Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Проблемы операционной кровопотери у детей. Обзор литературы .
1.1. Анатомо-физиологические особенности педиатрических пациентов.
1.2. Особенности инфузионной терапии у детей.
1.3. Возмещение кровопотерь у детей.
I.3.A. Особенности кровопотерь при некоторых нейрохирургических вмешательствах .
I. 4. Массивная кровопотеря и ее особенности у пациентов детского возраста. Осложнения массивных кровопотерь.
4.1. Группа риска по развитию интраоперационной массивной кровопотери.
1.5. Современные кровесберегающие методики.
5.1. Кровесберегающие методики: предоперационное аутодонорство.
5.1. Кровесберегающие методики: предоперационная стимуляция гемопоэза рекомбинантным эритропоэтином .
5. 3. Кровесберегающие методики интраоперационные: гемодилюция.
5. 3.1. Кровесберегающие методики интраоперационные: гемодилюция.
5. 3. 2. Кровесберегающие методики интраоперационные: аппаратная инфузия собственных отмытых эритроцитов
I. 6. Кровотечение и коагулопатия.
I. 6.1. Влияние собственно нейрохирургической операции на систему гемостаза.
I. 6.2. Кровотечение и коагулопатия. Основные причины развития гипокоагуляции.
6. 3. Кровотечение и коагулопатия: коррекция гипокоагуляции с помощью свежезамороженной плазмы .
6. З.А. Кровотечение и коагулопатия: коррекция гипокоагуляции внутривенной инфузией криопреципитата.
6. 3. Б. Кровотечение и коагулопатия: коррекция гипокоагуляции внутривенной инфузией тромбоцитарной массы.
6. 3. В. Кровотечение и коагулопатия: коррекция гипокоагуляции внутривенной инфузией антифибринолитиков.
6. 3. Г. Кровотечение и коагулопатия: коррекция гипокоагуляции с помощью рекомбинантного активированного VII фактора свер гывания(гКУПа).
Глава II. Характеристика клинического материала и методов исследования .
Глава III. Предоперационная подготовка рекомбинантным эритропоэтином .
Глава IV. Анализ клинической эффективности гемодилющии .
Глава V. Анализ клинической эффективности аппаратной реинфузии собственных отмытых эритроцитов. Одновременное использование нескольких кровесберегающих методов .
Глава VI. Анализ эффективности профилактики и коррекции нарушений коагуляционного гемостаза .
Глава VII. Особенности анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций с массивной кровопотерей в детской нейрохирургии .
Заключение.
Выводы. Практические рекомендации
Список литературы.
Приложение (список больных)
- Особенности кровопотерь при некоторых нейрохирургических вмешательствах
- Кровесберегающие методики: предоперационная стимуляция гемопоэза рекомбинантным эритропоэтином
- Кровотечение и коагулопатия: коррекция гипокоагуляции с помощью свежезамороженной плазмы
- Кровотечение и коагулопатия: коррекция гипокоагуляции с помощью рекомбинантного активированного VII фактора свер гывания(гКУПа).
