Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные классификации остеомиелита 15
1.2. Основньш принципы и методы хирургического лечения остеомиелита длинных костей 17
13. Системная и местная антибактериальная терапия при остеомиелите. Применение биоимплантатов 37
1.4. Современные вгляды на оценку результатов лечения при остеомиелите 47
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследований 51
2.1. Клинические наблюдения. 51
2.2. Методики исследований 55
23. Результаты исследования и их обсуждение 64
Глава 3. Общие принпипы лечения больных остеомиелитом длинных костей . 70
3.1. Консервативное лечение 70
3.2. Хирургическое лечение 77
Глава 4. Костнопластическая трепанация-способ хирургического лечения больных остеомиелитом бедренной и большеберцовой костей. 85
Глава 5. Выбор метода хирургического лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости характера и объема поражения 94
5.1. Принципы хирургического лечения больных медуллярным остеомиелитом 94
5.2. Принципы хирургического лечения больных поверхностным остеомиелитом. 97
5.3. Принципы хирургического лечения больных очаговым остеомиелитом 100
5.4. Принципы хирургического лечения больных диффузным остеомиелитом. 115
Глава 6. Результаты лечения больных остеомиелитом длинных костей . 131
6.1. Результаты лечения больных медуллярным остеомиелитом 131
6.2. Результаты лечения больных поверхностным остеомиелитом 133
6.3. Результаты лечения больных очаговым остеомиелитом 135
6.1. Результаты лечения больных диффузным остеомиелитом 137
Заключение 144
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Список литературы
- Системная и местная антибактериальная терапия при остеомиелите. Применение биоимплантатов
- Методики исследований
- Хирургическое лечение
- Принципы хирургического лечения больных очаговым остеомиелитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на успехи современной медицины, остеомиелит по частоте и тяжести, количеству осложнений и рецидивов остается наиболее распространенным и тяжелым заболеванием опорно-двигательного аппарата человека Это связано со значительным ростом числа пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и в военных конфликтах, с тенденцией к утяжелению повреждений, с ятрогенными дефектами диагностики и лечения, с изменениями микрофлоры, способной вызвать нагноение, и с неблагоприятными факторами, влияющими на иммунную систему Например, только в США количество госпитализированных больных с инфекцией костей и суставов за последние 30 лет стабильно составляет 1% (Perron A D с соавт , 2003)
Частота развития остеомиелита длинных костей в специализированных травматолого-ортопедических центрах варьирует в широких пределах и достигает при открытых переломах 2-50% и выше, при огнестрельных переломах 9 - 20%, после хирургического лечения закрытых переломов 0,2-12% и при эндопротезировании крупных суставов 0,5-1,4% (Шаповалов В П с соавт, 2004, Bihansmgh V J с соавт, 2004, Haaker R с соавт, 2004, Malik М N с соавт ,2004, Walencamp G Р с соавт, 2004, Bowen Т R с соавт, 2005, Naique S.B с соавт , 2006, Breugem С С с соавт , 2006)
В РФ и странах СНГ острый гематогенный остеомиелит остается распространенным заболеванием (3-11% среди хирургических болезней детского возраста) с высоким уровнем исходов в хроническую форму (4-20%) (Барская М А с соавт, 2000, Щитинин В Е с соавт , 2000, Абаев Ю К с соавт, 2004) В последние годы отмечается рост числа больных подострыми и
первично-хроническими формами остеомиелита (Rasool M.N с соавт, 2001, АбаевЮК с соавт., 2005)
Общие затраты на лечение больного остеомиелитом длинных костей могут достигать 500 000,00 Евро (Heppert V с соавт, 2002)
Новый этап в лечении больных остеомиелитом связан как с углублением
знаний о патогенезе этого заболевания (Гостигцев В.К с соавт, 1996,
Акжигитов Г.Н , с соавт , 1998, Кузьмин ИИ, 2000, Никитин Г Д с соавт,
2000, Григоровский В В с соавт, 2001, Уразгильдеев ЗИ с соавт ,2001,
Mandal S с соавт , 2002, Cierny G 3rd и Mader J Т с соавт , 2003, Ader F с
соавт ,2004, Costerton J W , 2004, Nelson С L с соавт , 2005), так и с
широким внедрением новейших бактериологических, иммунологических и
цитохимических методик идентификации возбудителей костной инфекции,
современных технологий лучевой диагностики, позволивших
усовершенствовать методы хирургического лечения, а также эффективно использовать системную и местную антибактериальную терапию (Кармазановский Г Г , 1995, АмираслановЮ А с соавт, 2000,2001, Девятова Т.А с соавт, 2001, Васильев А Ю с соавт, 2002, Шумейко 3 С. с соавт, 2002, 2005, Розова Л.В соавт, 2002; Федоров В Д с соавт, 2002, Овдеенко А Г с соавт, 2003, Оноприенко Г А с соавт, 2005; Родионова Л В с соавт, 2005, Kaim АН с соавт, 2002, Bohndorf К, 2004, Zalavras С G с соавт, 2004; Lazzarini L с соавт, 2005, Termaat MF с соавт, 2005)
