Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современной ангиологии и ангиохирургии является хирургическое течение больных с мультнфокальным атеросклерозом (А. В. По-фовскпй и соавт., 1989; Р. С. Карпов, 1990; С. Г. Суханов, 1993; I. Volhnar, 1980; М. R. Hertzer и соавт., 1984, 1987). Особую сложность проблема приобретает у пациентов с аневризмами брюшной юрты (ЛБА). В последнее время в ряде центров сердсчно-сосу-тпстоп хирургии широко внедряются одномоментные хирургические реконструкції аорты и магистральных артерии разных анато-ііо-функцнональньїх сосудистых бассейнов (АФСБ), (Р. С. Акчу-мш, 1990; В. П. Керцмап и соавт., 1990; 10. :В. Белов, 1992; 3. S. Cutler, 198G). Однако малопублнкпцпп, посвященных аналн-іу результатов применения одномоментных onenaimfi у больных с \БА при мультпфокллыюм атеросклерозе.
Наибольший риск ранних послеоперационных осложнении и мертности дает сочетанная шпемнческая болезнь сердца. В струк-уре послсопераипонпой летальности (|)отальпые карднальпые ос-южненпя составляют 30—70% (Б. М. Ашуров, 1983; Л. С. Бара-іаш с соавт., 1989; J. Е. Tompson et al, 1975; Е. Arous el al, 1984). >олыпинство авторов отмечают ряд особенностей течения ИБС
больных мультнфокальным атеросклерозом — часто встречают-я бессимптомные и атипичные варианты хронической коронар-ЮІІ недостаточности (Б. М. Лшуров с соавт., 1984; Э. Баркаускас
соавт., 1989; М. R. Hertzer et al, 1979). При этом отсутствует па-тороженность врача и больного в отношении ИБС, что не влечет а собой углубленного обследования сердца, целенаправленной ан-нангиналыюй терапии и, в итоге, проводит к увеличению пернопе-ационных кардиальных осложнений.
Ведушая роль в атерогенезе, нарушении микрошіркуляиші и азвитии тромботическнх осложнений отводится изменению снект-а плазменных лнпидов, тромбоцитарного и коагуляиионпого геостаза: угнетению фибринолиза и нарушениям реологии крови В. И. Коваленко с соавт., 1980; Н. П. Макарова.. В. К. ІДайзср, 988; И. И. Тютрин с соавт., 1988; Е. П. Папченко с соавт., 1995). Ізвестньї работы по применению плазмафереза (ПФ) в лечении [БС, хронической артериальной недостаточности конечностей, ар-ериальной гипертепзни (О. А. Ивченко с соавт., 1989; Л. Л. Кп-нченко с соавт., 1990; М. Л. Клячкпна с соавт., 1990; A. J. Dodds, 981; J. A. Dormandy et al, 1982). Мы не встретили в литературе казаний на использование плазмафереза в предоперационном пе-иоде у больных мультнфокальным атеросклерозом и с нелыо
коррекции лппидпого состава кропи, гемостаза, геморсологии коронарного резерва. Нет данных по эффективности этой прощ дуры в отношении уменьшения послеоперационных карднальны осложнений.
Несмотря па значительный опыт в диагностике и лечении АБ до сих пор не определена частота и структура сочетанных пор* жеиий магистральных артерий (МА) у больных с данной патолс гней. Считаем, достаточно не разработанной тактику предопер; циопиой подготовки и хирургического лечения АБА при мульті фокальном атеросклерозе, направленную на скорейшую хирурп ческую реабилитацию больных, уменьшение числа осложнении с стороны других пораженных анатомо-фупкцнопальных сосудисты бассейнов (АФСБ). Противоречивые данные в отношении дпаї иостических критериев и тактических программ при «малых» АБ и сочетанных поражениях МА. Изучение этих вопросов, а так>ь оценка результатов сочетанных операций у больных с АБА и мулі тифокальнымн окклюзирующими пораженнями МА поможет в вь работке оптимальной диагностической и лечебной тактики у это категории больных и будет способствовать улучшению результате лечения в хирургии мультифокалыюго атеросклероза.
