Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы удаления избыточных отложений подкожно-жировой клетчатки 8
Глава II.- Характеристика клинических наблюдений и методы обследования пациентов 24
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 24
2.2. Методы обследования пациентов 34
2.3. Компьютерное моделирование результатов эстетической коррекции контуров тела 36
Глава III. Показания к использованию различных видов липосакции при устранении контурных эстетических дефектов тела 43
3.1. Показания к применению традиционной механической липосакции 47
3.2. Показания к применению ультразвуковой липосакции .:. 50
3.3. Показания к применению вибрационной механической липосакции 53
3.4. Показания к применению ротационной механической липосакции 54
Глава IV. Методика и техника различных видов липосакции при устранении контурных эстетических дефектов тела 58
4.1. Методика и техника механической липосакции 58
4.2. Методика и техника ультразвуковой липосакции 63
4.3. Методика и техника вибрационной липосакции 68
4.4. Методика и техника ротационной липосакции 75
Глава V. Осложнения липосакции и методы их коррекции 77
5.1. Ближайшие и отдаленные осложнения липосакции 77
5.2. Коррекция отдаленных осложнений липосакции 79
5.2.1. Коррекция неровностей мягких тканей методом подкожного расслоения 79
5.2.2. Устранение неровностей мягких тканей методом липофилинга 85
Глава VI. Сравнительный анализ результатов использования различных видов липосакции при устранении контурных эстетических дефектов тела 95
6.1. Анализ ближайших результатов 95
6.2. Анализ отдаленных результатов 101
Заключение 112
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
Приложение 1 137
Приложение 2 138
- Компьютерное моделирование результатов эстетической коррекции контуров тела
- Показания к применению традиционной механической липосакции
- Методика и техника механической липосакции
- Ближайшие и отдаленные осложнения липосакции
Введение к работе
Многолетняя клиническая практика со всей достоверностью показала, что удаление лишнего жира (липосакция, дермолипэктомия) было и остается методом выбора при лечении его избыточного отложения, в том числе и при ожирении. На сегодняшний день многие аспекты проблемы избыточного веса и сопутствующего ей метаболического синдрома остаются еще недостаточно изученными. Это касается в первую очередь вопросов терапевтической коррекции и предупреждения рецидивов ожирения после хирургической коррекции (Дедов И.И., 2000 г). По ряду вопросов мнение хирургов и терапевтов нередко расходятся, так как отсутствует единое мнение о тактике, показаниях к оперативному лечению, выборе оптимальных методов хирургического вмешательства (Нудельман СВ., Голубков Н.А. и соавт. 1998 г).
Накопленный на сегодня опыт подтверждает необходимость уточнения позиций не только общих и пластических хирургов в вопросе коррекции контурной деформации тела, но и терапевтов, поскольку многочисленность контингента больных с наличием контурных деформаций сомнений не вызывает. При этом цена диагностических и тактических ошибок очень велика (Beckenstein M.S., Grotting J.C. 2000).
При рассмотрении проблемы избыточного веса и вопросов коррекции сложность этого направления определяется, с одной стороны, наличием метаболических расстройств, с другой - обособленным изучением результатов лечения ожирения. По поводу консервативной терапии высказываются различные точки зрения, в том числе признание их полной бесперспективности (Ивлева А.И., Старостина Е.Г. 2002 г).
Что касается избыточного или неравномерного отложения жировой ткани, то вопрос о коррекции этого эстетического недостатка на сегодня достаточно эффективно решается методом липосакции. Первым методом, широко используемым в клинической практике, стала механическая липосакция, которая до сих пор успешно применяется хирургами. В начале 90-ых годов для разрушения жировой ткани был предложен ультразвук (ультразвуковая липосакция), а в последующем энергия сжатого воздуха (вибрационная липосакция) и электроэнергия (ротационная липосакция) (Сидоренков Д.А., Суламанидзе Г.М. и соавт. 2005 г). Эти способы устранения избытков жировой ткани, в основном, отвечают современным требованиям эстетической хирургии и связаны с удалением только жировой массы без иссечения избытков кожи.
