2008).
Совместное использование УЗИ и МРНИ оценивается неоднозначно. В современных литературных источниках нет единой точки зрения по этому вопросу (B.A. Boudreaux B.A., 2007 и Lo C.Y., 2007). Так же отсутствуют обоснованные показания к совместному использованию УЗИ и МРНИ.
Внедрение в практику лечения больных с ПГПТ операций с использованием методов интраоперационной визуализации является одним из наиболее перспективных направлений в хирургии эндокринных органов. С учетом технической оснащенности большинства лечебных учреждений России паратиреоидэктомия с применением интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) является наиболее доступным методом в лечении ПГПТ. Сегодня опубликовано мало работ, посвященных технике удаления опухолей ОЩЖ с применением ИОУЗИ и разработке показаний выполнения паратиреоидэктомии с ИОУЗИ. (Soon P.S.,2008; Livingston C.D., 2008). И.В. Котова (2003), S.E. Carty (1992), C. Mariette (1998) в своих работах упоминают о применении метода при повторных операциях. А.П. Калинин и соавт. (2010) пишут о выполнении ИОУЗИ при удалении опухолей ОЩЖ малого размера. Однако, единое мнение о хирургическом лечении больных с ПГПТ с применением ИОУЗИ в настоящий момент не выработано. Не разработаны элементы техники паратиреоидэктомии с использованием ИОУЗИ. Поэтому для улучшения результатов хирургического лечения ПГПТ необходима дальнейшая разработка показаний и техники удаления опухолей ОЩЖ с применением ИОУЗИ.
В работах А.Ф. Романчишена (2006, 2008) и V. Binlish (2002) приводятся сведения о прямой корреляции объема аденом ОЩЖ с уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ). Тем не менее, причины связи размеров опухоли с ее секреторной активностью по – прежнему остаются неизвестными. Одним из решений данного вопроса может быть изучение патоморфологических особенностей опухолей ОЩЖ.
Изложенные вопросы в проблеме ПГПТ явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Создание оптимальной системы хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом на основе совершенствования дооперационной и интраоперационной топической диагностики.
Задачи исследования
-
Установить частоту вариантов клинического течения первичного гиперпаратиреоза в Ярославской области и определить возможности инструментальной топической диагностики при данном заболевании.
-
Усовершенствовать технику хирургического пособия у больных с первичным гиперпаратиреозом.
-
Определить значимость комплексного применения методов лучевой диагностики для результатов хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом.
-
Оценить характерные особенности эхосемиотики заболеваний околощитовидных желез. Определить наиболее значимые ультразвуковые критерии в дифференциальной диагностике между опухолями околощитовидных желез и аденомами щитовидной железы.
-
Определить зависимость гормональной активности аденом околощитовидных желез от их объема и морфологической структуры.
Научная новизна
Впервые установлено, что основными клиническими проявлениями первичного гиперпаратиреоза у пациентов в Ярославской области являются костная форма – 49% и бессимптомная форма – 31%. Реже встречаются висцеральная - 9% и смешанная форма заболевания - 11%. Гиперкальциемическая форма установлена у 70% больных и является наиболее частым проявлением первичного гиперпаратиреоза. Нормокальциемическая форма заболевания встречается реже – в 30%.
Впервые проведен анализ ультразвуковых критериев аденом околощитовидных желез, и определена их значимость в топической диагностике первичного гиперпаратиреоза.
Впервые предложены ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики аденом щитовидной и околощитовидных желез.
Впервые установлено, что при аденомах околощитовидных желез объемом менее 1 см3 уровень гормональной активности имеет сильную прямую связь с увеличением относительной плотности ядер паратиреоцитов и слабую связь с объемом опухоли. В аденомах околощитовидных желез объемом более 1 см3 наиболее сильное влияние на уровень паратиреоидного гормона оказывает объем опухоли, менее сильное – относительная плотность ядер паратиреоцитов.
Впервые с позиции морфометрического анализа доказано, что в аденомах околощитовидных желез количество оксифильных клеток и относительная плотность сосудов стромы меньше, чем в нормальных околощитовидных железах. В аденомах околощитовидных желез относительная плотность ядер паратиреоцитов превышает относительную плотность цитоплазмы паратиреоцитов, а в нормальных околощитовидных железах средние значения относительной плотности ядер и цитоплазмы паратиреоцитов – равные.
Практическая значимость
Подтверждено влияние уровня общего кальция и патоморфологической формы первичного гиперпаратиреоза на размер аденомы околощитовидной железы, определяемый в ходе дооперационного ультразвукового исследования.
Установлены значимые различия в ультразвуковых признаках опухолей околощитовидных и аденом щитовидной железы: по локализации, по размеру, форме, эхоплотности и особенностям васкуляризации.
Предложена методика последовательного использования дооперационного ультразвукового исследования, радиоизотопного исследования и интраоперационного ультразвукового исследования.
Подтверждена высокая прямая сила связи уровня паратиреоидного гормона с объемом опухолей околощитовидных желез более 1 см3, что позволило заранее прогнозировать диагностические результаты при первичном гиперпаратиреозе.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Оптимальный вариант топической диагностики аденом околощитовидных желез у пациентов с первичным гиперпаратиреозом заключается в комплексном использовании ультразвукового и радиоизотопного исследования. Это позволяет наиболее эффективно определять локализацию околощитовидных желез и уменьшать число ошибочных заключений.
-
Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза с последовательным использованием дооперационного и интраоперационного ультразвукового исследования позволяет визуализировать околощитовидные железы и эффективно проводить паратиреоидэктомию из малого доступа с наименьшей травматизацией для пациента.
-
Морфометрический анализ аденом околощитовидных желез показал сильную связь роста уровня паратиреоидного гормона с увеличением относительной плотности ядер паратиреоцитов. В аденомах околощитовидных желез более 1 см3 установлена сильная прямая связь гормональной активности с объемом опухоли.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».
Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами IV и V курсов педиатрического факультета, клиническими интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ЯГМА (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Пермь, 2008); XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Ижевск, 2009); XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010); II Украинско – Российском симпозиуме (Харьков 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликована 1 монография и 15 печатных работ, 4 из них в журналах, включенных ВАК Минобрнауки России в Перечень ведущих периодических изданий.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 157 источников, из них 44 отечественных и 113 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 22 таблицами и 40 рисунками.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Александров Ю.К.) ГБОУ ВПО ЯГМА Министерства здравоохранения и социального развития России, на базе хирургического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» (заведующий отделением – врач высшей категории Каталов А.Н.).
