Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Хирургические методы лечения карбункулов кожи 9 стр
1.2 Современные методы лечения гнойных ран мягких тканей 11 стр
1.3 Применение высокоинтенсивного С02-лазерного излучения в лечении гнойных ран 14 стр
1.4 Применение оптических квантовых генераторов для лечения ран 16 стр
1.5 Применение биологически активных раневых покрытий в лечении гнойных ран 24
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27 стр
2.2 Методы исследования 33 стр
Глава 3 Результаты исследований
3.1 Результаты радиотермометрии при карбункулах кожи 40 стр
3.2 Бактериологическая характеристика карбункулов и ран после их радикального иссечения 43
3.2 Результаты морфологических исследований 45 стр
Глава 4 Сравнительная оценка методов лечения карбункулов кожи 77 стр
Заключение 104 стр
Выводы 121 стр
Практические рекомендации 122 стр
Список литературы 123 стр
- Современные методы лечения гнойных ран мягких тканей
- Применение биологически активных раневых покрытий в лечении гнойных ран
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты радиотермометрии при карбункулах кожи
Введение к работе
Среди гнойно-некротических заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки карбункулы занимают особое место по тяжести течения, количеству осложнений, неэффективности консервативных мероприятий, отсутствию единых взглядов при выборе способа хирургического лечения, неудовлетворительности функциональных и эстетических результатов.
Карбункулы кожи у больных с истощением, гиповитаминозом, ожирением и сахарным диабетом отличаются прогрессирующим течением, как правило, сопровождаются выраженной интоксикацией и нередко декомпенсацией диабета [14,47,68,73].
Выполнение классических принципов хирургического лечения карбункула кожи, предложенное Войно-Ясенецким В.В. - рассечение и радикальное иссечение гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей - затруднено из-за невозможности на основании клинического обследования, точно определить границы некроза и воспалительного инфильтрата.
В целях дифференциации зон воспалительного процесса и определения границ иссечения карбункула кожи в пределах здоровых тканей был предложен метод электротермометрии [73]. В настоящее время появился более чувствительный метод диагностики - глубинная микроволновая радиотермография (РТМ - диагностика), основанная на измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения тканей больного в диапазоне сверхвысоких частот, прямо пропорциональной температуре тканей [79, 126]. В доступной нам литературе мы не нашли сведений о применении РТМ при карбункулах кожи, в целях правильного определения границ иссечения в зоне полноценных тканей.
В последние годы для хирургического лечения карбункула кожи, за исключением в области лица, нашло широкое применение ССЬ- лазерное излучение, которое позволяет добиться полного гемостаза, стерильности раны и удаления некротизированных тканей. После обработки расфокусированным лазерным лучом образуется коагуляционная пленка, препятствующая проникновению микроорганизмов и токсинов через стенки раны, что в ряде случаев позволяет наложить первичные швы или ранние вторичные швы, а также использовать методы кожной пластики [30, 73, 88, 90, 110].
Однако, нередко, формирующийся при излучении высокоэнергетического углекислотного лазера плотный ожоговый струп способствует накоплению под ним микроорганизмов и увеличению численности микробных тел в ране через 3-4 суток, а у лиц с сахарным диабетом, на фоне усиления нарушений микроциркуляции, возможно прогрессирование гнойно-некротического процесса [28, 30,46, 85].
Указанные факты свидетельствуют о том, что проблема лечения карбункулов кожи, несмотря на успехи современной хирургии, представляется актуальной. В связи с этим, продолжается изучение особенностей течения раневого процесса и поиск более эффективных способов лечения карбункулов кожи с применением фотохимических и физических методов воздействия, в сочетании с применением биологически активных раневых покрытий.
В настоящее время широкое применение в лечении гнойных ран находит фотодинамическая терапия (ФДТ). На основании экспериментальных и клинических исследований ряда авторов [94, 95, 96, 107, 108, 109, 143, 151] было доказано, что ФДТ оказывает бактерицидный и противовоспалительный эффект, способствует активации фагоцитоза, улучшению микроциркуляции в тканях и стимулирует репаративные процессы. Тем самым, ускоряя заживление ран, создавая благоприятные условия для наложения вторичных швов или выполнения аутодермопластики. В последние годы, на основании данных клинических, гистологических, бактериологических и микроциркуляторных исследований доказана высокая эффективность применения биологически активных раневых покрытий содержащих ферменты протеолиза в комплексном лечении гнойных ран [29, 32, 66, 110].