Однако неблагоприятные результаты лечения (рецидивы остеомиелита, ампутации, функциональная неполноценность конечностей) и в наше время достигают 20-30% (Mader JT с соавт, 2003; Verhelle N с соавт, 2003, Gonsalez М Н с соавт., 2005, Cierny G 3rd с соавт, 2006, Ross J J , 2006)
Одной из причин неудовлетворительных исходов хирургического лечения остеомиелита длинных костей остается, по справедливому выражению
з ГНАкжигитова (1998), "неадекватность оперативной техники", так как существующие оперативные пособия не всегда позволяют радикально обработать патологический очаг без того, чтобы не удалить на большом протяжении неизмененную костную ткань и не нарушить кровоснабжение оставшейся кости
В мировой медицинской литературе отсутствует единая классификация и единый стандарт диагностики и лечения остеомиелита длинных костей До сих пор нет единой позиции в отношении этапности проведения реконструктивно-восстановительных операций при хроническом остеомиелите в зависимости от характера и объема поражений мягких тканей и костей (Амирасланов Ю А с соавт, 2000, Шибаев Е Ю , 2002, Уразгильдеев 3 И с соавт, 2002, Turner S A.F. с соавт , 2004)
Не определены надежные объективные критерии выздоровления А некоторые авторы вообще считают термин «выздоровление» неправомерным применительно к остеомиелиту, так как рецидив заболевания может наступить и через много лет после «успешного» лечения (Calhoun J Н с соавт, 2005)
Последние десятилетия в клинических и медико-социальных исследованиях серьезное внимание уделяется оценке качества жизни пациентов Согласно современному подходу ВОЗ, при заболеваниях с хроническим течением (каким является остеомиелит), оценка качества жизни имеет даже большее значение, чем клинико-функциональные данные
В настоящее время, как в нашей стране, так и большинстве развитых стран мира, отсутствуют единые специализированные центры, где бы концентрировались больные остеомиелитом в любых его проявлениях (гематогенный или травматический), которые требуют внимания специалистов по гнойной хирургии, травматологии, ортопедии, пластической хирургии и реабилитации Все вышеизложенные факты заставили нас вновь возвратиться
к проблемам совершенствования хирургического лечения различных видов остеомиелита и методов оценки его результатов
Цель исследования Повышение эффективности лечения больных остеомиелитом длинных костей на основе применения современных методов его диагностики и усовершенствования методов хирургического лечения в зависимости от характера, объема и тяжести гнойно-некротического процесса
Задачи исследования
Оптимизировать процессы комплексной инструментальной диагностики остеомиелита и его осложнений в зависимости от клинических проявлений заболевания
Разработать основные принципы лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера, объема, локализации и тяжести поражения
Определить параметры дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных остеомиелитом длинных костей и усовершенствовать их в зависимости от клинико-анатомической формы остеомиелита
Обосновать клинические критерии для использования костнопластической трепанации длинной кости - операции «саквояж», дать рекомендации по техническим аспектам ее проведения, а также определить показания и противопоказания
Оценить эффективность различных методов хирургического лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения на основе изучения их ближайших и отдаленных результатов
Обосновать целесообразность использования ранних реконструктивно-восстановительных операций у больных остеомиелитом при обширных повреждениях костей и мягких тканей конечности
Научная новизна работы
Доказано, что тактика лечения больных остеомиелитом зависит от достоверно оцененного объема поражения кости и мягких тканей, что возможно лишь при использовании современных методов диагностики
Предложена рабочая классификации остеомиелита, определяющая диагностическую и лечебную тактику
Выделены 4 клинико-анатомические формы остеомиелита длинных костей - медуллярный, поверхностный, очаговый и диффузный, что позволяет стандартизировать клинические наблюдения и методы хирургического лечения
Разработан алгоритм диагностики и хирургического лечения, установлены оптимальные сроки, последовательность и комбинации хирургических операций у больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от предложенной классификации
Впервые разработаны и обоснованы технические аспекты костнопластической трепанации длинной кости (операция "саквояж"), доказана ее эффективность, а также определены показания к ней
На большом числе наблюдений проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от клинико-анатомической формы заболевания, а также изучено качество жизни пациентов.