Перечисленные способы липосакции отличаются друг от друга по механизму разрушения жировой ткани. Каждый из них имеет как преимущества, так и слабьте стороны, что, в конечном счете, не только сказывается на результате, но и дает хирургу возможность выбора того или иного метода в зависимости от каждого конкретного наблюдения (Ганынин И.Б. 2006 г).
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что на сегодняшний день недостаточно изучены возможности каждого из способов липосакции как в отдельности, так и в сравнении между собой (Пухов Г.А., Медведев А.А., 1997). Поэтому существующий дефицит научных работ, посвященных комплексной оценке различных способов липосакции, и побудил нас провести данную научную работу.
Цель исследования - улучшить эстетические результаты хирургической коррекции избыточного подкожного отложения жировой ткани путем использования различных методов липосакции.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить возможности ультразвуковой, вибрационной и ротационной методов липосакции для удаления избытков жировой клетчатки при контурной пластике тела.
2. Определить показания к использованию различных методов липосакции как на основании общих возможностей каждого метода, так и на основании индивидуального подхода к различным вариантам контурной пластики тела.
3. Выявить особенности методики и техники выполнения ультразвуковой, вибрационной и ротационной липосакции.
4. Провести сравнительный анализ результатов ультразвуковой, вибрационной и ротационной липосакции, с учетом возможностей методов и областей их использования при контурной пластике тела.
5. Выявить возможные осложнения при различных вариантах липосакции, а также разработать способы их лечения.
Научная новизна
Впервые проанализирован опыт применения четырех методик липосакции. В результате сравнения этих методик липосакции доказано: после выполнения ротационной, вибрационной и ультразвуковой восстановительный период у пациентов прот екает легче, использование этих методик существенно облегчает труд хирурга, повышается эффективность хирургического вмешательства. Определены показания к применению той или иной методики липосакции, определены особенности каждой из них и разработана техника применения. Дана комплексная клиническая оценка и доказана высокая эффективность применения различных методик липосакции для коррекции контурных деформаций тела. Также показана эффективность методики подсечения тканей с помощью проволочного скальпеля и методики липофилинга для коррекции осложнений после липосакции.
Практическая значимость работы.
Разработаны оптимальные методики липосакции для коррекции контурных деформаций тела, что позволило улучшить ближайшие послеоперационные результаты и достичь более быстрой реабилитации пациентов после операции липосакции. Определены показания к применению разных методов липосакции в эстетической хирургии и разработаны способы лечения возможных осложнений.
Реализация результатов
Результаты клинических исследований, практические разработки внедрены в деятельность отдела восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:
- Первом съезде пластических хирургов Армении, 2-3 ноября 2007 г., Ереван, Армения
- Четырнадцатом конгрессе международной конфедерации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 26-30 июня 2007 г., Берлин, Германия.
Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН 15 июня 2007 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в отечественных и зарубежных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов, из них 2 работы в центральной печати.
Компьютерное моделирование результатов эстетической коррекции контуров тела
Для определения четких показаний к липосакции и обсуждения с пациентом возможных результатов операционного лечения мы использовали компьютерное моделирование.
В своей работе, в основном, полагались на свои знания, накопленный опыт, понятия красоты, желания пациента. Важным моментом является отказ от создания шаблонных контуров тела и индивидуальный подход. Очень часто причины недовольства пациентов контурами своего тела прояснялись при анализе компьютерного изображения и/или фотографий. В соответствии с этим, привнося изменения на фотографии или проводя компьютерное моделирование внешности, нам удавалось найти «согласованную» будущую внешность, добиваясь тем самым качественной диагностики.