Однако, в литературе мы не нашли работ, посвященных применению ФДТ, БАП и НИЛИ в комплексном лечении карбункулов кожи.
Вышеперечисленные нерешенные вопросы лечения карбункулов кожи послужили основанием для выполнения настоящего исследования. Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных карбункулами кожи с применением современных лазерных технологий. Задачи исследования
Изучить возможности глубинной микроволновой радиотермометрии в определении радикальности иссечения карбункула кожи.
Провести сравнительную оценку традиционным и лазерным методам иссечения карбункулов кожи.
Разработать и внедрить в клиническую практику методы комплексного лечения ран, формирующихся после иссечения карбункулов кожи, с использованием утлекислотного лазерного излучения.
Провести сравнительную оценку течения раневого процесса у больных с ранами, формирующимися после иссечения карбункулов кожи при применении фотодинамической терапии, биологически активных раневых покрытий и низкоинтенсивного лазерного излучения.
Научная новизна
Впервые изучены возможности РТМ-диагностики в определении зоны некроза и воспалительной инфильтрации, а также для установления границы иссечения карбункула кожи и проведения динамического наблюдения за течением раневого процесса.
На основании клинико-лабораторных, морфологических исследований и РТМ-диагностики оценена эффективность радикального иссечения карбункула кожи с применением С02- лазерного излучения.
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику методы комплексного лечения ран, формирующихся после иссечения карбункулов кожи, с применением фотодинамической терапии, биологически активных раневых покрытий в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением. Обоснована возможность наложения первичных швов, оптимизированы сроки наложения ранних вторичных швов и проведения аутодермопластики. Практическая значимость
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод РТМ-диагностики карбункула кожи, позволяющий установить границы иссечения воспалительно-некротического инфильтрата. Дано научное обоснование применению С02- лазерного излучения в целях радикального иссечения карбункула кожи с последующим наложением первичных швов или выполнения ау-тодермопластики. Разработанные методики комплексного лечения ран, формирующихся после иссечения карбункулов кожи, основанного на проведении ФДТ, применении БАП и НИЛИ, способствуют сокращению сроков очищения ран от некротических масс и появлению грануляций, ускорению репаративных процессов и заживления ран в 1,5-1,8 раза по сравнению с традиционными методами лечения. Основные положения, выносимые на защиту
1. РТМ-диагностика является неинвазивным и высокочувствительным методом, позволяющим установить зоны некроза и воспалительного ин фильтрата, а также границы иссечения карбункула кожи. Позволяет про следить в динамике процесс заживления ран на фоне проведения ФДТ,
БАП в сочетании с НИЛИ.
Радикальность иссечения карбункулов кожи СО-2 лазерным излучением повышает качество хирургической обработки гнойно-некротического очага, устраняет источник инфекции и интоксикации, снижает частоту послеоперационных осложнений, расширяет показания к наложению первичных швов и проведению ранней аутодермопластики, сокращает продолжительность лечения.
Применение ФДТ, БАП и НИЛИ является эффективным при лечении ран, возникших после хирургической обработки карбункула кожи, и обеспечивает ускорение первой фазы раневого процесса, нормализацию микроциркуляторных нарушений, стимуляцию репаративной регенерации, сокращение сроков полного заживления ран. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Терапевтические системы для лечения инфицированных ран и ожогов», Ростов-на-Дону, апрель, 2004; «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохрании», Мытищи, май 2004. Внедрение результатов исследования
Разработанные методики диагностики и лечения карбункулов кожи внедрены в практику отделения хирургической инфекции ГНЦ ЛМ МЗ РФ и хирургического отделения ГКБ №51, г. Москвы. Публикации
По теме диссертации опубликованы 8 научных работ. Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами, 2 диаграммами и 72 рисунками. Библиография содержит 163 публикаций, из них отечественных авторов - 118, зарубежных - 45.
Современные методы лечения гнойных ран мягких тканей
Однако в литературе нет сведений о применении РТМ—диагностики в целях дифференциации морфологических зон воспаления при карбункулах кожи. В связи с этим, изучение информативности указанного метода при карбункулах кожи представляется нам перспективным.
К сожалению, до настоящего времени нет единого мнения в выборе рационального метода хирургического лечения карбункулов кожи [63, 99].
Тем не менее, в практической хирургии широко распространен традиционный метод, основанный на крестообразном рассечении гнойника, проведении некрэктомии, с последующим лечением образовавшихся ран антибиотиками и мазевыми повязками [24,99].
