Стимуляция коллатерального кровообращения при лечении хронической ишемии конечностей у геронтологических больных [Электронный ресурс] Лазарева Елена Валерьевна

Содержание к диссертации

Введение

1 Современное состояние проблемы лечения хронической ишемии нижних конечностей и методов улучшения периферической гемодинамики (обзор литературных данных) 10

1.1 Некоторые статистические данные 10

1.2 Лечение 12

1.2.1 Поясничная симпатэктомия 18

1.2.2 Реваскуляризирующая остеотрепанация 23

1.2.3 Внутриартернальные инфузии.. 27

1.2.4 Пластика глубокой артерии бедра 30

1.3 Выбор тактики лечения... 33

2 Материалы и методы исследования... 37

2.1 Характеристика клинических наблюдений 37

2.2 Техника выполнения оперативных вмешательств 45

2.2.1 Техника миннинвазивной симпатэктомии 45

2.2.2 Техника профундопластики 46

2.2.3 Техника выполнения длительных внутриартериальных инфузии 49

2.2.4 Реваскуляризирующая остеотрепанация 54

2.3 Методы исследования 58

2.3.1 Реовазография 59

2.3.2 Ультразвуковая допплерография 60

2.3.3 Рентгеноконтрастная ангиография 72

2.3.4 Чрезкожная полярография ...77

3 Результаты стимуляции коллатерального кровотока при ХОЗАНК у лиц пожилого и старческого возраста ... 85

3.1. Предоперационная подготовка 85

3.1.1 Изолированная пластика глубокой артерии бедра при подколенных окклюзнях 87

3.1.2 Профундопластнка в сочетании с поясничной симпатэктомней 99

3.1.3 Сочетание профундопластики с длительными внутриартериальными инфузиями . 100

3.2 Поясничная симпатэктомия в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.. 105

3.2.1 Поясничная симпатэктомия как самостоятельный метод лечения 107

3.2.2 Сочетание длительных внутриартериальных инфузнй с поясничной симпатэктомней 113

3.3 Роторная (реваскуляризирующая остеотрепанация) .126

3.3.1 Физиологическое обоснование операций непрямой реваскулярнзацин ишемизированных тканей конечности 126

3.3.2 Результаты РОТ .127

3.3.3 Сравнительная оценка отдаленных результатов 132

Заключение 146

Выводы 152

Практические рекомендации 154

Список литературы... 155

• Реваскуляризирующая остеотрепанация
• Техника выполнения длительных внутриартериальных инфузии
• Сочетание профундопластики с длительными внутриартериальными инфузиями
• Сочетание длительных внутриартериальных инфузнй с поясничной симпатэктомней

Введение к работе

Актуальность темы. Лечение окклюзиругащих заболеваний сосудов нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста является одной из трудных задач хирургии. Выполнение реконструктивных операций сопряжено с огромным риском, а у 25-40% пациентов выполнить вмешательство невозможно из-за распространенности окклюзионного процесса [B.C. Савельев, В.М. Кошкин, 2001].

Специфика сосудистых больных пожилого и старческого возраста, прежде всего, связана с мультифокальным характером атеросклеротического процесса, когда выявляются поражение артерий нескольких анатомо-функциональных сосудистых бассейнов. (Ю.В.Белов, Ф.Ф.Хамитов, 2005) Больные геронтологического профиля в возрасте 70-80 лет, имеют в среднем по 5-7 сопутствующих заболеваний (В.В.Кунгурцев, 2001). В анамнезе до 30% имеют инсульт и инфаркт миокарда (А.В.Покровский, В.Н. Дан, 2003). Эти особенности необходимо учитывать при хирургическом лечении геронтологических больных, и требуют особого подхода к решению вопросов тактики, выбора метода операции, этапности лечения, выбора пластического материала, с учетом прогноза в ближайшем и отдаленном периодах. Особенности старческого возраста, которые заключаются в снижении его адаптационных возможностей, резервных и защитных сил, создают большие трудности в плане выбора адекватного метода хирургической коррекции ишемии, особенно критической, когда имеется реальная угроза ампутации (В.Л. Леменев и соавт., 2002, И.И.Затевахин, 2004, М.Д.Дибиров, 2004).

