Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Способы реконструкции мочевого пузыря (по данным литературы) 7
1.1 Способы реконструкции мочевого пузыря 7
1.2 Характеристика кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата 31
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1 Метод формирования артифициалъного мочевого пузыря (АМП) на основе свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата 36
2.1.1 Конфигурация аутотрансплантата 37
2.1.2 Алгоритм и техника забора свободного торакодорсального аутотрансплантата, закрытие дефекта донорской области 42
2.1.3 Формирование артифициалъного мочевого пузыря на основе свободного реваскуляризируемого реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата
2.2 Техника выполнения пластики мочевого пузыря свободным реваскуляризируемым реиннервируемым торакодорсальным аутотрансплантатом 55
2.3 Изучение гидродинамических свойств артифициалъного мочевого пузыря в эксперименте 61
Глава 3. Результаты 65
3.1 Оценка экспериментального анатомического исследования 65
3.2 Оценка гидродинамических свойств модели артифициального мочевого пузыря 69
Заключение 76
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список использованной литературы
- Характеристика кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата
- Конфигурация аутотрансплантата
- Техника выполнения пластики мочевого пузыря свободным реваскуляризируемым реиннервируемым торакодорсальным аутотрансплантатом
- Оценка гидродинамических свойств модели артифициального мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из нерешенных проблем современной урологии до сих пор остается реабилитация больных после цистэктомии или больных с малой емкостью мочевого пузыря, выбор оптимальной методики пластики мочевого пузыря. В настоящее время при необходимости замещения или восстановления объема мочевого пузыря при раке, травмах и ранениях, туберкулезе, экстрофии мочевого пузыря, интерстициальном цистите использование различных отделов кишечника является золотым стандартом и одновременно самой распространенной методикой реконструкции мочевыводящих путей у пациентов, перенесших цистэктомию. Лучшее изучение физиологии изолированного участка кишки, совершенствование хирургической техники и реабилитации пациентов после цистэктомии повышает частоту подобных операций, окончательной целью которых является предотвращение дальнейшего прогрессирования онкологического заболевания мочевого пузыря, сохранение функции почек и повышение качества жизни пациента после цистэктомии.
Однако ряд различных возможных осложнений при выполнении органозамещающей операции и/или эстетическая неудовлетворенность пациентом необходимостью выведения стомы говорит о необходимости развития различного рода альтернативных или улучшении существующих методик. Наиболее частыми осложнениями, возникающими после подобных операций, являются несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи. Вследствие рефлюкса мочи развивается острый и хронический пиелонефрит, а при операциях в непрерывный кишечник - газовый или каловый рефлюксы, быстро приводящие к хронической почечной недостаточности и уремии. Так же развиваются метаболические нарушения, происходит образование камней, отмечается малигнизация использованного фрагмента кишки, в ряде случаев - абсцессы в полости малого таза.
Послеоперационная летальность после проведения подобных операций составляет до 26,9%.
Существуют единичные сообщения об использовании для пластики мочевого пузыря паховых лоскутов, торакодорсального лоскута без реиннервации и ротированного лоскута на основе прямой мышцы живота. Экспериментальное изучение различных пластических материалов для замещения мочевого пузыря в последнее десятилетие показало недостаточную их эффективность. Мышечно-апоневротический лоскут передней брюшной стенки подвергался атрофии, сальник на ножке замещался соединительной тканью, гомотрансплантат желчного пузыря - склерозировался, гомотрансплантат мочевого пузыря и твердой мозговой оболочки - сморщивались [Белицкий Н.А. 2003].
На сегодняшний день нет методик, полностью отвечающих потребностям пациентов и хирургов в полном объеме. По нашему мнению, с использованием микрохирургической техники возможно создание артифициального мочевого пузыря, максимально отвечающего потребностям пациента. Хорошее кровоснабжение свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата, достаточные размеры, возможность реиннервации позволяют создать сокращающийся артифициальный мочевой пузырь по анатомическим размерам, объему и возможностью произвольного опорожнения соответствующий оригинальному органу из тканей, обладающих высокой сопротивляемостью к бактериальной инфекции. А возможность избежать вовлечения в оперативное вмешательство кишечника позволит полностью исключить целый ряд грозных, а в некоторых случаях и летальных осложнений.