Введение к работе
С одной стороны, использование продуктов крови для хирургических пациентов детского возраста постепенно уменьшается из-за страха заражения заболеваниями, передающимися трансфузионным путем; особенно ВИЧ, даже через кровь с негативным тестом на ВИЧ (вероятность оценивается как 1 на 400.000 единиц крови [27]). С другой стороны, кровопотери при нейрохирургических операциях даже в условиях отлично оснащенной клиники с передовыми- хирургическими технологиями, являются основной причиной смерти на операционном столе, что побудило к созданию и развитию кровесберегающих методик при нейрохирургических операциях у взрослых. Однако использование их у пациентов детской нейрохирургической клиники заметно отстает из-за возрастных анатомо-физиологических особенностей, делающих невозможным простой перенос на эту возрастную группу пациентов уже разработанных и успешно применяемых среди взрослых пациентов методов. В то же время количество причин, вынуждающих активно разрабатывать и внедрять кровесберегающие методики, неуклонно возрастает. Это: 1. Неуклонно возрастающий риск инфицирования. 2. Плохая переносимость переливания компонентов крови пациентами педиатрической клиники из-за сенсибилизации к антигенам лейкоцитов, высокий риск развития реакций отторжения. 3. 4. 5. Развитие хирургических техник и технологий с расширением границ «операбельности». Недостаточная обеспеченность донорской кровью, все чаще встречающиеся в Сознательный отказ родителей от переливания компонентов крови. популяции индивидуумы, требующие индивидуального подбора донорской крови. Однако у детей системный гемодинамический ответ зависит не столько от абсолютного объема кровопотери, сколько от ее скорости, причем имеет значение относительная скорость кровопотери в мл на кг массы тела. Таким образом, чем меньше ребенок, тем быстрее развивается системная гиподинамия кровообращения. Это связано как с низким абсолютным значением ОЦК, так и с прямой зависимостью компенсаторных возможностей организма ребенка от его возраста чем младше ребенок, тем они меньше. Это касается прежде всего увеличения УО; и механизма компенсаторной периферической вазоконстрикции. Все вышеописанное предъявляет особые требования к проведению анестезиологического пособия у детей с высоким риском интраоперационной массивной кровопотери. Вопрос о возможности существенного снижения кровопотерь, безусловно, прежде всего, решается тактикой хирургического вмешательства. Но и анестезиологическое пособие может и должно внести свой вклад в уменьшение интраоперационной кровопотери. Это, прежде всего, обеспечение достаточного коагуляционного потенциала. Кроме того, именно анестезиолог обеспечивает поддержание жизненно важных функций на высоте острой кровопотери. Трудно также переоценить влияние тактики, выбранной анестезиологом, на состояние ребенка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Это прежде всего относится к инфузионно-трансфузионному обеспечению, поддержанию коагуляционного гемостаза и т. д. Актуальность темы: Кровопотеря остается одной из главных причин интраоперационной и ранней послеоперационной летальности в детской нейрохирургии. Головной мозг, являясь паренхиматозным органом, имеет хорошо выраженную сосудистую сеть и получает 15% 20% ударного объема сердца. Массивная кровопотеря, начинаясь с активного хирургического коагулопатией. Особенности недостаточно кровопотери у детей (маленький объем циркулирующей быстрота крови, зрелые компенсаторные механизмы), а также и тяжесть кровотечения, поддерживается вторично быстро присоединяющейся развивающихся у детей гемодинамических нарушений поставили перед всей бригадой врачей, сталкивающихся с необходимостью хирургического лечения педиатрических пациентов с массивными интраоперационными кровопотерями, целый ряд практических задач. Решением в каждом конкретном клиническом случае должна стать конкретная, оптимальная для данного случая, программа мероприятий, направленных на уменьшение кровопотери, обеспечение контроля и оптимизацию центральной гемодинамики и коагуляционного гемостаза, возмещение кровопотери как по объему, так и по качественным характеристикам, и сведение трансфузионной нагрузки компанентами донорской крови к минимально необходимомой. Особенно высок риск развития массивного кровотечения, и, как следствие, нарушения коагуляционного гемостаза, у пациентов с опухолями сосудистых сплетений (хориоидпапилломы, хориоидкарциномы) или, при наличии в опухоли собственной хорошо развитой сосудистой астроцитомы, ПНЭТ и т.