Содержание к диссертации
Введение
Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1. Внутримозговые супратенториальные кровоизлияния, обусловленные артериальной гипертензией 9
2. Перифокальные изменения при ВМК 17
3. КТ-критерии диагностики кровоизлияний в мозг 28
4. МРТ-критерии диагностики кровоизлияний в мозг 31
5.Диффузионно-взвешенная МРТ при ишемическом инсульте и внутримозговых
кровоизлияниях 40
6.МРТ перфузия при ишемическом инсульте и внутримозговых кровоизлияниях....48
Глава II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общая характеристика исследования 56
2. Оценка клинического состояния 58
3. Инструментальные методы исследования 62
Глава III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клиническая характеристика больных с малыми гипертензивными супратенториальными ВМК 72
2. Визуальная (качественная) и количественная оценка малых гипертензивных супратенториальных ВМК 93
3. Визуальная (качественная) и количественная оценка зоны перифокальных изменений
3.1 Оценка зоны перифокальных изменений с помощью ДВ-МРТ 121
3.2 Оценка зоны перифокальных изменений с помощью МРТ перфузии 129
ОБСУЖДЕНИЕ 137
ВЫВОДЫ 149
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 151
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 152
- Внутримозговые супратенториальные кровоизлияния, обусловленные артериальной гипертензией
- Общая характеристика исследования
- Клиническая характеристика больных с малыми гипертензивными супратенториальными ВМК
Введение к работе
Внутримозговые кровоизлияния (ВМК), обусловленные артериальной гипертензией (АГ), относятся к одной из наиболее распространенных и тяжелых клинических форм геморрагического инсульта. Смертность при ВМК остается высокой и достигает 50% [10]. Согласно проведенным исследованиям, она связана со степенью угнетения сознания по шкале комы Глазго, объемом гематомы, прорывом крови в желудочки мозга и возрастом больных [4, 120, 178, 188,198,271].
Малые ВМК супратенториальной локализации клинически могут протекать как церебральный гипертонический криз, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, а также иметь бессимптомное течение [7].
Многочисленные данные' литературы и многолетний опыт ГУ Научного центра неврологии РАМН показали, что наиболее информативным методом диагностики кровоизлияний в мозг в острой стадии является рентгеновская компьютерная томография (КТ) [2, 7, 13]. В последнее время с этим методом все успешнее конкурирует магнитно-резонансная томография (МРТ). Этому немало способствует как появление магнитно-резонансных томографов с высокой индукцией магнитного поля, так и совершенствование методов получения изображений и программного обеспечения обработки данных.
Диагностические возможности МРТ при малых гипертензивных супратенториальных ВМК к настоящему времени исследованы еще недостаточно полно, отсутствуют общепринятые алгоритмы анализа полученных результатов. Большинство работ, посвященных диагностическим возможностям МРТ при малых гипертензивных супратенториальных ВМК, носят описательный фрагментарный характер и ограничиваются, в основном, визуальным анализом данных. Практически отсутствуют работы, в которых определена чувствительность различных режимов МРТ в диагностике ВМК.
Использование ДВ-МРТ и МРТ перфузии в клинической практике стало возможным только в последние годы благодаря появлению сверхбыстрых
импульсных последовательностей. Метод диффузионно-взвешенных МР-изображений основан на способности диффузионного движения молекул воды в тканях изменять MP-сигнал. Основной характеристикой диффузии воды является измеряемый коэффициент диффузии - ИКД или ADC (apparent diffusion coefficient). В основе MPT перфузии лежит динамическое сканирование мозга с целью визуализации прохождения контрастного вещества (KB), введенного внутривенно, по сосудистому руслу, что дает возможность оценить мозговой кровоток на интересующем участке в момент исследования.
В настоящее время получена высокая оценка возможностей практического использования ДВ-МРТ и МРТ перфузии в визуализации очага повреждения мозга в острейшем периоде ишемического инсульта. В большинстве исследований указывается на 94% чувствительность и 100% специфичность ДВ-МРТ в диагностике ИИ в первые б ч его развития [131, 181, 239].
Сообщения о применении ДВ-МРТ и МРТ перфузии в диагностике малых гипертензивных ВМК единичны. Результаты исследований, посвященных оценке функционального состояния зоны перифокальных изменений при ВМК противоречивы. В них не утихают споры о характере отёка и вторичного повреждения ткани мозга при ВМК.