До настоящего времени остаются недостаточно освященными такие вопросы, как состояние сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем, зависимость частоты осложнений и летальных исходов от адаптационных возможностей этих систем при различных видах оперативного лечения геронтологических больных. Не уточнены показания к различным видам оперативного лечения с учетом как локализации и распространенности окклюзирующего процесса, так и общего состояния пациентов (Покровский А.В. и Дан В.Н., 2000, В.С.Савельев и соавт., 2001, А.В.Гавриленко, 2004, B.C. Аракелян, 2005).

По данным В.С.Савельева (2000г.) и И.И. Затевахина (1999) у 25-30% больных пожилого и старческого возраста нет возможности выполнить реконструктивную операцию из-за распространенности окклюзионного поражения, плохого дистального русла и тяжести сопутствующей патологии. Этой категории для улучшения кровотока и спасения конечности необходимо проводить терапию, направленную на стимуляцию коллатерального кровоснабжения конечностей. Консервативная терапия при критической ишемии малоэффективна, в связи с чем ситуация заставляет прибегать к миниинвазивным оперативным вмешательствам, которые эффективно улучшают коллатеральное кровоснабжение (поясничная симпатэктомия, профундопластика, катетеризация артерий для длительных внутриартериальных инфузий, реваскуляризирующая остеотрепанация).

Однако в литературе и практике нет четких показаний к выбору этих методов и их сочетаний при лечении геронтологических больных. Не изучена их эффективность в ближайшие и отдаленные сроки.

В этой связи мы поставили перед собой цель: Улучшить результаты лечения хронической ишемии конечностей у геронтологических больных путем стимуляции коллатерального кровообращения.

В соответствии с основной целью мы поставили перед собой задачи:

1. Уточнить показания к оперативным вмешательствам, стимулирующих коллатеральное кровообращение в нижних конечностях в зависимости от стадии ишемии.

2. Определить эффективность различных способов стимуляции коллатерального кровообращения у геронтологических больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных методов стимуляции коллатерального кровообращения.

4. Определить возможности сочетания различных способов стимуляции коллатерального кровообращения.

Работа основана на результатах анализа пятилетнего опыта лечения 432 больных, которые неоднократно лечились в 1998-2005 годах по поводу хронической ишемии нижних конечностей

Новизна темы исследования заключается в том, что впервые уточнены показания, возможности выполнения и эффективность оперативных вмешательств, направленных на стимуляцию коллатерального кровообращения у пациентов старше 70 лет.

Разработаны рекомендации для комплексной подготовки к комплексу оперативных вмешательств и послеоперационному ведению геронтологических больных с критической ишемией нижних конечностей с высоким риском.

Показано, что у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей миниинвазивные вмешательства имеют незначительный риск для жизни и в то же время эффективны в плане снижения тяжести ишемии.

Доказано, что при лечении хронической ишемии нижних конечностей стимуляция коллатерального кровоснабжения улучшает качество жизни больных пожилого и старческого возраста.

Практическая ценность работы. Разработаны рекомендации по подготовке геронтологических больных к комплексу операций, направленных на стимуляцию коллатерального кровообращения и принципы послеоперационной реабилитации.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов различных видов лечения больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей с использованием понятия "качество жизни" и разработаны показания к различным методам стимуляции коллатерального кровотока.

На большом клиническом материале (432 пациента) выявлено, что положительные результаты при лечении хронической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных можно достичь при непрямых способах стимуляции коллатерального кровообращения с минимальным риском для жизни больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных пожилого и старческого возраста с хронической артериальной недостаточностью с высоким риском реконструктивных операций для снижения степени ишемии и улучшения кровообращения в ишемизированной конечности эффективно можно применять стимуляцию коллатерального кровообращения в ишемизированной конечности.

2. Миниинвазивная поясничная симпатэктомия, профундопластика, длительные внутриартериальные инфузии, реваскуляризирующая остеотрепанация и их сочетания приводят к улучшению кровоснабжения голени и стопы на 5-10% от исходного.