Таким образом, представляется весьма актуальным исследование проблемы реконструкции мочевого пузыря, позволяющее улучшить результаты лечения и снизить риск осложнений у пациентов, подвергшихся цистэктомии.
Целью исследования является моделирование артифициального мочевого пузыря с произвольной выделительной функцией. Для достижения данной цели решались следующие задачи
На основе анатомического материала разработать методику формирования артифициального мочевого пузыря на основе свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата.
Изучить возможность использования свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата для создания артифициального мочевого пузыря.
Изучить и сформулировать свойства оптимального артифициального мочевого пузыря, отвечающие потребностям адекватного объема, формы и функции.
Описать технику выполнения пластики мочевого пузыря свободным торакодорсальным аутотрансплантатом.
Изучить гидродинамические свойства модели артифициального мочевого пузыря на основе свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата в эксперименте.
Научная новизна и практическая ценность работы
^ Впервые предложена методика реконструкции мочевого пузыря с использованием
свободного реваскуляризируемого реиннервируемого торакодорсального
аутотрансплантата.
^ Разработан оптимальный алгоритм создания модели артифициального мочевого
пузыря с использованием свободного реваскуляризируемого реиннервируемого
кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата.
^ Данная методика является оригинальной, и позволит расширить арсенал
хирургических методик пластики мочевого пузыря.
Апробация диссертации
Апробация состоялась 29 апреля 2011 г. на научной конференции сотрудников отдела
пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
Реализация результатов работы
Материалы работы представлены на:
7-мом Съезде РОПРЕХ 2-3 декабря 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, том числе 1 статья в научных изданиях,
рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских
диссертаций.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 114-и страницах машинописного текста, содержит введение, 5
глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 144
источников. Работа содержит 28 иллюстраций, 1 таблицу.
Характеристика кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата
При поверхностных новообразованиях возможно длительное, иногда многолетнее, течение опухолевого процесса без перехода в инфильтративные формы рака, и лечение может быть, ограничено внутрипузырным введением химиопрепаратов или вакцины БЦЖ с выраженным положительным эффектом.
В случае, если у пациента диагностирован инвазивный рак мочевого пузыря, лечение значительно более агрессивное и включает в себя применение расширенных оперативных вмешательств (цистэктомия) в комбинации с химио- и лучевой терапией.
Хирургическое лечение инвазивных форм рака мочевого пузыря до сих пор остается одной из сложных задач онкоурологии. В хирургическом лечении рака мочевого пузыря существует два подхода: первый - это органосохраняющие операции (трансуретральная резекция, трансвезикальная резекция - открытое удаление части мочевого пузыря), а второй - органоуносящая операция (цистэктомия). Назначение первого подхода - излечить рак, обеспечив нормальную функцию мочевого пузыря. При втором подходе начальное лечение или реконструкцией органа [Hantmann R.E. 2003]. При этом объем операции напрямую зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, морфологическом строении опухоли и соматическом состоянии больного. При раке мочевого пузыря также выполняется ряд паллиативных операций, в зависимости от цели оперативного вмешательства (остановка кровотечения, деривация мочи и т.п.). Отведение мочи в таких случаях, как правило, выполняется в изолированный сегмент подвздошной кишки (ilealconduit). Эта операция является наиболее простри, но тем не менее, требует от пациента определенной подготовки [Berian-Polo J. М. et.al. 1994]. Эта техника так же показана тяжелым больным с высоким риском послеоперационных осложнений [Ariyoshi A. et.al. 1990]. Остановимся, лишь на втором подходе хирургического лечения рака мочевого пузыря.
Показаниями к выполнению радикальной цистэктомии служит инвазивная опухоль мочевого пузыря, локализующаяся в зоне, не позволяющей выполнить резекцию мочевого пузыря, инвазивньш рецидив рака, поверхностные низкодифференцированные быстро рецидивирующие новообразования, рак insitu, не поддающийся внутрипузырной БЦЖ терапии, множественное поражение мочевого пузыря, не дающее провести органосохраняющее лечение.
Основным вопросом, который приходится решать после выполнения радикальной цистэктомии, является вопрос отведения мочи. В настоящее время возможно выделить 3 основных варианта деривации мочи - наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием «сухих» и «влажных» уростом), внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия, операция Mainz-pouch П), создание кишечных резервуаров, выполняющих функцию мочевого пузыря и обеспечивающих возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания (различные варианты конструирования ортотопического мочевого пузыря, анастамозируемого с уретрой, ректальный мочевой пузырь).
