Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Результаты восстановления кровотока при атеросклеротических окклюзиях бедренной артерии: (обзор литературы)
1.1 .Операции шунтирования стр. 10
1.2.Петлевая эндартерэктомия стр. 17
1.3 .Ультразвуковая эндартерэктомия. стр. 26
1.4. Эндоваскулярные методики стр. 32
1.5. Исходы после оперативного вмешательства стр. 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы.
2.1 .Материал (характеристика групп больных) стр. 41
2.2. Методики исследования стр. 49
2.3. Методы оперативного лечения стр. 57
ГЛАВА 3. Ближайшие результаты оперативного лечения
3.1. Ультразвуковая эндартерэктомия стр. 68
3.2 Бедренно-подколенное шунтирование стр. 70
3.3 Петлевая эндартерэктомия стр. 72
3.4. Сравнительная оценка стр. 73
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты оперативного лечения .
4.1. Проходимость оперированных сосудов стр. 76
4.2. Сохранение конечности стр. 90
4.3 Выживаемость после оперативного лечения стр. 100
Заключение стр. 109
Выводы . Стр. 116
Практические рекомендации стр. 117
Список литературы стр. 118
- Эндоваскулярные методики
- Методы оперативного лечения
- Бедренно-подколенное шунтирование
- Выживаемость после оперативного лечения
Введение к работе
Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей, как следствие окклюзионных заболеваний сосудов, является проблемой большой медицинской и социальной значимости в России [29, 56, 216]. По данным Всемирной организации здравоохранения от 1988 г. [237], хроническими облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей страдает примерно 5% взрослого населения. В документе TASC II [237] общая распространенность заболевания, основанная на объективных подсчетах, оценивалась в нескольких эпидемиологических исследованиях, и варьирует в пределах 3-10%, возрастая до 15-20% среди больных старше 70 лет. От 1 до 2% населения старше 50 лет, до 5% от 50 до 70 лет и до 10% более 70 лет имеют симптомы перемежающей хромоты [108, 237]. Некоторые больные с перемежающей хромотой и подавляющее число пациентов с «критической ишемией» требуют восстановления артериального кровотока с применением различных хирургических технологий [237]. Широкая распространенность и тяжесть окклюзионных заболеваний ставит указанную проблему в ряд особо важных медицинских и социальных проблем [107, 108, 237]! По мнению других авторов, эта проблема заслуживает внимания, так как хронические окклюзии артерий бедренно-подколенного сегмента атеросклеротического происхождения относят к наиболее распространенным заболеваниям, составляющим от 40 до 75% от всех окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей [29, 69, 93, 244, 252]. Именно локализация поражения в этом сегменте артериального русла часто приводит к развитию тяжелых форм ишемии вызывает потерю конечности и стойкую или временную утрату трудоспособности [69j 108, 237].
Наибольшее число спорных и нерешенных вопросов связано с хирургическим лечением атеросклеротических поражений бедренно-подколенно-тибиального сегмента [9, 36, 216, 244, 252]. Поэтому поиск оптимальных оперативных методик восстановления кровотока в артериях инфраингвинального сегмента является актуальной задачей современной хирургии. Совершенствование хирургической техники и внедрение современных медицинских технологий позволили хирургам уточнить показания к хирургическому лечению данной группы больных [108, 237]!