3. Динамическое наблюдение, диспансеризация, регулярные противорецидивные курсы консервативного лечения позволяют улучшить «качество жизни», ближайшие и отдаленные результаты лечения у геронтологических больных, которым выполнены миниинвазивные вмешательства, направленные на стимуляцию коллатерального кровоснабжения.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты научной работы внедрены в клиническую практику лечения больных в отделениях сосудистой и гнойной хирургии ГВВ №1, ГКБ № 81 Департамента Здравоохранения г. Москвы и Главного клинического госпиталя МВД РФ.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ.

Апробация работы. Материалы работы и основные положения диссертации доложены на:

1.VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002.

2. X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2004.

3.V Российском форуме "Хирургия 2004", Москва, 2004.

4. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных статей в журналах и сборниках.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 181 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 170 отечественных и 62 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 74 рисунками и 18 таблицами.

Автор приносит огромную благодарность научному руководителю: заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору Дибирову М.Д., главному врачу ГВВ№1, доктору медицинских наук, профессору Киртадзе Д.Г., а также сотрудникам кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ за помощь и содействие в выполнении данного исследования.

Реваскуляризирующая остеотрепанация

Одним из распространенных мероприятий, направленных на активацию коллатерального кровообращения является остеотрепанация. Связь между состоянием кровообращения в конечности и регенерацией костей была подмечена давно. А.Веск (1929, 1933) предложил при не срастающихся переломах и ложных суставах с целью усиления притока крови надсверливать концы костных отломков, в результате чего удавалось добиться их сращения. Эту же идею пропагандировал Г.А.Эпштейн (1946).

В дальнейшем В.А. Шуров, А.П.Шеин, В.И.Калякина, Л.Х.Левитина (1976) установили фазные изменения регионарной гемодинамики в процессе удлинения конечности. Н.В.Петровская, А.П.Барабаш, А.П.Петров (1982) отметили, что в эксперименте при изменении формы большеберцовой кости в костном регенерате образуются довольно крупные сосуды артериального типа , Изучив проблему в эксперименте и клинике Г.А.Илизаров, М.М. Шудло, К.С.Мигалкин, Ю.М. Ирьянов, Ф.Н.Зусманович (1984), показали, что под влиянием открытого Г.А.Илизаровым феномена «напряжения растяжения» происходит новообразование, регенерация и рост кровеносных сосудов.

В ответ на любую даже незначительную травму организм вырабатывает специфические полипептиды роста, которые ускоряют рост и размножение клеток, способствуют восстановлению тканей [67, 68, 70, 96, 167,212].

Принципиально новый подход к проблеме восстановления периферического кровообращения при окклюзиях артерий конечностей появился с предложением Г.А.Илизарова и Ф.Н.Зусмановича об использовании метода дистракционного остеосинтеза для компенсации хронической ишемии нижних конечностей [67,68]. Предпосылкой к этому являлись клинические наблюдения В.И.Шевцова и В.Д.Шатохина, выявивших улучшение периферического кровообращения в процессе моделирования правильной формы голени у больных с последствиями полиомиелита путем дозированного поперечного перемещения костного отщепа большеберцовой и фрагмента малоберцовой костей. Основой реваскуляризирующего эффекта нового метода лечения хронической ишемии конечностей являются стимуляция коллатерального кровотока и новообразование кровеносных сосудов, возникающие под влиянием длительного дозированного растяжения тканей и изменения регионарной гемодинамики. Новые перспективы в лечении этого контингента больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей открываются в связи с использованием непрямых методов реваскуляризации, в частности реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) по методике Ф.Н.Зусмановича [67,68]. Основной положительный эффект при таких вмешательствах наблюдается за счет декомпрессии костной венозной системы и снятием связанных с ней гипертензии в глубоких венах голени. В этой ситуации ликвидация венозного полнокровия сегмента конечности способствует усилению артериального притока в ее периферические отделы. Увеличение объема дистального артериального русла будет приводить к снижению периферического сопротивления и артерио-венозного шунтирования, в результате чего нормализуется кровоснабжение тканей голени и стопы.