Качественные характеристики жизни у пациентов с различными формами отведения мочи после цистэктомии по мнению Gerharz Е. W, [Gerharz Е. W. et. al. 1997] изменяются существенно. Удерживающий стомальный и выбранный ортотопический мочевой резервуары -прогрессивный шаг, заменивший традиционное отведение мочи. Многие технические проблемы могут быть сегодня решены, что способствует также снижению частоты специфических ранних и поздних осложнений. С точки зрения качества жизни пациентов существуют две группы деривации мочи - операции, при которых моча выводится постоянно и больные вынуждены пользоваться мочеприемником, и операции, дающие пациенту возможность.накапливать мочу и эвакуировать её по собственному желанию.
Необходимо также помнить, что при выборе операции, относящийся ко второй группе, на пациента ложится огромная ответственность. Особенно важно хорошее осведомление пациента о той или иной методике оперативного лечения, о возможных рисках и осложнениях и прежде всего о последствиях, влияющих на его качество жизни в последующем. Одним из наиболее важных факторов, напрямую влияющих на успех оперативного лечения пациента, является его психологическое состояние и осознание ответственности соблюдения всех рекомендаций хирурга в течение его последующей жизни, в частности регулярное опорожнение артифициального мочевого резервуара «по расписанию», для предупреждения возможных осложнений, таких как, например, перерастяжение артифициального пузыря и его разрыв, что неизбежно приведет к мочевому перитониту, который крайне тяжело диагностировать на раннем его этапе. Важную роль в подготовке пациента к операции и в его реабилитации в послеоперационном периоде играет также правильная подготовка медперсонала. [Goldberg М.Т. 1991, Reilly N.J. 1994]
На выбор методики деривации мочи влияет целый ряд различных факторов, таких, как возраст, физическое здоровье, телосложение, психический и умственный статусы, функция почек, прогнозы первичного заболевания, сохранность кишечника (если планируется кишечная пластика), предшествующая лучевая и химиотерапия,
Конфигурация аутотрансплантата
Нами было рассмотрено несколько вариантов. Среди них, по принципу сохранения наибольшего внутреннего объема и наименьшей площади внутренней поверхности, первым была рассмотрена шаровидная форма предполагаемого резервуара и аутотрансплантат, для его формирования, в виде двух симметричных равных окружностей, соединенных между собой в одной плоскости и формирующих единую геометрическую фигуру, по форме напоминающий «гантель» (рис.1).
Объем шара измеряется по формуле: V=4/3 кЛС, где V-объем шара, R-радиус шара. Подставив в данную формулу минимально необходимый объем предполагаемого резервуара равный 200 мл и вычисления, получили значение радиуса шара, равным 3,6 см. А учитывая, что радиус шара совпадает с радиусом окружности, рассекающей шар на две равные части и проходящей строго через его центр, было установлено, что диаметр каждой окружности аутотрансплантата, необходимого для формирования из него шаровидного резервуара, вместимостью не менее 200 мл составляет, приблизительно 7,2 см. Учитывая, что окружности соединены между собой и формируют единую геометрическую фигуру, имеют также общие части, было решено забрать алотрансплантат, с большим диаметром окружностей для исключения погрешности недостатка объема. Размеры аутотрансплантата в наибольших измерениях составили 19x9 см. Такие размеры аутотрансплантата не превышают предельно допустимые и позволили сформировать из него резервуар, объемом более 200 мл.
Данная конфигурация отвечала потребностям размера и объема полученного резервуара, но не отвечала потребностям его формы. К тому же, мышечные волокна широчайшей мышцы спины, являющейся основой аутотрансплантата, располагались в продольном направлении по отношению к срединной линии сформированного из него артифициального мочевого пузыря и при активном сокращении мышцы после её адекватной реиннервации, и также под действием давления, создаваемого напряжением мышц передней брюшной стенки пациента, вектор силы тока мочи будет направлен не только в сторону анастомоза с уретрой, но и в перпендикулярные активному току мочи стороны. Это не только менее эффективно будет опорожнять резервуар, но и создаст «лишнее» давление на его боковые стенки и может в последующем быть причиной развития некоторых осложнений, связанных с внутренней кожной выстилкой резервуара (травматизация кожи, мочевые свищи и т.п.). Такую же ситуацию мы наблюдали при формировании резервуара из аутотрансплантата в форме эллипса. Он также не отвечал потребностям предпочтительной формы артифициального мочевого пузыря.
