Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Настоящее состояние проблемы желчеотведения при подпеченоч-номхолестазе (Обзор литературы) 11
1.1. Актуальность проблемы выбора метода дренирования при под-печеночном холестазе 11
1.2. Синдром внепеченочного холестаза и печеночная недостаточность, их классификации 13
1.3. Патогенез нарушений гомеостаза при механической желтухе 18
1.4. Хирургические методы билиарной декомпрессии 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика больных и объем исследований 37
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Исходные лабораторные данные у больных основных групп 49
3.2. Изменения клинико-биохимических показателей у больных основных групп в процессе лечения 55
3.3. Оценка качества жизни в раннем послеоперационном периоде 82
3.4. Изменения гистологической картины печени 87
3.5. Полузакрытый способ формирования билиодигестивных анастомозов 94
3.6. Анализ осложнений у больных с подпеченочным холестазом 98
Заключение 101
Выводы 108
Практические рекомендации по
Список литературы 111
- Актуальность проблемы выбора метода дренирования при под-печеночном холестазе
- Синдром внепеченочного холестаза и печеночная недостаточность, их классификации
- Характеристика больных и объем исследований
- Исходные лабораторные данные у больных основных групп
Введение к работе
Высокая распространенность ЖКБ, равно как и заболеваний гепато-панкреатодуоденальной зоны, делает проблему их лечения социально и медицински значимой, что усугубляется склонностью к прогрессированию и рецидивированию, высокой частотой хирургических вмешательств, увеличением сроков временной нетрудоспособности, летальностью от тяжелых осложнений, таких как механическая желтуха и печеночная недостаточность.
По данным ВОЗ распространенность ЖКБ в европейских странах составляет в среднем 18,5%, наиболее высока она в Швеции — 35%, во Франции - 22%, в Англии - 17%, в США 9,1-24,3%. В России согласно статистическим данным, результатам ультразвуковых исследований, компьютероной томографии, желчные камни обнаружены у 5-25% населения. Причем в возрасте от 40 до 45 лет распространенность ЖКБ составляет 22,4% у женщин и 3% у мужчин, в возрасте от 50 до 60 лет - 20,2 у женщин и 14% у мужчин.
По данным департамента здравоохранения Москвы заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека на 100 000 населения, а распространенность -2985 человек на 100 000 населения.
Конец XX века ознаменовался значительными изменениями подходов к принципам лечения с учетом фармакоэкономических аспектов терапии ЖКБ. Это объясняется тем, что даже высокоразвитые в экономическом плане государства не могут значительно увеличивать финансовые расходы на лечение (Лазебник Л.Б.). Дня лечения ЖКБ наиболее часто применяются следующие методики: 1) фармакотерапия желчными кислотами; 2) прямое контактное растворение камней с использованием растворяющих средств; 3) экстракорпоральная литотрипсия; 4) интракорпоральное разрушение камней лазером, ультразвуком и другими генераторами энергии при непосредственном воздействии; 5) механическая инструментальная фрагментация камней. Несмотря на определенные успехи консервативной терапии ЖКБ, оперативные
вмешательства в начале XXI века остаются основным методом лечения, способным избавить больных от страданий
Лапароскопическая холецистэктомия за минувшее десятилетие стала "золотым стандартом" в лечении желчнокаменной болезни. Внедрение в клиническую практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии, эндоскопической папиллосфинктеротомии, эндоскопической баллонной папиллодилатации, эндопротезирования, методов лапароскопической санации общего желчного протока и технологии минидоступа открыло перед клиницистами большие возможности в диагностике и лечении осложненных форм желчнокаменной болезни (Бабичев С.Я., Давитадзе Ш.А., 1984; Старков Ю.Г. и др., 2001; Олисов О.Д., Кубышкин В.А., 2005; Frey C.F., Podnos Yale D., 2001).
Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы практически во всех индустриально развитых странах. Опухоли периампулярной зоны составляют сейчас 2-12% всех злокачественные новообразований и 6-10% опухолей желудочно-кишечного тракта (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф., 2006; GreenleeRT. et al., 2001).
Число больных, поступающих в хирургические стационары с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой, на протяжении многих лет составляет 22,6- 23,7%. Радикальные оперативные вмешательства даже в лучших специализированных клиниках выполняются в 5-15% случаев, а пятилетняя выживаемость варьируется от 0 до 30% (Артемьева Н.Н. и др., 1998; Харченко В.П. и др., 1999; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2005; Copola D., 2000). Большинство пациентов после установления диагноза погибают в течение года (Патютко Ю.И. и др., 2003; Awad et al., 1997; Jemal et al., 2003). Крайне неутешительные результа-
ты лечения в основном объясняются поздней диагностикой рака поджелудочной железы (Furukawa Н., 2002).
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с внепеченочным холестазом во многом обусловлены отсутствием информа-тиных критериев оценки функционального состояния печени при данной патологии. Используемые в настоящее время лабораторные критерии оценки печеночной недостаточности не коррелируют ни с уровнем ее метаболической активности, ни с особенностями гистологической структуры.
Конец XX века ознаменовался формированием новой концепции качества жизни. Рост интереса к этой проблеме является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека как такового. Использование понятия КЖ в практике современной медицины следует считать значительным прогрессом в сравнении с традиционной тенденцией концентрироваться исключительно на болезни и её симптомах. Изучение КЖ является сравнительно новой областью клинических исследований. Однако, оно привлекает к себе все большое внимание и в некоторых случаях (чаще при изучении онкологических заболеваний) может служить основным критерием клинической эффективности. По современным представлениям, клинициста должен удовлетворять не столько непосредственный результат лечения, традиционно оцениваемый по показателям летальности, сколько КЖ в отдаленном периоде. Главным критерием оценки результатов лечения является клиническое выздоровление пациента, а также восстановление трудоспособности и психосоциальная адаптация в повседневной жизни. Методология исследования КЖ открыла принципиально новый этап в жизни общества XXI века, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров благополучия человека. Понятие КЖ положено в основу новой стратегии понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения. Все это заставляет искать новые пути оптимизации хирургической коррекции подпеченочного холестаза, осложненного функциональной недоста-
точностью печени.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путем совершенствования методов хирургической коррекции. Задачи исследования:
Определить достоверные лабораторно-биохимические критерии печеночной недостаточности.
Оценить в динамике регрессию гипербилирубинемии и явлений печеночной недостаточности при различных способах дренирования желчных путей.
Изучить комплекс морфологических изменений печени при внепече-ночном холестазе.
Выяснить обратимость явлений печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Оценить качество жизни у больных с внепеченочным холестазом в раннем послеоперационном периоде.
Разработать оптимальную методику предоперационной подготовки, дренирования желчных путей, консервативного лечения больных с механической желтухой.
Научная новизна
Впервые выполнен сравнительный анализ методов хирургической де-компресии при подпеченочном холестазе при помощи: 1) клинико-биохимических показателей, 2) оценки качества жизни в постдекомпресси-онном периоде, 3) динамики гистологической картины печеночной ткани.
Впервые проведена оценка качества жизни опросником SF-36 у больных с подпеченочным холестазом в раннем послеоперационном периоде.
Разработана оригинальная морфологическая классификация печеночной недостаточности при подпеченоном холестазе.
Разработана балльная оценка гистологических изменений печени при механической желтухе.
Практическая значимость
Определен оптимальный способ декомпрессии желчевыводящих путей при подпеченочном холестазе.
Усовершенствован способ формирования билиодигестивных соустий у больных с механической желтухой.
Предложена морфологическая классификация печеночной недостаточности при подпеченочном холестазе.
Подтверждена необходимость дифференцированного подхода при выборе метода желчеотведения.