Любая эстетическая операция на теле в той или иной мере меняет внешность пациента, но наибольший эффект от хирургического вмешательства такого рода отмечается после липосакции. При этом основную роль играет даже не выбор "правильной" формы тела для пациента, а именно планирование такой коррекции, которая создаст общее положительное эстетическое восприятие внешности пациентом.
Мы считаем, что на этапе планирования операции весьма важным является согласование взглядов пациента и хирурга на тот результат, который оба хотят получить в условиях компромисса между реальными возможностями хирурга и часто идеальными представлениями пациента о той внешности, которой он хотел бы обладать. Стремясь на пластическую операцию, пациент, порой, не совсем точно представляет послеоперационный результат, и уж тем более не представляет, как он будет гармонировать с имеющимися контурами тела и лица. В то же время, планируя операцию, мы, в своем мышлении довольно четко можем прогнозировать результат. Поэтому основная задача хирурга заключается в необходимости доходчиво объяснить или наглядно продемонстрировать это пациенту. Выяснение расхождений представлений пациента с нашими возможностями и планами до операции позволяет избежать «ненужной» операции и разочарований.
В сложившейся ситуации становятся все более актуальными различные формы наглядного прогнозирования результатов эстетических операций в целом, и липосакции, в частности.
В последние годы для моделирования исходов эстетических операций широко применяют компьютерную технику. Схема компьютерного моделирования такова: введенное в цифровом формате в память компьютера изображение, сканированное с обычной фотографии или снятое на фотокамеру или видеокамеру, подвергают обработке с помощью специальных программ - графических редакторов. Оператор, манипулирующий изображением на экране компьютерного дисплея с помощью различных технических средств (манипулятора "мышь", джойстика, светового пера и т. д.) получает несколько вариантов изображения прогнозируемой внешности пациента. В дальнейшем изображение может быть продемонстрировано пациенту непосредственно с экрана компьютера, или с распечатки, полученной на принтере с достаточно высокой разрешающей способностью, чтобы получить качественное смоделированное изображение.
Вариант полученного изображения служил хирургу ориентиром при проведении операции, а пациенту - своеобразным элементом психологической подготовки.
Мы отметили эффективность данного метода для создания у пациентов правильного представления о возможностях эстетической хирургии. Также мы отметили многочисленные случаи улучшения результатов прогнозирования при применении компьютерного моделирования в хирургии избыточного отложения подкожной жировой ткани.
Применяемая нами система компьютерного моделирования внешности состоит из следующих основных элементов: 1) видеокамеры, 2) достаточно мощного компьютера со специализированной видеокартой для оцифровывания изображений и сопряжения с видеокамерой, 3) цветного струйного принтера с высокой разрешающей способностью, обеспечивающего при документировании видеоизображения практически наивысшее качество.
Для работы в нашей системе компьютерного моделирования необходим персональный компьютер со следующими минимальными требованиями: процессор Intel Pentium 4 1,6 Гц или аналоги, минимум 256 Мб оперативной памяти, 5 Гб свободного пространства жестком диске (винчестере).
Мы затратили много времени на безуспешный поиск специального программного обеспечения для системы компьютерного моделирования, прежде чем пришли к решению использовать в своих целях довольно широкий спектр мощных универсальных графических редакторов широкого применения: Photo Magic, Video Studio, Photo Finish, Photo Styler, Fract Painter, Corel Draw и другие.
Показания к применению традиционной механической липосакции
Липосакция прочно занимает одно из первых мест среди хирургических процедур, используемых в пластической эстетической хирургии. Необходимо постоянно помнить о том, что - это метод удаления подкожно-жировой клетчатки в различных областях тела с целью изменению контуров тела. Именно липосакция позволяет достичь цели при использовании небольших разрезов, необходимых для введения канюлей и, тем самым, избежать больших разрезов и, как следствие, больших послеоперационных рубцов. Это преимущество липосакции превращается и в недостаток метода, так как не позволяет устранить образующиеся избытки кожи даже в тех наблюдениях, когда это показано. В результате этого противоречия эффект липосакции в большой мере зависит от сократительной способности кожи, что делает необходимым учитывать этот факт при определении показаний к липосакции в любом ее виде. Это очень важный факт, так как именно он часто лежит в основе неудовлетворенности пациентов результатами липосакции. Избежать коллизий позволяет тщательный отбор пациентов и донесение до них всей информации о данном методе.