Практическая значимость работы
Радикальная хирургическая обработка позволяет проводить ранние реконструктивно-восстановительные операции у больных остеомиелитом длинных костей
Разделение клинического течения остеомиелита длинных костей на 4 клинико-анатомические формы - медуллярный, поверхностный, очаговый и
6 диффузный - облегчает стандартизацию клинических наблюдений и помогает выбрать оптимальную тактику лечения
Диагностический комплекс приоритетных и уточняющих методов обследования и динамической оценки эффективности лечения больных остеомиелитом длинных костей позволяет оптимизировать хирургическую тактику и определить конкретные показания к выполнению того или иного вида операций
При применении костнопластической трепанации длинной кости или операции "саквояж", которая является операцией выбора у больных медуллярным остеомиелитом, обеспечивается оптимальный доступ к пораженным структурам костномозговой полости и увеличивается радикализм хирургической обработки При этом практически не образуются дополнительные дефекты тканей.
Использование современных методов диагностики и
усовершенствование методов хирургического лечения в специализированном стационаре позволяет улучшить результаты лечения, а также обеспечить высокое качество жизни пациентов остеомиелитом длинных костей
Основные положения, выносимые на защиту
1 Современный диагностический комплекс при остеомиелите должен
включать приоритетные - рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковую диагностику, а также бактериологические, морфологические и цитологические исследования и уточняющие методы обследования (которые проводятся по показаниям) - магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию, ангиографию, а также определение транскутанного напряжения газов крови, газожидкостную хроматографию и иммунологические исследования Такой подход к диагностике позволяет получить наиболее полную информацию о характере и объеме поражения кости и окружающих
мягких тканей для выработки оптимальной хирургической тактики Наибольшей диагностической ценностью обладают традиционная рентгенография и компьютерная томография
2 Хирургическая тактика при лечении остеомиелита длинных костей, в первую очередь, зависит от клинико-анатомической формы заболевания, его тяжести и локализации
3. Основной и определяющей в комплексе консервативных мероприятий
при лечении больных остеомиелитом является антибактериальная терапия Однако при хронической стадии заболевания применение антибиотиков не эффективно без хирургического лечения. Плановое назначение антибактериальных препаратов должно быть основано на результатах развернутого бактериологического исследования материала из кости и мягких тканей, полученного при биопсии или во время хирургической обработки При обострении воспалительного процесса антибактериальные препараты назначается эмпирически с учетом клинической ситуации. Сроки проведения антибактериальной терапии зависят от тяжести, клинико-анатомической формы заболевания, характера проведенных операций и варьируют от 2 до 6 недель
4 Костнопластическая трепанация является эффективным оперативным
пособием при медуллярном остеомиелите, которая обеспечивает оптимальный доступ к костномозговому каналу и радикализм хирургической обработки Важно, что при доступе к очагу поражения не удаляется на большом протяжении здоровая кость, что характерно для традиционно применяемых методов хирургического лечения.