Предложена система трехдневной нутритивной поддержки для профилактики послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Рязанского центра «Реконструктивной хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы», клинику госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, включены в программу обучения студентов на кафедре госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Сравнение методов хирургической декомпрессии при подпеченочном холестазе можно осуществлять при помощи стандартных биохимических показателей: общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, коэффициент де Рити-са, щелочная фосфатаза, активированное время рекальцификации плазмы, уровень фибриногена сыворотки крови, фибринолитическая активность крови, а также оценкой качества жизни (SF-36) и морфологических изменений печеночной ткани.
2. Современные методы хирургической декомпрессии, применяемые
при механической желтухе, достоверно улучшают клинико-морфологические
показатели. Динамика нормализации параметров у всех способов разная.
Полный регресс подпеченочного холестаза при ПН I и II стадии возможен к 10 суткам постдекомпрессионного периода.
При ПН I и II стадии оптимальным является одноэтапное хирургическое лечение — наложение ГЕА, которое в кратчайшие сроки позволяет купировать механическую желтуху.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2007), межрегиональной конференции «Современный взгляд на проблему лечения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с позиции хирурга и терапевта» (Рязань, 2007), съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 125 страницах. Состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 156 источников: 101 отечественных и 55 зарубежных. Представлено: 36 таблиц, 4 диаграммы, 11 рисунков.
Актуальность проблемы выбора метода дренирования при под-печеночном холестазе
Прошло более 100 лет с того момента, когда в 1882 году Кохер впервые в мире произвел попытку устранить оперативным путем тяжелые последствия желчестаза. Операция не принесла успеха, но идея оперативного вмешательства с целью ликвидации желчестаза явилась мощным стимулом для развития хирургического лечения механической желтухи.
Последующие годы характеризовались интенсивным изучением и разработкой различных методов оперативных вмешательств при непроходимости желчных путей. Однако, значительным тормозом в дальнейшем развитии хирургии желчестаза явилось отсутствие фундаментальных исследований по патогенезу ряда метаболических нарушений, в частности геморрагического синдрома при холемии. Только после выяснения причин нарушения протромбинообразовательной функции печени и синтезирования викасола В.Н. Палладиным в 1942 году появилась возможность целенаправленного воздействия на печень для восстановления нарушенного процесса гемокоагу-ляции при механической желтухе. Последние три десятилетия характеризовались бурным развитием хирургической гепатологии, ставшей одной из ведущих проблем абдоминальной хирургии.
Работа всех отделов билиарной системы строго координирована. (Ми-нушкин О.Н., 2006). Эта координация обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. До сих пор не совсем ясны регулирующие влияния эндогенных опиоидных пептидов. Регулирующая система желчных путей очень сложна и остается до конца неизученной при различной патологии.
На протяжении многих десятилетий основным методом билиарного дренирования являлось хирургическое вмешательство с формированием одного из видов билиодигестивного анастомоза (Виноградов В.В. и др., 1977; Блохин Н.Н. и др., 1982; Лапкин К.В., 1991; Sohn Т.А. et al., 2002; Yeo Т.Р. et al., 2005). В последние годы в клиническую практику стали широко внедрять малоинвазивные способы разрешения механической желтухи - эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчных протоков, наружное отведение желчи при чрескожном дренировании внутрипеченочных желчных протоков или желчного пузыря (Бельков А.В. и др., 2000; Кгоп В., 1992; Puneet et al., 2001).
Успешно выполненное желчеотведение при механической желтухе позволяет купировать печеночно-почечную недостаточность, уменьшить эндо-токсемию, нормализовать свертывающую систему крови, улучшить иммунобиологическое состояние, увеличить продолжительность и качество жизни пациента. В связи с этим проведение декомпрессии билиарной системы приобрело значение самостоятельной проблемы.