Существует множество методов хирургического лечения по» восстановлению кровотока в артериях инфраингвинального сегмента при. их, -. атеросклеротическом поражении; Из них можно выделить две основные группы используемых операций: Первая — это шунтирующие операции с. использованием аутовены, биотрансплантата или различных видов синтетических протезов [43, 105, 229, 259]і Вторая — это восстановление магистрального кровотока; методом эндартерэктомии (закрытой, открытой-полузакрытой, эверсионной) [26, 41, 146, 184, 249]. По данным НЦССХ имени А.Н. Бакулева, среди оперативных методов преобладает шунтирование (48 Д%) затем следуют эндартерэктомии с использованием петель (13,9%), значительно реже производится резекция с протезированием (5,6%) и артериализация вен (1,6%)[9]. Обе группы вмешательств не лишены недостатков [9; 10, 12, 31, 42, 43, 100]. Шунтирующие операции с применением аутовены в 1\3 случаев • невозможно проводить в связи с варикозной трансформацией большой подкожной вены, ее воспалительными изменениями, либо из-за недостаточного диаметра вены [10, 144, 230, 238]. Применение различных видов синтетических протезов в качестве шунта часто осложняется реокклюзиями или инфицированием протеза [9, 42, 63, 119, 142, 245]. Результаты применения биопротезов так же не всегда удовлетворительны в силу частых ретромбозов, развития аневризматической трансформации стенки биопротеза, инфекционных осложнений [11, 12, 43, 100, 227]. Восстановление магистрального кровотока методом эндартерэктомии (петлевая и ультразвуковая) выглядит весьма привлекательно. Эта технология сохраняет аутовену, минимизирует раневые осложнения, однако, из-за слабой управляемости имеет ограниченное применение [31, 88].
Таким образом, в существующих исследованиях, отсутствует сопоставление различных хирургических вариантов реконструкций бедренной артерии с точки зрения отдаленных результатов проходимости артерии и сохранения конечности в периодах наблюдения, сопоставимых с длительностью предстоящей жизни больных атеросклерозом, а так же влияние вида восстановления кровотока на продолжительность жизни оперированных больных.
Цель исследования: Определить преимущества методов хирургической реконструкции (бедренно-подколенного шунтирования аутовеной, петлевой и ультразвуковой эндартерэктомии) при сегментарной атеросклеротической окклюзии бедренной артерии на основании оценки ближайших и отдаленных результатов, в сроках, сопоставимых с предстоящей жизнью больных, а так же влияние вида реконструкции на сохранение конечности и продолжительность жизни больных.
Задачи исследования:
1. Сравнить ближайшие результаты операций бедренно-подкол енного шунтирования, ультразвуковой эндартерэктомии и петлевой эндартерэктомии у больных с атеросклеротической окклюзией бедренной артерии.
2. Сопоставить проходимость дезоблитерированной артерии и аутовенозного шунта после оперативного вмешательства, и определить влияние предложенных видов операций на сохранение конечности у больных с атеросклеротической окклюзией бедренной артерии.
3. Определить влияние вида хирургической реконструкции бедренной артерии на выживаемость больных с инфраингвинальным атеросклерозом.
Научная новизна: Впервые у больных с изолированной окклюзией бедренной артерии при использовании операций бедренно-подколенного шунтирования аутовеной, ультразвуковой и петлевой эндартерэктомии, выявлены наиболее эффективные способы хирургической коррекции кровотока в инфраингвинальном сегменте. Сопоставлены показатели проходимости оперированных сосудов, сохранения конечности и выживаемости после проведения операций бедренно-подколенного шунтирования аутовеной, ультразвуковой и петлевой эндартерэктомии в отдаленный (от 6 до 16 лет) срок наблюдения. Практическая значимость: Установление зависимости проходимости оперированной бедренной артерии, сохранения конечности и выживаемости больных, от выполнения хирургической коррекции методами бедренно подколенного шунтирования, ультразвуковой или петлевой эндартерэктомии способствует выбору метода оперативного лечения, с учетом необходимости сохранения аутовенозного трансплантата, минимизации осложнений и улучшения отдаленного результата в срок предстоящей жизни больного.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ранние тромботические окклюзии после проведения ультразвуковой и петлевой эндартерэктомия встречаются чаще, чем после бедренно-подколенного шунтирования аутовеной.
2. Проходимость бедренной артерии лучше после проведения бедренно-подколенного шунтирования аутовеной.
3. Сохранение конечности в отдаленный период времени после проведения бедренно-подколенного шунтирования аутовеной, ультразвуковой и петлевой эндартерэктомии не зависит от метода хирургической коррекции.
