Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных с одноствольными колостомами Ринчинов, Мэогэн Баирович

Содержание к диссертации

Введение

CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 2

CLASS Глава 2. Характеристика материалов и методов исследовани CLASS я

2.1 Клиническая характеристика больных 26

2.2 Методы исследования 35

2.3 Методы оценки интраоперационных показателей 43

2.4 Методы оценки результатов операции 44

2.5 Методы статистического анализа 46

Глава 3. Техника лапароскопически-ассистируемой реконструктивно-восстановительной операции у больных после операции Гартмана

3.1 Используемое оборудование 47

3.2 Подготовка пациентов к лапароскопически-ассистированным реконструктивно-восстановительным операциям

3.3 Анестезиологическое обеспечение лапароскопически-ассистируемых реконструктивно-восстановительных пераций

3.4 Этапы выполнения лапароскопически-ассистируемой реконструктивно-восстановительной операции

Глава 4. Результаты реконструктивно-восстановительного лечения больных с одноствольными колостомами

4.1 Сравнительная оценка интраоперационных данных реконструктивно-восстановительных вмешательств 77

4.1.1 Сравнительная характеристика интраоперационных осложнений реконструктивно-восстановительных операций 83

4.2 Сравнительная оценка данных послеоперационного периода у больных, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства 85

4.3 Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с 88 одноствольными колостомами

4.4 Сравнительная оценка результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами в зависимости от длины культи отключенной кишки

4.5 Сравнительная оценка результатов реконструктивно- восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами в зависимости от величины 98

диастаза между анастомозируемыми отделами толстой кишки

4.6 Сравнительная оценка результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами в зависимости от степени выраженности и распространенности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости

4.7 Сравнительная оценка результатов реконструктивно-

восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами в зависимости от индекса массы тела

Заключение 121

Выводы 141

Практические рекомендации 143

Список литературы 146

• Методы оценки интраоперационных показателей
• Подготовка пациентов к лапароскопически-ассистированным реконструктивно-восстановительным операциям
• Анестезиологическое обеспечение лапароскопически-ассистируемых реконструктивно-восстановительных пераций
• Сравнительная оценка интраоперационных данных реконструктивно-восстановительных вмешательств

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства у больных с одноствольными колостомами относятся к операциям высокой степени сложности. Они сопровождаются достаточно большой частотой интра-и послеоперационных осложнений. Так, по данным разных авторов уровень осложнений при таких вмешательствах колеблется от 0,2% до 60,0%, при этом, несостоятельность анастомоза достигает 12,0% [1, 35, 65, 69, 89, 105]. Развивающиеся осложнения приводят к высокой летальности, которая достигает 8,0% [105]. В связи с этим остается достаточно низким процент восстановительных вмешательств. Так, В.М. Wall, проведя метаанализ ранее проведенных исследований выяснил, что в среднем он равен 44% и колеблется от19до71%[110].

Такая высокая частота осложнений, и послеоперационной летальности обусловлены целым рядом причин, одними из которых являются выраженный рубцово-спаечный процесс и нарушение нормальных анатомо= топографических соотношений органов в брюшной полости и малом тазу, возникающие после первичного оперативного вмешательства [5, 16]. Низкое расположение культи прямой кишки и вовлечение её в рубцово-спаечный процесс затрудняет идентификацию и выделение органа. Большой диастаз между анастомозируемыми отделами толстой кишки, в ряде случаев, требует дополнительной мобилизации проксимальных отделов ободочной кишки, что увеличивает травматичность оперативного вмешательства. Кроме этого, в некоторых ситуациях возникает необходимость ререзекции толстой кишки, как приводящей ее части, так и отключенных отделов, например, при дивертикулярной болезни или рецидиве опухолевого процесса [79, 104].

В последние годы рядом исследователей было продемонстрировано преимущество лапароскопически-ассистируемых операций по сравнению с традиционной хирургией. Это, прежде всего, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, более раннее восстановление функции кишечника и других функций организма, сокращение сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре, более быстрая социальная и трудовая реабилитация [1, 12-15, 26-28, 39, 57, 62, 63, 72, 73, 98].

Первые сообщения о реконструктивно-восстановительных вмешательствах у больных с одноствольной колостомой, выполненных G применением лапароскопических методик и иллюстрирующие выполнимость данной операции, появились в 1993 году [33, 54]. В 1994 году J.L. Sosa были опубликованы первые результаты 14 лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных, перенесших операцию Гартмана. В данном исследовании впервые была описана техника проведения вмешательства, направленного на восстановление кишечного пассажа лапароскопическим методом. Однако, частота конверсии^ в данной серии наблюдений составила 22,2% [102]: G накоплением опыта уровень конверсии лапароскопических операций в открытые снизился. Тем не менее, частота осложнений остается еще высокой и достигает по данным С. Haughn et al. - 32,8% [57], а послеоперационная летальность по данным S. Slawik et al. -5,2% [101].

При сравнении малоинвазивной методики восстановления непрерывности толстой кишки с открытыми операциями исследователи отмечают преимущества, аналогичные лапароскопическим вмешательствам. Однако, они также отмечают и сложности при выполнении реконструктивно-восстановительных операций. Последние обусловлены выраженным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и трудностями идентификации и выделения культи прямой кишки лапароскопическим способом [2, 10, 22, 30, 41, 53, 58, 67, 68, 71, 86, 88, 92, 101, 107].

