Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1 Обзор литературы 1 CLASS 0
CLASS ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 2 CLASS 6
2.1. Общая характеристика больных 26
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Клинические методы исследования 33
2.2.2. Инструментальные методы исследования 34
2.2.4. Морфологическое исследование 35
2.2.5. Микробиологическое исследование 36
2.2.6. Анкетирование 36
2.3. Способы лечения 37
2.3.1. Иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с ушиванием раны по типу "край ко дну" (первая группа) 38
2.3.2. Иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с наложением "глухого шва" по Донати (вторая группа) 41
2.3.3. Асимметричное иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей по типу операции Karydakis (третья группа) 43
2.3.4. Асимметричное иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с уменьшением глубины межъягодичной складки по методике автора (четвертая группа) 46
2.3.4.1. Клинико-анатомическое обоснование предложенного способа оперативного лечения 46
2.3.4.2. Описание операции асимметричного иссечения ЭКХ по предложенному способу 49
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 54
CLASS ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 5 CLASS 5
3.1. Микробиологическая характеристика микрофлоры ран больных с нагноившимся ЭКХ 55
3.2. Сравнительная оценка ближайших результатов хирургического лечения ЭКХ 59
3.3. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения ЭКХ 74
Обсуждение 81
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с ушиванием раны по типу "край ко дну" (первая группа)
- Асимметричное иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей по типу операции Karydakis (третья группа)
- Микробиологическая характеристика микрофлоры ран больных с нагноившимся ЭКХ
- Сравнительная оценка ближайших результатов хирургического лечения ЭКХ
Введение к работе
к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова
Актуальность темы. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является распространенным проктологическим заболеванием, встречающимся у 3-5% трудоспособного населения (Воробьев Г.И. с соавт., 2001; Bendewald F.P., Cima R.R., 2007). В подавляющем большинстве случаев, первым его проявлением является возникновение нагноения ЭКХ с последующим формированием свищей (Ривкин В.Л. с соавт., 2001). Единственным способом радикального лечения данного заболевания является хирургический (Аминев А.М., 1965; Ривкин В.Л. с соавт., 2001). Результаты хирургического лечения нельзя назвать полностью удовлетворительными в связи с высокой частотой рецидивов заболевания от 2 - 11 до 30 - 40% и послеоперационных осложнений от 2,5 до 53% (Воробьев Г.И. с соавт., 2001; Spivak H. et al., 1996). Все это приводит к удлинению сроков лечения, нетрудоспособности пациентов и значительному ухудшению качества их жизни. Для улучшения исходов лечения применяется дифференцированный подход к выбору оперативного лечения в зависимости от особенностей анатомической конфигурации межъягодичной складки (Муртазаев Т.С., 2008; Помазкин В.И., 2010).
В разработке новых способов оперативного лечения делается акцент на исход операции (в частности на частоту рецидивов заболевания), особенностей строения вновь сформированной после операции межъягодичной складки. Однако данный аспект, несмотря на перспективность, еще не достаточно разработан (Karydakis G.E., 1992; Bascom J., Bascom T., 2002; Bascom J., 2007).
Таким образом, проблема хирургического лечения эпителиального копчикового хода, несмотря на достигнутые успехи, все еще представляет важный практический и научный интерес.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом путем разработки и внедрения эффективного хирургического способа, направленного на устранение причин рецидива заболевания.
Задачи исследования
-
Оптимизировать антибактериальное лечение гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у больных эпителиальным копчиковым ходом.
-
Установить причины неудовлетворительных исходов традиционных способов хирургического лечения у больных эпителиальным копчиковым ходом.
-
Разработать способ хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом, направленный на устранение причин рецидива заболевания.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных способов хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.
-
Оценить влияние глубины вновь сформированной (после операции) межъягодичной складки на частоту возникновения рецидивов заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые применено сочетание асимметричного способа иссечения эпителиального копчикового хода с новым способом закрытия послеоперационной раны (заявка на изобретение №2010117083 от 29.04.2010) и доказано его преимущество перед традиционными способами операции.
Установлена связь между уменьшением глубины вновь сформированной (после операции) межъягодичной складки со снижением частоты рецидивов заболевания.