5. Для успешного лечения остеомиелита требуется радикальная операция Нередко для достижения положительного результата необходимы повторные
хирургические вмешательства Рецидив - не тождественен отрицательному результату лечения, это проявление заболевания
6 Применение обоснованных операций при различных клинико-
анатомических формах остеомиелита обеспечивает стойкую ремиссию или излечение, а также высокое качество жизни пациентов Реализация результатов работы Предложенные методы диагностики и хирургического лечения остеомиелита длинных костей у взрослых применяются в Отделении гнойной хирургии Института хирургии имени А В Вишневского, в НИИ травматологии и ортопедии, г Баку, республика Азербайджан, в Акмолинской медицинской академии, г. Астана, республика Казахстан, в ГКБ № 23 и №53 г Москвы, опубликованы в методических рекомендациях и руководствах для врачей.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены
и обсуждены на городской научно-практической конференции НИИ скорой
помощи имени Н В Склифософского «Лечение открытых переломов» (Москва,
1997), на IV,V,VI,VII Международных конференциях «Раны и раневая
инфекция» (Москва, 1998,2001.2003 2006 гг), 5-м Российском национальном
конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998), юбилейных конференциях,
посвященных 70 и 75-летию Кафедры военно-полевой хирургии Военно-
медицинской академии (Санкт-Петербург,2001,2006гг), III и VI Всеармейских
конференциях с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема
современной медицины»(Москва,2002,2006гг.), конференции по
ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию Кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии постдипломного образования МЗ РФ (Москва, 2002г), 4-м Российском научном форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003г), Обществе хирургов
Москвы и Московской области (1996, 2002, 2004 гг), Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004г), 3-м Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 2006 г.) и на Ученом Совете Института хирургии имени А.В Вишневского РАМН (декабрь 2006г )
Публикации
Материалы исследований, вошедшие в диссертацию, опубликованы в 31 научной работе, созданы 1 научно-практический фильм и главы «Остеомиелит» и «Артриты крупных суставов» в мультимедийном руководстве для врачей
Объем п структура работы
Диссертация изложена на 221 листе машинописного текста Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Текст иллюстрирован 81 рисунком, 16 таблицами Список литературы включает в себя 268 источников (85 отечественных и 183 зарубежных публикаций)
Системная и местная антибактериальная терапия при остеомиелите. Применение биоимплантатов
Важным этапом хирургического лечения остеомиелита длинных костей остается хирургическая обработка гнойного очага. Понятно, что интерес к этой проблеме не ослабевает до настоящего времени, что подтверждается побликацией ряда серьезных исследований по хирургической философии этой операции (Koval К.J. с соавт.,1992; Meadows S.E. с соавт.,1993; EcKardt J.J. с соавт., 1994; Seligson D. с соавт.,1999; Tetsworth К. с соавт.,1999; Parsons В. с соавт., 2004 и др.).
Однако хирургическая обработка остается технически сложной операцией и самым критическим фактором в лечении ортопедических инфекций. До сих пор объем костного поражения можно определить только в операционной при удалении некротизированной, некровоточащей кости (May J.W. с соавт., 1989; Swiontkowski M.F.1989), а секвестрнекрэктомию как основное хирургическое вмешательство можно признать лишь условно-радикальной операцией (Кутин А.А., 2000). Исследованиями последних лет было еще раз подтверждено, что неадекватная хирургическая обработка, даже при современной антибактериальной терапии, в большинстве случаев приводит к нагноению при пересадке лоскутов и рецидивам остеомиелита (Siegel H.J. с соавт., 2000).
Поэтому обязательным условием успешной хирургической обработки является комплексное предоперационное обследование, включающее тщательный осмотр не только пораженной конечности, но и всего пациента со сбором полного медицинского анамнеза. Хотя некротизированный сегмент кортикальной кости может быть легко выявлен, требуется большое мастерство для идентификации нежизнеспособной кости и инфицированного материала в костномозговом канале. В настоящее время для этого используют современные возможности обзорной рентгенографии, КТ и МРТ, сцинтиграфии (Tetsworth К. с соавт., 1999; LazariniL. с соавт.,2002; HeitmannC. с соавт., 2003).
Для выявления нежизнеспособных тканей во время хирургической обработки костной раны применяют метод лазерной допплерной флоуметрии (Swiontkowski M.F. с соавт., 1989). Пытаются выявить меченые тетрациклином секвестры, используя их свечение в ультрафиолетовом свете (Dahners L. с соавт.,2002). Используют возможности фиброскопии для интраоперационной оценки изменений тканей костномозгового канала (Юсупов Ю.Н. с соавт., 2000; Roberts C.S. с соавт.,2001)
Атравматичный доступ и бережное отношение к костям и мягким тканям являются важными условиями хирургической обработки. Хотя эта операция в острой стадии открытого перелома и при остеомиелите принципиально не отличаются, хирургическая обработка при последнем деликатней (Heitmann С. с соавт.,2003). Большинство специалистов обработку кости предпочитают проводить высокоскоростными электроинструментами до появления точечного кровотечения из гаверсовых каналов, которое показывает жизнеспособность кости (симптом "красного перца" или "кровявой росы"). Другие полагают, что обработка кости без электроинстументов и кюрретаж лучше, так как кость не перегревается и костные осколки не попадают в гаверсову систему кости (SelingsonD. ссоавт., 1999).
Влияние сопутствующей патологии на объем хирургической обработки было показано в работе Simpson A.H.R.W. с соавт.(2001). Было выявлено, что у пациентов с наличием отягощающих факторов (по классификации остеомиелита Cierny-Mader,1984) при проведении маргинальной резекции (то есть резекции краев кости меньше 5мм) имеется более высокий риск рецидива остеомиелита, чем у пациентов без сопутствующей патологии. Поэтому этим больным показана более радикальная резекция кости.