Как известно, в ткани мозга, окружающей интрацеребральную гематому, развиваются отёк и выраженные перифокальные изменения. Объем зоны перифокальных изменений может в несколько раз превышать объем гематомы. Таким образом, зона перифокальных изменений может даже в большей степени влиять на неврологическую симптоматику и состояние больных, чем сама гематома. По мнению ряда авторов, в этой зоне функции нейронов могут быть нарушены как в результате масс-эффекта, так и метаболических нарушений, обусловленных лизисом эритроцитов, влиянием продуктов распада гемоглобина, активацией свободнорадикального окисления липидов, высвобождением цитокинов и др. [85,158, 234].
Таким образом, определение диагностической значимости МРТ в оценке
области гематомы и степени диффузионных/перфузионных нарушений в зоне
перифокальных изменений с учетом хронометрирования малых гипертензивных ВМК послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель работы. Анализ клинических особенностей малых гипертензивных супратенториальных ВМК и оценка информативности МРТ в их диагностике.
Задачи работы.
Исследование вариантов клинического течения малых ВМК при АГ в остром периоде заболевания;
Провести анализ СМАД у больных с ВМК, обследованных в острый период.
Определить чувствительность и специфичность различных режимов МРТ (Т2-ВИ, Т1-ВИ, T2d-f (FLAIR), Т2*-ВИ (T2hemo)) в диагностике ВМК в зависимости от сроков проведения исследования (первые 48ч, 3, 7, 14, 21 сутки заболевания);
Провести количественную оценку области гематомы и зоны перифокальных изменений в различных режимах МРТ в динамике ВМК (первые 48ч, 3, 7, 14, 21 сутки заболевания);
Сопоставить объемы ВМК при использовании КТ и МРТ;
Определить функциональное состояние зоны перифокальных изменений с учетом хронометрирования ВМК (по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии);
Выявить изменения в веществе головного мозга, сопутствующие малым гипертензивным супратенториальным ВМК;
Научная новизна.
Установлено, что МРТ с использованием различных режимов (Т2-ВИ, ТІ-ВИ, T2d-f (FLAIR), Т2*-ВИ (T2hemo)) исследования позволяет диагностировать малые ВМК как в острейшей стадии заболевания, так спустя многие месяцы и годы.
Временные изменения интенсивности MP-сигнала от гематомы в различных режимах МРТ зависят от формы превращения гемоглобина, преобладающей в очаге кровоизлияния (стадии организации гематомы).
Определена информативность различных режимов МРТ в острой,
подострых и хронической стадиях малых ВМК.
Проведена количественная оценка малых ВМК и степени функциональных нарушений в зоне перифокальных изменений, окружающей гематому.
На основании ДВ-МРТ у больных с малыми ВМК в зоне перифокальных изменений, окружающей гематому, установлено повышение ИКД и rADC (> 1,1) и развитие вазогенного отёка. Изменений перфузии в зоне, окружающей гематому, у больных с малыми ВМК не обнаружено.
Практическая значимость.
Современные неинвазивные методы нейровизуализации, в первую очередь рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяют дифференцировать малые ВМК от инфарктов головного мозга, нередко протекающих со сходной неврологической симптоматикой.
Установлена высокая чувствительность и специфичность МРТ в режиме Т2*-ВИ (T2hemo) для диагностики малых ВМК в острейшую и острую стадии их развития; в режиме ТІ-ВИ - для хронической стадии организации гематом. Наиболее чувствительным режимом МРТ для выявления «старых» гематом является режим Т2*-ВИ (T2hemo).
Выявлено, что объем кровоизлияния, рассчитанный по МРТ в режиме Т2*-ВИ (T2hemo) сопоставим с объемом кровоизлияния по КТ.
Наиболее чувствительным режимом для качественной и количественной оценки зоны перифокальных изменений является T2d-f (FLAIR).
Разработан алгоритм визуализации малых ВМК с помощью МРТ в зависимости от сроков исследования.
В остром периоде малых ВМК выявлена высокая частота нарушений нормального двухфазного суточного ритма АД, в связи с чем мониторирование АД является обязательным условием успешного лечения больных с ВМК.
Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность и
признательность научным руководителям - старшему научному сотруднику II
сосудистого отделения ГУ Научного центра неврологии РАМН, доктору
медицинских наук Максимовой Марине Юрьевне и руководителю отделения
лучевой диагностики ГУ Научного центра неврологии РАМН, кандидату медицинских наук Кротенковой Марине Викторовне — за неоценимую помощь при написании этой работы.
