Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения больных острым гнойным парапроктитом (обзор литературы) 8
1.1. Общие сведения 8
1.2. Диагностика острого гнойного парапроктита 10
1.3. Лечение острого парапроктита 12
1.4. Применение современных технических средств в лечении больных с острым парапроктитом 15
Глава 2. Медико-биологическое обоснование применения радиочастотного скальпеля, низкочастотного ультразвука и озона в лечении больных острым гнойным парапроктитом 20
2.1. Низкочастотный ультразвук в лечении гнойного процесса 20
2.2. Озон в лечении гнойного процесса 22
2.3. Комбинированное применение низкочастотного ультразвука и озонированных растворов в лечении больных 26
2.4. Применение радиочастотного скальпеля при операции по поводу острого гнойного парапроктита 27
Глава 3. Материалы и методы исследования 30
3.1. Объем клинического материала 30
3.2. Характеристика технических средств, применяемых в клинике при лечении больных острым гнойным парапроктитом 35
3.3. Методы исследований 43
Глава 4. Лечение больных острым гнойным парапроктитом 50
4.1. Основные этапы лечения больных острым гнойным парапроктитом ...50
4.2. Традиционные методы лечения больных острым гнойным парапроктитом 53
4.3. Предлагаемые методы лечения больных острым гнойным парпроктитом 56
Глава 5. Результаты лечения больных 61
5.1. Результаты лечения больных острым гнойным парапроктитом, с использованием традиционных методов 61
5.2. Результаты лечения больных острым гнойным парапроктитом, с использованием предлагаемого метода 68
5.3. Сравнительная характеристика лечения больных острым гнойным парапроктитом традиционными и предлагаемым методами 74
Заключение 83
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Указатель литературы 91
- Диагностика острого гнойного парапроктита
- Низкочастотный ультразвук в лечении гнойного процесса
- Характеристика технических средств, применяемых в клинике при лечении больных острым гнойным парапроктитом
- Основные этапы лечения больных острым гнойным парапроктитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый парапроктит - воспаление жировой клетчатки и мягких тканей, окружающих прямую кишку и заднепроходное отверстие, с возможным распространением гнойных затеков через различные клетчаточные и фасциальные пространства промежности [35, 39, 64, 114].
Острый парапроктит относится к числу наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, составляя 24-50% в их структуре [4, 6, 142].
Социальная значимость проблемы определяется тем, что подавляющим большинством больных (более 75%) с данным заболеванием являются люди трудоспособного возраста (20-60 лет). Мужчины болеют чаще женщин, соотношение это в среднем равно 7:3 [35].
Основным этиологическим фактором возникновения острого парапроктита служит микробная инвазия в параректальную клетчатку. Как правило, более чем в двух третях случаев основными микроорганизмами содержимого параректальных абсцессов являются стафилококки, кишечная палочка, синегноиная палочка и протей в разных количественных комбинациях. Примерно в 5-6% случаев высевается анаэробная флора [6]. Доказано, что раневая инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa и St. aureus оказывает прямое повреждающее действие на ткани в области раны [76, 157, 189].
При внедрении анаэробов (преобладают, в основном, неклостридиальные) развиваются тяжелые парапроктиты с обширным поражением мягких тканей таза и промежности [35, 113].
Осложненное течение раневого процесса во многих случаях обусловлено обсеменением раны в стационаре представителями внутрибольничной микрофлоры, характеризующейся высокой вирулентностью и патогенностью, резистентной к большинству антимикробных препаратов [10, 29, 40].
Особое значение имеют грамотрицательная флора кишечной группы и мультирезистентные штаммы стафилококка [12, 112, 132, 184].
В этой связи большой интерес представляет внедрение в клиническую практику препаратов, которые при местном применении обладают активностью в отношении указанных возбудителей.
Традиционные подходы к лечению ран указанной области не могут обеспечить оптимального воздействия на течение раневого процесса, поэтому актуальными остаются вопросы разработки, обоснования, и внедрения этиотропных, патогенетических методов лечения, а также применение технических средств [8, 30].
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных острым гнойным парапроктитом путем воздействия на, рану радиочастотным скальпелем-для рассечения тканей и обработки гнойной полости, а также использования низкочастотного ультразвука и озонированных растворов в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:.