д). Поэтому на первом этапе важно выявление пациентов с потенциально высоким риском развития массивного кровотечения среди всей массы пациентов детского возраста с запланированными нейрохирургическими вмешательствами. К ним, кроме сети (менингеомы, вышеперечисленных опухолевых заболеваний также относятся маленькие дети с врожденными аномалиями костных структур лицевого и мозгового черепа, требующими выполнения значительных по объему реконструктивных операций на костях черепа. На втором этапе у детей в группе риска по развитию интраоперационной массивной кровопотери с помощью рентгенологических методов (КТ или МРТ ангиография) выполняется визуализация сосудистой сети опухоли и составляется план лечения с применением конкретной кровесберегающей методики или их сочетанного применения. Требования к состоянию коагуляционного гемостаза при нейрохирургических вмешательствах выше, чем в других областях хирургии, что естественным образом следует из анатомических и функциональных особенностей головного мозга. Коагулопатии как осложнение при вмешательствах, сопровождающихся массивными и сверхмассивными кровопотерями, весьма частый спутник нейрохиругических вмешательств, особенно у пациентов детской нейрохиругической клиники. Цель исследования: Изучить состояние системной гемодинамики, системы коагуляционного гемостаза, и основных показателей красной крови у детей во время нейрохирургических вмешательств, осложненных применения массивной операционной кровопотерей, кровесберегающих методик и оценить снизить интраоперационную различных трансфузионную нагрузку компонентами донорской крови на организм ребенка с помощью эффективность профилактических и лечебных методов коррекции гипокоагуляции. Задачи исследования: 1). Провести сравнительный анализ эффективности интраоперационного применения различных кровесберегающих методов у детей различного возраста при нейрохирургических вмешательствах, осложненных массивной кровопотерей. 2). Оценить вклад интраоперционного применения различных кровесберегающих методов в развитие нарушений коагуляционного гемостаза у детей с нейрохирургической патологией. 3). Оценить эффективность различных профилактических и лечебных методов по профилактике и коррекции гипокоагуляции, развивающейся на фоне операционной кровопотери при нейрохирургических вмешательствах у детей. Научная новизна. Впервые на достаточном клиническом материале показано, что интраоперационное применение кровесберегающих методик при нейрохирургических операциях у детей
Особенности кровопотерь при некоторых нейрохирургических вмешательствах
. В то же время кровопотери при некоторых вмешательствах (например, краниофациальных) весьма значительны и продолжаются еще некоторое время после окончания хирургического вмешательства. Их восполнение осуществляется с обязательным предварительным расчетом примерного индивидуального ОЦК эритроцитарной массой 0,5 мл на каждый мл кровопотери сверх максимально допустимой, 5% раствором альбумина из расчета 2 мл на каждые 3 мл переливаемого физиологического раствора [22].
Суммарный объем кровопотери при этих вмешательствах может достигать 100% ОЦК [78] по одним данным, и от 20 до 500% по другим [64].
В мультицентровом исследовании по хирургической коррекции краниостенозов, включающих 793 наблюдения, у 5% пациентов объем кровопотери превысил 100% ОЦК [64].
Некоторые нейроанестезиологи считают, что в том случае, если прогнозируется значительная интраоперационная кровопотеря, возмещение кровопотери необходимо осуществлять еще до ее начала [41]. Признаками гиповолемии автор считает клинически выраженное снижение артериального давления (по результатам инвазивного измерения, полученным при канюляции артерии), после исключения возможной передозировки анестетиков как одной из причин гиподинамии кровообращения.
Также имеются публикации, описывающие особенности инфузионно-трансфузионной терапии при нейрохирургических операциях, и, в частности, у детей [17], где авторы утверждают, что тактика инфузионной терапии в ходе нейрохирургических операций у детей основывается на том, что исходный дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) имеется, как правило, у всех нейрохирургических педиатрических пациентов. Степень повреждения компенсаторных механизмов ауторегуляции ОЦК и сосудистого тонуса зависит от вовлечения в патологический процесс структур средней линии мозга, а также имеющихся исходных гемореологических нарушений [8, 16]. Опыт использования растворов 6% низкомолекулярных декстранов позволяет сделать вывод о благоприятном клиническом прогнозе у тех пациентов, которым для коррекции кровопотери и гиповолемии интраоперационно вводили современные коллоидные растворы в возрастных дозах (дети до 10 лет - 15 мл/кг массы (0,25 мл/кг мин); дети старше 10 лет - 20 мл/кг массы), а также о положительных терапевтических эффектах, которые заключаются в снижении числа переливаний и объема гомологичной эритроцитарной массы, а также в снижении риска осложнений, связанных с гемотрансфузией [17]. I. 4. Массивная кровопотсря и ее особенности у пациентов детского возраста. Осложнения массивных кровопотерь. Массивные трансфузии у взрослых определяют как возмещение всего ОЦК в течении 24 часов или как переливание более чем 10 единиц зритроцитарнои массы за этот же период (стандартная «единица» эритроцитарной массы имеет объем около 250 мл и гематокрит 70-80%). Для ургентных ситуаций у взрослых считается классической следующая классификация кровопотери по объему (Брюсов А.Г., 1998 г.): малая - 0,5 - 10% ОЦК; средняя 10 - 20% ОЦК; большая 21-40% ОЦК; массивная 41-70% ОЦК; смертельная - свыше 70% ОЦК.
