Введение к работе
Актуальность проблемы. Церебральный артериальный спазм -является одной из наиболее сложных проблем при лечении пациентов с субарахноидалышми кровоизлияниями (Л.Н.Коновалов. 1964. 1973: В.В.Лебедев и соавт.1985. 1993; Kassell et al.1985; и др.). Международное кооперативное исследование показало, что спазм артерий мозга являлся ведущей причиной смертности и инвалидности у больных с субарахноидалышми кровоизлияниями (САК), обусловленными разрывом аневризмы мозговой артерии.
Ангиографнческие исследования, проведенные у пациентов с аневризматическими САК (Wilkins. 1976; Weir et al, 1978; Sano, Saito, 1978) показали, что спазм артерий мозга, развивающийся после САК, имеет отсроченное начало и определенную динамику своего развития: сужение артерий обычно начинает выявляться не ранее 3-4-го дня после перенесенного кровоизлияния, в последующие дни оно нарастает, достигая своего максимума на второй неделе заболевания. В это время сужение артерий на основании мозга выявляется ангнографнческн у 60-70% пациентов с аневриз-матнческнм САК (Saito, 1978; Weir, 1978), у половины из них развиваются клинические проявления ишемии мозговой ткани различной выраженности (Fisher, 1975; Kassell et al, 1985).
Долгое время единственным методом диагностики артериального спазма после САК была церебральная ангиография. Сложность и небезопасность этого инвазивного метода затрудняли его применение для динамического контроля течения артериалього спазма. С появлением нового метода транскраниальной ультразвуковой допплерографин стал возможен неннвазивный мониторинг кровотока в магистральных интракраниальных артериях у пациентов с САК. Первые исследования, проведенные Aaslid с сотр. (1984), Seiler с сотр. (1986), показали наличие корреляции между ускорением кровотока в артериях основания мозга, регистрируемым при транскраннальной допплерографин, и сужением просвета артерий, выявляемым при ангнографнческом исследовании.
Наличие спазма и его выраженность в значительной мере определяют хирургическую тактику и медикаментозное лечение у пациентов с аневризматическим САК (Ф.В.Олешкевич, 1972; А.Н.Коновалов, 1973; В.В.Лебедев и соавт. 1985. 1993; В.В.Крылов и соавт.. 1988). Возможно более раннее получение информации о развитии и особенностях индивидуального течения артериального спазма позволяло бы предпринимать своевременные меры для
предупреждения развития ишемнческнх расстройств, обусловленных артериальным спазмом, или уменьшения их выраженности.
Учитывая вышесказанное, были определены цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить варианты течения артериального спазма и возможности прогнозирования обусловленной им ишемии мозга у больных с субарахноидальнымн кровоизлияниями.
Задачи исследования: 1 . изучить динамику показателей кровотока в интракраниальных магистральных церебральных артериях у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния I первые четыре недели заболевания ) по данным транскраниальной ультразвуковой допплеро-графии;
-
изучить особенности клинических проявлений церебрального артериального спазма после СЛК в сопоставлении с данными транскраниальной ультразвуковой допплерографии, церебральной ангиографии, компьютерной томографии;
-
изучить прогностическую значимость изменений кровотока в церебральных артериях после САК.
Научная новизна. Благодаря проведенному комплексному динамическому клинико-допплерографическому обследованию больных с САК выявлены критические для развития ишемии мозга параметры кровотока в магистральных интракраниальных артериях при церебральном артериальном спазме после САК. Впервые показана большая информативность значений систолической скорости кровотока для диагностики выраженности спазма, в сравнении с усредненной скоростью кровотока в артерии.
Были выявлены три основных клииико-допплерографических варианта течения церебрального артериального спазма после САК: 1) допплерографически нерезко выраженный, протекающий бессимптомно; 2) допплерографически резко выраженный, но ограниченный по распространенности сосудами одного полушария мозга, с довольно быстрым регрессом и обратимой неврологической симптоматикой; 3) резко выраженный и распространенный на артерии обоих полушарий мозга, с медленным регрессом и стойкими неврологическими нарушениями.или летальным исходом.
Практическая ценность. Проведенное исследование показало высокую информативность транскраниальной ультразвуковой допплерографии для диагностики локализации, распространенности и выраженности церебрального спазма после САК. Хорошая
5 корреляция допплерограФнческнх и ангиографнческих данных обосновывает возможность отказа от повторных ангиографнческих исследования с целью контроля артериального спазма после САК и позволяет ограничиваться однократным ангиографическим исследованием для диагностики источника кровоизлияния.
Разработанные допплерографнческие критерии позволяют в большинстве случаев прогнозировать развитие и исход ишемии мозга, обусловленной церебральным артериальным спазмом после САК. Учет индивидуального течения артериального спазма помогает уточнять оптимальные сроки для ангиографического исследования и хирургического вмешательства, а также вносить своевременную коррекцию в проводимое медикаментозное лечение.
Полученные при выполнении работы результаты внедрены в практику НИИ нейрохирургии имени акад.Н.Н.Бурденко.
Апробация работы. По материалам диссертационной работы были сделаны сообщения на обьединенной конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии и лаборатории по изучению мозгового кровообращения ЦНИЛ Российского Государственного медицинского университета (1989, 1990, 1994); научной конференции НИИ нейрохирургии по транскраниальной допплерографни (1989); симпозиуме по сосудистой нейрохирургической патологии (Варшава, 1989); итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии (1990); 9-ом Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва,1991).
Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии "Заболевания сосудов головного мозга" НИИ нейрохирургии имени акад.Н.Н.Бурденко РАМН 5 января 1994 года.
По материалам диссертации опубликованы четыре работы.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах, содержит 36 рисунков, шесть таблиц и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов. Указатель литературы включает 298 работ, в том числе 86 отечественных и 212 зарубежных публикаций. В приложении представлен список больных, наблюдения над которыми положены в основу работы.