По мнению большинства авторов, радикальным методом хирургического лечения карбункула является его иссечение в пределах здоровых тканей и закрытие раны первичными швами или аутодермотрансплантантами [24, 73]. Однако, опасность повреждения важных анатомических образований, вовлеченных в воспалительный инфильтрат, как правило, обширность воспалительного инфильтрата, риск развития некроза кожных лоскутов и аутодер-мотрансплантантов существенно ограничивают применение данного метода. Последнее время для хирургического лечения карбункулов кожи, стали применять воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения, что значительно облегчает технику иссечения патологического очага, способствует обеспечению полного гемостаза и стерильности раны, что обусловило возможность расширить показания к наложению первичных швов, или в случае необходимости произвести аутодермопластику при больших дефектах кожи.
Ряд авторов отмечают о побочных и отрицательных эффектах применения лазерного излучения высокой интенсивности: образующая коагуляцион-ная пленка на поверхности раны, замедляет процесс регенерации, способствует накоплению под ним микроорганизмов и увеличению микробных тел в ране через 3-4 суток, особенно у больных сахарным диабетом [28, 30, 85]. Кроме того, по мнению ряда авторов, после обработки гнойных ран СОг-лазером, в первые и вторые сутки наступает усиление нарушений микроциркуляции в зоне воспаления [46, 104, 139].
Таким образом, существующие методы хирургического лечения карбункулов кожи наряду с положительными, имеют ряд отрицательных сторон, в связи, с чем продолжается изучение течения раневого процесса, поиск способов оптимизации лечения карбункулов кожи, основанных на применении современных технологий. 1.2 Современные методы лечения гнойных ран мягких тканей.
Современные методы лечения гнойных ран различного генеза, в том числе и ран, формирующихся после иссечения карбункулов мягких тканей, ориентированы, прежде всего, на фазы течения раневого процесса, интенсивность и особенность общих проявлений, обусловленных как свойствами возбудителей заболевания, так и реактивными способностями организма, наличием или отсутствием осложнений [5]. Исходя из указанного положения их подразделяют на общие и местные. Целью общего лечения больных с гнойными процессами являются: борьба с интоксикацией, подавление деятельности микроорганизмов, вызвавших заболевание, нормализация нарушенных функций жизненно важных органов и систем, активизация защитных сил организма, ускорение и улучшение условий регенераций тканей.
Местное лечение гнойных ран имеет непосредственной целью купирование или значительное уменьшение болей, создание условий препятствующих развитию микробов, ограничивающих процесс распространения некроза, резорбции продуктов бактериального и тканевого распада, обеспечивающих адекватный отток воспалительного экссудата из гнойного очага, и уменьшающих тем самым проявления гнойной интоксикации и стимулирующих процесс регенерации [24, 84]. Для выполнения вышеизложенных задач в клинической практике применяют как консервативные, так и оперативные мероприятия.
Многовековой опыт медицины показывает, что основным адекватным методом лечения гнойных ран остается хирургический. Оперативное вскрытие гнойного очага позволяет эвакуировать гнойно-некротическое содержимое, создать условия, для последующего оттока отделяемого и отграничить распространение процесса. Хирургическое вмешательство имеет ведущие позиции в комплексном лечении карбункулов кожи, в ходе которого иссекают все нежизнеспособные ткани. В связи с отсутствием доступных для широкого применения в клинической практике каких-либо инструментальных методов, позволяющих объективно, просто и надежно, по ходу операции, определить жизнеспособность тканей, основным клиническим критерием все еще является визуальный контроль, основанный на следующих признаках: плохая кровоточивость и тусклый вид тканей, наличие видимой деструкции, отсутствие мышечных сокращений, пропитывание тканей кровью, серозным и гнойным экссудатом. Достоверными признаками жизнеспособностью тканей служат появление в процессе иссечения обильного капиллярного кровотечения, характерного сокращения мышечных волокон и яркость цвета тканей [72].
Современные методы оперативного лечения гнойно-некротических очагов позволяют провести радикальную хирургическую обработку в 80% случаев, а в примерно 20% случаев, в силу вынужденных обстоятельств (риск повреждения важных анатомических образований, вовлеченных в инфекционный процесс, обширность гнойно-воспалительного процесса, при котором хирургическая обработка может вызвать большие дефекты мягких тканей или ухудшить общее состояние больного), хирург сталкивается с определенными трудностями и вынужден принимать решение, каким образом можно улучшить качество хирургической обработки [38, 60, 83]. Радикальная хирургическая обработка предполагает завершение операции ушиванием раны, что не всегда возможно осуществить при обширных ранах формирующих после иссечения карбункулов кожи. При неадекватной хирургической обработке карбункула часто возникает необходимость ведение гнойного очага с использованием различных лекарственных средств и раневых покрытий.
