Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1 Современные принципы лечения больных с синдромом «диабетической стопы» .
1.2. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений в хирургии.
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследований
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследований
Глава 3. Результаты исследований и комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненным развитием гангрены
3.1. Результаты клинических исследований
3.2. Результаты лабораторных исследований
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
- Современные принципы лечения больных с синдромом «диабетической стопы»
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты клинических исследований
- Результаты лабораторных исследований
Введение к работе
По данным ВОЗ в настоящее время в мире сахарным диабетом болеет более 120 млн. человек и при этом каждые 12-15 лет число их удваивается (5, 10, 46, 50, 113, 174). В России в 2000 году было зарегистрировано около 3 млн. больных сахарным диабетом, а к 2010 году прогнозируется их увеличение до 7 млн. и более человек (16, 18, 44, 62, 111, 132, 141, 160). Наиболее частым осложнением сахарного диабета является развитие гнойно-некротических поражений нижних конечностей (6, 7, 8, 12, 17, 18, 23, 80, 92, ПО, 116, 139, 168, 175). Высокая предрасположенность больных сахарным диабетом к развитию гнойно-некротических поражений нижних конечностей обусловлена симптомокомплексом анатомо-функциональных изменений, связанных с диабетической микро-, макроангиопатией, нейропатией и остеоартропатией, получивших название - синдром «диабетической стопы» (5, 10, 11, 111, 141, 155 и др.). Данный симптомокомплекс является следствием интегрального процесса адаптационной перестройки эндокринно-метаболического статуса в сторону дезадаптации: формирование метаболического синдрома, повышение активности симпатико-адреналовой системы, глюкокортикоидной активности, изменение активности углеводного и липидного обменов, угнетение естественной резистентности организма (5, 6, 7, 9, 12, 23, 26, 46, 80, 113, 124, 142, 150, 152, 169, 171).
Однако, парадоксально, но факт, что коррекция обмена веществ, строгий контроль гликемии и применение средств и различных способов, влияющих на нормализацию микроциркуляции, не оказали заметного влияния на профилактику развития гнойно-неротических осложнений у данной категории больных вообще и особенно после выполненных им ампутации конечностей (39, 44, 62, 65, 69, 80, 85, 104, 107, 123, 160, 168 и др.). Не оправдала надежд в отношении профилактики гнойно-
5 некротических осложнений и стимуляции заживления послеперационных ран использование антибактериальных препаратов (92, 112, 114 и др.).
По существующим представлениям профилактическое применение антибиотиков замедляет клинические проявления нагноений и может способствовать нарушению заживления ран, которые часто не сопровождается выраженной температурной реакцией и изменениями со стороны показателей крови, что существенно затрудняет диагностику и лечение больных (30, 37, 52, 63, 64, 73, 91, 112 и др.). Кроме того, многими исследователями было отмечено снижение общей иммунологической резистентности организма под влиянием антибиотикотерапии (10, 43, 62, 107, 114, 124), что обуславливает увеличение процента нагноений послеоперационных ран у больных сахарным диабетом (14, 73, 91, 134).
Имеющиеся в распоряжении клиницистов другие методы профилактики нарушений заживления ран после выполнения ампутации конечности, такие как воздействие на раневой процесс путем использования пульсирующей струи раствора антисептиков (37, 73, 113.), ультразвуковой обработки раны, озонотерапии, NO-терапии (2, 54, 72, 85, 132), а также воздействие лучом С02-лазера (119) для профилактики гнойных осложнений после ампутации конечностей в настоящее время не применяются.
В литературе имеется достаточно убедительных данных, свидетельствующих о том, что низкоинтенсивное лазерное излучение существенно улучшает условия заживления ран, что приводит к уменьшению послеоперационных осложнений и сокращению сроков послеоперационного лечения (4, 28, 29, 53, 70, 78, 86, 104, 119, 126, 138, 165).