Нами была разработана уникальная разметка будущего аутотрансплантата. Его конфигурация представляла собой сложную геометрическую фигуру, в основе которой лежал овал (а), дистальный конец был представлен прямоугольником (б) 2 х 4 см (шейка артифициального мочевого пузыря), затем 2 мелких лепестка (г) длиной до 1,5 см (площадки для имплантации мочеточников), 2 крупных лепестка (в) длиной около 10 см (боковые стенки резервуара) и «язык» длиной около L2 см, составлявший проксимальную часть разметки аутотрансплантата (рис.2).
Конфигурация аутотрансплантата. Такая конфигурация предполагаемого аутотрансплантата была выбрана не случайно. По нашему мнению, при формировании мочевого резервуара из предложенной модели аутотрансплантата, его форма будет напоминать усеченный конус, обращенный своей вершиной книзу, в сторону анастомоза с уретрой. Такая форма резервуара является наиболее предпочтительной. Предположительно, что даже при отсутствии адекватной реиннервации широчайшей мышцы спины, служащей основой для торакодорсального аутотрансплантата, объем остаточной мочи в таком резервуаре будет минимальным, в отличие от петлевых мочевых резервуаров, в которых объем остаточной мочи может составлять до 100 мл, а редких случаях и до 300 мл.
Эмпирическим путем было установлено, что площадь внутренней поверхности кожного резервуара, вмещающего 200 мл жидкости, по форме напоминающей усеченный конус, при внутрирезервуарном давлении равном «0», составляет приблизительно 206 см . Исходя из рекомендуемых размеров аутотрансплантата (не более 30 х 40 см) нами был предложен аутотрансплантат со следующими параметрами: его длина в наибольшем измерении составила 24 см, а ширина 15,5 см (рис.3).
Техника выполнения пластики мочевого пузыря свободным реваскуляризируемым реиннервируемым торакодорсальным аутотрансплантатом
После сближения мышц соединяли края апоневроза, используя, так называемый, шов Ревердена, обеспечивающий плотное соединение краев.
После закрытия брюшной полости и ушивания нижнего срединного лапаротомного разреза, через отдельный разрез по внутренней поверхности бедра осуществляли доступ к двигательной ветви запирательного нерва.
Рисунок №23 Осуществлен доступ к двигательной ветви запирательпого нерва.
Двигательную ветвь запирательного нерва выделяли по краю нежной мышцы бедра и мобилизовали нерв на всем протяжении его прохождения между m.adductorlongus и m.adductorbrevis до вхождения в m.gracillis., где и пересекали его дистальный конец (рис.23).
Выделенный нерв ротировали к верхнему углу раны на бедре по короткому пути через канал под m.adductorlongus. Далее субфасциально конец нерва переводили через тоннель в рану нижней срединной лапаротомии (рис.24). На рисунке показан вид раны после послойного ушивания всех слоев передней брюшной стенки, за исключением подкожно-жировой клетчатки и кожи; на апоневрозе лежат сосудистая ножка АМП (в середине раны), двигательная ветвь запирательного нерва (слева внизу) и глубокий нижний эпигастральный сосудистый пучок (справа внизу).
Рисунок №24 Двигательная ветвь запирательного нерва проведена в рану нижней срединной лапаротомии.
Таким образом, было доказано, что размер артифициального мочевого пузыря позволяет свободно расположить его в полости малого таза, длинны его сосудистой ножки достаточно для наложения адекватных анастомозов с реципиентными сосудами, без их натяжения.
Гидродинамические свойства АМП измеряли в лаборатории уродинамики Первого МГМУ им.И.М. Сеченова на 10-и полученных моделях. Исследование проводили на аппарате Duet Multi Р (рис.25). Рисунок №25 Duct Multi P, аппарат для проведения цистометрии.