Как хирургические, так и малоинвазивные способы билиарного дренирования имеют ряд преимуществ и недостатков. Хирургические операции и транспеченочное дренирование характеризуются большим количеством осложнений и высокой летальностью, однако, обеспечивают длительный дренирующий эффект (Касумьян С.А. и др., 2003; Wagner М. et al.,2000; Pinol V. et al., 2002; Sunpaweravong S. et al., 2005). Транспапиллярные операции больные лучше переносят, они влекут за собой меньшее количество осложнений, однако имеют неудовлетворительный отдаленный результат за счет быстрой окклюзии эндопротеза (Smith А.С. et al., 1994; Schwarz H.G., Beger, 2000; Ka-haleh M. et al.,2005).
К настоящему времени проблема, какому способу дренирования желчных протоков отдать предпочтение при механической желтухе, окончательно не решена (Taylor М.С. et al.,2000; Sunpaweravong S. et al., 2005). Ряд авторов считает методом выбора чрескожное дренирование желчных путей или транспапиллярное эндопротезирование (Martin R.C. et aI.,2002;Nakai Y. et al., 2005), другие отдают предпочтение хирургической операции (Basile М. et al.,2000; Kahaleh M. et al, 2005).
Отсутствие единых взглядов на выбор вида дренирующих операций при внепеченочном холестазе побудило провести анализ собственного опыта хирургических и малоинвазивных вмешательств при данной патологии, дать сравнительную оценку ближайшим результатам лечения и отдаленным результатам их применения.
Синдром внепеченочного холестаза и печеночная недостаточность, их классификации
Печень является наиболее сложным по своей функции органом. Блок оттока желчи вызывает значительные нарушения пищеварения, сдвиги многочисленных обменных процессов, изменения общей и локальной гемодинамики.
Нарушения функции печени и соответствующие им изменения клини-ко-лабораторных показателей в практике хирурга встречаются часто, но ин-терпритируются различно, так как, во-первых, параллельно с нарастанием холестаза развиваются явления печеночной недостаточности, а, во-вторых, в понятие острой печеночной недостаточности вкладывается разный смысл.
Внепеченочный холестаз - синдром, который проявляется характерными клинико-биохимическими признаками: зудом кожи, повышением в крови содержания холестерина, ЖК, ЩФ и других экскреторных ферментов. Он обусловлен окклюзией внепеченочных желчных путей с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Подпеченочная желтуха носит выраженный холестатический характер (внепеченочный холестаз). Причиной внепеченочных или механических желтух по данным Ю.М. Дедерера и др. (1990) чаще всего является желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз (36,9%). Помимо нее, в настоящее время, наметилась тенденция к увеличению больных, страдающих механической желтухой некалькулезного происхождения, причиной ее чаще всего бывает стеноз большого дуоденального сосочка - 16-29%, панкреатит - 5,4-27,4%, рубцовая стриктура внепеченочных желчных путей - 5,3-15%, паразитарные заболевания печени - 1,6-4%, а также злокачественные новообразования (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков). Все эти заболевания при определенных условиях приводят к желчной гипертензии и механической желтухе. Классификация механических желтух: по этиологии: доброкачественные (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры и пр.) и злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков); по клиническому течению: острая и хроническая; по степени оттока желчи: полная и неполная, в том числе перемежающаяся (при винтельном характере желтухи). В литературе (Байматов М.С., 2004) встречается классификация механической желтухи по степени тяжести: Легкой степени (уровень общего билирубина до 100) Средней степени (уровень общего билирубина до 200) Тяжелой степени (уровень общего билирубина более 200)
Однако, в настоящее время отсутствует стандартизация групп больных по степени тяжести, что делает весьма сложным сопоставление результатов различных видов дренирующих операций при механической желтухе. Поэтому в практической хирургии не прекращаются попытки определения критериев степени тяжести, ее классификации и выбора тактики лечения на основании прогноза течения заболевания.