Заживление ран по современным представлениям - это скоординированный процесс, проходящий через определенные стадии с участием различных клеток и продуктов их жизнедеятельности,
регулирующих процесс заживления (122, 132). Процесс заживления ран можно с полным правом отнести к так называемым «свободно-радикальным патологиям» (30, 83, 123, 125, 133, 160), характеризующимися активацией свободно - радикальных реакций (СРР) (158). В процессе заживления ран наблюдается инактивация сбалансированной системы эндогенных ингибиторов СРР, в результате чего задерживается нормальная смена стадий раневого процесса и замедляется скорость заживления ран (123, 125, 177). Снижение уровня активности эндогенной системы антиоксидантной защиты от поражающего действия СРР является патогенетическим обоснованием для применения различных экзогенных ингибиторов СРР в качестве стимулятора заживления ран.
Одним из таких препаратов для профилактики гнойных послеоперационных осложнений является мексидол - синтетический гидрофильный антиоксидант (81, 83). По имеющимся данным антиоксидант мексидол снимает окислительный дисстресс в поврежденных тканях, уменьшает воспалительные проявления, в том числе нарушения микроциркуляции, а также оказывает мембранопротекторное действие (122, 125). В современной литературе также имеются сообщения о хорошем терапевтическом воздействии полиантиоксиданта растительного происхождения ADF-37, применяемого «per os» и ускоряющего заживление асептических ран после выполнения лапаротомии (17).
Новым направлением в лечении синдрома диабетической стопы в последние годы стало применение серотонина адипината. Известно, что серотонин адипинат участвует в осуществлении ряда важных физиологических функций организма: передачи нервных импульсов, регуляции моторики желудочно-кишечного тракта, гемостаза и сосудистых реакций. При этом в разных условиях он способен проявлять как вазоконстрикторное, так и вазодилятаторное действие, что само по себе может существенно влиять на раневой процесс. В последние годы ряд
7 авторов рассматривают серотонин адипинат в качестве антиоксиданта и модулятора регенерации, поскольку он оказывает действие не только на сосудистый тонус, но и на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных клеток, а также вызывает ряд других анаболических реакций (158). В начале нашего века появились работы, в которых было показано, что серотонин адипинат ускоряет заживление хронических ран у животных (72) и гнойных нейротрофических язв нижних конечностей при диабете у людей (109).
В то же время, при наличии множества причин, нарушающих процесс заживления и обуславливающих развитие раневых осложнений, решение проблемы стимуляции заживления послеоперационных ран и улучшения результатов лечения больных, перенесших оперативное вмешательство, с помощью только одних антиоксидантов практически невозможно.
Таким образом, современные достижения науки в области молекулярно-клеточной теории заживления ран позволяют более оптимистично подойти к решению проблемы улучшения профилактики нагноений и стимуляции заживления ран у больных сахарным диабетом после выполнения ампутации конечности. Однако существующие статистические прогнозы распространения сахарного диабета и сложный характер анатомо-функциональных изменений в организме у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной нижних конечностей, настоятельно требуют проведения детальных исследований по дальнейшей разработке методов стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечностей у рассматриваемых категорий пациентов.
Цель исследования:
Разработать и внедрить в клиническую практику метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом,
8 осложненным гангреной стопы, на основе использования современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать и внедрить метод стимуляции заживления и
профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких
ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным
гангреной стопы.
Изучить динамику показателей микроциркуляции в культе бедра после ампутации конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, после проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии и применения современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.
Изучить динамику основных показателей гомеостаза у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, до и после выполнения высоких ампутаций и проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с применением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.
4. Дать сравнительную оценку эффективности разработанного
метода комплексного лечения после выполнения высоких ампутаций
конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной
стопы, с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и
современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.