В полость резервуара был помещен стандартный катетер для цистометрии (рис.26) (двухпросветный уродинамический катетер). Диаметр катетера значительно меньше уретры, что потребовало наложения дополнительных лигатур для обеспечения полной герметичности системы и тем самым повышения чистоты эксперимента. АМП наполняли по уродинамическому катетеру физиологическим раствором со скоростью 30 мл/мин. Наполнение резервуара было разделено на 5 стандартных фаз согласно заданной программе цистометрии, где условно- 50 мл соответствовал первый позыв на. мочеиспускание, 100 мл — нормальный позыв, 150 мл — сильный позыв и 200 мл - нетерпимый (ургентный) позыв на мочеиспускание. Заданный объем в 200 мл (нетерпимый позыв) был выбран неслучайно. Это минимальный объем АМП, достижение которого позволит пациенту сохранить высокое качество жизни. Так же измерялась максимальная цистометрическая емкость резервуара, и параллельно измерялось внутрирезервуарное и детрузорное давление в каждую из фаз наполнения. Внутрипузырное давление (Pves) — давление в мочевом пузыре, складывающееся из детрузорного (Pdet) и абдоминального (внутрибрюшного) давлений (PaD j)- Абдоминальное давление (РаыО -давление вне полости мочевого пузыря. Регистрация внутрибрюшного давления необходима для правильной интерпретации данных цистометрии. Детрузорное давление (Рой) - это составляющая внутрипузырного давления, которая создается за счет тонуса мышечной стенки мочевого пузыря. Его рассчитывают как разницу между внутрипузырным и внутрибрюшньга давлением. Р = Pves - Pabd Учитывая тот факт, что АМП находился в «свободном» состоянии, т.е. на него не оказывалось никакого внешнего дополнительного давления, цистометрическое значение детрузорного давления мочевого пузыря совпадало с внутрирезервуарным давлением. Кроме этого были получены данные о степени растяжимости (тонуса) стенки АМП (Compliance). Растяжимость мочевого пузыря - это отношение между изменением объема мочевого пузыря и соответствующим приращением детрузорного давления во время цистометрии. Растяжимость рассчитывают как отношение изменения объема (DV) к изменению детрузорного давления (ЛР) во время цистометрии: Compl = DV/AP 3Ct.
Для расчета растяжимости используются две стандартные точки на цистометрограмме - начало наполнения мочевого пузыря и максимальная цистометрическая емкость или момент перед возникновением любого детрузорного сокращения, приводящего к значительному выделению мочи. В точках, используемых для расчета растяжимости, должны отсутствовать какие-либо сокращения детрузора. Учитывая, что эксперимент проводился на трупном материале и сокращений быть не могло, АМП находился в покое, можно сделать вывод о достоверности полученных значений. В норме, если значение растяжимости (Compliance) ниже 20 это означает гипотонию стенки мочевого пузыря, в случае, когда это значение выше 20 - гипертонию.
Оценка гидродинамических свойств модели артифициального мочевого пузыря
Таким образом, свободный реваскуляризируемый реиннервируемьш торакодорсальный аутотрансплантат имеет достаточные размеры для формирования из него мочевого резервуара достаточного объема.
Последовательность, этапы и методика формирования АМП, представленные в работе так же выбраны неслучайно. Именно подобный метод формирования АМП является оптимальным для последующей его произвольной выделительной функции. Мышечные волокна широчайшей мышцы спины, являющейся основой аутотрансплантата располагаются в продольном направлении по отношению к срединной линии артифициального мочевого пузыря. Это позволит, при адекватной его реинервации и активном произвольном сокращении мышцы, не только пережимать мочеточники сдавливая их и препятствовать восходящему рефлюксу мочи, но и максимально эффективно изгонять мочу по уретре из неопузыря, полностью исключая при этом остаточный объем мочи.
Помимо этого, в эксперименте разработана антирефлюксная методика имплантации мочеточников. Дистальные концы мочеточников расщепляются на 1,5-2 см, образуя площадки, которые в дальнейшем герметично подшиваются к кожным островкам аутотрансплантата. Затем мочеточники проводятся кверху на протяжении 4 см и укрьгеаются мышцей аутотрансплантата, находясь при этом между кожной и мышечной его частью. По аналогии с формированием экстрамуральных тоннелей при кишечной пластике мочевого пузыря, исходя из принципов гидродинамики (увеличение давления внутри резервуара повышает компрессию экстрамуральных тонеллей), в данном случае, находясь под толщей мышцы мочеточники сдавливаются и происходит их частичное «слипание», что препятствует восходящему рефлюксу. А при активном произвольном сокращении мышцы они пережимаются полностью. При этом, чем выше давление внутри резервуара, тем состоятельнее антирефлюксная методика. Установлено что даже непротяженного (4 см) хода мочеточников под мышцей аутотрансплантата достаточно не только для исключения восходящего рефлюкса мочи, но и для предупреждения развития стриктуры мочеточников, что важно учитывать при внедрении данной методики в хирургическую практику в дальнейшем.