Провести анализ современного состояния проблемы лечения больных острым гнойным парапроктитом и выявить сложности, существующие при лечении пациентов с данной патологией.
Обосновать применение лечебных мероприятий для больных острым гнойным парапроктитом с использованием радиочастотного скальпеля при оперативном вмешательстве и комбинированного озоно-ультразвукового,метода в послеоперационном.периоде в соответствии с фазами раневого процесса.
Определить оптимальную концентрацию озона на выходе из аппарата при озонировании масла с учетом фазности раневого процесса.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных острым гнойным парапроктитом традиционными методами и предлагаемой методикой с использованием радиочастотного скальпеля и озона в комбинации с ультразвуком.
Научная новизна исследования
Проведен анализ проблем лечения больных острым гнойным парапроктитом. Выявленные сложности, существующие при лечении пациентов с данной патологией, обусловливают необходимость применения высокотехнологических средств или методов.
Обосновано применение комплекса лечебных мероприятий с использованием радиочастотного скальпеля и низкочастотного ультразвука в комбинации с озонированным маслом для местного лечения острого парапроктита (положительное решение о выдаче патента №2008127600/14(033857)).
Определены оптимальные концентрации озона на выходе из аппарата для получения озонированного масла с учетом фазности раневого процесса.
При сравнительной оценке результатов лечения больных острым гнойным парапроктитом доказано преимущество предлагаемой методики с использованием радиочастотного скальпеля и озоно-ультразвукового метода в сопоставлении с традиционной.
Практическая значимость исследования
В результате клинических исследований разработанный метод местного лечения больных острым гнойным парапроктитом, включающий применение радиочастотного скальпеля во время оперативного вмешательства и озоно-ультразвуковой обработки ран перианальной области в послеоперационном периоде, позволяет сократить сроки очищения ран от некротизированных тканей, предотвратить суперинфицирование ран
7 представителями внутрибольничной микрофлоры и ускорить процессы репарации ран за счет стимуляции роста грануляций, эпителизации и раневой контракции.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседании Омского областного общества хирургов (2008 год), на научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (2008 год), на пленуме ассоциации колопроктологов России «Актуальные проблемы колопроктологии» (Омск, 2008 год), на межкафедральном совещании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (май, 2009 года).
Положения, выносимые на защиту
Применение радиочастотного скальпеля во время оперативного вмешательства по поводу острого гнойного . парапроктита и низкочастотного ультразвука в комбинации с озонированным маслом для перевязок ран перианальной области в послеоперационном периоде сокращает течение первой фазы раневого процесса и способствует более быстрому переходу во вторую фазу раневого процесса.
Использование предлагаемой методики лечения больных острым парапроктитом способствует более быстрому заживлению ран за счет сокращения второй фазы раневого процесса.
Диагностика острого гнойного парапроктита
Острый парапроктит - это гнойное воспаление жировой клетчатки и мягких тканей, окружающих прямую кишку и заднепроходное отверстие, с возможным распространением гнойных затеков через различные клетчаточные и фасциальные пространства промежности [35, 39, 64, 114].
Острый парапроктит относится к числу наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, составляя 24-50% в их структуре [4, 142]. Социальная значимость проблемы определяется тем, что подавляющим большинством пациентов (более 75%) с данным заболеванием являются люди трудоспособного возраста (20-60 лет). Мужчины страдают чаще женщин, соотношение это в среднем равно 7:3 [35].
Преобладание в структуре заболевания лиц мужского пола объясняется тем, что в анатомии клетчаточных пространств малого таза мужчины и женщины имеется существенная разница. У женщин между прямой кишкой и мочевым пузырем расположены такие органы, как влагалище, матка. У мужчин этих органов нет, поэтому объем клетчаточных пространств у них значительно больше, что создает благоприятные условия для развития инфекции. У женщин имеется значительная растяжимость сфинктерного кольца, поэтому в процессе опорожнения кишечника слизистая оболочка подвергается травме в меньшей степени [5].
Основным этиологическим фактором возникновения острого парапроктита служит микробная инвазия в параректальную клетчатку. Как правило, более чем в двух третях случаев основными микроорганизмами содержимого параркетальных абсцессов являются стафилококки, кишечная палочка и протей в разных количественных комбинациях, синегнойная палочка и примерно в 5-6% случаев высевается облигатная анаэробная флора [6, 133, 205]. При внедрения анаэробов (в преобладающем большинстве -неклостридиальные) развиваются тяжелые острые парапроктиты с обширным поражением мягких тканей таза и промежности [35, 113, 190].