Научная новизна исследования:
Впервые разработан метод стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, основанный на применении современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, (патент РФ № 2296515 от 10 апреля 2007 г.), позволяющий уменьшить
9 послеоперационную летальность с 16,5% до 2,9%, количество осложнений заживления послеоперационных ран в 3 раза и сократить сроки лечения данной категории больных на 3,9 дня или на 26,4%..
Впервые установлено, что при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения, совместно с применением современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием, до и после выполнения высоких ампутаций у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, отмечается нормализация основных показателей гомеостаза, улучшение общего состояния больных, купирование эндогенной интоксикации и восстановление иммунологической реактивности организма.
Впервые в динамике в сравнительном плане изучено состояние микроциркуляции в культе бедра в раннем периоде после ампутации бедра у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, после проведения курса низкоинтенсивной лазерной терапии и применения современных препаратов, обладающих антиоксидантным действием. Установлено, что разработанный метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций нижних конечностей эффективен и патогенетически обоснован, обеспечивает в краткие сроки улучшение эффективности микроциркуляции в тканях культи, увеличение показателя перфузии тканей, оптимизацию сосудистого тонуса, возрастание активности вазомоций и нормализацию насыщения тканей кислородом.
Практическая значимость:
Полученные в работе данные являются основанием для широкого практического применения низкоинтенсивного лазерного излучения совместно с современными препаратами, обладающими антиоксидантным действием, в качестве адекватных мер, стимулирующих заживление и способствующих профилактике развития гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций конечности у больных сахарным
10 диабетом, осложненным гангреной стопы. На основании проведенных исследований подобраны режимы и схемы клинического применения изученных новых лекарственных средств и биологически активных физических факторов и их сочетаний, обеспечивающих адекватный терапевтический эффект.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанный метод стимуляции заживления ран и
профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения
высоких ампутаций у больных сахарным диабетом, осложненным
гангреной стопы позволяет уменьшить послеоперационную летальность,
существенно снизить количество осложнений при заживлении ран и
сократить сроки лечения данной категории больных.
Использование низкоинтенсивного лазерного излучения совместно с мексидолом, серотонином адипинатом и полиантиоксидантами растительного происхождения до и после выполнения высоких ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной стопы, способствует нормализации основных показателей гомеостаза, купированию эндогенной интоксикации и восстановлению иммунологической реактивности организма в более краткие сроки, чем при традиционном лечении.
Использование разработанного метода стимуляции заживления ран и профилактики гнойно-некротических осложнений после выполнения высоких ампутаций конечности у рассматриваемой категории больных способствует более выраженному восстановлению эффективности микроциркуляции в тканях культи, повышению показателя перфузии тканей, за счет оптимизации сосудистого тонуса, возрастания активности вазомоций и насыщения тканей кислородом.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» г. Мытищи 2006г.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Государственного учреждения здравоохранения ГКБ № 51 Департамента здравоохранения города Москвы и Муниципального учреждения здравоохранения Видновская районная больница Московской области.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и получен патент РФ № 2296515 от 10 апреля 2007 г.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами. Указатель литературы включает 135 отечественных и 43 зарубежных авторов.
Современные принципы лечения больных с синдромом «диабетической стопы»
В 1987 году исследовательская группа ВОЗ выделила понятие «диабетическая стопа» в самостоятельную нозологическую форму заболевания (Исследовательская группа ВОЗ «Сахарный диабет», Женева, 1987). Это выделение было продиктовано чисто практическими соображениями, с целью привлечения внимания врачей, прежде всего хирургов и эндокринологов к проблеме профилактики и лечения диабетической ангиопатии, в том числе «диабетической стопы». В связи с наблюдаемым с прошлого века непрерывным ростом число больных с сахарным диабетом (в 1996 г. их число составляло 120 млн. человек) (5, 10, 46, 50 113, 174), к 2025 году из-за увеличения средней продолжительности жизни, повсеместно наблюдаемого ожирения населения, изменения режима питания и др., количество подобных пациентов может увеличиться более чем в два раза (16, 18, 44, 45, 62, 111, 132, 141, 160). Эта проблема в нашем веке приобретает особую актуальность как с экономической, так и с медицинской точек зрения. Диабетическая ангиопатия - наиболее распространенное осложнение сахарного диабета, включая поражение мелких (диабетическая микроангиопатия) и крупных сосудов (диабетическая макроангиопатия) (6, 7, 8, 11, 12, 17, 18, 23, 80, 92, ПО, 116, 139, 168, 175 и др.). Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей, осложненная гнойно-некротическими поражениями стоп (синдром диабетической стопы) в 25 - 70 % случаев, приводит к необходимости выполнения ампутации конечности. По имеющимся данным, через 5 лет в живых остается от 25 до 50 % больных, перенесших высокую ампутацию конечности (5, 10, 14,21, 111, 130, 141, 155).