4. Выживаемость больных с изолированной окклюзией бедренной артерии не зависит от метода хирургической коррекции.
Эндоваскулярные методики
Конечно, указанные методики не могут быть позиционированы как полностью хирургические. Однако они занимают определенное место в реконструкции бедренной артерии. Их освещение в обзоре позволит дополнить картину арсенала прямых методов реваскуляризации.
Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных поражений у больных с перемежающейся хромотой» является общепризнанным методом лечения. Малое число осложнений и низкая летальность при ангиопластике сделала эту методику терапией выбора при локализованной болезни, такой как стенозы (окклюзия) до 10 см длиной. Эндоваскулярные методики лечения больных с ишемией нижних конечностей заключаются в баллонной ангиопластике, стентировании, имплантации снтент-графов и дебалкинге бляшки [237, 255].
Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных поражений у больных с перемежающейся хромотой является общепризнанным методом лечения. Существует множество методов эндоваскулярного восстановления просвета артерий нижних конечностей. Для проведения подобного рода вмешательств пользуются классификацией поражений L. Norgren и W.R. Hiatt [237]. Поражения типа «А» лучше всего подходят для эндоваскулярного лечения, тип «В» представлен поражениями, результаты эндоваскулярного лечения которых принято считать хорошими, в связи с чем, эндоваскулярные вмешательства в этой группе предпочтительнее, тогда как для остальных поражений в этой зоне показано хирургическое вмешательство. При типах «С» и «Д» эндоваскулярные методики не применяются [237]. Современная тенденция в лечении атеросклеротических окклюзии артерий заключается во все возрастающем использовании чрескожных вмешательств с или без последующей хирургической реваскуляризацией [48]. Эндоваскулярные технологии представлены атерэктомический методом с применением различных технических устройств. Однако, это «механическое направление» переживает кризис, то есть разочарование от клинических результатов после больших возлагавшихся надежд [48]. Альтернативой к выше указанным методам атерэктомии является использование «гибридных» методов» направленной атерэктомии или эксимерного лазера с дополнением баллонной ангиопластикой или стентированием оставшегося дистального конца і атеросклеротической бляшки [262]. Успех баллонной ангиопластики связан с совершенствованием технических устройств. Это позволило достичь высокого уровня реканализации тотальных окклюзии — 85% [237]. Развивается техника субинтимальной ангиопластики так как она не зависит от длины поражения. [237]. Однако стандартная процедура ангиопластики со стентированием рекомендована лишь для «А» типа поражения инфраингвинальных артерий [237]. Самые высокие цифры проходимости после чрескожной ангиопластики общей подвздошной артерии; чем дистальнее расположен артериальный сегмент, тем хуже результаты [237]. Технический и клинический успех ангиопластики стенозов бедренно-подколенного сегмента во всех сериях превышает 95% [237]. По данным И.И. Затевахина 2001 г [48] при субинтимальной ангиопластике в бедренно-подколенном сегменте проходимость артерии через 1 год составляет 71%, через 3 года — 58%. Средняя и отдаленная проходимость суммирована в мета-анализе Muradin [208] и в трех рандомизированных исследованиях, оценивавших эффективность стентирования [237]. Проходимость сосуда после дилятаций стенозированных артерий, бедренно-подколенного сегмента по данным TASC ІГ [237] через 1 год составляет 77%, через 3 года -61%, через, пять лет - 55%. Проходимость сосуда после дилятаций окклюзированнои артерии через 1 год составляет 65%, через 3 года - 48%, через 5 лет — 42% [237]!
Число сравнительных исследований ангиопластики со стандартными хирургическими процедурами невелико. Wolf G. и соавторы провели ретроспективное, мультицентровое, рандомизированное исследование, в котором сравнивалась ангиопластика с шунтирующими операциями [262]. Статистически значимых различий в результатах (выживаемость, проходимость, сохранение конечности) в течение периода наблюдения (в среднем 4 года) получено не было. Таким образом, эндоваскулярные методы лечения используются при более коротких (тип «А») окклюзиях бедренной артерии, чем операции ЭАЭ. Возможности и результаты этих вмешательств сопоставимы с петлевой ЭАЭ. Эти операции по своему дизайну напоминают операции ЭАЭ. Большая палитра технических решений свидетельствует о перспективности данного направления.