«Перевод» этого понятия, в педиатрическую практику требует стандартизации по возрасту и весу пациентов [45]. Единого мнения о понятии «массивной кровопотери» в педиатрической хирургии нет. Однако, по некоторым данным, возмещение кровопотери донорскими эритроцитами в ходе нейрохирургической операции у детей начинается при потере 10-15% 0ЦК[17].
Трансфузионные осложнения у детей развиваются быстрее и чаще, чем у взрослых. В целом осложнения массивных трансфузий можно разделить на две группы: объемные, то есть развивающиеся вследствие возмещения больших объемов, и метаболические [45]. Первая группа осложнений включает в себя несколько наиболее часто встречающихся состояний, механизм развития которых связан с разведением клеточного состава и факторов, например, тромбоцитопению и коагулопатию разведения. Вторая группа осложнений связана длительностью хранения эритроцитов и биохимическими-процессами, происходящими в них даже при строжайшем соблюдении сроков и условий хранения за счет процессов анаэробного гликолиза. К ним относятся гиперкалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, ацидоз [45].
Необходимо помнить, что у маленьких детей (до трех лет) уровень артериального давления (АД) адекватно отражает ОЦК [71]. В Табл. 2 представлены расчеты восполнения ОЦК в интраоперационном периоде в зависимости от объема кровопотери.
\Существует также вполне удобная для практического применения формула расчета необходимого для переливания количества крови (эритроцитарной массы)
Blood req.=(Htl - Ht2) : Ht3 х EBV, где Blood req - это требуемое количество крови с Ht3 (например, 60%), Htl и Ht2 соответственно существующий на данный момент и желаемый Ht, a EBV - ОЦК. Эта же формула для цельной крови будет выглядеть как Blood req.=(Htl - -Ht2) х вес (кг) х 2,5 [26].
1: Группа риска по развитию интраоперационной массивной кровопотери? вг нейрохирургии. Прогностические критерии у детей практически ничем не отличаются, от, таковых у взрослых пациентов; К группе риска по развитию массивной интраоперационной. кровопотери прежде всего относятся дети с хорошо- кровоснабжаемыми (по результатам рентгенологического; в том числе ангиографического обследования) опухолями, а также при наличии анамнестических данных о значительной кровопотере при предыдущих вмешательствах[78]. Следует также включить в группу риска по массивной интраоперационной кровопотере детей, оперируемых по поводу краниосиностозов[31,64,79]. Приблизительно половину пациентов этой группы составляют саггитальные синостозы, что дополнительно увеличивает риск кровотечения из-за близости крупного венозного колллектора- саггитального синуса[79]. Кроме того, хирургическая коррекция краниостеноза целесообразна до момента развития1 необратимых изменений, вызванных повышенным внутричерепным давлением, что и определяет ранний возраст детей на момент операции [78].
Кровесберегающие методики: предоперационная стимуляция гемопоэза рекомбинантным эритропоэтином
Таким образом, нейрохирурги и нейроанестезиологи оказались поставлены перед необходимостью поиска альтернативных путей интраоперационного восстановления скомпрометированного коагуляционного гемостаза у детей с нейрохирургической патологией и массивной интраоперационной кровопотерей.
Одним из перспективных направлений, предложенных в начале 90-х годов, оказалось использование рекомбинантного активированного VII фактора (rFVIIa) для контроля над кровотечением. Предположить эффективность этого метода позволило успешное применение rFVIIa у пациентов с гемофилиями. Изучение действия rFVIIa на здоровых шимпанзе выявило, что введение высоких (50 мкг\кг) приводило к увеличению активности IX и X факторов. Этот эффект может быть заблокирован антителами к тканевому фактору (antiF), что позволяет предположить, что действие rFVIIa основано на взаимодействии с TF [54]. Как показали более поздние исследования, в живых организмах инициация коагуляции происходит при присоединении к FVII TF, высвободившегося из поврежденных клеток, что приводит к образованию активного пептидного комплекса FVIIaF, который, в свою очередь, активирует IX и X факторы, что в конечном итоге приводит к превращению небольшого количества протромбина в тромбин. Тромбин- активирует тромбоциты и факторы V и VIII в зоне повреждения и путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки.