В США, где лечение больных с диабетической стопой осуществляется на самом высоком уровне, ежегодно производят около 50000 ампутаций. Не лучше обстоит дело и в других развитых и менее развитых странах (74, ПО, 112). К сожалению, следует признать тот факт, что число ампутаций по поводу осложнений диабетической стопы (распространенные флегмоны на латеральное и дорзальное пространства, тяжелая ишемия конечностей и т.д.) непрерывно растет. Например, в благополучной и богатой стране Европы, в Великобритании с 1990 по 1998 годы количество ампутаций возросло на 45%, при этом 25% составляют ампутации на уровне бедра, 50% на уровне голени и стопы и 25% - ампутации пальцев (153). В США за 16 лет (1980 по 1996 гг.) число ампутаций конечностей возросло с 36000 до 86000 больных (21, 155, 157).
В Москве процент ампутаций на уровне бедра составляет 38%, а в целом по России ежегодно производят в связи с развитием синдрома «диабетической стопы», осложненной влажной гангреной, более чем 11000 ампутаций голени и бедра (65,107,113). Подсчитано, что в мире каждый час выполняют 55 ампутаций конечностей (139). Гангрена стопы и голени, гнойно-некротические поражения стопы, особенно срединного подошвенного пространства у больных, имеющих ишемическую форму диабетической стопы, являются угрозой утраты не только конечности, но и самой жизни для пациента. Врач находится в тяжелой ситуации, поскольку в каждом конкретном случае несет ответственность перед больным и своей совестью за объем и сроки выполнения оперативного вмешательства (21, 23, 27, 46, 65, 66, 69, 83, ПО, 118, 146 и др).
Ампутации на уровне бедра и голени травматичны, кроме того, в раннем послеоперационном периоде в 20-50% случаев развивается нагноение культи, что значительно увеличивает сроки стационарного лечения, а в 40% является непосредственной причиной летального исхода (8,10, 15,27,29,46, 113 и др.).
По данным ряда авторов гнойно-некротические процессы у больных сахарным диабетом II типа, развивающиеся на фоне диабетической ангиопатии, встречаются в среднем от 10,2% до 26% наблюдений (11, 21, 34, 36, 99). Об аналогичных цифрах инфекционных осложнений, связанных с операционной раной, нередко предопределяющих летальный исход у данной категории больных, сообщают другие авторы (10, 21, 32, 76, 77, 85, 169 и др.). По данным Чумакова А.А. с соавт., (1996), после высокой ампутации нагноение культи отмечается у 11-23% оперированных больных. Нарычаев Ж.А. и соавт., (2002) - сообщают о развитии осложнений в 32,2 % наблюдений, по данным Атанова Ю.П. с соавт., (1998) в 45-64% случаев.
Необходимо отметить, что наряду с развитием местных инфекционных осложнений в послеоперационной ране у данной категории больных отмечается и высокая послеоперационная летальность. Летальность обусловлена многими причинами, среди которых нарушения сердечно-сосудистой системы (25-50%) занимают первое место; затем — пневмонии — 30,7%, легочные эмболии, сосудистые нарушения других органов (инсульт, инфаркт - 37%); сепсис и интоксикация - 34,1%, острая сердечно-сосудистая недостаточность - 12,6% (21, 36, 69, 85, 96, 107, 111, 130, 142, 143).