Механизмы непосредственного эффекта РОТ костей нижних конечностей связано в основном с нанесением остеотрепанаций, что вызывает рефлекторную вазодилатацию и раскрытие резервных капилляров мягких тканей конечности, а также формирование аутогемоинфильтратов мышц. Образование агрегатов тромбоцитов и эритроцитов в зонах аутогемоинфильтратов мышц и повреждение мягких тканей приводят к высвобождению биологически активных веществ, которые обладают выраженным вазодилатирующим эффектом (Кузин М.И., Шимкевич Л.Л.1991). Со вторых суток, по мнению Raekallio J. (1970), развивается асептическое воспаление в зонах гематом с активизацией и новообразованием капилляров. Механизмы отдаленного эффекта РОТ развиваются полностью к 2-3 месяцу после операции. Основу их составляют образование экстраанатомических связей между системами костного и мышечного кровоснабжения и неореваскуляризация мягких тканей по ходу аутогемоинфильтратов мышц. (D Amore P., Thompson R.W. 1987, Козлов В.И. с соавт. 1994). В эти сроки имеет значение и продленная вазодилатация сосудов конечностей из-за сохраняющихся перфораций костей (Оноприенко Г.А. 1993). Наличие реваскуляризирующего эффекта таких операций подразумевает их использование не только у больных с "критической ишемией", но и при 2 стадии заболевания [32, 55, 74, 88, 91].

Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с КИНК атеросклеротического генеза позволяли получить положительные результаты в раннем послеоперационном периоде по данным Ю.А.Бурова с соавт. (2000г.) в 83,45. В отдаленные сроки проходимость трансплантатов после комбинированных реваскуляризаций нижних конечностей при кумулятивной оценке была статически достоверно выше, чем только при реконструктивных вмешательствах на сосудах, и через 3 года составляла 60,8% случаев.

Применение метода у больных с дистальным типом окклюзирующих заболеваний артерий конечностей сопровождалось стойкой компенсацией хронической ишемии (В.И.Шевцов А.А.Ларионов и соавт., 1998). Метод дает возможность не только сформировать дополнительную циркуляторную сеть, но и добиться в новых условиях гемодинамики адекватной перестройки коллатерального кровеносного русла и тем самым предотвратить и отдалить необратимые расстройства метаболизма в тканях пораженной конечности.

Пролонгирование костеобразование при дистракционном остеосинтезе сопровождается повышением комплиментарной активности крови и увеличением количества Т- лимфоцитов (Пасевский С.А., Аранович A.M., 1991). Стимуляция защитных механизмов организма благоприятным образом отражается на лечебном процессе у пациентов с аутоиммунной природой болезни. Важное место среди терапевтических факторов метода занимает явление функционального «симпатолиза», вызывающего продолжительную дилатацию сосудистого русла и повышенное кровенаполнение тканей. Это явление представляет особый интерес в связи с резким угнетением у пациентов активности ферментов систем катаболизма вазоконстрикторных биогенных аминов и неудержимым нарастанием спастического компонента ишемии (Белокуров Ю.Н., Руднев Н.Е. 1993).

Техника выполнения длительных внутриартериальных инфузии

Длительные внутриартериальные инфузии путём катетеризации ветвей магистральных артерий в лечении окклюзирующих заболеваний нижних конечностей осуществляли главным образом через две артерии: нижнюю надчревную артерию и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость.

Как правило, использовалась катетеризация глубокой артерии, окружающей подвздошную кость. Методика, связанная с катетеризацией глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, по нашему мнению, имеет преимущества перед методикой катетеризации нижней надчревной артерии, так как глубокая артерия, окружающая подвздошную кость, отходит от общей бедренной артерии, в большей части случаев не разветвляясь на мелкие ветви и более прямолинейно, чем нижняя надчревная артерия, что облегчает введение катетера в неё; более дистальное отхождение от общей бедренной артерии делает эту ветвь доступной для катетеризации через бедренный доступ при бедренно-подколенном шунтировании без дополнительного разреза в паховой области [33,44, 54, 227].

Нижнюю надчревную артерию катетеризировали в тех случаях, когда по тем или иным причинам невозможно было провести катетеризацию глубокой артерии, окружающей подвздошную кость: при повторных катетеризациях у 7(2,5%) больных; при наличии в области доступа к глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, выраженных Рубцовых изменений у 4 (1,4%) больных; при склерозе и окклюзии глубокой артерии, окружающей подвздошную кость у 8 (2,9%) больных.