Методы оперативного лечения
Окончательное решение о выборе метода операции на бедренной артерии принимались на основании рентгенконтрастной артериографии. В I группе (УЗ ЭАЭ) была использована методика ультразвуковой эндартерэктомии. Условиями для выполнения данной операции являлись:
- атеросклеротический процесс не распространялся на подколенную артерию;
- атеросклеротический процесс не распространялся на адвентицию сосудистой стенки;
- отсутствие в анамнезе раннее выполненной операции на бедренно подколенном сегменте артерии;
- недостаточная длина и диаметр аутовены.
Аппаратура и инструментарий изображены на рисунке 3 (а, б). Источником ультразвуковых колебаний являлся генератор УРСК 7Н-21. Преобразование электрических колебаний в механические происходит в акустическом магнитострикционном узле, который помещен в металлический корпус, являющийся одновременно рукояткой для хирурга. К акустическому узлу прикреплялся рабочий инструмент из полуволновых концентраторов малой жесткости, специальной формы в виде колец, длиной 450 мм. Кольца имеют различный диаметр, которые подбираются по диаметру артерии. В комплект входят полуволновые концентраторы, имеющие вид лопаточек, которые предназначены для выполнения подготовительного этапа операции или самостоятельной операции при коротких окклюзиях. Акустические узлы и ультразвуковые инструменты (лопаточки, кольца) стерилизовали в парах хлороформа в специальной камере. После соединения акустического узла с генератором и инструментом аппарат включали в сеть. Рабочим инструментом немного касались жидкости, нужный режим определяли по максимальному разбрызгиванию жидкости, что соответствует амплитуде колебаний 30-40 мкм с частотой 26,5 кГц. После этого аппарат считали готовым для выполнения ультразвуковой эндартерэктомии. Рис 3. Технические средства для проведения ультразвуковой эндартерэктомии. б) петли для проведения УЗЭАЭ, головка петли расположена под углом 135.
Доступ к пораженной артерии, при окклюзии бедренной артерии, обеспечивали в средней или нижней трети бедра по линии Кэна. Бедренную артерию выделяли в Гунтеровом канале. Чаще всего при выходе из Гунтерова канала окклюзия бедренной артерии заканчивалась. После выделения артерии и взятия ее на держалки, производили продольную артериотомию длиной 3-4 см. Ультразвуковыми лопатками циркулярно отделяли интиму на глубине внутренней эластической мембраны. Отслоенную интиму пересекали поперечно. Затем интима лопаточками циркулярно в проксимальном направлении выделялась на 2-3 см. Так осуществлялась подготовка к наложению кольца с ультразвуковыми колебаниями. Кольца подбирали по диаметру артерии, с учетом, чтобы диаметр кольца был немного больше выделяемой интимы. Пинцетом натягивали отслоенную интиму, и она становилась направляющей для ультразвукового кольца. Кольцо, надетое на атеросклеротически измененную интиму, при включении ультразвуковых колебаний поступательными движениями, плавно перемещалось в проксимальном направлении. В случаях встречи препятствия, которым может служить отхождение крупной коллатеральной ветви, отделение интимы в этой области проводится возвратно-поступательными движениями с одновременным поворотом инструмента относительно главной его оси. Отслоенный сегмент интимы удаляли кольцами или баллонным катетером. Подобную процедуру, при необходимости проводили и в дистальном направлении. Операцию заканчивали, если срезанная интима имела вид язычка. Дополнительно проводили ревизию артерии в зоне удаленной интимы катетером Фогарти.
