Введение к работе
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из самых распространенных повреждений и составляют от 36% до 40% от всех видов травм. Наиболее часто поражаются лица в возрасте от 25 до 40 лет, т.е. наиболее мобильная и работоспособная часть населения, что в настоящее время, на фоне общего "старения" общества и низкой рождаемости, имеет очень важное социальное и экономическое значение. По данным разных авторов утрата работоспособности при тяжелой ЧМТ составляет от 50 до 90%, а смертность до 20% [Непомнящий В.П., Ярцев В.В., 1994; Tate R.L., 1998].
Особое место среди пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой занимают больные с внутричерепными гематомами, летальность при которых и по настоящее время остается очень высокой. В нашей стране она составляет от 40% до 60% в зависимости от локализации, вида (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая) и объема гематомы, что объясняется не только сдавлением мозга, но и, в основном, тяжестью травмы головного мозга по типу тяжелых сопутствующих его ушибов и повреждений на аксональном уровне [Лебедев В.В., Крылов В.В., Гринь А.А., 1998].
Частота встречаемости внутричерепных гематом по Российской Федерации возрастает. Для примера, количество пострадавших со сдавлением мозга в 60-е годы было 1,7% (от всей ЧМТ), а в 80-е годы этот процент вырос до 5%. В 2002 году тяжелая ЧМТ, требующая нейрохирургического вмешательства, составляла 18,5%. Операции по поводу травматических внутричерепных гематом производились у 56% больных, оперированных по поводу ЧМТ. Увеличение числа больных с внутричерепными гематомами объясняется тем, что лечебные учреждения стали оснащаться компьютерными томографами, что позволило своевременно диагностировать внутричерепные гематомы как малые по объему, так и со стертой клинической картиной [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000].
Операции по поводу травматических внутричерепных гематом стали проводить в более ранние часы с момента получения травмы. Безусловными показаниями к операции у таких больных являются смещение срединных структур мозга более чем на 4-5 мм, наличие дислокационного синдрома, грубой неврологической симптоматики и нарушения витальных функций. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от каждого конкретного случая и должен иметь индивидуальный подход [Лебедев В.В., Корыпаева И.В., Гринь А.А., Шарифуллин Ф.А., 2000].
Успех оперативного вмешательства во многом зависит от интенсивной
терапии в послеоперационном периоде в отделении реанимации, направленной
на восстановление витальных функций, устранение дыхательной и сердечно
сосудистой недостаточности, борьбу с отеком головного мозга, поддержанием
перфузионного давления в сосудах головного мозга, профилактику вторичных
ишемических изменений вещества головного мозга, профилактику гнойно-
септических осложнений [Исаев Ю.В., Бичурина В.А., Финогенов Ю.В.,
Булацев СМ., 1988]. Л/
а *
Большой интерес вызывают иммунологические нарушения, возникающие при черепно-мозговой травме непосредственно в зоне патологического процесса, характер которых, безусловно, оказывает влияние на течение послеоперационного периода и развитие инфекционно - воспалительных осложнений [Ковалев Г.И., 1994].
Наиболее значительным фактором, снижающим эффективность лечения больных оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний и способствующим прогрессированию и ухудшению результатов оперативного лечения, является вторичный иммунодефицит [Караулова А.В., 1999-2000].
Оперированные больные относятся к группе риска в отношении развития послеоперационной интракраниальной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией [Мартынов Б.В., 1997].
По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период 1996 - 2005 гг. из 2285 больных, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ, гнойные внутричерепные осложнения развились у 222 больных (9,72%). Летальность же при всех видах послеоперационных гнойных осложнений в 2005г. составила 49% [Лебедев В.В., Талыпов А.Э., 2007].