Проведен анализ чувствительности микрофлоры, вызывающей нагноение эпителиального копчикового хода к антибиотикам, на основании которого оптимизированы схемы антибактериального лечения и профилактики гнойно-септических осложнений.
Практическая значимость работы
Предложенный способ оперативного лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом за счет сокращения сроков заживления ран, снижения частоты осложнений и рецидивов заболевания.
Внедрение разработанного способа оперативного лечения способствует значительному снижению сроков временной нетрудоспособности и улучшает качество жизни этой группы больных.
Рациональное использование антибактериальных препаратов для профилактики гнойно-септических осложнений позволяет снизить затраты на лечение, снижает риск возникновения осложнений антибиотикотерапии и развития лекарственной устойчивости микроорганизмов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Рациональное использование антибиотиков в послеоперационном периоде у больных эпителиальным копчиковым ходом снижает риск возникновения гнойно-септических осложнений и развития лекарственной устойчивости микроорганизмов.
-
Применение способа асимметричного иссечения эпителиального копчикового хода в пределах здоровых тканей с уменьшением глубины межъягодичной складки по предложенному способу способствует сокращению сроков заживления ран, снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г.Ульяновска 2008-2010гг; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г.Ульяновск 2008-2010гг; Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 2010).
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях МУЗ Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, ГУЗ Ульяновская областная больница №2. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Института медицины экологии и физической культуры ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Список литературы включает 237 источников, из них 115 отечественных и 122 зарубежных. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 12 таблицами.
Иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с ушиванием раны по типу "край ко дну" (первая группа)
Иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с ушиванием раны по типу "край ко дну" производится по известной методике:
1.После анестезии и обработки операционного поля по стандартной методике Филончикова-Гроссиха и обкладывания стерильным операционным бельем осуществляется осторожное зондирование хода с целью выявления его распространенности и протяженности. Затем осуществляется прокрашивание хода через его первичные и вторичные отверстия (1) биологически безвредным красителем - раствором метиленового синего (рис. 4).
2. Отступя от средней линии на 1 —1,5 см, производится разрез (типа листообразного) кожи (2) и подкожной клетчатки, не вскрывая просвета свищевого отверстия (рис. 4).
3.Иссекаемый ход вместе с кожей захватывается зажимом Кохера или Алиса, после чего производится иссечение хода и всех его ответвлений из окружающей клетчатки до надкостницы, не повреждая последнюю.
4 Осуществляется тщательный гемостаз раны путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов, после чего рана промывается раствором перекиси водорода и водного хлоргексидина.
5. Производится ушивание, образовавшейся раны по направлению снизу вверх следующим способом:
Большой режущей иглой с синтетической нитью прокалывают кожу (1) и стенку раны до дна (2). Вкол производят на расстоянии 1,5—2 см от края раны (3). Лигатуру проводят через всю толщу подкожной клетчатки (4) под дном (2) и выкалывают иглу на противоположной стороне раны. Концы нитей (5) берут на зажимы (рис 5).
Отступя на 1,5—2 см от предыдущего накладывают следующий шов. Аналогично, в шахматном порядке, накладывают швы на противоположной стороне раны (6).
Больным разрешалось ходить через 12-24 часов после операции, сидеть - с момента снятия швов.
Иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с наложением "глухого шва" по Донати проводилось по следующей методике:
1.После анестезии и обработки операционного поля по стандартной методике Филончикова-Гроссиха и обкладывания стерильным операционным бельем осуществляется прокрашивание хода через его первичные и вторичные отверстия (1) биологически безвредным красителем -раствор метиленового синего.
2.Отступя от средней линии на 1 —1,5 см, производится разрез (типа листообразного) кожи и подкожной клетчатки (2), не вскрывая просвета свищевого отверстия (рис. 8).
3.Зажимами Алиса берутся края кожи, находящейся ближе к средней линии. Острым путем продолжается иссечение хода с окружающей клетчаткой с таким расчетом, чтобы глубина раны была минимальной в верхнем и нижнем краях разреза. При этом следует избегать повреждения надкостницы.
4. Осуществляется тщательный гемостаз электрокоагуляцией кровоточащих сосудов. Рана промывается раствором перекиси водорода и водного хлоргексидина.
5. На рану по направлению снизу вверх накладывают отдельные вертикальные матрасные швы по способу Донати капроновой нитью (1) с обязательным проведением лигатуры через дно раны (3), что предупреждает образование замкнутых полостей (рис. 9).
