Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости органов гепатобилиарнодуоденальной зоны, как в мире, так и у нас в стране (Блюгер А. Ф, Новицкий И Н, 1984, Танака К, Киба Т, с соавт., 1998, Гончаров К.В., 2003, Добровольский А А, 2005) Весьма тяжелым для диагностики и лечения осложнением различных патологических состояний гепатопанкреатодуоденальной зоны является механическая желтуха (МЖ) Проблемы своевременной диагностики и лечения МЖ остаются актуальными и по сей день, в связи с увеличением числа больных с этим осложнением и высоким уровнем послеоперационной летальности - от 7,2 до 45 % (Краковский НИ, 1972, Мачулин Е Т., 1993, Брискин БС, 1998, Добровольский А А, 2005, Курбангулов И.Р, 2005)
До настоящего времени продолжаются поиски объективных критериев оценки тяжести состояния больных с МЖ В комплексе патофизиологических изменений при заболеваниях гепатобилиарной системы большое значение имеет нарушение функционального состояния печени, дезорганизация общей и органной гемодинамики (Гусарев В Ф, Балашов Г В, Шаповальянц С Г, 1992) Недооценка этих нарушений в послеоперационном периоде может привести к печеночной недостаточности (ПН), которая развивается, по данным разных авторов в 15-80% случаев (Шералиев К С , 1986, Вишневский В А , Чжао А В , 1996)
О степени тяжести ПН принято судить по уровню билирубина, креатинина, сывороточных трансаминаз, длительности желтухи, наличию лихорадочного синдрома Однако клинические симптомы и общепринятые лабораторные показатели не всегда соответствуют глубине и тяжести патологического процесса (Климинский ИВ , с соавт, 1990, Гарелик П В , с соавт ,1991, Каримов Ш И, 1996)
В последние десятилетия ультразвуковая диагностика заняла прочное место среди инструментальных методов исследования различных органов и систем. Это продиктовано ее высокой информативностью, неинвазивностью,
4 отсутствием противопоказаний, возможностью динамического наблюдения, относительной дешевизной, быстрым развитием аппаратной базы (Митьков В В , с соавт, 1996, Никитин Ю.М, с соавт., 1998, Кунцевич Г И, с соавт., 1999) Одним из направлений ультразвуковой диагностики является допплерография. В настоящее время она включает спектральную (имульсноволновую и непрерывноволновую) и цветовую (кодирование по цвету и по энергии) методики. Допплеровское исследование кровотока органов может быть использовано для диагностики различных заболеваний, оценки фармакологического действия лекарственных препаратов, патофизиологических исследований, диагностики и оценки степени тяжести поражения печени
Исследование гемодинамики печени, селезенки и поджелудочной железы с помощью допплерографии имеет важное клиническое значение, т к позволяет получить значимую информацию, влияющую на установление диагноза ПН и характер проводимой терапии в пред- и послеоперационном периодах (Болгова И А., 2000, Зулин Я В , 2000, Федотов И Г, 2002 Куликов В Е , 2003, Сатаева Н ML, 2005).
Анализ литературных данных показывает, что в настоящее время имеются лишь отдельные сообщения об изучении печеночного кровотока при МЖ различного генеза
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения больных МЖ, множестве нерешенных вопросов, что и побудило нас заниматься данной работой
Цель исследования
Улучшение качества диагностической и лечебной помощи больным хроническими и острыми калькулезными холециститами (ОКХ), осложненными холедохолитиазом (ХЛ) и МЖ на основе определения критериев изменения печеночного кровотока методом дуплексного сканирования
5 Задачи исследования
1 Изучить состояние печеночного кровотока у больных хроническим
калькулезным холециститом (ХКХ) методом дуплексного сканирования
-
Изучить динамику печеночного кровотока по результатам допплерографического исследования у больных ОКХ до и после оперативного лечения
-
Изучить динамику печеночного кровотока по результатам допплерографического исследования у больных ОКХ, осложнённым ХЛ и МЖ в зависимости от длительности МЖ и уровня билирубина плазмы крови до и после оперативного лечения
4 В сравнительном аспекте оценить изменения печеночного кровотока
у пациентов хроническим и острым калькулезным холециститом и
осложненным ХЛ и МЖ, выявленных при дуплексном сканировании
5. Определить прогностические критерии изменений показателей печеночного кровотока, динамики гипербилирубинемии и длительности желтухи для оценки тяжести состояния больных МЖ
Научная новизна
Методом дуплексного сканирования получены показатели печеночного кровотока у больных с хроническим и острым калькулезным холециститом и дана сравнительная оценка изменений у пациентов с МЖ Доказано наличие изменений кровотока уже в ранние сроки развития МЖ Изучена динамика печеночного кровотока у больных острым калькулезным холециститом, осложненным ХЛ и МЖ в зависимости от длительности МЖ и уровня билирубина плазмы крови
Предложен рациональный диагностический алгоритм у больных хроническим и острым калькулезным холециститом, осложнённым развитием МЖ, определено место дуплексного сканирования в ранней диагностике нарушений печеночного кровотока при МЖ
Определены критерии прогноза развития тяжести ПН при МЖ. выраженное увеличение скоростных показателей, снижение индексов
6 периферического сопротивления в собственной печеночной артерии и пузырной артерии и значительное замедление восстановления скоростных показателей кровотока (V max и V mm) в собственной печеночной артерии в послеоперационном периоде при длительности желтухи более 14 суток и исходном уровне билирубина плазмы крови более 120 мкмоль/л. Практическая значимость
Применение допплерографии у больных острым калькулезным холециститом, осложненным ХЛ и МЖ, как неинвазивного и безопасного метода изучения печеночного кровотока, в комплексе с лабораторными исследованиями, позволяет объективно оценить тяжесть состояния пациентов с МЖ, эффективность проводимой терапии на всех этапах лечения и выявить группу пациентов, угрожаемых по развитию острой печеночной недостаточности, и провести коррекцию программ предоперационной и послеоперационной интенсивной терапии
Основные положения, выносимые на защиту
1 Изменение скоростных показателей в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты по результатам дуплексного сканирования у больных ОКХ являются достоверным признаком воспалительных изменений печени и могут служить качественными и количественными признаками степени тяжести воспалительного процесса
2. Изменение скоростных показателей в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты по результатам дуплексного сканирования у больных ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ, наряду с показателями билирубина плазмы крови и длительностью желтухи, являются достоверными признаками воспалительных изменений печени и могут служить качественными и количественными показателями степени тяжести МЖ
3 Сроки восстановления скоростных показателей в постоперационном периоде у больных ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ, с исходными данными билирубина более 120 мкмоль/л значительно замедлены по сравнению с больными ОКХ
7 Внедрение в практику
Тема работы вошла в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета Разработанный алгоритм диагностического обследования внедрен в практику отделений абдоминальной и гнойной хирургии ГКБ № 21, 4-го хирургического отделения РКОД и хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г Уфы Результаты исследования используются в педагогическом процессе (лекции, практические и семинарские занятия) на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом колопроктологии, хирургии с курсом эндоскопии ИПО, хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета в 2006 году и на Республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» в 2006 году, на ассоциации врачей лучевой диагностики в 2007 году По материалам работы опубликовано 7 печатных работ
Объем и структура работы
![Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4324/177100.png "Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс] Марков Александр Викторович")