Применение биологически активных раневых покрытий в лечении гнойных ран
Перспективным направлением оптимизации заживления ран является включение в состав перевязочных материалов биологически активных препаратов, обладающих антиоксидантными и полиферментными свойствами. Применение биологически активных раневых покрытий, по имеющимся данным, оказывает противовоспалительное, антимикробное, аналгезирующее дегидратирующее действие и стимулирует регенеративно -репаративные процессы [32, 52, 65, 70, 75, 81, 100, 101, 102].
Известно, что в очищении раны от некротических масс большую роль играют протеолитические ферменты, в частности трипсин. Экзогенное местное применение препарата ускоряет этот процесс, не угнетая защитных систем организма. Однако быстрая инактивация фермента в раневом содержимом требует частой смены повязок и расхода больших доз препарата, что повышает токсичность и стоимость лечения больных. Последние годы нашло широкое применение биологически активные раневые покрытия, отечественного производства (ДАЦ-трипсин, Протекс-ТМ, ПАКС-трипсин, ДАЦ-трипсин-миксидол и др.) в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв [1, 18, 29, 32, 104].
Терапевтическую систему «Дальцекс-трипсин», содержащий иммобили-зированный трипсин (0,0024 г) на нерастворимом текстильном носителе — диальдегидцеллюлозе (1,5 г) с успехом используют в качестве биологически активного раневого покрытия при лечении ран различной этиологии: гнойно-некротические раны, ожоги, пролежни, трофические язвы [17, 18]. Применение его в клинической практике показало ряд преимуществ перед традиционными методами лечения гнойно-некротических ран. При этом на фоне 30-ти кратного сокращения расхода и снижения токсичности препарата, отмечено повышение его эффективности в 2,5 раза и сокращение сроков заживления ран в 1,5-2 раза [17, 29, 70].Результаты клинических, гистологических, микробиологических и микроциркуляторных исследований ран свидетельствуют, что иммобилизированные протеиназы ускоряют очищение ран от гнойно-некротических масс, стимулируют пролиферацию клеток соединительной ткани, оказывают противовоспалительный эффект и нормализуют микроциркуляторные нарушения [32, 110].
Однако ферменты протеолиза, иммобилизированные на текстильной основе не в состоянии лизировать большие участки девитализированных тканей [27, 107]. К недостаткам относят также ограничение возможности абсорбции и депонирования раневого содержимого, вследствие быстрого «ослизнення» повязки с раневым содержимым, в результате абсорбции белков волокнами диальдегидцеллюлозы [70].
Для усиления антибактериального эффекта раневого покрытия ДАЦ-трипсин, рекомендуется сочетание его с антибиотиками, 10-20% растворами мочевины, 0,02% раствором хлоргексидин-биглюконата [4, 66].
По мнению ряда авторов, сочетание НИЛИ и биологически активных раневых покрытий с ферментами протеолиза ведет к более выраженному клиническому эффекту — уже на 2-3 сутки лечения наступает очищение раны от фибрина и девитализированных тканей, активация грануляций на стенках и дне раны [25, 72].
В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению применения углекислотного лазерного излучения в сочетании с БАП и НИЛИ в лечении карбункулов кожи.
Обобщая данные современной литературы, посвященные проблеме лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, в частности карбункулов кожи, следует отметить, что существует множество до конца нерешенных и спорных вопросов, продолжается поиск новых эффективных средств и методов воздействия на раневой процесс. Анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет стройной программы хирургического и консервативного лечения гнойных ран с использованием фотодинамической терапии, высокоэнергетического лазерного излучения, нет сообщений о морфологической характеристике течения раневого процесса при синхронном и метахронном применении физических методов лечения и биологически активных раневых покрытий. Большие возможности в улучшении результатов лечения больных с карбункулами кожи открывает внедрение новых физических и физико-химических факторов воздействия, в частности, высоко - и низкоинтенсивного лазерного излучения, ФДТ и биологически активных перевязочных материалов, обладающих протеолитиче-ской, антимикробной и антиоксидантной активностью. В немногих работах отечественных и зарубежных авторов были показаны отдельные положительные стороны применения данных методов. Поэтому необходимо научное обобщение имеющихся фактов, патогенетическое обоснование и проведение всестороннего анализа закономерностей течения репаративного процесса в ране на фоне воздействия физических и физико-химических методов. Указанные, пока до конца не изученные вопросы современной клинической медицины, направленные на улучшение результатов лечения больных с карбункулами кожи, является предметом исследования настоящей работы.