Для проведения катетеризации артерии использовали набор специальных инструментов. В качестве операционного доступа к глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, использовали разрез в паховой области, проходящий на уровне верхней трети паховой связки, параллельно ей и выше на 3-4 см. Разрезом длиной 5-7см послойно рассекали кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигали в стороны. Брюшину с предбрюшинной клетчаткой отслаивали вовнутрь. При этом пальпаторно на крыле подвздошной кости удавалось обнаружить слабую пульсацию артерии, а визуально отметить прохождение двух вен параллельно плоскости крыла подвздошной кости, под которыми находится глубокая артерия, окружающая подвздошную кость. С помощью атравматических пинцетов и сосудистых ножниц артерию выделяли из окружающих тканей на расстоянии 3-4 см, не травмируя сопровождающие артерию, вены. Под артерию проводили две лигатуры. Одной перевязывали дистальный отрезок, другая служила держалкой. На проксимальный отрезок накладывали маленькую сосудистую клемму. Разрез стенки артерии производили под небольшим углом, проверяли кровоток, расслабив клемму. С помощью кровоостанавливающего зажима типа «Москит» можно расширить просвет сосуда, разводя, введённые в просвет сосуда, концы зажима. После этого в центральный отрезок выделенной артерии на глубину 7-8 см вводили подобранный по диаметру катетер, конец которого не должен быть острым во избежание травмы стенки сосуда. В случае, когда продвижение катетера по артерии становится затруднённым (рис. 9) из-за спазма сосуда, необходимо ввести в просвет сосуда через катетер 10-20 мл 0,5% раствора новокаина и затем продолжить введение катетера дальше. При попадании катетера в русло магистральной артерии отмечается появление пульсирующего кровотока в катетере, что бывает заметно и через её прозрачную стенку [47, 63, 75, 208].

Правильность установки катетера определяли введением в него 2 мл раствора дротаверина (но-шпа) или иного спазмолитического средства (галидор, папаверин). При правильном расположении катетера больной после введения по нему одного из спазмолитиков отмечал чувство распространения тепла по конечности. Как только удостоверялись, что катетер установлен правильно, последний окончательно фиксировали к коже лигатурами.

Инфузию лекарственных препаратов начинали сразу же после завершения операции.

Для надёжной фиксации катетера и профилактики кровотечения при его удалении лигатуры на дистальном и проксимальном участках артерии связывались вместе. Затем дистальный конец катетера выводили на кожу через контрапертуру, проходящую через все слои операционной раны и фиксировали к коже лигатурой из прочного шовного материала. В просвет катетера вводили затупленную иглу, заполняли гепарином и закрывали полиэтиленовой заглушкой.

Для катетеризации нижней надчревной артерии использовали доступ через разрез, проведённый в середине между пупком и лонной костью по наружному краю прямой мышцы живота, длиной 6-8 см. При этом рассекали передний листок влагалища прямой мышцы, а саму мышцу тупо отводили медиально. Артерию в сопровождении двух вен чаще всего находили под прямой мышцей живота в предбрюшинной клетчатке либо в толще прямой мышцы. После выделения артерии, катетеризацию и фиксацию осуществляли так же, как и глубокой артерии, окружающей подвздошную кость [5, 6, 132].

Сочетание профундопластики с длительными внутриартериальными инфузиями

У 35 больных с гнойно-некротическими осложнениями на стопах на фоне облитерирующего атеросклероза для купирования воспалительно-некротического процесса профундопластика сочеталась с длительными внутриартериальными инфузиями антибиотиков и гемодилютантов. Из 35 больных у 30 удалось купировать воспалительно-некротический процесс, достичь демаркации и выполнить малые ампутации или некрэктомию. У 5 больных из-за быстрого прогрессирования ишемии и воспалительно-некротического процесса на фоне тяжелой формы течения заболевания и окклюзии бедренной артерии пришлось выполнить ампутацию на бедре.

Таким образом, сочетание профундопластики и длительных внутриартериальных инфузий позволило спасти конечность у 30 из 35 больных.

Клинические результаты были подтверждены данными реовазографии, полярографии, термометрии.