Асимметричное иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей по типу операции Karydakis (третья группа)
Для клинико-анатомического обоснования предложенного оригинального способа иссечения ЭКХ и закрытия послеоперационной раны (заявка на изобретение №2010117083 от 29.04.2010 "способ закрытия послеоперационной раны после иссечения эпителиального копчикового хода") необходимо обратить внимание на следующие известные факты.
Ю.ВДульцев, В.Л.Ривкин (1988) на основании результатов морфологических исследований описали ряд особенностей строения межъягодичной области у больных с ЭКХ: плотно фиксированную к копчиковой фасции, практически не смещаемую, кожу, наличие воронкообразного втяжения кожи, наличие глубокой "складки-расщелины" и "ложбинки" в области верхушки копчика.
При гистологическом исследовании, эти авторы выявили наличие соединительнотканных тяжей или выраженных пучков плотных волокон, тянущихся от кожной складки и закрепляющихся в области надкостницы копчика. Наличие соединительнотканных образований между копчиком и кожей значительно ограничивают подвижность последней, и способствуют её втяжению и соответственно образованию ЭКХ.
Накопленный опыт хирургического лечения ЭКХ (особенно в последние 10-15 лет) свидетельствует о том, что наилучшие результаты лечения наблюдаются при использовании способов операции направленных на уменьшение глубины межъягодичной складки и смещение послеоперационной раны в сторону от средней линии Это способствует не только улучшению условий заживления раны, но и препятствует формированию новых кожных втяжений, которые могут стать причинами рецидива заболевания.
С учетом изложенного выше, можно сформулировать основные требования, которым должен удовлетворять новый способ оперативного лечения:
1. Иссечение ЭКХ должно производиться как можно более радикально - с иссечением основного хода и всех его ответвлений (это условие справедливо и соблюдается во всех современных способах операций).
2. При иссечении ЭКХ необходимо производить пересечение соединительнотканных перегородок между кожей и копчиком с целью увеличения подвижности кожи и подкожной клетчатки, а так же снижению риска возникновения в послеоперационном периоде кожных втяжений и, соответственно, рецидива заболевания.
3. После операции необходимо добиться уменьшения глубины - т.н. "сглаживания" межъягодичной складки.
4. После ушивания послеоперационной раны необходимо добиться того, чтобы линия швов располагалась несколько смещенной от средней линии.
Всем этим критериям соответствует предложенный способ асимметричного иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей с уменьшением глубины межъягодичной складки путем пересечения соединительно-тканных сращений в нижнем углу послеоперационной раны с последующим наложением на образовавшийся лоскут рассасывающихся швов во фронтальной плоскости и послойного ушивания раны над трубчатым дренажом, подробно описанный ниже.
1.Иссечение ЭКХ и всех его ответвлений производится максимально радикально и по возможности единым блоком.
2.После асимметричного иссечения ЭКХ и всех его ответвлений производится отсепаровка полнослойного лоскута в нижней части раны на уровне кресцово-копчиковой фасции на глубину до 2,5см, при этом производится пересечение, описанных выше, соединительнотканных образований между кожей и копчиком, что значительно увеличивает подвижность кожного лоскута и препятствует формированию втяжений кожи.
В отличие от способов Karydakis (1973) и J.Bascom(2002) лоскут включает в себя подкожную клетчатку на всю толщину (что позволяет обеспечить достаточное кровообращение в краях раны и отсепарованом лоскуте), но, в отличие от способа предложенного В.И.Помазкиным(2008), мобилизация лоскута производится только в нижней части раны.
Наложение и поочередное затягивание (сначала глубокого, затем поверхностного) узловых швов из рассасывающегося материала во фронтальной плоскости на образованный подвижный лоскут способствует увеличению его толщины и заполнению, образовавшейся под ним полости, жировой тканью.
Дренирование трубчатым дренажом необходимо для предупреждения скопления жидкости в области дна раны, особенно в нижней его части.
З.При послойном ушивании асимметричной раны, за счет того, что один из её краев более пологий, осуществляется полное заполнение свободного пространства, оставшегося после иссечения хода и его ответвлений, жировой клетчаткой, что улучшает заживление раны и препятствует формированию слепых карманов (наличие перфорированного дренажа в области дна на всем раны обеспечивает отток раневого отделяемого и является дополнительной "страховкой" в случае образования скопления жидкости).