Трудности в определении нежизнеспособной костной ткани требуют удаления остеомиелитического очага в пределах здоровых тканей, вплодь до сегментарной резекции (Амирасланов Ю.А. с соавт.,2000). Ряд иностранных авторов также придерживаются этой позиции, считая сегментарную резекцию большеберцовой и бедренной костей отличным средством лечения ложных суставов при наличии остеомиелита, которая дает хирургу возможность реконструировать дефект кости и сохранить удовлетворительную функцию конечности (Paley D. с соавт.,1989; Eskardt J.J. с соавт.,1994; Watson J.T. с соавт.1995; Heppert V. соавт., 2002).
A Cierny G. 3rd с соавт.(1990, 1999) популяризировали концепцию лечения остеомиелита по аналогии с лечением опухолей костно-мышечной системы. Согласно этой концепции удаление очага остеомиелита должно осуществляться единым блоком ("carcinologic" resection), как в костной онкологии.
Не все придерживаются этой точки зрения. Так, Штейнле А.В.(1997) считает, что циркулярная резекция кости как радикальный метод борьбы с остеомиелитом несостоятелен, ибо не ликвидирует остеомиелитический процесс и в 100% случаев приводит к инвалидности. Хирургическая же обработка должна заключаться лишь в иссечении свищевых ходов, в удалении нежизнеспособных тканей, грануляций и инородных тел.
Tetsworth К. с соавт.(1999) полагают, что хирургическая обработка при остеомиелите должна следовать скорее экспансивному (обработке от некроза к живой костной ткани) подходу, чем экстенсивному (то есть удалению очага единым блоком).
Спорной является концеция Г.И Илизарова и его учеников (Аранович A.M. с соавт.,1995) о возможности купирования воспалительного процесса в остеомиелитическом очаге путем создания направленного формирования "высокой естественной антимикробной активности" при применении только чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, что «остеомиелит сгорает в огне регенерации». Уже в работе Catagni М.А. (1993) было доказано, что только компрессией и дистракцией нельзя ликвидировать костную инфекцию (рецидив заболевания отмечен в 17,5 % случаев).
Продолжается совершенствование методов дренирования. Разработан метод комбинированного дренирования при гнойных осложнениях открытых переломов длинных костей, который позволяет одновременно санировать весь очаг воспаления, включая костномозговой канал, секвестральную и раневую полости (Клюквин И.К. с соавт., 1997; Охотский В.П. с соавт., 1998; Бялик Е.И. с соавт., 2002). Получены положительные результаты при использовании метода програмированного орошения и дренирования костномозгового канала при интрамедуллярных флегмонах (Юсупов Ю.Н. с соавт., 2000). Пропагандируется метод длительного (14-18 дней) программированного промывания костномозгового канала с помощью двух двухпросветных трубок растворами антисептиков - Lautenbach method (Hashmi М.А. с соавт.,2004).
Методики исследований
Компьютерная томография до 1984 года производилась на компьютерном томографе третьего поколения «Somatom DR 2» (Siemens, Германия). Позднее исследования выполнялись на односпиральных компьютерных томографах «Secura» и «Tomoscan SR 7000» (Philips). С помощью этих аппаратов стало возможным проведение мультипланарных реконструкций осевых изображений, на которых визуализировались даже самые мельчайшие изменения в кости, что было важно для выбора тактики хирургического лечения. Компьютерная томография являлась высокочувствительным методом лучевой диагностики в установлении локализации деструкции и секвестров (в наших наблюдениях КТ позволила в 100% диагностировать секвестры). С помощью КТ идентифицировались даже небольшие девитализированные костные фрагменты, а также определялся объем поражения мягких тканей и кости - по окружности, в толщу и по протяжению. Метод позволял оценить периостальную и эндостальную реакции, вовлечение в процесс смежных суставов, с помощью остеоденситометрии - степень кальцинации кости, а также характеризовать мышцы конечностей, степень нарушения циркуляции по артериальным, венозным и лимфатическим сосудам.
Таким образом, показаниями к проведению КТ при остеомиелите длинных костей являлись наличие дефектов мягких тканей для оценки их состояния, трудно объяснимые костные изменения, особенно при несоответствии данных клинического и рентгенологического обследования, а также все случаи массивных и интенсивных периостальных наслоений, при отрицательных данных рентгенографии и положительных результатов сцинтиграфии. КТ применялась для оценки радикальности выполненного хирургического вмешательства и для выявления осложнений после проведения пластики костной полости васкуляризованными лоскутами, для выявления патологических признаков развития дистракционного регенерата. В ряде случаев использована компьютерная фистулография. В наших наблюдениях чувствительность КТ диагностики составила 100%, специфичность 98,8%, а общая точность 99,4%. Всего проведено 478 исследований, включая 27 контрастных исследований.