Чем больше длительность механической желтухи и выраженнее ее интенсивность, тем чаще развивается печеночная недостаточность (Филин В.И. и др., 1982; Козырев М.А., 1984; Кривицкий и др.,1986; Гальперин и др.,1988; Балалыкин А.С. и др., 1999; Ingolaby Ch. et al., 1984; Rovesan V., Grampo, 1985; Lygidakis N.J. et al., 1989), которая является одной из основных причин летальных исходов у больных, оперированных по поводу механической желтухи (Виноградов В.В., Цхакая З.А., Пауткин Ю.Ф., 1991; Климов А.Е., 1999; Климов А.Е. и др., 2000; Шальков Ю.Л., Мансуру С, 2000; Koslowsky Т.С. et al., 2001).
Под термином «печеночная недостаточность» обычно понимают различные степени повреждения органа с выпадением его функций, приводящих к нарушению общего состояния организма. Такая интерпритация понятия довольно неопределенна, что породило понятный индивидуализм в трактовке клиницистами понятия «печеночная недостаточность». Одни авторы (Мансуров Х.Х., 1985) понимают под этим нарушение какой-то одной или нескольких функций печени, выделяя 3 формы ПН, обусловленные экскреторными нарушениями, нарушениями печеночно-воротного кровообращения, пече-ночно-клеточная недостаточность различной степени в зависимости от величины значений лабораторных показателей. Другие - с ПН связывают появление мозговой симптоматики и неврологических расстройств (Sherlock S., 1985) вплоть до развития прекоматозного или коматозного состояния (Мадьяр И., 1985; Минина К.З., 1987; Schiff L.E.R., 1982). Ряд авторов (Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В.) определяют острую печеночную недостаточность как клиническое проявление многокомпонентной эндогенной интоксикации со сложной динамической мозаикой промежуточных продуктов метаболической природы, зависящей от этиологии и стадийности процесса. В связи с этим ПН необходимо рассматривать не просто как синдром, а как общее генерализованное поражение всех основных функций печени с активным патологическим воздействием на все органы и системы организма.
По Э.И. Гальперину (1978) печеночная недостаточность — это состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями печени в удовлетворении этих потребностей. Нарушение одной или нескольких функций печени (парциальная печеночная недостаточность) или одновременно многих (субтотальная печеночная недостаточность) наблюдается при большинстве заболеваний печени и желчных путей (гепатит, цирроз, механическая желтуха). Указанные расстройства (Хазанов А.И., 1988) проявляются чаще изменением биохимических тестов, чем клинической симптоматикой; они часто подвергаются обратному развитию. Качественно новым состоянием является гепатоцеребральная недостаточность, при которой имеется резко выраженное несоответствие между «потребностями организма и возможностями печени»; в печени при этом появляются очаговые некрозы, что приводит к появлению психоневрологической симптоматики.
Характеристика больных и объем исследований
Все оперированные больные с печеночной недостаточностью I и II стадии разделены на 5 групп. В первую группу вошли больные с наружным дренированием желчевыводящих путей. Вторую группу составили больные, которым выполнялась холедохоеюностомия (ХЕА). Третья группа - гепатикоеюностомия (ГЕА), четвертая группа - холедоходуоденостомия (ХДА), пятая - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).
Всем больным, помимо хирургического лечения, осуществлялась комплексная инфузионно-медикаментозная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, детоксикацию организма. При этом ставилась цель либо предупредить усугубление нарушений гомеостаза после срочного оперативного вмешательства, либо купировать механическую желтуху с использованием спазмолитиков и подготовить больного к плановой санации желчевыводящих путей. Консервативная терапия включала внутривенное введение растворов глюкозы, электролитов, витаминов группы В, витамина С, спазмолитиков. При явлениях геморрагического синдрома в медикаментозную терапию добавляли синтетический аналог витамина К викасол. При наличии гипопротеинемии производилось переливание нативной плазмы, свежей цитратной крови. Медикаментозную терапию начинали сразу же с момента поступления в стационар, проводили до оперативного вмешательства и продолжали в послеоперационном периоде в течение 4-10 дней. Больным, перенесшим радикальные операции, в раннем послеоперационном периоде осуществлялась нутритивная поддержка. С этой целью использовались трехкомпонентные системы Нутрифлекс 70/240 липид (Б.Браун), где подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов. Для профилактики гнойно-септических осложнений использовали короткую схему антибиотикопрофи-лактики, включавшую назначение антибиотиков широкого спектра действия в течение 3 суток послеоперационного периода.