Даже при сильном сдавлении АМП в условиях эксперимента, жидкость оставалась внутри резервуара, обратного тока по мочеточникам наружу отмечено не было, что говорит о состоятельности антирефлюксной методики имплантации мочеточников.
После размещения АМП в полости малого таза осуществляли его реваскуляризацию за счет наложения микрососудистых анастомозов между торакодорсальной артерией и веной и глубокими нижними эпигастральными артерией и веной соответственно, реиннервация же посредством анастомоза торакодсального нерва и двигательной ветви запирательного нерва. Длинны микрососудистой ножки АМП для наложения адекватных и надежных микрососудистых анастомозов с реципиентными сосудами оказалось достаточно.
Пациенты, перенесшие реконструкцию мочевого пузыря с отведением мочи из мочевого резервуара по уретре мочатся напряжением мышц брюшного пресса и расслаблением мышц тазового дна. При выполнении данной методики механизм активной деривации мочи будет дополнен, произвольным сокращением артифициального мочевого пузыря, что само по себе не только более эффективно, но и физиологично.
Гидродинамические свойства АМП измерялись в лаборатории уродинамики клиники Урологии Первого МГМУ им.И.М. Сеченова. В полость резервуара был помещен стандартный катетер для цистометрии (двухпросветный уродинамический катетер). АМП наполнялся по уродинамическому катетеру физиологическим раствором со скоростью мл/мин. Наполнение резервуара было разделено на 5 стандартных фаз согласно заданной программе цистометрии, где условно 50 мл соответствовал первый позыв на мочеиспускание, 100 мл - нормальный позыв, 150 мл - сильный позыв и 200 мл - нетерпимый (ургентный) позыв на мочеиспускание. Так же измерялась максимальная цистометрическая емкость резервуара, и параллельно измерялось внутрирезервуарное и детрузорное давление в каждую из фаз наполнения. Учитывая тот факт, что АМП находится в «свободном» состоянии, т.е. на него не оказывается никакого внешнего дополнительного давления, цистометрическое значение детрузорного давления мочевого пузыря совпадает с внутрирезервуарным давлением. Кроме этого были получены данные о степени растяжимости (тонуса) стенки АМП (Compliance).
Анализируя полученные данные мы сделали вывод, что предложенный нами АМП является мочевым резервуаром низкого давления. Его стенки сохраняют свою растяжимость до достижения внутрирезервуарного объема выше 200 мл, а при наполнении до 300 мл внутрирезервуарное давление не превышает в среднем 30-и см водного столба. Максимальная его емкость в среднем составляет до 340 мл. Данный АМП имеет достаточный запас прочности (максимальное внутрирезервуарное давление до 86 см водного столба), что важно при будущем внедрении данной методики в клиническую практику, где помимо давления, создаваемого внутренним объемом мочи на АМП будет оказываться давление, создаваемое произвольным сокращением его мышечной основы в совокупности с внутрибрюшным давлением.
После внедрения данной методики в клиническую практику, по нашему мнению, свойства АМП будут меняться в сторону более благоприятных по сравнению с исходными. Предположительно после заживления кожи (внутренняя выстилка резервуара) и частичной атрофии мышечной основы АМП (срок реиннервации аутотрансплантата не менее 6-й месяцев после операции) его стенки при постоянном растяжении и расслаблении будут адаптироваться к условиям внешнего и внутреннего воздействия и станут достоверно прочнее и более растяжимыми нежели в условиях эксперимента. Не исключено и увеличение объема резервуара по сравнению с данными, полученными в эксперименте.
Таким образом, с использованием микрохирургической техники возможно создание АМП низкого давления на основе свободного реваскуляризируемого реиннервируемого кожно-мышечного аутотрансплантата. Его хорошее кровоснабжение, достаточные размеры, возможность реиннервации позволяют создать сокращающийся АМП по анатомическим размерам, объему и возможностью произвольного опорожнения соответствующий оригинальному органу из тканей, обладающих высокой сопротивляемостью к бактериальной инфекции. А возможность избежать вовлечения в оперативное вмешательство кишечника позволит полностью исключить целый ряд грозных, а в некоторых случаях и летальных осложнений.