В любой эстетической операции показанием к операции является желание пациента. Соответственно при липосакции, показанием к оперативному вмешательству будет являться желание пациента улучшить контуры тела путем изменения количества подкожного жира. В любом случае, показания к липосакции необходимо рассматривать с двух позиций. Первая позиция - это выполнение липосакции только для коррекции контуров тела при отсутствии у пациентов избыточной массы тела; вторая позиция — это выполнение липосакции у пациентов с избыточной массой тела, а именно с ожирением, причем как в виде самостоятельной процедуры, так и в сочетании с другими хирургическими методами. Естественно у пациентов с нормальной массой тела объем удаляемого жира значительно меньше, чем у пациентов с избыточной массой тела при ожирении, где он превосходит 2000 мл.
При обращении пациенток с нормальной массой тела основным показанием к липосакции является наличие локальных форм избыточного подкожного отложения жировой ткани с нарушением контуров фигуры. Так, например, наиболее часто у женщин встречается «галифеобразная» контурная деформация бедер (Рис. 4). Эту деформацию создает жир, расположенный на наружной поверхности бедер. При этом он расположен в несколько слоев, образуя так называемые «жировые ловушки».
В тех же ситуациях, когда у пациенток имеет место значительное увеличение массы тела (Рис.6), липосакция направлена не только на коррекцию контуров тела, но и на снижение его массы. В данных случаях главной задачей будет как раз не создание идеальной фигуры (этого просто невозможно достичь), а стремление добиться заметного улучшения ее по сравнению с исходным состоянием. Снижение же массы тела происходит только в определенной степени и, как логическое следствие, удаления большого количества жира. Имеется даже специфический термин, определяющий липосакцию с удалением большого объема жира, -«макролипосакция» или «мегалолипосакция». Необходимо отдавать себе отчет в том, что подобные липосакции не являются рутинными операциями и их нельзя рассматривать как обычные эстетические коррекции.
Традиционная механическая липосакция дольше всего применяется, как в нашей практике, так и в истории эстетической хирургии. Поэтому ее мы применяли для липосакции всех областей тела и у пациентов с разной степенью ожирения. При генерализованной форме ожирения и неэффективности консервативных методов лечения одномоментная или серийная липосакция может дать хорошие результаты. Особенности заключаются в том, что хирургическое лечение направлено не только на улучшение контуров тела, но и на снижение массы тела пациента. Это достигается только при сочетании операции с консервативным лечением, эффективность которого возрастает в связи с удалением в ходе вмешательства большого количества жировых клеток. Результаты комбинированного лечения зависят от многих факторов и менее предсказуемы по сравнению с липосакцией у лиц с нормальной массой тела. Соответственно пациенты чаще бывают не удовлетворены результатами операции, что мы учитывали при их подготовке к липосакции. Данный момент необходимо учитывать в предоперационной беседе с пациентом. При этом компьютерное моделирование может уменьшить вероятность неудовлетворенности пациента путем визуального подтверждения возможностей липосакции.
Учитывая большие временные и силовые затраты традиционную механическую липосакцию все же целесообразно применять для удаления жира небольшого объема. Так, хорошие результаты могут быть получены при лечении липом различной локализации и имеющих сравнительно небольшую плотность.