Цель работы. Выработать оптимальную диагностическую хирургическую тактику у больных с аневризмами брюшной аорт при мультифокальпых окклюзирующпх поражениях магистралі ных артерий, уменьшить число послеоперационных карднальны и некардпальных осложнений и улучшить результаты лечения.
Задачи исследования.
-
Определить частоту и структуру сочетанных окклюзирук щих поражений магистральных артерий у больных с АБА.
-
Выявить особенности состояния липидного обмена, гемс стаза -и коронарного резерва у больных мультифокальным атерс склерозом и АБА. . -
-
Обосновать целесообразность применения плазмафереза оценить его эффективность в комплексной предоперационной по готовке больных с мультифокальным атеросклерозом с цель снижения кардиальных и некардпальных осложнении.
-
Обосновать диагностический алгоритм и хирургическу тактику у больных с «малыми» АБА при мультифокалыюм атер< склерозе.
-
Оценить результаты сочетанных операций у больных с АБ и мультифокальнымн окклюзирующими поражениями МА и, и основе этого, выработать лечебную тактику при дайной патологи!
Научная новизна.
Впервые определена часюпі и структура мультифокальпых ісросклероіпческих поражений Д\А у больных с АБЛ.
Разработаны диагностические критерии и тактика сочетапной ірургнческой коррекции АБЛ (и том числе, при «малых» ЛБА) больных мультпфокальпым окклюзирующнм атеросклерозом на июне принципа доминирующих п конкурирующих по-1ЖСІІІІЙ магистральных артерии. Впервые применена транслюми-ьтьпая ангиопластика встпей аорты различных ЛФСБ и показана эффективность і; лечении мулынфокальпых окклюзнрующпх эражепий А\Л у больных с «малыми» АБЛ.
Проведено изучение коронарного резерва у больных АБЛ, ок-нозпрующимн поражениями МЛ и сочетаниоп ИБС методом >еспнщеводпой элсктростпмуляцпи сердца (ЧПЗС). Прослежена шамика порога ишемии миокарда во время предоперационной мпролпруемой антиапгнналыюй терапии включающей плазма-;ре,ч. Па основе этого выработаны некоторые тактические уста-яжіі в хирургическом лечении АБ;\ у больных мультпфокальпым сросклерозом.
Показана особенность лнпндиого обмена и гемостаза у боль->іх мультпфокальпым атеросклерозом п АБЛ в зависимости от іпов ИБС. Изучено влияние ГІФ в предоперационном периоде на [видный состав плазмы, гемостаз н іемореологпю, а также на істоту ранних послеоперационных кардпальных н некардпальных :ложпспий. Доказана высокая эффективность в предоперацпон-)й подготовке больных с низким коронарным резервом исполь-іванпя комбинированной схемы лечения: базисная лекарственная ітпангиальная терапия + плазмаферез.
Практическая значимость работы.
-
Установлено, что атеросклероз у больных с АБА носит, как іавнло, мультпфокальнып характер пораження в различных со-ігаинях. Наиболее часто (95,5%) встречается ИБС, хроническая перпальпая недостаточность нижних конечностей (83,8%), у іетп больных — хроническая недостаточность мозгового крово-іращенпя. Этот факт требует применения специальных методов іагпостпки артериальной недостаточности органов и конечностей индивидуализированной тактики хирургического лечения, в том ісле, применения одномоментных сочетаппых операций.
-
Гпперлппидсмпя, выявленная у более чем половины боль-.IX с мультпфокальпым атеросклерозом и, влияющая, наряду с мепеппнми гемостаза, на увеличение вязкости крови, и наруше-
ния мнкроцпркуляцнн требуют предоперационной коррекции. О; ним из эффективных методов коррекции гнперлнпндемин и нар\ шепни гемостаза является плазмаферез. Применение его в kon плексе с антиангиналыюй терапией увеличивает коронарный р( зерв, уменьшает число послеоперационных кардиальпых. н некаг диальных осложнении.