Бедренно-подколенное шунтирование
Ближайшие результаты после проведения петлевой эндартерэктомии изучены у 83 больных (III группа, ЭАЭ). Средняя продолжительность операции составила 130±5,2 минут. Длительность лечения после операции составила в среднем 14,2±0,5 дней. После проведения петлевой эндартерэктомии у 11 пациентов (13,2%) в раннем послеоперационном периоде выявлены различные осложнения (табл. 22). Тромбоз в раннем послеоперационном периоде развился у 9 больных (7,2 %), у 2 пациентов (2,4%) произошла компенсация кровообращения без повторного вмешательства, 1 пациенту (1,2 %) было выполнено бедренно подколенное шунтирование аутовеной выше колена, 6 пациентам (7,2%) выполнена тромбэктомия из артерии. Кровотечение развилось у 1 больного (1,2%), ввиду прорезывания стенок артерии проленовой нитью при ушивании последней край в край. Данному пациенту была выполнена экстренная операция с наложением аутовенозной заплаты на артериотомическое отверстие.
Ампутация выполнена 1 больному (1,2%) на уровне бедра из-за развития гангрены стопы. После петлевой эндартерэктомии у 1 больного (1,2%) наблюдалась лимфорея из раны. Летальных исходов после проведения петлевой эндартерэктомии в первые 30 суток зафиксировано не было.
Послеоперационные осложнения и летальность после петлевой эндартерэктомии в ближайшем послеоперационном периоде (III группа, п=83).
№ Наименование осложнения абс. Число %
1. Тромбозы 9 10,8
2. Кровотечения 1 1,2
3. Раневые инфекции 1 1,2
4. Ампутация 1 1,2
5. Летальность 0 0
6. Все осложнения 11 13,25
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде после петлевой ЭАЭ осложнения возникают в 13,25% случаев. Так же, как и после УЗЭАЭ, чаще происходят ранние тромбозы сосуда (10,8%). Что касается других осложнений (раневые инфекции, кровотечения и т.д.), они встречаются реже, чем после проведения шунтирующих операций, либо ультразвуковой ЭАЭ. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде зафиксировано не было.
3.4 Сравнительная оценка.
Ближайшие результаты операций оценивались в срок до 30 суток по ранее нами описанному алгоритму (раздел 2.1.). Основой оценки служили послеоперационные осложнения и летальность.
Проведена сравнительная оценка по длительности проведения оперативного вмешательства и продолжительности послеоперационного периода (табл. 23). Кроме того, проводилась сравнительная оценка послеоперационных осложнений..
Сравнительная оценка длительности операции и послеоперационного периода после различных видов хирургических операций у больных с атеросклеротической окклюзией бедренной артерии.
№ показатель Группы больных Pl-2 Рі-з Рг-з (УЗЭАЭ) 2 (БПША) 3 (ЭАЭ) 1. Длительность операции (минут) 121±4,6 167±3,4 130±5,2 0,05 0,05 0,05
2. Длительность послеоперационно го периода (суток) 12,9+0,4 14,3±0,6 14,2±0,5 0,05 0,05 0,05
Любой вид эндартерэктомии (петлевая или ультразвуковая) сопровождается большим числом тромбозов по сравнению с аутовенозным шунтированием, хотя различий частоты острых тромботических окклюзии после различных вариантов эндартерэктомии не выявлено. Выявлены статистически значимые различия по уровню летальности в ближайшем послеоперационном периоде. После проведения петлевой эндартерэктомии случаев летальности не зафиксировано, тогда как после проведения ультразвуковой эндартерэктомии она составила 0,4%, а после операции бедренно-подколенного шунтирования - 0,7%. По частоте других осложнений статистически значимых различий не установили. Таблица 24.
Сравнительная оценка частоты осложнений и летальности после различных видов хирургических операций у больных с атеросклеротической окклюзией бедренной артерии (в %).