Профундопластика в сочетании с поясничной симпатэктомиёй и длительными внутриартериальными инфузиями в ранние сроки позволяет достичь положительных результатов у 85% случаев, в отдаленные-65,6%. Результаты операции находились в прямой зависимости от клинической стадии заболевания и распространенности гнойно-некротического 1. Больной Ю 81г, и/б 1208 поступил с жалобами на боли в правой стопе, наличие трофической язвы в области ампутированного 5 пальца правой стопы, отек стопы, повышение температуры тела до 38-39С. Болеет около 17 лет. В последние месяцы состояние прогрессивно ухудшалось, месяц назад боли стали усиливаться, появилась гиперемия: отек 4-5 пальцев, некроз 5 пальца, в последствии самоампутация 5 пальца. Наличие незаживающей трофической язвы около 2 месяцев, отек распространился на всю стопу и голеностопный сустав. Пытался лечиться амбулаторно - без эффекта.

Более 10 лет страдает ишемической болезнью сердца, и гипертонической болезнью Пульс на артериях стопы не определяется, на бедренной и подколенной резко ослаблен, на подколенной - не определяется.

Общий анализ крови Hg -108 г\л, лейкоциты 7,8 10 9\л, СОЭ- 56 мм\ч. Общий анализ мочи : уд. вес- 1008, белок 0,21% лейкоциты 25-30 в поле зрения, Ри правого бедра составил 0,75,верхней трети голени 0,35, нижней трети 0,30, на стопе -0,1. По данным УЗДГ и ангиографии больному был установлен диагноз Окклюзия поверхностной бедренной артерии. Стеноз глубокой и общей бедренной артерии (до 70%). Окклюзия малоберцовой артерии справа. Хроническая ишемия правой нижней конечности 4 стадии. Трофическая язва в области ампутированного 5 пальца правой стопы. Сопутствующая патология: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия ФК 3. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь 2 стадии.

Учитывая клинику «болей покоя» и данные ангиографии больному под эпидуральной анестезии была выполнена профундопластика аутовенозной заплатой справа в сочетании с длительной внутриартериальными инфузиями, через 10 суток выполнена некрэктомия с резекцией дистальной головки IV-V плюсневой кости. Эффект от операции хороший, боли покоя купировались, рана зажила (рис. 45-49).

Несмотря на успех реконструктивной хирургии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, поясничная симпатэктомия продолжает оставаться одной из наиболее распространенных операций в лечении этой патологии. Она находит применение, как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с различными видами реконструктивных операций (Е.ПЛСохан, А.В.Покровский). Однако вопросы целесообразности симпатэктомии у больных пожилого и старческого возраста остаются до сих пор спорными.

В настоящем разделе работы проведен анализ эффективности поясничной симпатэктомии у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, и на основе этого рассмотрен вопрос о показаниях к ее выполнению в зависимости от распространенности поражения артерий и стадии заболевания. Нами выполнена поясничная симпатэктомия у больных.

Двухсторонняя симпатэктомия (у 16 больных) производилась через различные интервалы времени (от нескольких месяцев до нескольких лет), поэтому результаты операций, до- и послеоперационные периоды рассматривались и оценивались как отдельные случаи заболевания.

У 90 больных оперативное вмешательство произведено как самостоятельный метод лечения, у 43 больных - в сочетании с длительными внутриартериальными инфузиями, и у 30 больных в сочетании с профундопластикой. Среди оперированных больных было 133 мужчин и 30 женщин в возрасте от 70 до 86 лет. II Б стадия отмечена у 39 больных, III стадия - у 80 и IV стадия ишемии у 44 пациентов. Операция у подавляющего большинства больных выполнена в миниинвазивной технологии (лапароскопически ассистированная или через минидоступ с помощью расширителя М.И. Прудкова).

Показаниями к поясничной симпатэктомии были: 1. Невозможность выполнения прямых реконструктивных операций: - при плохих путях оттока, когда имелась окклюзия всех артерий голени или же их диффузное поражение; - " многоэтажные " поражения - мультифокальный атеросклероз; - большой риск выполнения реконструктивных операций на аорто подвздошной зоне. 2. Состояние после ранее выполненных реконструктивных операций. Всего оперировано 90 больных. Со второй стадией было 29 больных, с третьей 52 и с четвертой 9 больных. Наряду с вышеназванными методами исследования уровня и распространенности поражения артерий у 46 выполнена ангиография.