Общая характеристика клинических наблюдений
Нами проведено изучение характера микрофлоры карбункула кожи и их чувствительности к антибактериальным препаратам в целях проведения адекватной этиотропной терапии. Характеристика выделенных возбудителей при карбункулах кожи представлена в таблице 7. Как видно, при посевах гноя у 140 больных с данной патологией, нами в чистом виде было выделено у 53 (37,9%) культуры основных возбудителей и у 87 (62,1%) ассоциации микроорганизмов.
Ведущее место при микробиологическом исследовании патологического отделяемого из карбункула кожи в монокультуре и в ассоциациях заняли: St. aureus (84,9% и 80,4% соответственно); Str. Pyogenus выделено в монокультуре в 5,7% и в ассоциации 5,8% случаев; анаэробы в 5,7% и 4,7% случаев соответственно. Остальные микроорганизмы (E.Coli, Proteus mirabilis, Enterobactenus) встречались в небольшом количестве в монокультуре или ассоциациях с основными микроорганизмами.
Чувствительность штаммов высеянного стафилококка определяли к 9 наиболее часто употребляемым антибиотикам, при этом была выявлена следующая закономерность-штаммы, были чувствительны к: рифампицину 93,8±2,0%; ципрофлаксацину 89,5±2,2%; цефазолину 82,4±3,4%; гентамицину 79,3±2,8%; оксациллину 76,2±2,6%; линкомицину 71,2 ±3,2%; доксациллину 66,4±3,9%; эритромицину 47,9±3,3%; ампициллину 41,7±3,5% (диаграмма 2).
Наши исследования показали, что стафилококки оказались наиболее чувствительными к рифампицину, ципрофлаксацину и цефазолину, и наоборот высоко резиситентными к ампициллину и эритромицину. Более того, они были полирезистентными к нескольким антибиотикам одновременно.
Полученные данные позволяют рекомендовать в начальной стадии развития карбункула кожи назначать рифампицин, ципрофлаксацин и цефазолин. В гнойно-некротической стадии заболевания, когда, появляется возможность бактериального исследования гнойного отделяемого из карбункулезного инфильтрата, антибиотикотерапию следует корригировать с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Нами также были изучены результаты посевов с поверхности ран как после традиционного иссечения карбункула, так и при иссечении с применением СОг -лазера.
В группе больных, после радикального иссечения карбункула кожи традиционным методом, с поверхности ран был высеян стафилококк в 15% случаев, а после иссечения СОг- лазером только в 3,3% (табл. 8). Данные таблицы свидетельствуют, о что иссечение карбункула СОг-лазером более эффективен в поскольку обеспечивает стерильность раны, по сравнению с традиционным методом. Таким образом, сравнительная оценка результатов бактериологических исследований, свидетельствуют о том, что радикальное иссечение карбунку ла кожи СОг-лазером по выше описанной методике в главе 2, является высоко эффективным и патогенетически обоснованным хирургическим вмешательством. Радикальность вмешательства и стерильность раневой поверхности позволяют завершить операцию наложением первичных швов на рану. При ранах с большой площадью, когда наложение первичного шва не представляется возможным, целесообразно произвести аутодермопластику. По данным морфологических исследований в 1 сутки после традиционного иссечения карбункула, дно и края раны представлены ШИК-положительным струпом, основу которого представляет фибринозный экссудат и некротически измененные ткани. Под ним обнаруживается фибринозно-лейкоцитарный слой с большим количеством дистофически измененных нейтрофилов и очаговые кровоизлияния (рис. 6).
Результаты радиотермометрии при карбункулах кожи
Основными критериями оценки результатов лечения больных карбункулами кожи служили частота послеоперационных осложнений, летальность, сроки полного очищения ран от гнойно-некротических масс и появление грануляций, продолжительность стационарного и общего лечения, функциональные и эстетические результаты. В табл. 9 представлены результаты лечения карбункулов кожи традиционными методами (контрольная группа) и с применением современных лазерных технологий (основная группа).