Отдельно хотелось бы поблагодарить директора ГУ Научного центра неврологии РАМН, академика Суслину Зинаиду Александровну и дирекцию центра (в том числе академика Верещагина Николая Викторовича, к сожалению, не дожившего до окончания этой работы) за возможность трудиться в стенах учреждения и выполнения настоящей диссертационной работы.
Большое спасибо научному сотруднику отделения лучевой диагностики ГУ Научного центра неврологии РАМН, кандидату медицинских наук Коновалову Родиону Николаевичу, врачам-рентгенологам того же отделения Суслину Александру Станиславовичу, Трифановой Вере Анатольевне, Пугачевой Ольге Витальевне, кандидату медицинских наук Левшаковой Антонине Валерьевне, Лаврентьевой Анастасии Николаевне, рентген-лаборантам Паниной Валентине Николаевне и Антоновой Елене Леонидовне, Ковалевой Людмиле Дементьевне (к сожалению, не дожившей до окончания этой работы), научному сотруднику II сосудистого отделения ГУ Научного центра неврологии РАМН, кандидату медицинских наук Домашенко Максиму Алексеевичу, врачу-неврологу того же отделения, кандидату медицинских наук Лоскутникову Марку Алексеевичу, руководителю научно-консультативного отделения того же центра, кандидату медицинских наук Шведкову Виктору Васильевичу, руководителю лаборатории нейроурологии научно-консультативного отделения, кандидату медицинских наук Шварцу Павлу Геннадьевичу, старшему научному сотруднику отделения лучевой диагностики, кандидату медицинских наук Чечеткину Андрею Олеговичу и всем сотрудникам моего родного отделения лучевой диагностики родного же Научного центра неврологии за свой отдельный посильный вклад на каждом этапе подготовки диссертации.
И, наконец, огромная бесценная благодарность и низкий поклон моей семье
в лице мамы, папы, сестры, жены и доченьки (последняя явилась музой,
сподвигшей меня на окончательный этап написания диссертации).
Внутримозговые супратенториальные кровоизлияния, обусловленные артериальной гипертензией
Значение артериальной гипертензии в развитии внутримозговых кровоизлияний, высокая смертность и тяжелая инвалидизация больных после геморрагического инсульта привлекают к этой проблеме, как одной из важнейших проблем ангионеврологии, внимание ученых различных специальностей: неврологов, рентгенологов, нейрохирургов.
Внутримозговые кровоизлияния, обусловленные артериальной гипертензией, составляют 10-15% в структуре всех инсультов [10, 80, 109] и 60% в структуре геморрагических инсультов [7, 10, 13].
Смертность при геморрагическом инсульте остается высокой и составляет 50-53% [10]. В частности, 14% всех летальных исходов при цереброваскулярных заболеваниях в США обусловлены геморрагическим инсультом [72, 246]. Имеются существенные различия между частотой геморрагического инсульта в Европе и Северной Америке и его частотой в странах Юго-Восточой Азии и Африки [210]. В западных странах частота геморрагического инсульта составляет 10-20 на 100 000 населения, в то время как в Японии и Китае - 55 на 100 000 [154]. Уровень заболеваемости геморрагическим инсультом также высок среди афроамериканцев - 50 на 100 000 населения [154, 211, 246].
Регулярный контроль АД позволяет снизить частоту развития геморрагического инсульта [122]. По данным 5-летних исследований, у пациентов с изолированной систолической гипертензией, получавших антигипертезивное лечение, риск развития кровоизлияния составил 5,2 на 100 населения, в то время как у пациентов, получавших плацебо - 8,2 на 100 [208].
В 20% причиной геморрагического инсульта является разрыв сосудистой мальформации (чаще артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации), особенно у лиц молодого возраста [7, 13].
В последние годы растет число кровоизлияний при проведении фибринолитической терапии [82]. Применение антикоагулянтов, в частности варфарина, также способствует развитию геморрагического инсульта [121, 148, 221]. На фоне длительного приема аспирина у некоторых пациентов развивается угнетение функциональной активности тромбоцитов, в результате время кровотечения в области гематомы значительно увеличивается [134, 221].
Имеются данные о повышенном риске развития геморрагического инсульта у лиц с артериальной гипертензией и низким уровнем холестерина (ниже 4,1 ммоль/л) [151]. Также установлена генетически обусловленная предрасположенность к геморрагическому инсульту: мутация в гене, кодирующем альфа-субъединицу фактора XIII, принимающего участие в образовании фибрина [45, 89].