Особенное внимание было обращено на степень поражения артерий и развития коллатерального кровообращения. Анализ данных артериографий показал, что у больных с многосегментированной окклюзией развитие коллатералей значительно лучше, чем в случаях тотального или диффузного поражения артерий. Сегментарная окклюзия бедренной артерии выявлена у девяти больных, тотальная окклюзия бедренной артерии у семнадцати, окклюзия бедренно-подколенного сегмента у одинннадцати и диффузное поражение артерий у девяти пациентов. Для определения показаний к симпатэктомии пункционно внутриартериально вводили 2 мл папаверина, мидокалма или per os давали больным нитроглицерин с последующим реовазографическим исследованием. В тех случаях, когда имело место улучшение объемного кровенаполнения конечностей, производилась симпатэктомия. При отрицательных данных симпатэктомию сочетали с длительной внутриартериальной инфузией, профундопластикой и РОТ. Поясничную симпатэктомию производили забрюшинно из люмботомного доступа с удалением второго- третьего симпатического ганглия с участком ствола.

Сочетание длительных внутриартериальных инфузнй с поясничной симпатэктомней

Поясничная симпатэктомия, выполненная в IV стадии заболевания, в большинстве случаев оказывается малоэффективной. В то же время единичные сообщения указывают на возможность расширения показаний к симпатэктомии у этой категории больных при сочетании ее с внутриартериальными инфузиями лекарственных веществ (СМ. Курбангалеев с соавт. 1975;М.Д.Дибиров,1978; И.А.Беличенко с соавт. 1980).

У 43 больных с III-IV стадиями заболевания поясничная симпатэктомия сочеталась с длительными внутриартериальными инфузиями лекарственных веществ. Трофические нарушения в дистальных отделах конечности у 26 (60,6%) больных, у 13 (30,2%) имели место боли в покое, гипостатический отек.

У всех больных с болевым синдромом в покое и наличием трофических нарушений на стопе при окклюзии артерий дистальнее пупартовой связки проводилась катетеризация глубокой артерии, окружающей подвздошную кость (или нижней надчревной артерии), с последующими в течение 5-7-10 суток внутриартериальными инфузиями спазмолитиков, гемодилятантов, витаминов, антибиотиков.

Введение непосредственно в ишемизированную конечность сосудорасширяющих препаратов и веществ, стимуляторов кровотока, повышению утилизации кислорода тканями. Предоперационная подготовка проводилась в среднем 5-6 дней. Во всех случаях удавалось ликвидировать гипостатический отек, уменьшить болевой синдром. У больных с трофическими расстройствами уменьшились воспалительные проявления, очищались язвы, отграничивался некроз, и влажную гангрену удавалось перевести в сухую. После подготовки больных внутриартериальными инфузиями выполняли поясничную симпатэктомию на более благоприятном фоне. Внутриартериальная инфузия при необходимости продолжалась и в послеоперационном периоде. Поясничная симпатэктомия, проведенная после курса внутриартериальных инфузий, оказывала благоприятное влияние на кислородный режим в тканях конечности (табл. 13). У 1-го больного с прегангренной стопы на фоне атеросклеротического диффузного поражения бедренной артерии и артерий голени улучшение микроциркуляции не отмечено. Из 43 больных у 23 (53,4%) получен хороший результат, удовлетворительный - у 13 (30,2%). У 2х больных удалось снизить уровень ампутации и выполнить ее на уровне с\3 голени. У 5х (12%) больных ампутация выполнена на уровне бедра; больным после ограничения некроза произведены некрэктомии. У больных с трофическими язвами отмечались активная регенерация и эпителизация ран. В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Больной П., 75 лет, и\б № 2298, поступил в клинику с жалобами на постоянные сильные боли в правой стопе, наличие двух язв 1x2 см и 2x2 см, в области 1-2 пальцев правой стопы. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия бедренной, стеноз подколенной и берцовых артерий, ишемия IV стадии, ХИБС. Стенокардия напряжения, хронический бронхит, астеноневротический синдром. После катетеризации бедренной артерии через глубокую артерию, окружающую подвздошную кость, выполнена ангиография и проводились длительные внутриартериальные инфузии. На 9-е сутки после катетеризации артерии выполнена поясничная симпатэктомия. Боли после операции прошли, гипостатический отек ликвидирован. Больной не опускает конечность. Язвы очистились, появились хорошие грануляции и произведена пересадка кожи. Кожа полностью прижилась, вторая язва зарубцевалась и в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное наблюдение на 42-е сутки после госпитализации. Анализа результатов лечения больных с декомпрессированными стадиями заболевания еще раз убедил нас в необходимости применения у этой категории больных сочетанного метода лечения - поясничной симпатэктомии с длительной внутриартериальной инфузией. Клинические примеры: Больной С, 76 лет, и/б 5616, находился в отделении гнойной хирургии с 02.12.00г. по 16.01.01г. Клинический диагноз: Атеросклеротическая окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Гангрена дистального отдела правой стопы. Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III. Хронический бронхит, ремиссия. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДНII ст. Жалобы при поступлении: на постоянные сильные боли в правой нижней конечности в покое, больше ночью, чувство жжения в правой стопе, на отек правой стопы, на некроз 3,4,5 пальцев правой стопы.