В терапевтических дозах препарат rFVIIa напрямую, независимо от тканевого фактора, активирует фактор X на поверхности активированных тромбоцитов, локализованных в зоне повреждения. Это приводит к образованию тромбина из протромбина в большом количестве, независимо от тканевого фактора. Таким образом, фармакодинамический эффект фактора Vila заключается в усиленном местном образовании фактора Ха, тромбина и фибрина[74]. Установлено, что в физиологических условиях фактор Vila одним из первых запускает реакции гемостаза [47, 74]. Происходит это следующим образом. Повреждение стенки сосуда сопровождается секрецией в кровь тканевого фактора (ТФ), который связывается с фактором Vila с образованием активного комплекса ТФ:УПа, который трансформирует фактор X в активную форму Ха. Поскольку ТФ является интегральным мембранным белком, комплекс ТФ:УИа всегда связан с поверхностью клеток. Фактор Ха, оставаясь на поверхности субэндотелиальных клеток, вместе со своим кофактором — фактором Va — образует протромбиназу. Протромбиназа протеолитически расщепляет протромбин, в результате чего образуется тромбин. Однако, как показали экспериментальные исследования, в физиологических условиях под воздействием комплекса ТФ:УПа образуется очень небольшое количество тромбина, которое не в состоянии трансформировать фибриноген в достаточное для остановки кровотечения1 количество фибрина. Ограничение образования тромбина на поверхности субэндотелиальных клеток, несущих ТФ, контролируется специфическим ингибитором ТФ-зависимого биосинтеза (tissue factor pathway inhibitor, TFPI), антитромбином III, а также конкурентным связыванием неактивной формы фактора VII с ТФ. Особо важную роль в ограничении образования тромбина под действием ТФ:У11а выполняет TFPI. Этот ингибитор продуцируется эндотелиальными клетками и свое действие оказывает исключительно в месте образования комплекса TO:VIIa. Малое количество тромбина, которое образуется на клетках, несущих ТФ, хотя и недостаточно для образования гемостатически полноценного количества фибрина, однако существенно для последующей активации факторов свертывания V, VIII, IX и XI, а также тромбоцитов. Последние, активируясь, изменяют форму и экспонируют на своей поверхности отрицательно заряженные фосфолипиды, такие как фосфатидилсерин. Активированные тромбоциты предоставляют свою поверхность для активации фактора X и образования большого количества тромбина, достаточного для превращения фибриногена в фибрин, а также для активации ингибитора фибринолиза, так называемого тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза — TAFI (thrombin-activable fibrinolysis inhibitor), который защищает фибриновый сгусток от лизиса плазмином.
Одним словом, на поверхности субэндотелиальных клеток через комплекс ТФ:\Ша образуется фактор Ха, который остается работать именно на данной поверхности, не переходя на тромбоциты. Это важный стартовый эффект, который вызывает дальнейшее усиление гемостатических реакций, в том числе активацию тромбоцитов и факторов V, VIII, IX и XI. На поверхности активированных тромбоцитов развивается мощная активация фактора X, которая и приводит к образованию больших количеств тромбина, необходимых для превращения в зоне повреждения фибриногена в фибрин. В отличие от условий активации фактора X на клетках, несущих ТФ, на тромбоцитах этот процесс вызывает так называемый теназный комплекс, состоящий из активных форм факторов VIII и IX.
В экспериментах in vitro было показано, что добавление rVIIa в количестве от 50 до 150 нМ» к активированным тромбоцитам в присутствии фактора X продуцировало усиление генерации фактора Ха и образование достаточного количества тромбина на поверхности кровяных пластинок вне зависимости от наличия ТФ и факторов VIII и IX [48]. При этом количество активированного фактора X линейно зависит от количества добавленного rVIIa.
При введении избыточного количества rVIIa пациенту, он продолжает активировать фактор X в течение всего времени существования rVIIa в организме, и весь образующийся при этом фактор Ха включается в протромбиновый комплекс.
Таким образом, высокие уровни фактора Vila могут вернуть генерацию тромбина почти к норме в отсутствие факторов VIII и IX, но при условии сохранности фактора X на поверхности тромбоцитов.