Другие авторы приводят аналогичные данные по послеоперационной летальности, причем эти данные были получены в крупных лечебно-профилактических учреждениях страны: Дедов И.И., с соавт., (1998) называет 14,4%; Станулис А.И. (1998) - 43,7%; Земляной А.Б. (2004) - 25%; Reifer СЕ. (2001) - 50%.
В целом следует отметить, что развитие нарушений заживления культи бедра и послеоперационная летальность после ампутаций бедра у больных сахарным диабетом, осложненным развитием гангрены нижней конечности, достигают 20-50% и более.
По существующим данным, часто после ампутации бедра, при которой удаляется источник интоксикации и нестерпимой боли, наступает временное улучшение состояния пациента, которое может смениться прогрессивным ухудшением, с развитием гангрены оставшейся конечности, что приводит у каждого второго пациента через 1-3 года к необходимости ампутации второй конечности (19, 48, 65, 77, 93, 146, 154, 164,172).
Профилактику послеоперационных осложнений после ампутации конечности на уровне бедра у больных сахарным диабетом, осложненным развитием гангрены нижней конечности, как правило, начинают во время самой операции и продолжают в раннем послеоперационном периоде. Основой такой профилактики являются техника операции: бережное отношение к тканям операционной раны, тщательный гемостаз, уменьшение времени экспозиции раны за счет сокращения времени операции, дренирование раны (93, 95, 112, 117, 118, 163). Михайлов В.Г., (2005) разработал способ профилактики послеоперационных осложнений при ампутации бедра у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, основанной на выкраивании кожно-фасциальных лоскутов с проведением тщательного гемостаза в сочетании с антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови. Данный метод, по мнению автора, способствует предупреждению развития некротических осложнений, уменьшению в 3 раза числа случаев формирования гематом после операции, в 4,5 раза - числа гнойных осложнений культи бедра, сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 10,3 суток, снижению послеоперационной летальности в 2,5 раза.
Общая характеристика клинических наблюдений
В ГУ ГКБ № 51 ДЗ г. Москвы на стационарном лечении за период 2002-2007 гг. находились и были оперированы 680 больных с синдромом «диабетической стопы». В основу настоящего исследования положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 236 больных (34,7%) сахарным диабетом, которым была произведена высокая ампутация нижней конечности по поводу влажной гангрены диабетического генеза. Из их числа, ампутация на уровне бедра произведена 198 пациентам (83,9%) и 38 больным (16,1%) - ампутация на уровне голени. При поступлении в стационар больных полностью обследовали с целью выявления характера, объема, степени тяжести локальных изменений и декомпенсации сахарного диабета, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний. Основной задачей при лечении больных после высокой ампутации являлась максимальная нормализация метаболических нарушений и энергетического баланса в сочетании с проводимым комплексом местного лечения. Все пациенты имели наиболее тяжелые формы гнойно-некротических поражений нижних конечностей, а именно - влажные гангрены стоп.
В стационаре у 48 (20,3%) больных были предприняты попытки сохранить опорную функцию стопы и выполнены «малые» операции -ампутация и экзартикуляция пальцев, некрэктомия. Однако, в связи с нарастанием клинических проявлений ишемии конечности у пациентов, прогрессированием гнойно-некротического процесса и развитием влажной гангрены стопы больным потребовалось выполнение высокой ампутации.
До поступления в стационар у 93 (39,4%) пациентов в сроки от 1 до 12 месяцев и в сроки от 1 до 3 лет у 48 больных (20,3%) уже были выполнены малые операции (ампутации пальцев, некрэктомии, резекция передних отделов стопы).