Микробиологическая характеристика микрофлоры ран больных с нагноившимся ЭКХ
Для клинико-анатомического обоснования предложенного оригинального способа иссечения ЭКХ и закрытия послеоперационной раны (заявка на изобретение №2010117083 от 29.04.2010 "способ закрытия послеоперационной раны после иссечения эпителиального копчикового хода") необходимо обратить внимание на следующие известные факты.
Ю.ВДульцев, В.Л.Ривкин (1988) на основании результатов морфологических исследований описали ряд особенностей строения межъягодичной области у больных с ЭКХ: плотно фиксированную к копчиковой фасции, практически не смещаемую, кожу, наличие воронкообразного втяжения кожи, наличие глубокой "складки-расщелины" и "ложбинки" в области верхушки копчика.
При гистологическом исследовании, эти авторы выявили наличие соединительнотканных тяжей или выраженных пучков плотных волокон, тянущихся от кожной складки и закрепляющихся в области надкостницы копчика. Наличие соединительнотканных образований между копчиком и кожей значительно ограничивают подвижность последней, и способствуют её втяжению и соответственно образованию ЭКХ.
Накопленный опыт хирургического лечения ЭКХ (особенно в последние 10-15 лет) свидетельствует о том, что наилучшие результаты лечения наблюдаются при использовании способов операции направленных на уменьшение глубины межъягодичной складки и смещение послеоперационной раны в сторону от средней линии (Bascom J. , 1980; 1983; Armstrong J. H., Barcia P. J., 1994; H. da Silva Jose , 2008). Это способствует не только улучшению условий заживления раны, но и препятствует формированию новых кожных втяжений, которые могут стать причинами рецидива заболевания.
С учетом изложенного выше, можно сформулировать основные требования, которым должен удовлетворять новый способ оперативного лечения: 1. Иссечение ЭКХ должно производиться как можно более радикально - с иссечением основного хода и всех его ответвлений (это условие справедливо и соблюдается во всех современных способах операций). 2. При иссечении ЭКХ необходимо производить пересечение соединительнотканных перегородок между кожей и копчиком с целью увеличения подвижности кожи и подкожной клетчатки, а так же снижению риска возникновения в послеоперационном периоде кожных втяжений и, соответственно, рецидива заболевания. 3. После операции необходимо добиться уменьшения глубины - т.н. "сглаживания" межъягодичной складки. 4. После ушивания послеоперационной раны необходимо добиться того, чтобы линия швов располагалась несколько смещенной от средней линии.
Всем этим критериям соответствует предложенный способ асимметричного иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей с уменьшением глубины межъягодичной складки путем пересечения соединительно-тканных сращений в нижнем углу послеоперационной раны с последующим наложением на образовавшийся лоскут рассасывающихся швов во фронтальной плоскости и послойного ушивания раны над трубчатым дренажом, подробно описанный ниже.
1.Иссечение ЭКХ и всех его ответвлений производится максимально радикально и по возможности единым блоком.
2.После асимметричного иссечения ЭКХ и всех его ответвлений производится отсепаровка полнослойного лоскута в нижней части раны на уровне кресцово-копчиковой фасции на глубину до 2,5см, при этом производится пересечение, описанных выше, соединительнотканных образований между кожей и копчиком, что значительно увеличивает подвижность кожного лоскута и препятствует формированию втяжений кожи.
В отличие от способов Karydakis (1973) и J.Bascom(2002) лоскут включает в себя подкожную клетчатку на всю толщину (что позволяет обеспечить достаточное кровообращение в краях раны и отсепарованом лоскуте), но, в отличие от способа предложенного В.И.Помазкиным(2008), мобилизация лоскута производится только в нижней части раны.
Наложение и поочередное затягивание (сначала глубокого, затем поверхностного) узловых швов из рассасывающегося материала во фронтальной плоскости на образованный подвижный лоскут способствует увеличению его толщины и заполнению, образовавшейся под ним полости, жировой тканью.
Сравнительная оценка ближайших результатов хирургического лечения ЭКХ
С целью выбора оптимальных антибактериальных препаратов для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений хирургического лечения ЭКХ произведен анализ аэробной микрофлоры ран больных с нагноившимся ЭКХ, оперированных в г.Ульяновске и Ульяновской области.