-
Необходимо учитывать, что у больных мультнфокальпы атеросклерозом и АБА, ИБС в большинстве случаев носит бес симптомный или атипичный характер течения. Независимо с анамнеза и исходной ЭКГ всем больным необходимо проведенії стресс-тестов для определения коронарного и миокардипалыюг резерва. При пороге ишемии ниже 140 пмп/мнп. требуется провс депие контролируемой антиангипалыюп терапии и в особых ел; чаях — плазмаферез.
-
Для диагностики «малых» АБА необходимо проведенії полнпроекцнонпоп аортографин, УЗИ — сканирования и/или kon пыотерной томографии (KIT).
-
Учитывая мультифокальный характер атеросклероза большинства больных с АБА (с «малыми» АБА у 100% больных^ считаем оправданным применение сочетаппых операций па 2 более артериальных бассейнах, что позволяет уменьшить срок хирургической реабилитации больных с мультпфокальным атерс склерозом. При наличии критической ишемии органов и конечне стен резекцию «малой» АБА целесообразно проводить 2-м этапо.\
Положения, выносимые на защиту.
-
Атеросклеротнческне аневризмы брюшной аорты, как прг вило, сочетаются с мультпфокальным и окклюзиругощими пораж< ииями МА различных АФСБ. Наиболее часто встречаются пор,' жения 2—3 сосудистых бассейнов (коронарный, брахиоцефальны и бассейн артерий нижних конечностей).
-
У больных мультпфокальным атеросклерозом и АБА наибе лее характерны IV тип гиперлипидемии, изменение гемостаза сторону гиперагрегации, угнетения фибринолиза и увеличения вя: кости крови.
-
Сочетанная ИБС при мультифокалыюм атеросклерозе АБА в 84% случаев носит бессимптомный или атипичный хараї тер течения. Контролируемый ПФ отдельно и в комбинации с аі тиангпналыюй терапией показал высокую эффективность в пред( перацинном лечении ИБС у больных с низким коронарным резс[ вом и позволил уменьшить число послеоперационных кардиальны осложнений,
-
Полипроекционная аортография в комплексе с УЗИ-скани-шанием и/или КТГ позволили в большинстве случаев выявить іалуїо» ЛБА, определить локализацию и структуру аортальной СІІК», что является определяющим в выборе хирургической такти.
-
Хирургическая тактика при ЛБЛ у больных с мультифо-ільпьім атеросклерозом строится па основе выделения доминн-,'ющпх и конкурирующих поражений аорты и магистральных ар-:рпн различных АФСБ. «Большие» АБА следует расценивать ІК доминирующий фокус поражения.
G. Применение одномоментных или в короткие сроки сочетай- .лх операций при конкурирующих поражениях позволяет оптими-іровать лечебный процесс и сократить сроки хирургической реа-нлнтации больных мультифокальным атеросклерозом.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложе-ы и обсуждены на Международной конференции по ангиологии сосудистой хирургии (Москва, 1992), па заседании ассоциации :)ачей хирургического профиля Пермской области (Пермь, 1993), аучпон конференции ангиологов России «Хроническая критиче-<ая ишемия конечности» (Москва-Тула, 1994), Международной лнфереиции «Новые направления в ангиологии и сосудистой хи-ургпп» (Москва, 1995), 3-ем интернациональном симпозиуме Лрптмнп-96» (Латвия, 1996), итоговой научной еессии Пермской ісударственной медицинской академии (Пермь, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных аботы.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в прак-ику работы центра сердечно-сосудистой хирургии, отделения кариологии Пермской областной клинической больницы, отделения осудистон хирургии МСЧ-№ .4 г. Перми, отделения сосудистой прурпш городской больницы N 2 г. Березники Пермской области. Материалы по некоторым результатам исследования включены в рограмму лекций н практических занятий факультета усовер-іенствовапня врачей, студентов н интернов Пермской государст-енной медицинской академии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вве-еннн, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, казателя литературы. Текстовая часть изложена па... страницах іашинописн. Работа иллюстрирована... таблицей и... рисунками, щисок литературы содержит отечественных и... зарубежных ис-очппков.