Кровотечение и коагулопатия: коррекция гипокоагуляции с помощью свежезамороженной плазмы
Препарат показан для остановки кровотечений и профилактики их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у пациентов со следующей патологией:
- наследственной гемофилией с титром ингибиторов факторов свертывания VIII или ГХ более 5 БЕ (единиц Бетезда);
- наследственной гемофилией с ожидаемой иммунной реакцией на введение фактора VIII или фактора ГХ на основании анамнеза;
- приобретенной гемофилией;
- врожденным дефицитом фактора VII;
- тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам Ilb-IIIa и
рефрактерностью (в настоящем или в прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы[66].
При наследственной гемофилии А или В, а также приобретенной гемофилии начинать введение препарата rFVIIa следует как можно быстрее после начала кровотечения. Препарат вводят в/в струйно. 1 доза составляет 90 мкг/кг массы тела. Препарат следует вводить каждые 2-3 ч до достижения гемостаза.
Длительность лечения и интервал между введениями препарата определяются тяжестью кровотечения или характером инвазивной процедуры или хирургического вмешательства.
При инвазивных вмешательствах или хирургических операциях непосредственно перед вмешательством вводится начальная доза 90 мкг/кг массы тела. Вторая доза вводится через 2 ч, а затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента. При больших операциях лечение продолжается 6-7 сут с 2-4-часовыми интервалами между введением доз. При проведении лечения на протяжении следующих 2 недель интервалы между введениями препарата могут быть увеличены до 6-8 ч. Общая продолжительность применения препарата после больших операций может составлять 2-3 недели вплоть до заживления[74]. ) При тромбастении Гланцмана для остановки кровотечений и профилактики кровотечений при проведении хирургических вмешательств или инвазивных процедур рекомендуемая доза 1 составляет 90 мкг (80-120 мкг) на кг массы тела. Препарат вводится каждые 2 ч (1.5-2.5 ч). Для (. обеспечения стойкого гемостаза требуетсяг не менее 3 доз. Рекомендуется в/в болюсное 1 введение, поскольку при капельном введении эффективность препарата может снижаться. На основании проведенных клинических исследований выяснили, что побочные эффекты встречаются редко ( 0.1%). [74]: Терапия препаратом rFVIIa (НовоСэвен) не требует лабораторного контроля. Дозы препарата определяются в зависимости от тяжести кровотечения и клинического эффекта. Бьшо показано, что после введения препарата НовоСэвен протромбиновое время (ПВ) и активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) снижаются, однако корреляции» между ПВ и АПТВ и клинической эффективностью препарата НовоСэвен выявлено не бьшо [36].
Рекомбинантный активированный фактор VII (rVIIa, НовоСэвен, фирма «Ново Нордиск», Дания) первоначально был разработан для лечения больных гемофилией, у которых возникли ингибиторы факторов VIII или IX, и затем применен для лечения кровотечений у больных с приобретенной гемофилией. В последние несколько лет этот препарат был успешно использован и для лечения кровотечений, не связанных с гемофилией, а именно у больных с врожденным дефицитом фактора VII, количественными и качественными нарушениями тромбоцитов, нарушениями функции печени, при трансплантации печени, а также для лечения кровотечений, вызванных оперативным вмешательством и травмой[30, 34]. Эффективность гемостатического действия рекомбинантного фактора Vila при кровотечениях различного генеза позволила охарактеризовать его как универсальный гемостатический препарат. Универсальность препарата объясняется исключительной ролью фактора VII в гемостатических реакциях[36].
Препарат «НовоСэвен» в качестве заместительной терапии с успехом применяется и при лечении кровотечений у пациентов с врожденным и приобретенным (при нарушении функции печени или при лечении непрямыми антикоагулянтами) дефицитом фактора VII. У таких больных нарушено образование комплекса TO:VIIa. В этом случае на стадии инициации свертывания крови образуется недостаточное количество тромбина. В результате не обеспечиваются условия для последующего распространения реакций активации тромбоцитов и факторов свертывания крови [44].