Состав сравниваемых 5 групп в целом соответствовал друг другу по нозологическим формам, полу, возрасту, степени выраженности печеночной недостаточности (табл. 10, табл. 11).
Оценка состояния больных проводилась с учетом клинических, лабораторных и инструментальных методов, включая их математическую обработку. Изучались следующие клинические показатели: цвет кожных покровов, наличие кожного зуда и его интенсивность, длительность желтухи до поступления, возраст, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, цвет кала и мочи, нарушения сознания, наличие пальпируемого желчного пузыря, симптомы раздражения брюшины, наличие пареза кишечника после операции, диурез, изменение размеров печени, изменение количества отделяющейся по дренажам желчи, наличие геморрагического синдрома, состояние послеоперационной раны.
Верификацию диагноза механической желтухи проводили с использованием современных методов инструментальной диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), прямых методов рентгеноконтрастного исследования желчевыводящих путей, компьютерной томографии (КТ).
У всех больных определялись гематологические показатели: общий анализ крови (унифицированным методом, включавший определение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, абсолютного количества лейкоцитов и показателей лейкоцитарной формулы.
При биохимическом исследовании определяли следующие параметры: билирубин и его фракции (метод Ендрассика-Клеггорна-Грофа, 1972), мочевина (уреазный метод, 1974), креатинин (метод Поппера, 1937), общий белок (биуретовый метод, 1973) и его фракции (методом электрофореза, 1978), коэффициент альбумин/глобулин (А/Г), специфические печеночные ферменты: маркеры цитолиза - АсАТ и АлАТ (метод Райтмана -Френкеля, 1957), коэффициент де Ритиса (АсАт/АлАТ), маркеры холестаза — ГГТП (по методу Гольдберга, 1979) и ЩФ (методом Бессея-Лоури-Брока, 1940), больным с подозрением на опухолевый генез механической желтухи - уровень специфического онкомаркера - карбангидразного антигена СА-19-9, глюкоза крови (ор-то-толуидиновым методом, 1976); показатели коагуляционного гемостаза -время рекальцификации плазмы (по методике Бергергоф и Рока, 1975), эта-ноловый тест (унифицированным методом, 1982), фибринолитическая активность плазмы (по методике Куна), фибриноген В (по методике Каммайна и Лайонс, 1981), фибриноген (унифицированный метод, 1984), протромбино-вый индекс (унифицированный метод, 1974), активность фибриназы (методика Сига и Дукерта, 1974), тромбиновое время (метод Сириаи, 1971).