№ Наименование осложнения Группы больных Р.-2 Рі-з 2-3
ЦУЗЭАЭ) п=208 2 (БГТТТЇА) п=244 3 (ЭАЭ) п=83 абс. число % абс. число % абс. число % 1. Тромбоз 27 12,9 7 2,86 9 10,8 0,001 0,05 0;001
2. Кровотечение 8 3,8 7 2,86 1 1,2 0,05 0,05 0,05
з: Раневые осложнения 3 1,4 13 5,3 1 1,2 0;05 0,05 0,05
4. Ампутация 4" 1,9 9 3,68 1 1,2 0,05 0,05 0,05
5. Летальность 1 0,4 2 0,7 0 0 0,05 0,001 0,001
Резюме.
Длительность операции при проведении ультразвуковой эндартерэктомии была- меньше по сравнению, с операциями бедренно-подколенного шунтирования аутовеной на 46 минут, и петлевой, эндартерэктомии на 37 минут. Продолжительность послеоперационного периода у больных с атеросклеротической окклюзией бедренной артерии при проведении ультразвуковой эндартерэктомии, бедренно-подколенного шунтирования аутовеной и петлевой эндартерэктомии была практически одинаковой.
Частота тромбозов в раннем послеоперационном периоде при бедренно-подколенном шунтировании аутовеной встречается реже; чем после проведения ультразвуковой эндартерэктомии на 10,04%, и реже, чем при проведении петлевой эндартерэктомии на 7,94%. Частота кровотечений, раневых осложнений, ампутации конечности после проведения операции ультразвуковой эндартерэктомии, бедренно-подколенного шунтирования аутовеной и петлевой эндартерэктомии была одинаковой.
Выживаемость после оперативного лечения
Изучались кумулятивные показатели выживаемости больных после проведения ультразвуковой эндартерэктомии. За первые 12 месяцев после проведения данного вида реконструкции умерло 5 пациентов и показатель выживаемости снизился до 96,8%. Через пять лет произошло снижение выживаемости до 80%, и через десять лет — до 66,5%, и в последующем-оставалось на одном уровне (табл. 32).
Причиной смерти после проведения ультразвуковой эндартерэктомии в отдаленный период наблюдения в 22,5 % случаев стали кардиальные нарушения (острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность); в 5,66% случаев — ОНМК; в 7% случаев - гангрена ног: и в 16% - некардиальные причины. Таким образом, выживаемость после проведения операции УЗЭАЭ в отдаленные сроки более 65%. Исходя из проведенного нами исследования, мы видим, что давность выполнения подобного вида оперативного вмешательства не влияет на продолжительность жизни пациентов. Бедренно-подколенное шунтирование. Изучались кумулятивные показатели выживаемости после проведения операции бедренно-подколенного шунтирования. За первый год после реконструкции выживаемость снижается до 98,8%. Через пять лет происходит снижение данного показателя до 90%, а через десять лет он достигает 68,9%. В последующие годы наблюдения показатель выживаемости сохраняется на уровне 67,3% (табл. 33). Причиной смерти в отдаленные сроки наблюдения после проведения бедренно-подколенного шунтирования в 22,5 % случаев явились кардиальные нарушения; ОНМК и гангрена ног имеют по 3,7% в доле 104 причин смерти у данной группы пациентов; некардиальные причины смерти выявлены у 11,6% больных. Выживаемость после проведения операции бедренно-подколенного шунтирования в отдаленный период составляет более 67%. Исходя из полученных данных, мы видим, что срок давности выполненной операции не влияет на продолжительность жизни пациента. 105 Петлевая эндартерэктомия. Изучались кумулятивные показатели выживаемости больных после проведения петлевой эндартерэктомии. После проведения операции петлевой эндартерэктомии за первые двенадцать месяцев умерших пациентов не зарегистрировано, и выживаемость составила 100%. Через пять лет после проведения подобной операции произошло, снижение кумулятивной выживаемости до 81,3%, и в последующем этот показатель сохранялся, на одном уровне (табл. 34).
![Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4279/192667.png "Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс] Аль-Хамад Райд Салем")