Что касается чувствительности микрофлоры истинных, т. е. изначально связанных с прямой кишкой параректальных гнойников к антибиотикам, то она почти не чувствительна к ним, в том числе к самым современным, и потому наиболее оптимальным лечением остаются безотлагательное широкоевскрытие и дренирование абсцесса и санация его полости [6, 186].
Основной» причиной возникновения острого парапроктита являются-травмы. Прш этом имеются в виду повторные поверхностные ссадины, трещины или разрывы, т. е: микротравмы слизистой оболочки, наблюдаемые при .прохождении твердого кала через тонически замкнутый анальный канал. Перерастяжение промежностной части прямой кишки твердым калом при запорах, разрыхление слизистой ввиду длительных поносов зачастую» вызывает ее надрывы и экскориации. Повредить слизистую» могут непереваренные остатки пищи; острые кусочкшкостей, рыбья5чешуя, иглы, а также мелкие частички плотного, кала, которые задерживаются, в, открытых кверху морганьевых карманах. Причинами возникновения! парапроктита служат также другие заболевания- прямой кишки и заднепроходного канала: криптит, проктит, геморрой, трещины, воспалительные заболевания- в окружности анального канала? - опрелости, экскориации, фурункулы, карбункулы; воспалительные заболевания соседних органов (предстательная железа, мочеиспускательный канал, матка, ее придатки, кости таза и др.). Острый парапроктит может возникать на фоне таких заболеваний, как язвенный колит и болезнь Крона [5, 122, 164].
Клинические проявления острого парапроктита зависят от формы и стадии течения болезни [122, 173].
К наиболее характерным общим симптомам относятся повышение температуры тела, нарушение общего состояния, угнетение нервной системы, потеря сна, аппетита, работоспособности, общая разбитость, апатия, изменения со стороны крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ) [5, 163].
Местные симптомы острого парапроктита следующие: боли в области заднего прохода или прямой кишки, запоры при отсутствии задержки газов, иногда задержка мочеиспускания, редко вместо запора - понос вследствие сопутствующего острого проктита. Однако при различной локализации гнойника клиническая картина также может различаться [120, 172].
При подкожном парапроктите заболевание начинается остро, с болей в области заднего прохода, особенно усиливающихся при дефекации. Повышается температура тела. При наружном осмотре имеется резко болезненный инфильтрат в перианальной области в глубине подкожной клетчатки на расстоянии 2-4 см от заднего прохода, иногда — непосредственно под переходной складкой. Кожа в этой области несколько приподнимается воспалительной припухлостью, краснеет. Радиальные кожные складки, идущие от заднего прохода, сглаживаются.- Форма заднего прохода несколько нарушается вследствие выпячивания одной из его стенок. Отмечается флюктуация. При введении пальца в прямую кишку отмечается болезненность в области анального канала. При этом стенка прямой кишки выше гребешковой линии не инфильтрирована и безболезненна [5, 122, 187].
Ишиоректальные абсцессы также начинаются остро с быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, часто с ознобом. Местно в самом начале заболевания отмечается легкая отечность соответствующей ягодицы, при давлении на нее ощущаются глубокие боли
Низкочастотный ультразвук в лечении гнойного процесса
История применения ультразвука в медицине начинается в 60-х годах XX века, когда в МВТУ им. Н.Э. Баумана стали заниматься ультразвуковой технологией сварки костных тканей [207]. Для лечения инфицированных ран ультразвук был впервые предложен в 1975 году отечественными учеными и предполагал действие низкочастотного ультразвука (НЧУЗ) в жидкой среде лекарственных препаратов.