До выполнения высоких ампутаций нижних конечностей только у 47 (19,9%) пациентов, при наличии влажной гангрены стопы, ранее не выполнялись оперативные вмешательства на стопе.
У 34 больных (14,4%) за 6 - 18 месяцев до госпитализации уже была выполнена высокая ампутация одной конечности.
Уровень ампутации нижней конечности определяли на основании клинических данных и результатов ультразвуковой допплерографии.
Основным методом обезболивания, применяемым во время операции, у 228 (96,6%) больных была эпидуральная анестезия. При невозможности произвести проводниковую эпидуральную анестезию (наличие деформации или воспалительного процесса в области пункции, и др.) ампутацию выполняли в условиях эндотрахеальной общей анестезии. Продолжительность операций у больных сравниваемых групп практически не отличалась и составляла от 45 до 60 минут, в среднем 51,4±3,2 минуты.
Лечение больных сахарным диабетом, осложненным влажной гангреной стопы требует комплексного подхода, сочетающего в себе хирургические и консервативные аспекты. Консервативная терапия всех больных, страдающих влажной гангреной конечности, в пред- и послеоперационном периодах была основана на:
- диетотерапии, удовлетворяющей энергетические затраты больного и его пластический обмен.
- Инсулинотерапию проводили всем больным. При выборе препаратов предпочтение отдавались формам инсулина с коротким сроком действия.
- Инфузионную терапию назначали до и, по показаниям, после ампутации конечности, которая включала трансфузии нативной плазмы, инфузии гемодеза, реополиглюкина, кристаллоидных и коллоидных растворов. - Всем больным проводили гепаринотерапию.
- По показаниям назначали витамины и десенсибилизирующие средства.
- Симптоматическая терапия была направлена на коррекцию болевого синдрома, лечение сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, проявлений почечно -печеночной недостаточности и др. В зависимости от методики лечения все больные были распределены на 3 групп. В контрольной группе 85 больных получали традиционное вышеописанное лечение. Для профилактики гнойных осложнений со стороны ран назначали антибиотикотерапию: препараты фторхинолонового ряда или цефалоспоринового ряда 3 суток до операции и 7 дней в послеоперационном периоде. Основных групп больных было две: основная А и основная В группа. В основной В группе 82 пациентам к базовой терапии добавляли воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением в проекции сосудистых пучков. Для лазерной терапии использовали аппарат «Мустанг-2000» или «Милта - 1Ф» (Россия) мощность излучения 6 Вт, частота 1500 Гц, время экспозиции на 1 точку 180 секунд. Точки воздействия НИЛИ - в проекции сосудистого пучка в сафено-бедреном треугольнике и паравертебрально на уровне L-4 с обеих сторон. Курс состоял из 10 сеансов: первые три сеанса до операции и 7 сеансов после выполнения высокой ампутации конечности. Основную А группу составили 69 пациентов, в комплексном лечении которых кроме базовой терапии и сеансов воздействия НИЛИ в проекции сосудистых пучков были включены: биогенный амин - серотонин адипинат 1% - 1,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, который оказывает вазорегуляторное, метаболическое, антиоксидантное и стимулирующее регенерацию действие; антиоксидант мексидол 5% - 2,0 мл внутримышечно - 2 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции. Перорально назначали полиантиоксиданты растительного происхождения - АДР-37 или пролонгин по 1 капсуле 3 раза в сутки за 3 дня до операции и 7 дней после операции, представляющие собой комплекс растительных физиологически активных компонентов и обладающие широким спектром фармакологической активности. Распределение больных по группам в зависимости от метода лечения представлено в таблице 1.
Результаты клинических исследований
Лечение больных с сахарным диабетом, осложненным развитием влажной гангреной стопы, является трудной задачей для практического здравоохранения. Согласно основным принципам лечения больных с хирургической инфекцией при выполнении работы мы использовали следующую консервативную и оперативную программу.