Анамнез: облитерующим атеросклерозом страдает в течение 12 лет. Некроз на 5 пальце правой стопы появился с ноября 2000 года. Лечился амбулаторно и в стационаре с кратковременным эффектом. От предложенной в стационаре ампутации отказался, проводились перевязки с растворами. В последние 2 недели боли в правой стопе и голени усилились, некроз распространился на 4 и 3 пальцы, появилось гнойное отделяемое с неприятным запахом. За 16 дней до поступления боли приняли постоянный характер, появились гиперемия и отек пальцев правой стопы. За 4 дня до поступления отек и гиперемия распространились на плюсневый отдел стопы. Больной отмечал гипертермию до 380С.

Status praesens: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, аускультируются рассеянные сухие во всех отделах легких. ЧД 20 в 1 мин. ЧСС 98 уд в 1 мин, пульс ритмичен. АД 140/80 мм. рт. ст. Язык суховатый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

Status localis: Правая стопа и нижняя треть голени прохладные, кожные покровы бледные. Чувствительность и движения пальцев правой стопы значительно снижены. Подкожные вены спавшиеся. Пульсация магистральных артерий правой нижней конечности определяется на общей бедренной артерии, дистальнее не определяется. Имеется гиперемия и отек пальцев правой стопы с переходом на плюсневый отдел стопы. Сухой некроз 3,4,5 пальцев с переходом на плюсневый отдел стопы.

При обследовании: ангиография артерий нижних конечностей - окклюзия поверхностной бедренной артерии справа (рис. 29), проходимость в русле подколенной и задней тибиальной артерий сохранена; ультразвуковая допплерометрия: ЛПИ справа — 0,31, ЛПИ слева - 0,92. Транскутанное напряжение кислорода на тыле левой стопы 27 мм рт. ст.

Похожие диссертации на Стимуляция коллатерального кровообращения при лечении хронической ишемии конечностей у геронтологических больных [Электронный ресурс]

Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии нижней конечности : Клиническое исследованиеСамодай, Валерий Григорьевич

Лечение больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы методом опосредованной оперативной стимуляции кровообращенияДмитриев Вадим Михайлович

Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий и их профилактика при тяжелой ишемии конечности [Электронный ресурс]Коваль Олег Анатольевич

Эффективность инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций, вазапростана при критической ишемии конечностиКислов Эдуард Евгеньевич

Малые ампутации и некрэктомии стопы у больных хронической ишемией конечности при IV стадии облитерирующего атеросклерозаЧерновалов, Денис Александрович

Гемосорбция на модифицированных сорбентах при синдроме ишемии - реперфузии конечности (экспериментальное исследование)Литвиненко Ирина Леонидовна

Профилактика выраженных клинических проявлений фантомно-болевого синдрома после ампутации нижней конечности на уровне бедра у пациентов с критической ишемиейПлохов Дмитрий Александрович

Стимуляция периферического кровообращения и микроциркуляции при хронической ишемии конечностей : Клинико-эксперимент. исслед.Шатохин, Владимир Дмитриевич

Диагностика и хирургическое лечение нарушений кровообращения пальцев и кисти при последствиях травмАбдуллоев, Зикриё Рахимбоевич

Особенности внутрикостного кровообращения при хирургическом лечении медиальных переломов шейки бедренной кости у взрослыхЛитвинов Андрей Александрович