Магнитно-резонансная томография выполнялось на аппарате «Philips Intera 1,0 Т». Т1-взвешенные и Т2-взвешенные изображения получали в двух продольных (коронарная и сагиттальная) и поперечной проекциях. На Ті ВИ проводили анализ всех анатомических структур, при этом хорошо визуализировались мягкие ткани, но плохо дифференцировалась структура кости. Зона воспаления, где имелось большое количество жидкости, имело более темное, серое изображение. На Т2 ВИ наоборот, ткани, содержащие жидкость (отек, гной, кровь) имели более яркое, светлое изображение. КТ и МРТ не являются альтернативными исследованиями; они дополняют друг друга. Высокая чувствительность и превосходное пространственное разрешение, возможность дать лучшую информацию о распространении инфекции делали МРТ методом альтернативным радионуклидной диагностике у больных остеомиелитом. Проведено 16 исследований.
Применение метода ограничивали наличие ортопедических имплантатов и хирургическая интервенция в ближайшие 12 месяцев, так как с помощью МРТ нельзя дифференцировать послеоперационную рубцовую ткань от воспаления в первый год после операции.
Радионуклидная диагностика до 1991 года широко применялись в Институте для выявления остеомиелита на начальной стадии, для уточнения объема поражения и для определения интенсивности регенерации и воспаления (Амирасланов Ю.А.,1986). В настоящем исследовании костная сцинтиграфия с остеотропным препаратом — пирофосфатом, меченным короткоживущим изотопом 99тТс и иммуносцинтиграфия с лейкоцитами, меченными In 111 проведена у 26 больных. Селективная ангиография проводилась в Отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения (руководитель -профессор Коков Л.С.) для оценки кровоснабжения пораженной конечности при проведении реконструктивно-восстановительных операций, а также при решении вопроса об уровне ампутации конечности. Проведено 12 исследований.
Ультразвуковые исследования проводились в Отделении ультразвуковой диагностики (руководитель - профессор Кунцевич Г.И.). Ультразвуковое исследование мягких тканей конечностей проводилось в В-режиме на аппаратах «Ultramark — 9» и «Siemens» (Германия). Являлось точным, быстрым и неинвазивным методом определения состояния мягких тканей конечностей, в частности, скоплений жидкости (абсцессов). Информация о состоянии магистральных артерий и вен конечностей получена с помощью дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием на приборе «Acuson - 128 ХР/10М» (США). Обращали внимание на величину и равномерность диаметра исследуемых сосудов. Основными количественными критериями оценки состояния кровотока являлись величина максимальной систолической скорости и тип кровотока. Это исследование имело важное значение для оценки макрогемодинамики сосудов конечностей, прежде всего, для выявления венозных тромбозов, посттравматических окклюзии периферических артерий, а также для определения топографо-анатомических взаимоотношений области поражения с сосудисто-нервным пучком. Проведено 22 исследования мягких тканей конечностей и 206 ультразвуковых исследований сосудов.
Хирургическое лечение
Для замещения дефектов мягких тканей применили различные виды кожнопластических операций (Табл. 9).
Идеальными являлись те случаи, когда, при наличии полноценных кожных покровов над костью, удавалось закрыть рану местными тканями. Пластика местными тканями проведена в 250 случаях.
Пластика местными тканями методом дозированного тканевого растяжения использована в 50 случаях, если не удавалось одномоментно закрыть рану первичными швами. На рану накладывались провизорные швы, которые завязывались на бантик. Ежедневно производилось постепенное сближение краев раны (Амирасланов Ю.А. с соавт.,1986).
Аутодермопластика расщепленными лоскутами (47 операций) применялась для закрытия дефектов лишь кожного покрова и небольших поверхностных кортикальных дефектов в анатомически незначимых областях.
Для пластического замещения дефектов покровных тканей предпочтение отдавалось лоскутам с осевым типом кровоснабжения в связи с их устойчивостью к инфекции. Применялись для пластики на постоянной питающей ножке, при итальянской пластике и для переноса комплексов тканей на микрососудистых анастомозах.