Злоупотребление алкоголем также является фактором риска геморрагического инсульта. При поражении печени нарушается синтез факторов свертываемости крови. Кроме того, алкоголь оказывает прямое воздействие на сосудистую стенку и развитие артериальной гипертензии [133, 163].
Употребление наркотических веществ нередко приводит к развитию геморрагического инсульта. Частота геморрагического инсульта у лиц, употребляющих кокаин и амфетамины, достигает 25-30%, что связано с симпатомиметическим эффектом этих препаратов [226].
Одной из причин геморрагического инсульта у лиц пожилого возраста является амилоидная ангиопатия [97, 205]. Наличие Е2 и Е4 аллелей в гене, кодирующем аполипопротеин Е в 3 раза увеличивает риск повторных кровоизлияний, возникающих в результате амилоидной ангиопатии. Наиболее часто эти кровоизлияния локализуются в лобных долях головного мозга, на границе коры и белого вещества. Характерны множественность кровоизлияний и неблагоприятный исход [135].
Общая характеристика исследования
Настоящая работа выполнена в ГУ Научном центре неврологии РАМН (директор академик РАМН З.А.Суслина). Клиническая часть — в отделении острых нарушений мозгового кровообращении с палатами интенсивной терапии (руководитель - академик РАМН, профессор З.А.Суслина), нейровизуализационная часть (МРТ и КТ), а также ДС МАГ - в отделении лучевой диагностики (руководитель - к.м.н. М.В.Кротенкова).
С 2004 по 2007 г.г. было обследовано 30 больных с геморрагическим инсультом (основная группа) в возрасте от 44 до 77 лет (средний возраст 59 [55; 64] лет), из них 17 мужчин и 13 женщин, поступивших в ГУ Научный центр неврологии РАМН в первые 48 часов от начала заболевания. При поступлении у всех больных нарушений витальных функций отмечено не было (счет по шкале Глазго 12-15 баллов).
Группу сравнения составили 2 подгруппы:
1. 32 больных с ишемическим инсультом в возрасте от 43 до 81 года
(средний возраст 67 [59; 70] лет), из них 18 мужчин и 14 женщин, также поступивших в ГУ Научный центр неврологии РАМН в первые 48 часов от начала заболевания.
2. 28 больных с артериальной гипертензией (длительностью 5 лет) без инсультов в анамнезе и постинсультных изменений в головном мозге по данным МРТ в возрасте от 50 до 69 лет (средний возраст 60 [54; 62] лет), из них 15 мужчин и 13 женщин. Основным сосудистым заболеванием у всех больных была артериальная гипертензия или ее сочетание с атеросклерозом.
Помимо традиционного клинического обследования каждому больному проводился ряд инструментальных исследований.
1) 24-часовое мониторирование АД осуществлялось с помощью портативного аппарата "ВР 340", разработанного в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Автоматическое измерение АД проводилось каждые 15 минут в дневное время (с 7 до 23 ч) и каждые 30 мин в ночные часы. По величинам АД рассчитывались следующие показатели: 1) средние значения САД, ДАД и ЧСС за 24 ч, день и ночь, 2) вариабельность АД (стандартное отклонение от средней величины САД и ДАД, определяемые в дневные и ночные часы), 3) степень ночного снижения АД (СНС АД = (АД(Д) - АД(Н)) / АД (Д) х 100%, где АД(Д) и АД(Н) - средние значения АД за день и ночь).
2) Всем больным проводилось исследование сердца, включающее ЭКГ и ЭХО-КГ.
3) О состоянии МАГ и интракраниальных артерий судили по данным дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием на приборе ACUSON 128 с применением линейного датчика L 538 с частотой 5 и 7 МНц, а при необходимости - с помощью МР-ангиографии.
4) Локализация и характер изменений головного мозга, диагностированных клинически, уточнялись данными компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга.
