Введение к работе
Актуальность проблемы. Разработка нестандартных методов реваскуляризации (артериализация венозного русла, трансплантация большого сальника, компактная остеотомия) значительно улучшили результаты лечения облитерирующнх заболеваний сосудов (Захарьян А.Л. и соавт, 1996, Зусманович Ф.Н. 1999, Казанчян П.О., 1996, Макаров А.В. 2000, Покровский А.В. и соавт. 1996, Crawford E.S., et all. 1981, Hassen-Khodja R, et all. 1998, Kuntscher V., 2000, Rossi M., 1986). Однако, при наличии ограниченных некрозов и гангрен, сопровождающихся воспалительными изменениями в виде лимфангиита, лимфаденита и тромбофлебита, указанные оперативные вмешательства не только не приемлемы, но и опасны тяжелыми последствиями. Частота послеоперационных тромботических и инфекционных осложнений и неудачных исходов при этом, доходит до 28%, а ампутации - до 16 - 22 % (Арекелиан B.C. 1996, Затевахин И.И., 1993, Путелис Р.А. 1982, Thorsen Н., et all. 2002, Van Damme H, et all. 1997, Van Goor H., 1995). С другой стороны, травматичность и продолжительность операции, связанные с лапаротомией, мобилизацией сальника, подготовкой и реверсией вен, сопряжена с большим риском побочных осложнений у данной категории ослабленных и истощенных больных (Говорунов Г.В., 1995, Паргалава Н.Ш. 1985, Троицкий А.В. 1991, Onohara Т, et all. 2001, Pietri P., et all. 1981, Smith J.J., 1999). На исключительную ценность симпатэктомии при облитерирующнх заболеваниях, как наиболее эффективном методе стимулирования коллатерального кровообращения при дистальных формах поражения сосудов конечностей, указывают многие авторы (Генык С.Н., 1998, Кохан Е.П., 2000, Нестеренко В.Л. 2002, Шор Н.А. и соавт. 1998, Baker D.M., 1994, Barners Н.М., 1994, Heindel W, et all. 1998, Podlaha J, et all. 2002). Важным для повышения эффективности реваскуляризирующих операций является параллельное воздействие на патогенетическое звено заболевания, которое достигается путем сочетания гангли-онэктомии с другими оперативными и консервативными мерами (Вагнер Е.А. 1992, Гусак В.К., и соавт. 1987, Каримов 3.3. и соавт. 1999, Collins G.J., 1978, Schutter F.W. et all. 1990, Vollmar J.F., 1989).
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с облитерирующими заболеваниями со-
судов конечностей путем оптимизации применения ганглионар-ной симпатэктомии.
В соответствии с целью исследования нами были поставлены следующие задачи:
-
Изучить эффективность ганглионарной симпатэктомии, как самостоятельный метод операции при лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей.
-
Оценить эффективность сочетания ганглионарной симпатэктомии с консервативными методами лечения при облитерирующих заболеваний сосудов.
-
Установить показания и определить роль ганглионарной
симпатэктомии в сочетании с реконструктивными операциями при лечении облитерирующих поражений сосудов конечностей.
4. Проанализировать причины послеоперационных ослож
нений и изучить результаты ганглионарной симпатэктомии
в комбинации с другими методами консервативного и опе
ративного лечения.
Научную новизну работы отражают следующие положения. Разработка и конкретизация показаний к применению симпатэктомии в отдельном виде и в сочетании с консервативными методами лечения у больных с разными стадиями облитерирующих заболеваний сосудов конечностей. Обоснование и выбор метода реконструктивной операции в сочетании с симпатэктомией при лечении распространенных форм поражения. При лечении кост-но-клавикулярного синдрома оценена эффективность сочетания селективной шейно-грудной симпатэктомии с трансакцилярной резекцией ребра. В качестве критерия прогнозирования эффекта симпатэктомии предложена предоперационная блокада симпатических ганглиев. Впервые в Республике Таджикистан внедрена эндоскопическая ганглионарная симпатэктомия.
Практическая ценность работы. Реконструктивные операции на сосудах, с параллельным воздействием на симпатических ганглиях, значительно повышают эффективность хирургического лечения больных с облитерацией дистальных сосудов, исключают необходимость многоэтапных операций и уменьшают материальные затраты на лечение. Разработанные показания к параллельной симпатэктомии в зависимости от уровня поражения
и степени ишемии позволяют значительно улучшить результаты реконструктивных операций на сосудах. Применение доопераци-онной новокаиновой блокады симпатических узлов более достоверно может прогнозировать результаты операций на симпатических ганглиях. Предложенная в работе схема консервативного лечения гнойно-некротических осложнений облитерирующих заболеваний, основным компонентом которой является регионарная внутриартериальная инфузия, значительно ускоряет процесс их ликвидации и сокращает период подготовки больных к операции. Видеоэндоскопическая симпатэктомия, в сочетании с реконструкции сосудов ниже паховой связки, позволяет уменьшить травматичность и продолжительность оперативных вмешательств.
Защите подлежат следующие положения.
Изолированная симпатэктомия является операцией выбора при начальных стадиях дистальных форм поражений сосудов.
Ганглионарная симпатэктомия повышает эффективность консервативной терапии и значительно ускоряет процесс ликвидации гнойно-некротических осложнений облитерирующих заболеваний сосудов конечностей.
При многоэтажных поражениях магистральных артерий конечностей, а также синдроме верхней аппертуры, основным компонентом операции является устранение их причин с восстановлением кровотока. Параллельное воздействие на спастический компонент заболевания путем симпатэктомии позволяет существенно улучшить результаты реконструктивных операций. Применение видео-эндоскопической симпатэктомии, уменьшая продолжительность и травматичность комбинированных операций, значительно сокращает экономические затраты.
Реализация работы. Разработанная методика оперативного вмешательства, способы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей внедрены в практику Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии и Республиканского хозрасчетного учебно-научно-производственного центра реконструктивной хирургии.
Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на II съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2000), 49-ой научно-практической конференции Таджикского госмедуниверситета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2001), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002) и 52-м Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Турция, Истамбул, 2003).
Диссертация апробирована на Республиканской экспортно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан (2004).
Структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственно исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 237 источников, в том числе 123 - на русском языке. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 16 рисунками и клиническими наблюдениями.