Пластика перемещенными васкуляризованными лоскутами на постоянной питающей ножке применялась при дефекте мягких тканей для создания полноценного кожного покрова над костью и анатомически важными образованиями. Для этого использованы мышечные (10 операций) и кожно-мышечные лоскуты (4 операции) на постоянной питающей ножке из соседних с раной областей, а также кожно-фасциальный (суральный) лоскут (1 операция). При невозможности пересадки таких лоскутов, при наличии дефекта в «безмышечной» зоне голени, использовалась итальянская пластика кожно-мышечными - в 4, кожно-фасциальными лоскутами на временной питающей ножке - в 3 случаях.
Пластика свободными кожно-мышечными васкуляризованными лоскутами с применением микрососудистой техники проведена в 1 случае при обширном рубцовом дефекте мягких тканей бедра и голени после резекции коленного сустава. Этот метод предпочтителен тем, что освобождает больного от вынужденного длительного положения (как при итальянской пластике), однако требует сложной техники, мастерства хирурга, и при проведении его сравнительно высок риск осложнений.
Для замещения дефектов костей также использовали различные виды костнопластических операций (Табл.9).
Пластика мышечными лоскутами на постоянной питающей ножке использовалась в 39 случаях для замещения больших костных полостей. Хорошее кровоснабжение мышечного лоскута делало его устойчивым к инфекции. Применение этого вида пластики предпочтительнее пластике свободными васкуляризованными лоскутами, поскольку отпадает необходимость в наложении микрососудистых анастомозов. У 8 пациентов произведена инвагинация в костный дефект близлежащих мьшщ, когда позволяла его конфигурация.
При наличии костных полостей с дефектом покровных тканей применена пластика кожно-мышечными лоскутами на постоянной питающей ножке, (9 операций), давала возможность заместить костные полости мышечной частью, а также восстановить дефекты мягких тканей кожным компонентом лоскута.
Пластика костных полостей кожно-мышечными лоскутами на временной питающей ножке также являлась высокоэффективным методом для закрытия дефектов костей в «безмышечной» зоне голени. Проведена в 5 случаях. Замещение костной полости дистальной трети бедренной кости васкуляризованным кожно-мышечным лоскутом на микрососудистых анастомозах выполнено в 1 случае, когда другие методы не давали положительного результата.
Пластика костных дефектов местными тканями деэпителизированными кожно-жировыми лоскутами проведена в 4 случаях выраженного рубцового процесса в близлежащих мышцах и при наличии уплощенной формы костной полости.
Замещение сегментарного дефекта длинной кости свыше 3-4см, с восстановлением ее длины, функции и опороспособности методом Илизарова применено в 125 случаях. Для этого производилась полузакрытая поднадкостничная остеотомия в области непораженного фрагмента кости оригинальным устройством, разработанным сотрудниками Института (Ю.А.Амирасланов и соавт.1993). Конечность фиксировалась аппаратом внеочагового остеосинтеза. Остеотомированный фрагмент дозированно перемещался в сторону дефекта. По мере дистракции в области остеотомии образовывался костный регенерат, который в дальнейшем превращался в полноценную кость. Замещение костных дефектов по методу Илизарова существенно отличается от других методик тем, что в рану извне не вводится трансплантат, а его роль выполняет остеотомированный сегмент живой кости. Этот васкуляризованный костный сегмент чрезвычайно устойчив к гнойной инфекции. Этим методом возможно заместить практически любой дефект длинной кости. Достоинством метода Илизарова является то, что с дефектом кости одновременно замещался дефект мягких тканей.
Пересадка костно-мышечного трансплантата из малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах проведена в 3 случаях для замещения диафизарных сегментарных дефектов более 15-20см бедренной (1) и плечевой кости (2). Костнопластическую трепанацию длинной кости (произведена у 36 пациентов) мы относим к категории пластических, так как в результате не образуются дефекты мягких тканей и костей. Показанием к ней является остеомедуллярное поражение, особенно при гематогенном остеомиелите у взрослых и подростков, при расположении процесса в диафизе и метадиафизе при отсутствии перелома или большого трепанационного дефекта кости.
Пломбировка костной полости различными препаратами (гентацикол, рабром) показана при небольших костных полостях при условии восстановления полноценных мягкотканных покровов над имплантантом. Использована у 15 больных, в основном (13), при небольших костных полостях. Выбор методов хирургического лечения больных остеомилитом длинных костей зависел от характера и объема поражения костей. Этому подробно будет посвящена глава 5.
Принципы хирургического лечения больных очаговым остеомиелитом
Таким образом, непосредственные результаты лечения больных остеомиелитом длинных костей были следующими.