Данные таблицы свидетельствуют о том, что традиционные методы хирургического лечения карбункулов кожи не всегда дают положительные результаты. Крестообразное рассечение и иссечение некротических тканей в пределах здоровых тканей в большинстве случаев способствуют улучшению общего состояния больных, снижают интенсивность болевого синдрома и интоксикации, ускоряют смену фазового течения раневого процесса. Однако, в результате местного нарушения микроциркуляции в 14 (17,5%) наблюдениях наступил некроз кожных лоскутов, в результате чего была произведена некрэктомия. В целях приостановления прогрессирования гнойно-некротического процесса у 16 (20,0%) больных возникла потребность в повторном хирургическом вмешательстве. В этой группе умерло 2 (2,5%) пациента, в основной группе больных случаев летального исхода не было. Умершие пациентки были в возрасте 68 и 75 лет, страдали распространенным атеросклерозом, ИБС, гипертонической болезнью II ст. У одной из них, карбункул поясничной области развился на фоне сахарного диабета в стадии декомпенсации. Несмотря на соответствующую предоперационную терапию и хирургическую санацию гнойного очага, под внутривенной анестезией, на 2-е и 4-е сутки после операции развился геморрагический инсульт и обширный трансмуральный инфаркт миокарда. Смерть наступила от нарастающей мозговой комы и острой сердечной недостаточности.
Общая продолжительность традиционного лечения больных карбункулами кожи составила в среднем 29,5±1,4 дней.
Вышеизложенное свидетельствует о недостаточной эффективности традиционных хирургических методов лечения карбункулов кожи. Даже при полном иссечении гнойно-некротического очага, в инфильтративной зоне оставались очаги инфекции, которые способствовали прогрессированию заболевания, часто наступал, некроз кожных лоскутов и пациентам в 20% наблюдении возникла, необходимость проведения повторных операций.
Кроме того, в результате заживления ран вторичным натяжением, у 62 (79,5%) пациентов контрольной группы, формировались грубые, неправильной формы рубцы, не влияющие на функцию органа, где локализовался карбункул, и признавались эти результаты как удовлетворительные в функциональном и косметическом аспекте. Неудовлетворительные косметические результаты наблюдались у 16 (20,5%) пациентов, у которых выше описанные изменения были более выраженными, а также имелись жалобы на неприятные ощущения и функциональные нарушения в проекции рубца.
Применение лазерной хирургической технологии у пациентов в основной группе, позволили более чем в 10 раз снизить частоту развития некроза кожных лоскутов, практически избежать повторных хирургических вмешательств (всего 1,7%) по поводу прогрессирования гнойно-некротического процесса и 1,6 раз сократить сроки лечения больных. Нами было проведено изучение эффективности радикального иссечения карбункула кожи СОг- лазером с наложением первичных швов (II группа), а также применения ФДТ (III группа) и БАЛ в сочетании с НИЛИ (IV группа) на раны, формирующиеся после иссечения карбункула.
Во второй группе (10 больных), после радикального иссечения карбункула СОг-лазером и наложения первичных швов, хороший результат получен у 9 пациентов, у которых заживление ран наступило первичным натяжением. Лишь в одном случае мы наблюдали частичное расхождение краев раны. В этой группе удалось сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения на 1,8 раз. Рубцы у этой группы больных были линейной формы, не отличались от рубцов чистых ран, что позволило оценить функциональные и косметические результаты как хорошие.
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больная С.Т, 58 лет и/б № 6002 поступила в I хирургическое отделение ГКБ №51 20.04.04 с жалобами на боли и покраснение в левой ягодичной области, повышение температуры тела до 37,3 С, общую слабость. Считает себя больной в течение 6 суток. Начало болезни связывает с укусом комара в левой ягодичной области. Сформировавшемуся инфильтрату она прикладывала мазь Вишневского. В последующем на месте укуса сформировался гнойник, в связи, с чем обратилась за медицинской помощью в поликлинику, откуда была переправлена для дальнейшего стационарного лечения в ГКБ №51 с Дз: карбункул верхнє - наружного квадранта левой ягодичной области.
При осмотре больной, общее состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. А/Д 130/80 мм.рт.ст. Пульс 80 ударов в минуты. Язык суховат, обложен. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Status localis: в верхнє - наружном квадранте левой ягодицы имеется воспалительный инфильтрат размером 6,0 х 6,0 см, с участками некроза по центру, с гнойным отделяемым, по типу «пчелиных сот». Имеется отек и гиперемия окружающих тканей. Дополнительные методы исследования:
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