Общеизвестным является тот факт, что хирургическое вмешательство
приводит к подавлению основных механизмов клеточного и гуморального звена
иммунитета и фагоцитоза. Больше нарушается клеточное звено иммунитета, что
связано с операционной травмой, кровопотерей, анестезией. Следовательно,
исходная недостаточность клеточного иммунитета у больных с
внутричерепными гематомами усугубляется операцией, что способствует развитию послеоперационных осложнений [Горбунов В.И., Лихтерман Л.Б., Ганнушкина И.В., 1988-2000].
Вместе с тем, значение нарушений иммунитета, особенно на уровне местного иммунного ответа, и возможность их коррекции у больных в послеоперационном периоде в комбинированном и комплексном лечении изучено недостаточно [Ромоданов А.П., Лисяный Н.И., 1991].
При черепно-мозговой травме в твердой мозговой оболочке с помощью методов прямой и непрямой иммунофлюористенции, при использовании моноклональных антител к Т- и В- лимфоцитам и иммуноглобулинам было выявлено снижение активности тканевых иммунных реакции, что требует проведения иммунокоррекции [Горбунов В.И., 1994].
Накоплен опыт использования местной иммунотерапии в хирургии, гастроэнтерологии, травматологии, урологии, стоматологии, реаниматологии [Ярема И.В., Магомедов М.А., Шишло В.К., 1997; Колобов СВ., Ярема И.В., Зайратьянц Г.О., 2001; Колобов СВ., Ярема И.В., 2001].
Однако, при черепно - мозговой травме местная иммунотерапия не нашла еще достаточно широкого применения. Использование местной иммунотерапии путем введения иммуномодулятора с использованием катетеризации поверхностной височной артерии способствовало бы повышению эффективности лечения больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями в послеоперационном периоде.
Лечебная ценность местной иммунотерапии и методика ее проведения при оперативном лечении внутричерепных гематом, направленная на коррекцию вторичного иммунодефицита, изучена недостаточно. Отсюда вытекает обоснованность цели и задачи наших исследований.
Изучить и оптимизировать методику катетеризации поверхностных сосудов покровов головы с целью использования ее в комплексном лечении у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Изучить ангиоархитектонику поверхностных сосудов головы и выявить их анастомозы с сосудами твердой мозговой оболочки и костей черепа.
Разработать метод инфузии иммуномодулятора через поверхностные сосуды головы в область патологического очага для активации иммунного ответа.
Выбрать наиболее оптимальный способ и определить схему введения иммуномодулятора тактивина для проведения регионарной инфузионной иммунотерапии при лечении и профилактике осложнений в послеоперационном периоде у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.
Оценить эффективность методики местной инфузионной терапии при катетеризации поверхностной височной артерии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Разработан и внедрен в практику метод катетеризации поверхностной височной артерии для проведения регионарной иммунотерапии с целью иммунокоррекции вторичных иммунодефицитов в комплексном лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами.
Показана возможность и обоснована необходимость применения в нейрохирургической практике иммунокоррегирующих препаратов. Определенны показания и противопоказания для включения в комплекс лечебных мероприятий тактивина и осуществлена оценка эффективности лечения больных, с внутричерепными гематомами в послеоперационном периоде. Обоснованы рекомендации к внедрению метода в широкую хирургическую практику.
НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Простота метода введения позволяет на практике, используя доступный иммуномодулятор тактивин, добиться снижения числа интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.
Выявленные изменения оболочек головного мозга в зоне операции при применении иммуномодулятора позволили подтвердить целесообразность иммуномодулирующей терапии у больных с травматическими внутричерпными кровоизлияниями.
Клиническое применение тактивина позволило добиться снижения неврологического дефицита, сокращения сроков стационарного лечения больных (с 24,4±1,3 до 22,7±2,0) ив 1,32 раза снизить летальность, с 37 до 28%.
![Оптимизация применения гемазы при внутриглазных кровоизлияниях, тромбо- и фибринообразовании (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4417/202135.png "Оптимизация применения гемазы при внутриглазных кровоизлияниях, тромбо- и фибринообразовании (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Сажин Тимур Геннадьевич")