Точно также можно применять данный метод липосакции для дополнительной контурной коррекции при выполнении других эстетических операций. Например, при абдоминопластике это позволяло добиться уменьшения толщины жирового слоя передней брюшной стенки (Рис. 7), усилить мобилизацию лоскутов путем тоннелизации их основания канюлями, а также выполнить одномоментное удаление жира в смежных областях. При омолаживающих операциях на лице возможна дополнительная коррекция областей жировой гипертрофии, находящихся в зоне отслойки кожи. Наиболее часто мы применяли в нижнечелюстной, подчелюстной и скуловой областях (Рис. 8). Причем, в этих областях последние 3-4 года мы применяли исключительно шприцевую липосакцию по Фурнье.
Методика и техника механической липосакции
Все операции липосакции мы проводили или под местной анестезией или под общей анестезией в зависимости от длительности оперативного вмешательства. Более того, введение раствора Клайна при каждой липосакции обеспечивало местное обезболивание.
Мы использовали следующий комплект приспособлений для традиционной липоаспирации: отсасывающий аппарат фирмы VACUSON 60L (Рис. 16) со следующими техническими характеристиками - 60 л/мин и 0,9 бар; соединительные эластичные гибкие трубки, ручка с взаимозаменяемыми канюлями, производства разных компаний (Рис. 17, 18). Наиболее часто мы использовали канюли, которые имели прорезь с одной стороны. Размеры канюль - 3, 4, 5, 6 мм в диаметре.
Все операции проводили с использованием комбинированной анестезии: внутривенное обезболивание и местная инфильтрационная анестезия. До 1997 года применяли инфильтрационное обезболивание 0,25% раствора лидокаина с адреналином в соотношении 100000:1, который вводили с помощью шприцов в 20мл через длинные инъекционные иглы. С 1998 года для туменесцентной инфильтрации применяли исключительно раствор Клайна, который вводили специальными канюлями с помощью шприцов объемом 50мл или приспособлений для нагнетания жидкости. Примерно через 20-30 мин после инфильтрации приступали к процессу липосакции.
Техника проведения классической липосакции общеизвестна. При этом способе разрушение жировых клеток и их конгломератов производится в результате энергичного обратно-поступательного движения канюли амплитудой в 10-20 см, осуществляемого мышечной силой хирурга.
С помощью традиционной механической липосакцией нами было прооперировано 394 пациента, что составило 42,83% от общего числа оперированных.
Операционную технологию мы разделили на три этапа. 1 этап (подготовка к липосакции): - разметка зоны операции, которую выполняли при вертикальном положении пациента. Вертикальное положение пациента дает правильное представление о контурах тела и позволяет выделить зоны интереса для предстоящей липосакции. - Обработка кожи антисептическим раствором (мы использовали водный раствор йодоперрона). - Инфильтрация операционной зоны раствором Клайна. - Разрез кожи длиной до 3-4 мм в определенных местах скальпелем с лезвием №15. Разрезы выполняли в эстетически незначимых местах или естественных складках. При правильно выполненном разрезе из него можно проводить липосакцию в нескольких рядом расположенных зонах.
2 этап (собственно липосакция): - Установление рабочей программы прибора. - Аспирация жировой ткани, осуществление непрерывного движения канюли вперед-назад с амплитудой движения в 10-20 см в жировой массе по 2-3 направлениям. Создавали кожно-жировую складку и обрабатывали ее до нужной толщины. В конце операции проверяли равномерность обработанных зон путем захвата в складку и выполняли их массаж.
3 этап (завершение операции): - Ушивание раны. В каждый разрез устанавливали резиновые выпускники, которые убирали на следующий день при перевязке. - Швы закрывали стерильными наклейками. - Надевание эластичного послеоперационного компрессионного белья. Общая длительность ношения компрессионного белья составляла 1-1,5 месяцев после операции.
Ближайшие и отдаленные осложнения липосакции
При правильном подходе липосакция является одной из наиболее безопасных операций, после выполнения которой, процент развития осложнений минимален. Вместе с тем липосакция является потенциально одной из самых опасных эстетических операций, так как при развитии метаболических нарушений или же при развитии инфекционных осложнений возникает реальная опасность для жизни больного.