Исходные лабораторные данные у больных основных групп
Изучение исходных лабораторных показателей в сравниваемых группах показало (табл. 13-16), что из биохимических параметров больных с подпече-ночным холестазом и печеночной недостаточностью наиболее достоверные различия по сравнению со здоровыми людьми имеют: 1) общий билирубин, превышавший норму в 12,6 раза (р 0,01) у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение, в 3,5 раза (р 0,01) - холедохоеюностомия, в 10 раз (р 0,01) - гепатикоеюностомия, в 6,5 раз (р 0,01) - холедоходуоденосто-мия, в 7,5 раз (р 0,01) - эндоскопическая папиллосфинктеротомия; 2) прямой билирубин, также превышавший норму почти в 36 раз (р 0,01) у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение, в 6 раз (р 0,01) - холедохоеюностомия, в 28,5 раз (р 0,01) - гепатикоеюностомия, в 18,5 раз (р 0,01) - холедоходуоденостомия, в 23,5 раза (р 0,01) - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, что объясняется прежде всего холестатическим характером механической желтухи; 3) непрямой билирубин, являющийся одним из наиболее достоверных критериев нарушения функционального состояния печени, превышал норму в 4 раза (р 0,01) у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение, в 3 раза (р 0,01) - холедохоеюностомия, в 4 раза (р 0,01) — гепатикоеюностомия, в 2,5 раза (р 0,01) - холедоходуоденостомия, в 3,5 раза (р 0,01) - эндоскопическая папиллосфинктеротомия; 4) аспартата-минотрансфераза, повышающаяся при глубоких поражениях внутриклеточных структур, превышала норму в 3 раза (р 0,01) у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение, в 1,6 раза (р 0,05) — холедохоеюностомия, в 1,5 раза (р 0,05) - гепатикоеюностомия, в 2 раза (р 0,01) - холедоходуоденостомия, в 2 раза (р 0,01) — эндоскопическая папиллосфинктеротомия; 5) аланинаминотрансфераза превосходила норму почти в 9 раз (р 0,01) у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение, в 6 раз (р 0,01) - холедохоеюностомия, в 6,2 раза (р 0,01) - гепатикоеюностомия, в 7 раз (р 0,01) - холедоходуоденостомия, в 6,8 раза (р 0,01) - эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия, что объясняется выраженной остротой холестатиче-ского гепатита; 6) коэффициент де Ритиса был ниже нормы в 2,2 раза (р 0,01) у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение, в 2,6 раза (р 0,01) - холедохоеюностомия, в 2,5 раза (р 0,01) - гепатикоеюностомия, в 2,2 раза (р 0,01) - холедоходуоденостомия, в 2 раза (р 0,01) - эндоскопическая папиллосфинктеротомия; 7) щелочная фосфатаза была выше нормы почти в 4 раза во всех группах.
Большинство значений мочевины, креатинина, амилазы и глюкозы не имели достоверных изменений в сравниваемых группах.
Практически все показатели общего анализа крови достоверно не отличались от показателей здоровой группы, кроме скорости оседания эритроцитов, которая превышала норму в 2,4 раза (р 0,01) у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение, в 2 раза (р 0,05) — холедохоеюностомия, в 3,2 раза (р 0,01) - гепатикоеюностомия, в 3,5 раза (р 0,01) - холедоходуоденостомия, в 3,4 раза (р 0,01) — эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Из показателей коагулограммы, наиболее достоверно отличались: 1) активированное время рекальцификации плазмы, которое было ниже среднего значения здоровой группы на 22,2% (р 0,05) у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение, на 30,6% (р 0,05) — холедохоеюностомия, на 27,4%о (р 0,05) - гепатикоеюностомия, на 30% (р 0,05) - холедоходуоденостомия, на 24,2 % (р 0,05) — эндоскопическая папиллосфинктеротомия; 2) уровень фибриногена сыворотки крови, повышавшийся на 40,2 % (р 0,01) у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение, на 21,9% (р 0,05) - холедохоеюностомия, на 40,6% (p 0,01) - гепатикоеюностомия, на 31% (р 0,05) - холедоходуодено-стомия, на 60,1% (р 0,01) - эндоскопическая папиллосфинктеротомия; 3) фибринолитическая активность крови у больных, которым выполнялось наружное желчеотведение была снижена на 34,2 % (р 0,05), гепатикоеюностомия - на 21,7% (р 0,05), холедоходуоденостомия - на 13% (р 0,05), эндоскопическая папиллосфинктеротомия - на 39,1 % (р 0,05).
Таким образом, выполнив анализ исходных лабораторных показателей у 57 больных механической желтухой с признаками печеночной недостаточности нам удалось выделить 10 параметров наиболее достоверно отличающихся от средних показателей здоровой группы и отражающих уровень биохимических, гистологических, токсикологических и коагулогических нарушений. Динамика этих показателей и изменения лейкоцитарной формулы в ответ на оперативное вмешательство взяты для оценки и сравнения течения послеоперационного периода у больных с подпеченочным холестазом.
![Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4408/176676.png "Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс] Назарова Ирина Михайловна")