В основной группе пациентов КТ головного мозга проводилась однократно при поступлении на одном из томографов; использовались аппараты двух видов: Tomoscan SR 7000 и Brilliance 16Р, Philips (Голландия). МРТ исследования выполнялись в динамике (при поступлении, на 3, 7, 14, 21-е сутки) в стандартных (ТІ-ВИ, Т2-ВИ, T2d-f, Т2 -ВИ) режимах на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony, Siemens (Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла. Кроме этого, выполнялась МРТ с получением функциональных изображений, которые включали в себя диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ, ДВ-МРТ) с факторами диффузионного взвешивания Ь=0, 500, 1000 и автоматическим построением ИКД- или ADC-карт, а также проводилась МРТ перфузия (ДЧКУ-МРТ) с болюсным внутривенным введением контрастного вещества (Гадовист 0,1 ммоль/л - 7,5 мл, Schering, Германия) с помощью автоматического инъектора (Medrad, Spectris, США) со скоростью введения контрастного вещества 5,0 мл в секунду. Во всех наблюдениях были выявлены малые гипертензивные ВМК супратенториальной локализации.
Клиническая характеристика больных с малыми гипертензивными супратенториальными ВМК
В настоящей работе изучены клинические особенности острого периода малых гипертензивных ВМК в большие полушария головного мозга, не требующих хирургического вмешательства и имеющих наибольшее значение в плане консервативного лечения. Больные доставлялись в клинику в первые 48 часов от момента развития очаговой неврологической симптоматики. Это обстоятельство, а также возможность параклинического обследования больных тотчас при поступлении в стационар, наблюдение за течением заболевания позволило детально изучить острую фазу малых гипертензивных супратенториальных кровоизлияний в мозг.
Обследовано 30 больных с малыми гипертензивными ВМК полушарной локализации. У половины больных (50% ) они располагались в правом полушарии мозга, а остальные - в левом (50% ). По отношению к внутренней капсуле ВМК у наших больных распределились следующим образом (Таблица 3.1): показал, что имеет значение не только сам факт повышения АД, но и продолжительность и стойкость АГ.
Все включенные в исследование пациенты страдали АГ. Длительность АГ варьировала от 2 до 30 лет. На основании анамнестических сведений, а также с учетом уровня АД, полученного при офисном измерении, больные были распределены по степени АГ в соответствии с критериями ВОЗ/МО АГ (1999). Среди изучаемых пациентов преобладали больные АГ 2 и 3 степени (Таблица 3.2).
У 19 (63,3%) больных АГ имела кризовое течение, из них 10 (52,6%) пациентов принимали антигипертензивные препараты нерегулярно, только при повышении АД, регулярно лечились 2 больных, остальные 7 (36,8%) человек — не контролировали уровень АД. У 11 (36,7%) пациентов АД было стабильно повышено, из них 6 (54,5%) не лечились, трое - изредка принимали антигипертензивные средства, остальные 2 больных лечились регулярно, однако целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт.ст.) достигнут не был.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) была диагностирована у 27 больных на основе общепринятых критериев (Шмидт Е.В., Лунев Д.К. и др., 1976): ДЭ I стадии - у 3 больных, ДЭ II стадии - у 19 больных и ДЭ III стадии - у 5 пациентов.
У большинства больных (60%) данное нарушение мозгового кровообращения было первым и единственным. Однако у остальных больных (40%) были получены сведения о бывших ранее нарушениях мозгового кровообращения. В эту группу вошли 9 больных с частыми церебральными гипертоническими кризами, сопровождающимися подъемами артериального давления, головной болью, рвотой, плохим общим самочувствием и 3 больных, у которых в анамнезе были отмечены нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся очаговой неврологической симптоматикой преходящего или стойкого характера. Таким образом, существующее представление о редкости предшествующих нарушений мозгового кровообращения у больных с малыми гипертензивными ВМК является не совсем обоснованным.
У больных с давностью повышения артериального давления свыше 10 лет число наблюдений с предшествующими нарушениями мозгового кровообращения составило 7 (23,3%). Среди больных с давностью артериальной гипертензии 5-10 лет такие наблюдения составили 17,7%. Этот факт можно объяснить нарастанием тяжелых структурных изменений в стенках сосудов, свойственных артериальной гипертензии. Таким образом, частота и выраженность предшествующих нарушений мозгового кровообращения находятся в прямой зависимости от давности артериальной гипертензии.
Вышеизложенное еще раз подтверждает роль артериальной гипертензии в развитии паренхиматозных кровоизлияний, устанавливает связь между длительностью повышения артериального давления и частотой повторных нарушений мозгового кровообращения и позволяет поставить вопрос о повторности и «переживаемости» кровоизлияний.
Сопоставление данных клинического обследования больных с анамнестическими сведениями показало, что в большинстве случаев предшествующие церебральные кризы, нарушения мозгового кровообращения протекали у больных легко и не сопровождались утратой сознания.