Купировать воспалительный процесс удалось у 352 (97,5%) пациентов. Удалось полностью излечить 165 (77,1%) из 214 больных диффузным остеомиелитом, в том числе спасти конечности от ампутации у 72(84,7%) из 85 пациентов, поступивших с целью попытки их сохранения.
Умерло 4 (1,1%) из 361 больных. Все эти пациенты страдали диффузным остеомиелитом. От тяжелого сепсиса скончалось 3, от тромбоэмболии легочной артерии 1 больной.
В первые 2 года после первичного лечения в Институте повторно оперировано 22(6,3%) больных: по поводу рецидива заболевания 14 (4,1%) и по поводу ложных суставов 8 (2,2%) пациентов с положительным результатом.
Отдаленные результаты прослежены у 271(77,7%) пациентов в сроки от 12 до 176 месяцев после лечения. Умерло 24 (6,9%) человека от инфаркта миокарда, рака, инсульта, у 21(6%) из них рецидивов воспаления не было. На анкеты ответили 247 (70,8%) пациентов.
Согласно анкетам, в первые 2 года после первичного лечения после проведения условно радикальных операций рецидивы остеомиелита возникли: у больных медуллярным остеомиелитом в 10(23,3%), поверхностным - в 2(14,2%) и очаговым - в 9(16,1%) случаях. После радикальных вмешательств у пациентов диффузным остеомиелитом рецидивы возникли в 10(6,4%) случаях.
Согласно анкетам, в других лечебных учреждениях оперировано 24(9,7%) пациента, в основном жителей других регионов: по поводу рецидива заболевания - 15 (6,1%), по поводу ложных суставов - 9 (3,6%) пациентов.
Функция конечности сохранена у 154(62,2%), ограничена у 93 (37,6%) пациентов. У 124 (91,2%) из 136 опрошенных, перенесших диффузный остеомиелит, ликвидирован воспалительный процесс, достигнуто сращение переломов и замещены дефекты костей. У 12(8,8%) пациентов сформировались ложные суставы. После хирургического лечения медуллярного остеомиелита качество жизни положительно охарактеризовали 96%, поверхностного остеомиелита -93%, очагового остеомиелита - 94%, диффузного остеомиелита - 96% пациентов. В заключение хотелось привести 2 показательных письма от бывших пациентов, полученные вместе с анкетами.
Первое письмо пришло от бывшего пациента Ш. (и.б. 3146), 57 лет, через 10 лет после лечения. В 1995 году находился на лечении в ОГХ по поводу огнестрельного перелома с/3 костей левого предплечья с обширным повреждением мягких тканей. Поступил с целью попытки сохранения конечности. Проведены сегментарная резекция костей предплечья и остеосинтез аппаратом внешней фиксации с положительным результатом. В присланном заключении по ренгенограмме - признаки хронического остеомиелита лучевой кости на фоне консолидации перелома. Привожу текст письма:
Здравствуйте! Сердечно благодарен Вашему коллективу Отделения ран за спасение руки. Последние 5 лет свищ не беспокоит, хотя остался небольшой канальчик, через который в незначительном количестве происходит серозное выделение. Веду активный образ жизни. Занимаюсь пчеловодством, охотой, рыбалкой. Вожу автомашину и трактор... С уваоїсением Ш.
Второе письмо пришло от бывшей больной Л.(и.б.3043), 52 лет, через 10 лет после лечения, среднего медицинского работника. В 1996 году находилась на лечении в ОГХ по поводу хронического гематогенного остеомиелита (медуллярного) левой бедренной кости, свищевой формы, страдала с 10 лет (давность заболевания 31 год). На инвалидности с детства. Был поражен весь диафиз и дистальный отдел кости. Неоднократно оперирована в других лечебных учреждениях, с развитием патологического перелома. Длительное лечение в ОГХ. Проведена «условно радикальная операция» костнопластическая трепанация с положительным результатом. Привожу с небольшим сокращением текст письма:
Здравствуйте! ... Работаю я в отделении скорой помощи выездным фельдшером. Езжу по вызовам на дом и на ДТП. Приходится часто и на носилках госпитализировать болъных.Работаю на полную силу, иногда даже на 1,5 ставки.... Спасибо Вам, что Вы дали мне возможность работать и оісить в полную силу. Много комплексов ушло после операции. Мне кажется, да и все говорят, что даже характер изменился, стала более уверенной. Еще раз хочу поблагадорить Вас, что я так живу. Не могу на бумаге выразить, то, что на сердце... Ваша бывшая пациентка, буду рада Вам помочь.
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