Осложнением принято считать неожидаемое последствие хирургического вмешательства, которое теоретически можно предупредить.
Все осложнения липосакции можно разделить на общие и местные.
К общим осложнениям следует отнести тромбоэмболию легочной артерии, различные метаболические нарушения.
Местные осложнения включают в себя: нагноение раны, образование гематомы, серомы, стойкие отеки голени и стоп, нарушение чувствительности в зоне липосакции, флебит поверхностных вен и даже развитие некроза кожи и подкожной жировой клетчатки.
К осложнениям можно также отнести формирование неровностей и асимметрий. Обычно эти моменты формируются в отдаленном послеоперационном периоде (более 6 месяцев).
Рана, остающаяся после липосакции, имеет следующие специфические особенности: - повреждение жировой клетчатки на значительном участке по ширине и глубине; - обширная отслойка кожного лоскута; - поврежденная зона располагается на значительном расстоянии от кожной раны.
При таких условиях развивающийся инфекционный процесс может приобрести «злокачественный» характер и протекает по типу анаэробной (неклостридиальной) инфекции. Типичными особенностями проявления являются внезапное начало и молниеносное течение.
Отеки голени и стопы могут возникать при обширной обработке бедер по их внутренней поверхности и на уровне коленного сустава. Повреждение лимфатических сосудов и, соответственно, нарушение путей лимфооттока проявляются возникновением отеков на уровне нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы; как правило, они самопроизвольно проходят через 1-2 месяца. Такую же картину можно наблюдать и после выполнения липосакции верхних конечностей.
Образование сером может часто иметь место в послеоперационном периоде. Обычно это связано с повреждением лимфатических сосудов или достаточно грубо выполненной процедуры. Нарушение режима ношения компрессионного трикотажа также может явиться причиной формирования сером. Лечение сером предусматривает пункционную эвакуацию серозной жидкости и ношение соответствующего компрессионного белья.
Некрозы кожи является редким осложнением при правильном выполнении липосакции. Они могут возникать при, агрессивном выполнении операции, использовании канюль чрезмерно большого диаметра при относительно небольшой толщине подкожного слоя, а так же при чрезмерной компрессии лечебным бельем на фоне нарушения кровоснабжения кожи.
Нарушение чувствительности в оперированной зоне возникает вследствие повреждения нервных волокон и проявляется в виде гипестезии, которая может сочетаться с участками гиперэстезии. Нарушенная чувствительность восстанавливается в течение 6 месяцев.
Изменение цвета кожи и рубцов. В результате отложения гемосидерина в очень редких случаях развивается пигментация кожи, которая может держаться от несколько месяцев до года. Для ее уменьшения пациентам целесообразно проходить специфические косметологические процедуры.
В нашу клинику чаще поступали больные, которым уже проводили лечение в специализированных отделениях, как в остром периоде, так и впоследствии с целью устранения резко выраженных рубцовых обезображиваний. Такие пациенты нуждались в дополнительной эстетической коррекции, в улучшении имеющихся результатов. Реже к нам обращались первичные пациенты с небольшими дефектами посттравматической и послеожоговой этиологии.
Характерным является то, что во всех случаях мы отмечали нарушения только кожных покровов, а внутренние ткани (подкожная жировая клетчатка, костно- хрящевая основа, слизистая оболочка) были интактными.
Наш подход в таких случаях основывался на широкой мобилизации кожных покровов, на внутреннем ослаблении тех участков, которые уплотнены рубцами, путем отделения кожи от подлежащих тканей.
Для коррекции рубцовых деформаций и втяжений, возникших после липосакции, мы применили метод подкожного подсечения проволочным скальпелем (Патент на изобретение № 23322, от 16.03. 1995, PCT/RU 03/00010).
![Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4408/176676.png "Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс] Назарова Ирина Михайловна")
![Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4408/207509.png "Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс] Карпачев Александр Александрович")