Структура микрофлоры ран больных с нагноившимся ЭКХ представлена в следующей диаграмме (рис.20).
Как видно из полученных результатов, микрофлора в большинстве случаев представлена микроорганизмами рода Staphylococcus: Staph. epidermiditis 17(51,4%), Staph, aureus 5(15,2%) и Staph, saprophyticus 5(15,2%); с меньшей частотой встречаются микроорганизмы рода Enterobacter: Ent. faecalis 2(6,1%) и Ent. aerogenes 1(3,0%); Escherichia coli встречается в 2(6,1%)), a Streptococcus pyogenes в 1(3,0%) случае.
В исследованных пробах (п=30) в 90,0% случаев определялся один вид микроорганизмов, а в 10,0% - ассоциация из 2 видов микроорганизмов.
Ассоциации микроорганизмов представлены следующим образом: Ent. aerogenes и Staph, aureus, Е. coli и Staph, saprophyticus, Staph, epidermiditis и Str. pyogenes.
Из полученных данных видно, что более 90% выделенных штаммов микроорганизмов чувствительны к цефуроксиму, ципрофлоксацину и гентамицину. Микрофлора в 80-89% чувствительна к цефоперазону, цефтазидиму, цефтриаксону, цефепиму, цефалексину, амикацину, ванкомицину и меропенему. В 60-79% микрофлорачувствительна к амоксиклаву, оксациллину и ампициллину. Менее 50% выделенной микрофлоры чувствительны к эритромицину и бензилпенициллину.
Чувствительность метициллин-устойчивых штаммов к антибактериальным препаратам составила 75% для ципрофлоксацина и гентамицина; 50% для амикацина; 25% для ванкомицина.
Для лечения и профилактики гнойно-септических осложнений наиболее целесообразно использовать антибактериальные препараты с высокой чувствительностью к ним микрофлоры (более 90%), но при этом обладающим минимальным количеством побочных эффектов, удобством введения.
С данных позиций, учитывая полученные данные, с целью лечения и профилактики гнойно-септических осложнений у больных исследованных групп был использован антибиотик группы фторхинолонов -ципрофлоксацин.
Ниже представлены сравнительные результаты хирургического лечения больных с ЭКХ традиционными (иссечение ЭКХ с ушиванием раны по типу "край ко дну" - первая группа, иссечение ЭКХ с наложением "глухого шва" по Донати - вторая группа); "асимметричными" (асимметричное иссечение ЭКХ с ушиванием раны по типу операции Karydakis —третья группа) и по предложенному автором способу асимметричного иссечения эпителиального копчикового хода с латеральным смещением кожного лоскута и уменьшением глубины межъягодичной складки путем пересечения соединительнотканных перегородок между кожей и крестцовой фасцией и особый способ закрытия послеоперационной раны после иссечения ЭКХ - четвертая группа.
Как видно из рисунка (рис. 23) средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 28Дії 1,5 мин, 29,2±13,0 мин, 34,2±11,4 мин и 35,0±12,0 мин. в первой, второй, третьей и четвертой группах соответственно. Таким образом, продолжительность оперативного вмешательства по предложенному автором способу в среднем на 5-6 минут больше, чем в первой и второй группах (р 0,05). По сравнению с асимметричным способом иссечения (третья группа) различия не выявлены (р 0,05). В первой и второй группах различия во времени выполнения операции не выявлены (р 0,05).
Продолжительность послеоперационного болевого синдрома оценена по визуально аналоговой шкале и составила 3,3±1,4 суток, 6,4±2,3 суток, 5,3±2,Зсуток, 4,2±1,7 суток в первой, второй, третьей и четвертой группах соответственно (рис. 24). Различие сроков попарно между всеми группами является статистически достоверным (р 0,05).
![Динамика биопотенциалов мозга в ходе хирургического лечения больных с опухолью височной доли мозга, страдающих симптоматической эпилепсией [Электронный ресурс]](/i/i/4417/184278.png "Динамика биопотенциалов мозга в ходе хирургического лечения больных с опухолью височной доли мозга, страдающих симптоматической эпилепсией [Электронный ресурс] Козлова Антонина Борисовна")