1. Клинико-лабораторное обследование больных;
2. Консервативное лечение было основано на:
а) коррекции углеводного обмена;
б) коррекции нарушений гемореологии, функции жизненно важных
органов;
в) коррекции сопутствующих заболеваний;
г) профилактике гнойно-воспалительных осложнений;
д) дезинтоксикационной терапии;
е) антибиотикотерапии;
ж) антиоксидантной терапия.
Хирургическое лечение являлось чрезвычайной мерой и было направлено на сохранение жизни пациентов при развитии влажной гангрены стопы в результате прогрессирования некротического процесса и невозможности ограничиться «малой» операцией с сохранением опорной функции стопы. Уровень ампутации нижней конечности определяли на основании клинических данных и результатов ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей.
При поступлении в стационар больным проводили полное обследование, обеспечивающее выявление характера, объема и степени тяжести локальных изменений, тяжести течения сахарного диабета, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний. Показаниями к выполнению ампутации на уровне бедра служили:
а) влажная гангрена стопы и голени;
б) влажная гангрена стопы или пальцев стопы при стенозе подколенной
артерии более 50% и слабом коллатеральном кровоснабжении,
определяемом с помощью ультразвуковой допплерографии.
Показаниями к выполнению ампутации на уровне голени служили: а) гангрена стопы или пальцев стопы при стенозе подколенной артерии менее 50% и хорошем коллатеральном кровоснабжении, который выявлялся при ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей.
б) отсутствие выраженных трофических изменений тканей в зоне ампутации.
При оценке интенсивности болевого синдрома у больных СД, осложненным влажной гангреной нижней конечности, у ряда пациентов исходно присутствовал выраженный болевой синдром. В контрольной группе болевой синдром отмечали у 54 (63,5%) больных, в основной В группе - у 58 (70,7%) пациентов и в основной А группе - у 39 (56,5%). У остальных 88 (37,3%) пациентов болевые ощущения были незначительные, что можно связать с угнетением или отсутствием чувствительности в результате выраженной диабетической полинейропатии.
Степень тяжести состояния больных при поступлении была оценена как тяжелая у 172 (72,8%) пациентов и как средняя - у 64 (27,2%) человек. Тяжесть состояния была обусловлена декомпенсацией сахарного диабета у всех 100% наблюдаемых больных, выраженной интоксикацией и обострением сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что у больных СД, осложненным влажной гангреной нижней конечности, мы наблюдали, так называемый, феномен взаимного отягощения.
Как было указано выше, хирургическое вмешательство при наличии гнойно-некротического процесса следует проводить в возможно более ранние сроки для ликвидации источника интоксикации и патологической импульсации, обуславливающих декомпенсацию функции всех систем организма.
Интенсивную коррегирующюю терапию и обследование до момента выполнения ампутации мы осуществляли у больных контрольной группы в сроки от 2 до 8 суток (в среднем 5,3±1,1 дня), у пациентов основной А группы средний срок до операции составил 5,4±0,9 дней, в основной В группе соответственно - 5,1±1,1 дня. Практически дооперационный койко-день у пациентов изучаемых групп практически не отличался,
Ампутацию бедра проводили традиционным способом, при котором выкраиваемые лоскуты мягких тканей формировали таким образом, чтобы можно было послойно ушить рану без натяжения мягких тканей с учетом развития естественного послеоперационного отека, чем обеспечивали профилактику некроза и избегали образование избыточных мягкотканных лоскутов. Подобная методика предупреждала развитие формирования порочной культи, непригодной для дальнейшего протезирования. Мышечный массив пересекали на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута. Переднюю группу мышц (портняжная, четырехглавая, прямая, латеральная широкая, медиальная широкая промежуточная широкая) пересекали перпендикулярно продольной оси бедра, а заднюю группу мышц (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая) - косо в направлении от уровня пересечения кости до края заднего компонента кожно-фасциального лоскута. Следующим этапом осуществляли раздельное выделение бедренных сосудов (артерии и вены с раздельной их перевязкой лавсановой нитью), а также седалищного нерва после введения в него 2-5 мл 2% раствора новокаина и 2-3 мл 96% спирта с последующей его перевязкой нитью «Dexon 2,0». Затем производили поднадкостничный распил бедреной кости без последующей обработки костномозгового канала.