В настоящее время воздействие ультразвуком на раневой процесс является традиционным и общепринятым в хирургической практике, но механизм его влияния на биологические ткани сложен и не до конца изучен. Отмечают бактерицидный, некролитический и биостимулирующий эффекты ультразвука [139]. Считается, что основой действия НЧУЗ являются тепловые и нетепловые воздействия. Тепловой эффект основывается на поглощении энергии ультразвуковой волны тканями. При этом повышается местная температура, что способствует усилению кровотока и активации обменных процессов [109]. Среди нетепловых эффектов НЧУЗ, в основном, выделяют кавитацию, акустические течения, давление и излучение. Наибольшее количество биологических эффектов ультразвука связывают с процессом кавитации, характеризующимся образованием и распадом микроскопических пузырьков в «озвучиваемой» жидкости, в результате чего появляются участки с резко повышенным давлением (до 300 атм.) и температурой (до 700 С) [109]. Химические эффекты обусловлены возникновением в кавитационнои полости химически активных ионов и радикалов, перекиси водорода, азотной и азотистой кислот, супероксидных радикалов [138]. Результатом этого являются активация окислительно-восстановительных процессов в тканях, распад и синтез органических соединений. Кавитация является пусковым моментом фотохимических реакций, а многочисленные свободные радикалы Н и ОН" активно вступают в окислительно-восстановительные процессы [191]. Возникающее при использовании НЧУЗ переменное акустическое давление способствует диффузии вглубь ткани лекарственных веществ, а изменение концентрации ионов вокруг клетки определяет их усиленное проникновение внутрь нее [67]. В ответ на ультразвуковое воздействие происходит дегрануляция тучных клеток, освобождение серотонина из тканей, повышение активности простагландинов [193, 208]. Мощное бактерицидное действие НЧУЗ связывают как с эффектом кавитации, так и с повреждающим действием ультразвуковых волн на клеточную стенку микроорганизмов [14, 25, 46]. В результате ультразвуковой обработки гибнет микрофлора или изменяются ее культуральные свойства. Кроме того, воздействие НЧУЗ потенцирует действие антибактериальных препаратов путем дезнтеграции глеточных мембран микробов [98, 147]. Имеются также сведения о местном увеличении под влиянием ультразвука фагоцитарной активности нейтрофилов, стимуляции клеточного и гуморального звеньев иммунитета [140]. В клинической практике лечения ран и раневой инфекции наиболее значимы некролитический и бактерицидный эффекты ультразвука, а также его способность стимулировать репаративные процессы в тканях раны [11, 80, 92, 98].
Серийно выпускаемые аппараты создают колебания жидкой среды с частотой 40 - 46 кГц с амплитудой 35 - 50 мкм. В полость раны вводится раствор антисептика или антибиотика, который подвергается воздействию ультразвуковых колебаний. Зона эффективного воздействия находится напротив торцевой поверхности волновода. Волновод проходит по всей поверхности раны,, не касаясь ее: тканей; Длительность сеанса, обработки зависит от размеров раны и составляет 3 —8 минут [79].
Таким?образом, НЧУЗобладает наиболее многогранным: воздействием: на гнойную рану, эффективность которого доказана» множеством исследований. Обработка . ран НЧУЗ! не требует дорогостоящего и; громоздкого оборудования; хорошо, переносится больными:. Из всего» многообразия:; методов; физического воздействия- наї рану в клинике общей; хирургии ОмПМА при лечении: гнойной» патологиш предпочтение отдается обработке ран НЧУЗ:
В доступной, литературе нам, не удалось, найти более: современных: источниковшощрименениющизкочастотногОїультразвука віхирургии, но, темч не менее, данный метод является традиционным и общепризнанным;
Характеристика технических средств, применяемых в клинике при лечении больных острым гнойным парапроктитом
Аппарат работает от сети переменного тока частотой 50 Гц с номинальным напряжением 220 В при отклонении напряжения питания в пределах ±10% от номинального значения. Аппарат работает в четырех независимых режимах: ? резание (пять уровней регулирования гемостаза); ? коагуляция монополярная (искровая); ? коагуляция монополярная (контактная); ? коагуляция биполярная (три уровня контроля импеданса). Выходная мощность: ? в режиме «резание» - от 0 до 350 Вт, с шагом 10 Вт; ? коагуляции монополярная контактная - от 0 до 120 Вт, с шагом 5 Вт; ? коагуляции монополярная бесконтактная (спрей) - от 0 до 60 Вт, с шагом 2,5 Вт; ? коагуляции биполярная - от 0 до 60 Вт, с шагом 5 Вт; Номинальная нагрузка: ? в режиме «резание» - 300 Ом; ? коагуляция монополярная контактная и биполярная - 150 Ом; ? коагуляция искровая - 50 Ом. Максимальная потребляемая мощность от источника питающей сети не более 600 Вт.