При определении схемы лечения препаратом rFVIIa следует помнить, что этот гемостатический агент имеет достаточно короткий период полужизни — приблизительно 2,9 часа, что требует его частых введений [44]. Стандартной рекомендуемой при лечении ингибиторной формы гемофилии является доза 90-120 мкг/кг, которая повторно вводится через 2 часа. Если требуется большее количество введений (например, при проведении хирургических вмешательств у пациентов с ингибиторной гемофилией), то интервалы между дозами могут быть увеличены до 4 часов в течение 1-2 дней, а в последующие дни препарат вводят каждые 6 часов до остановки кровотечения. Что касается лабораторных методов мониторинга терапии препаратом «НовоСэвен», то в основном для этого используют определение протромбинового времени и определение активности фактора VII, хотя эти показатели не вполне адекватно отражают гемостатический уровень препарата. В последнее время для оценки гемостатического эффекта препарата предлагают использовать тромбоэластографическое исследование, однако и его показатели слабо коррелируют с клиническими данными.
Время наступления действия препарата - около 10 минут [70]. Длительность действия при однократном болюсном введении стандартной дозы rFVIIa варьирует от 2,4 до 3,2 часов у взрослых и 1,3 часа у детей [36].
Несмотря на определенные сложности, связанные с необходимостью достаточно частого введения препарата и отсутствием адекватных методов лабораторного контроля эффективности, он имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с другими гемо статическими препаратами. Одним из существенных преимуществ рекомбинантного фактора Vila является возможность его введения в ургентных ситуациях больным без установленного гемостазиологического диагноза. Например, для остановки кровотечений у больных гемофилией А требуется введение концентратов фактора VIII, которые бесполезно вводить больному гемофилией В (дефицит фактора IX). Другим не менее важным, преимуществом препарата rFVIIa является его безопасность. Как было отмечено выше, данный препарат усиливает образование тромбина исключительно на клетках, несущих ТФ, и активированных тромбоцитах, что ограничивает его действие в пределах зоны повреждения. Поскольку препарат «НовоСэвен» производится методом генной инженерии и не содержит белков человеческой крови, он полностью свободен от человеческих вирусов, что делает безопасным его длительное применение.
Кровотечение и коагулопатия: коррекция гипокоагуляции с помощью рекомбинантного активированного VII фактора свер гывания(гКУПа).
В исследуемый материал вошло 122 наблюдения у 118 пациентов I и II детских отделений ИНХ им. Н.Н.Бурденко, оперированные в Инситуте Нейрохирургии с 1999 по 2007 год. Среди детей 57 мальчиков и 61 девочка. Средний возраст 6,7±0,5 лет, средний вес 25,4±1,66 кг. У всех детей данные анамнеза и обследования позволяли предположить высокий риск развития значительной интраоперационной кровопотери.
Двое детей оперированы повторно, один перенес три операции. Все наблюдения разбиты на группы в соответствии с примененной в каждом конкретном случае кровесберегающим методом.
В первую группу с предоперационной подготовкой рскомбинантным эритропоэтином вошли 2 наблюдения - дети второго полугодия жизни, оперируемые в плановом порядке по поводу краниостенозов. Эритропоэтин вводился под еженедельным контролем анализов крови (содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита) с постепенным увеличением дозы в соответствии с рекомендациями производителя.
Вторую группу с использованием в качестве кровесберегающей методики, гиперволемическую гемодилюцию - ГВГД - составили 32 наблюдения, у 31 ребенка (один пациент оперирован дважды). Все дети младше 6-лет (вес менее 25 кг), с прогнозируемой значительной кровопотерей и гиперволемической гемодилюцией, из которых 18 наблюдений, то есть более половины - пациенты с краниостенозами и краниофациальными опухолями, и 13 с опухолями головного мозга, преимущественно представленными опухолями III и боковых желудочков (5 наблюдений), с низкими возрастными и весовыми характеристиками (табл. 6).