Для профилактики послеоперационных кровотечений и предупреждения формирования гематом производили тщательный гемостаз, включающий после предварительного гемостаза укрытие раневой поверхности мышечных массивов салфеткой, смоченной 3% раствором перекиси водорода, на 5 минут с последующим прицельным точечным гемостазом в точках пропитывания салфетки кровью. Мышечно-фасциальные массивы ушивали послойно: сначала переднюю группу мышц с задними - редкими швами (3-4 шва) через перимизий с захватом всех мышц передней и задней групп, а затем фасцию - частыми швами с интервалом 8-9 мм между стежками. В конце операции осуществляли дренирование 2-мя дренажными хлорвиниловыми трубками, одну из которых устанавливали по наружной поверхности к культе кости, а вторую - под фасцию на задней поверхности культи бедра. Операцию завершали наложением асептической повязки.
Результаты лабораторных исследований
Для объективизации результатов в процессе работы мы проводили лабораторные и инструментальные исследования. При анализе показателей гемограмм при поступлении у всех больных сахарным диабетом, осложненных развитием влажной гангрены стопы, были зарегистрированы различные изменения, которые были обусловлены длительностью и тяжестью заболевания.
У подавляющего большинства пациентов мы наблюдали анемию легкой степени, лимфопению, гипопротеинемию — таблица 7. При проведении традиционной терапии у больных отмечали тенденцию к нормализации указанных показателей. При дополнении традиционной терапии сеансами воздействия НИЛИ (основная В группа) эти показатели. улучшались значительнее, чем в контрольной группе. Достоверно лучшие показатели были выявлены у больных основной А группы, которые достигали пределов физиологических величин.
При поступлении у всех больных были отмечены признаки интоксикации различной степени выраженности, о чем свидетельствовали показатели ЛИИ - таблица 8. Увеличение показателя ЛИИ у больных было обусловлено повышением количества незрелых форм нейтрофилов, появлением плазматических клеток, снижением количества моноцитов и лимфоцитов.
Снижение количества моноцитов и лимфоцитов, с нашей точки зрения, свидетельствует об угнетении иммунологической системы защиты организма. Увеличение незрелых форм нейтрофилов можно рассматривать как проявление напряжения компенсаторных механизмов, обеспечивающих инактивацию токсинов. После выполнения высоких ампутаций конечности и проведения интенсивной корригирующей терапии отмечали уменьшение показателя ЛИИ, что свидетельствовало о повышении неспецифической резистентности организма и купировании интоксикации. Значения ЛИИ у пациентов основной А и В групп нормализовались быстрее за счет уменьшения нейтрофильного сдвига, моноцитоза и увеличения количества лимфоцитов и эозинофилов. - Р 0,05 - по сравнению с показателем при поступлении - Р 0,05 — по сравнению с показателем в контрольной группе Через 10 суток после операции высокой ампутации конечности величина ЛИИ у больных в основной А и В группах была достоверно ниже, чем у пациентов контрольной (Р 0,05).
Объективным признаком снижения уровня интоксикации у пациентов мы рассматривали динамику содержания в плазме крови молекул средней массы. При поступлении у больных были отмечены высокие значения молекул средней массы (в среднем 0,7698±0,050 опт.ед.) - таблица 9. Достоверное уменьшение содержания в плазме крови молекул средней массы в основных группах по сравнению с показателями в контрольной группе можно объяснить не только ликвидацией очага интоксикации, но и дезинтоксикационным действием НИЛИ и применением современных препаратов, обладающих поливалентным антиоксидантным действием.