Принцип действия указанного аппарата состоит в следующем. Генератор вырабатывает затухающие синусоидальные колебания с амплитудой 2,5-5,0 kV, частотой 440 кГц, с частотой повторения 20-60 кГц. При поднесении электрода к ткани на расстояние 2-3 мм возникает электрический разряд, происходит проникновение высокочастотного тока в ткани и коагуляция группы клеток, находящихся непосредственно в зоне коагуляции с диаметром 1-2 мм, не повреждая при этом более глубокие слои клеток и предупреждая осаждение частиц на рабочей части электрода. Генератор автоматически выбирает параметры процесса и управляет мощностью, приводя ее к минимально необходимому значению для достижения оптимальных параметров гемостаза. Манипуляция производится по всей раневой поверхности с углом операционного действия до 45.
В послеоперационном периоде обработку ран во время перевязок пациентам основной и контрольной групп проводили с использованием генератора низкочастотных ультразвуковых колебаний «Проктон-1» (рис. 3).
Аппарат работает от сети переменного тока частотой 50 Гц с номинальным напряжением 220 В при отклонении напряжения питания в пределах ±10% от номинального значения. Рабочая частота - 26,5 кГц; Амплитуда смещения рабочего торца волновода-инструмента (в зависимости от типа) - 20-80 мкм; Эквивалентный уровень звука 65 дБА; Потребляемая мощность - 260 Вт.
В процессе лечения аппарат позволяет обеспечить ультразвуковую резку, дилатацию измененных патологическим процессом тканей, равномерную обработку энергией ультразвуковых колебаний через лекарственные растворы тканей, пораженных воспалительным процессом, с целью их санации и контактную обработку энергией ультразвуковых колебаний патологического очага через лекарственные растворы с целью импрегнирования лекарственных веществ в области локализации патологического очага, что способствует регенерации тканей.
Аппарат работает от сети переменного тока частотой 50 Гц с номинальным напряжением 220 В при отклонении напряжения питания в пределах ±10% от номинального значения. Диапазон вырабатываемых концентраций озона: 1-10 000 мкг/л; Диапазон регулирования концентрации озона (при неизменном расходе кислорода через разрядную камеру): 1:10 000, шаг задания 1 мкг/л; Точность поддержания заданной концентрации во всем диапазоне: не хуже 10%; Скорость подачи озонокислородной смеси: 0,25-0,5-1,0 л/мин. (автоматическое поддержание с точностью не хуже +5%); Ресурс разрядной камеры: 8000 часов.
Озонатор представляет собой генератор озона регулируемой концентрации с автоматическим поддержанием задаваемого расхода выходной озонокислородной смеси. В основу принципа действия положено явление электрического синтеза озона из кислорода в неравновесной низкотемпературной плазме импульсного барьерного разряда микросекундной длительности с автоматической предионизацией. На электродную систему разрядной камеры с источника питания поступают пакеты кратковременных импульсов чередующейся полярности мегагерцового диапазона с высокостабильными электрическими и временными, параметрами. Регулировка концентрации озона осуществляется изменением частоты следования и числа импульсов в пакете.
На панели аппарата выставляют необходимую концентрацию озона и время барботирования. Включают аппарат, производится барботирование. По истечении заданного, времени аппарат автоматически отключается, подавая звуковой сигнал. Пластиковые трубки отсоединяют. Озонированное масло переливают в другую стеклянную емкость, хранят под плотно закрытой крышкой в прохладном месте, используют для перевязок. Озонированный физиологический раствор должен быть, использован в течение 30 минут после его приготовления, что не противоречит литературным данным [3].
Озонированный физиологический раствор готовят путем барботирования 200 мл изотонического раствора натрия хлорида озоно-кислородной» смесью при концентрации озона на выходе из аппарата 2500 мкг/л в течение 20 мин., при этом»достигается концентрация озона в растворе 2-3 мг/л [3]. Озонированный физиологический раствор обладает бактерицидным, антисептическим действием [2, 87]. (Рис. 5).
В качестве исходного раствора мы использовали физиологический раствор натрия хлорида, изготовленный и стерилизованный, в аптеке МУЗ OFKB №1 им. Кабанова А.Н.