Гиперволемическая гемодилюция использовалась у детей в возрасте менее 5 лет и/или массой тела менее 25 кг, а также у более старших детей при наличии исходно низких показателей гемоглобина и гематокрита, то есть в тех клинических ситуациях, когда небольшой ОЦК или недостаточное содержание эритроцитов не позволяло осуществить эксфузию даже минимального количества аутокрови без необходимости немедленного восполнения донорской кровью. При этом у 80% пациентов этой группы отмечался предоперационный" дефицит ОЦК от 10% до 20% за счет длительного (свыше 2 недель) получения диуретиков, нарушения экзогенного поступления жидкости (например, за счет наличия расстройства глотания) и потерями воды и солей (например, многократные рвоты, дренирование ликвора и т.д.). Исходный уровень ЦВД ни у одного ребенка не превысил 4 мм водного столба. У детей с исходно наиболее тяжелым клиническим и неврологическим состоянием исходные значения ЦВД стремились к нулю. У 30% всех пациентов (и практически у всех пациентов с гигантскими опухолями и значительной внутричерепной гипертензией) в клиническом анализе крови отмечена гемоконцентрация с повышением уровней гемоглобина и гематокрита выше верхней границы нормальных возрастных значений. Ниже представлены основные характеристики группы в виде средних значений ±Cd(Ce). Средний возраст детей в группе составил 2,6 ±1,6 (0,3) лет (от 0,5 до 6 лет), вес 12,7 ±3,6 кг (0,6) (от 7 до 24 кг). Смертность в группе составила 1 случай на 32 наблюдения (около 3%), причем гибель ребенка наступила накануне планируемой выписки, после удачной операции краниопластики при врожденной аномалии развития лицевого и мозгового черепа, от разрыва не диагностированной при обследовании АВМ и гемотампонады желудочков мозга.
Третью группу с использованием в качестве кровесберегающей методики» изоволемическую гемодилюцию - ИВГД - составило 31 наблюдение у 31 ребенка, все дети старше 6 лет (вес более 25 кг) с прогнозируемой значительной кровопотерей и изоволемической гемодилюцией, из которых 8 наблюдений - пациенты с краниостенозами и краниофациальными опухолями, 4-е опухолями III и боковых желудочков, 4 глиобластомы,4 астроцитомы, 3 менингеомы (см. табл. 7).
В группу вошли дети достаточного возраста и веса с исходно высокими показателями гематокрита и гемоглобина. Средний возраст детей 12,2±3,2(0,57) лет (от 3 до 20 лет), средний вес 42,9±14,2(2,5) кг (от 16,5 до 67 кг). В группу также вошли дети с лимитированной индивидуальным подбором крови возможностью создании запаса донорских эритроцитов. Таким образом, возраст, вес и исходное состояние пациентов, включенных в группу, позволяло осуществить эксфузию аутокрови без необходимости немедленного восполнения донорской кровью. Летальных исходов не отмечалось. Из осложнений у 1 ребенка наблюдались начальные признаки развития острого отека легких, которые быстро удалось купировать. Летальных исходов в этой группе не было.
В четвертую группу с интраоперационным проведением аппаратной реинфузии собственных отмытых эритроцитов - ИАРЭ - вошли 30 наблюдений у 27 детей. Один ребенок оперирован повторно, один перенес три операции. У всех детей этой группы интраоперационно осуществляли сбор и отмывание излившейся крови с помощью аппарата селлсейвер с ее последующей реинфузией. Все больные были оперированы по поводу богато васкуляризированных новообразований различной локализации, у которых риск кровопотери был существенно выше в сравнении с двумя предыдущими (см табл 8).
Средний возраст детей в группе составил 7,3±5,7 (1,22) года, вес 28,0±18,1(4,1)кг. В группе отмечен довольно высокий процент осложнений - 16,7%. Среди них один летальный исход на операционном столе от продолжающегося некупируемого кровотечения (3,3%), две ранние послеоперационные гематомы с последующей ревизией-и удалением гематомы (11%) и один . случай кровоизлияния в остатки, опухоли на 4 сутки послеоперационного периода (3,-3%).
Пятая группа пациентов - это 27 детей, которым по ходу операции для профилактики и\или коррекции нарушений коагуляционногогемостаза вводился препарат рекомбинантного активированного VII фактора свертывания rFVIIa - препарат НовоСэвен, производства компании Novonordisk (Дания). Возраст пациентов в группе составил от 0,3 до 15 лет, средний возраст 5,5 лет. При этом пациенты с малым весом и возрастом (до 3-х лет) составили 48% всех наблюдений. Все пациенты в группе - это дети, которым в большинстве случаев по ходу вмешательства использовались несколько кровесберегающих методов, одновременно (табл. №4).