Основные этапы лечения больных острым гнойным парапроктитом
Тактика лечения больных острым гнойным парапроктитом в основной группе и группе сравнения была одинакова.
При поступлении производился общий осмотр больных, осмотр по системам, оценка локального статуса, пальцевое исследование прямой кишки. У всех пациентов брался общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень билирубина, общий белок, трансаминазы), группа крови, определялся уровень креатинина и мочевины, а так же уровень глюкозы в крови, протромбиновый индекс и протромбиновое отношение. Записывалась электрокардиограмма. Все больные старше 40 лет были осмотрены терапевтом с целью выявления сопутствующей патологии.
Пациенты обеих групп оперированы в первые сутки после поступления в стационар. В соответствии с тактикой лечения гнойно-деструктивных процессов, принятой в клинике общей хирургии ОмГМА, ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н., хирургическая обработка проводилась максимально радикально. Во время операции по возможности удалялись все некротизированные и нежизнеспособные ткани. При этом в большинстве случаев не удавалось добиться полного очищения раны — хирургической стерилизации. Связано это было с трудностями интраоперационного определения границ жизнеспособных и нежизнеспособных тканей, нецелесообразностью одномоментного радикального вмешательства в области важных анатомических структур (анальный жом, стенка прямой кишки, уретра, влагалище у женщин). Раны дренированы силиконовыми трубками и марлевыми тампонами, пропитанными растворами антисептиков (0,05 или 0,1% водный раствор хлоргекседина). Все больные оперированы радикально (рассекался свищевой ход, иссекалась причинная крипта) при первой операции. У 13 (15,85%) пациентов найти причинную крипту при первой операции не удалось, потому они были прооперированы повторно на 2-7-е сутки (по мере очищения раны, спадения отека тканей). При первой операции (если удавалось найти пораженную крипту), а также при повторной находился и зондировался параректальный свищ, определялось его отношение к анальному сфинктеру, обнаруживалась причинная крипта, последняя иссекалась. При расположении свища интрасфинктерно или транссфинктерно свищ рассекался по зонду в просвет прямой кишки (операция Габриэля), при необходимости восстанавливалась целостность анального жома атравматичным шовным материалом (викрил, ПГА № 0, 2-0, срок рассасывания более 30 суток). При глубоко расположенных параректальных гнойниках в большинстве случаев удалось не прибегать к лигатурному методу, а рассечь свищ в просвет кишки (начальная часть параректального свища располагалась интрасфинктерно), что соответствует данным литературы [6, 119].
Однако в ряде случаев происходило некротизирование анальной крипты с расплавлением мышц анального жома. При этом диаметр дефекта стенки анального канала составлял до 1 см, имелся широкий прямой ход в гнойную полость, ход располагался кнаружи от сфинктера. Количество таких больных в наших наблюдениях составило 5 человек (трое - в основной группе и двое - в группе сравнения). В данных случаях пришлось прибегнуть к лигатурному методу лечения парапроктита. Гнойник вскрывался так же, как описано выше. Рану промежности расширяли до средней линии, затем иссекали края-дефекта в анальном канале, выкраивали «дорожку» в анальном канале от дефекта к ране промежности (обнажался анальный жом). Через свищ проводилась лавсановая лигатура (нить №5-6), которая изотонически затягивалась.
В послеоперационном периоде все пациенты получали соответствующее обезболивание промедолом либо ненаркотическими анальгетиками (кеторол, трамадол, анальгин). При отсутствии противопоказаний, начиная со вторых суток пациентам назначалась физиотерапия (УВЧ либо лазеротерапия) ежедневно до момента выписки [74]. Антибактериальная терапия проводилась только при обширном распространении гнойного процесса, синдроме системного воспалительного ответа и при сепсисе.
Всем прооперированным выполнялись ежедневные перевязки промежностной раны с применением традиционной (в группе сравнения) или разработанной нами методики (в основной группе).
По мере уменьшения глубины раны начинали манипулировать лигатурой (меняли ее положение на каждой перевязке, при ослаблении -подтягивали). Такие манипуляции проделывались ежедневно до полного прорезывания лигатуры, которое наступало к 7-20-му дню, в зависимости от толщины пересекаемой порции жома.