, До сих пор нет однозначного мнения по поводу места и методики установки первого троакара. Некоторые хирурги в первую очередь иссекают колостому с погружением её в брюшную полость, что позволяет под контролем зрения произвести локальный адгезиолизис и установить троакар [68, 101, 107]. V. Golash первый троакар устанавливает в правом подреберье пункционным способом, что, на наш взгляд, может быть опасным в связи с высоким риском повреждения подлежащих структур [53]. Н. Mazeh предпочитает устанавливать первый порт в правой мезогастральной области по методу Hasson [80].

Относительно небольшое количество публикаций позволяет утверждать, что проблема выполнения реконструктивно-восстановительньгх вмешательств с помощью лапароскопических технологий освещена не полностью. В ранних исследованиях отсутствует сравнение с пациентами, оперированными традиционным способом. В самих группах анализируются результаты, полученные на малом числе наблюдений; что не позволяет говорить об их статистической достоверности.

В связи с этим, очевидна актуальность проведенного сравнительного исследования, в основу которого<положен анализ результатов,реконструктивно.-восстановительного лечения 71 пациента с одноствольными колостомами, оперированных в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» с октября 2006 по июнь 2010 гг.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

Определить показания и противопоказания к выполнению лапароскопически-ассистируемой реконструктивно-восстановительной операции у больных с одноствольными колостомами.

Разработать критерии оценки- выраженности и распространенности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости.

Оценить необходимость разделения всего рубцово-спаечного процесса в брюшной полости при проведении реконструктивно-восстановительной операции у больных с одноствольными колостомами.

Выработать технические и тактические аспекты выполнения лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольными колостомами.

Провести сравнительную оценку результатов лапароскопически-ассистированных и открытых реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольными колостомами.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в отечественной хирургии на репрезентативном материале проведено сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности реконструктивно-восстановительных вмешательств, выполненных с использованием лапароскопических технологий у больных с одноствольными колостомами.

Разработана оригинальная методика интраоперационной оценки распространенности и выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости.

Предложен алгоритм действий при выполнении лапароскопически-ассистированньгх реконструктивно-восстановительных вмешательств в зависимости от длины культи отключенной кишки, диастаза между анастомозируемыми отделами толстой кишки, выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, индекса массы тела пациента и особенностей данных интраоперационной ревизии.

Установлено, что реконструктивно-восстановительные вмешательства с использованием лапароскопических технологий сопровождаются сокращением продолжительности операции, снижением интраоперационной кровопотери и сроков пребывания больного в стационаре, не увеличивая, при этом частоту интра- и послеоперационных осложнений.

5. В результате проведенного исследования было показано, что при выполнении лапароскопически-ассистированных реконструктивно- восстановительных вмешательств разделение всего рубцово-спаечного процесса в брюшной полости нецелесообразно так как не приводит в послеоперационном периоде к развитию спаечной непроходимости и сокращает продолжительность операции с 266,9±71,8 до 179,5±65,1 мин, а интраоперационную кровопотерю с 181,8±120,4 до 64,7±33,7 мл.

Практическая значимость результатов исследования.

Предложенная; методика оценки рубцово-спаечного процесса в брюшной полости- позволяет объективизировать, его распространенность и выраженность. >

Использование парастомальной раны для введения первого троакара исключает риск повреждения на этом этапе внутренних органов. 'I

Интраоперационное: применение бужа, сшивающего аппарата или колоноскопа, введенного трансанально, позволяет облегчить идентификацию и выделение культи отключенной кишки при выполнении реконструктивно-восстановительного вмешательства.

Лапароскопические технологии прис проведении реконструктивно-восстановительных операций* позволяют сократить продолжительность вмешательства, с 266;9±7Г,8 до 179,5±б5,1 минут, а^; также снизить величину интраоперационной кровопотери со 181,8±120,4 до 64,7±33,7 мл по сравнению с операциями, выполненными.традиционным способом..

Реконструктивно-восстановительные операции^ у больных с одноствольными колостомами, осуществляемые с помощью лапароскопических технологий значительно снижают послеоперационный болевой синдром, приводят к более раннему восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде, ранней активизации пациентов и снижению сроков пребывания пациентов в стационаре.

6. При выполнении лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных вмешательств разделение рубцово-спаечного процесса только в месте хирургической операции, а не во всей брюшной полости, не приводит к развитию спаечной непроходимости в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

Выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств с помощью лапароскопических технологий не сопровождается увеличением числа интраоперационных и послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями. Ь

Разделение рубцово-спаечного процесса только в месте хирургического вмешательства не приводит к развитию острой спаечной кишечной непроходимости, но позволяет сократить время оперативного вмешательства и снизить интраоперационную кровопотерю.

Использование лапароскопических технологий при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств сопровождается снижением болевого синдрома, более быстрым восстановлением физиологических функций организма, снижению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на:

Научно-практической конференции ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий», Москва, 2009 г.

I съезде Колопроктологов СНГ, Ташкент, 2009 г. XIII съезде общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2010 г. V научном съезде Европейского общества колопроктологов, Сорренто, Италия, 2010 г. VIII международном симпозиуме колопроктологов, Белград, Сербия, 2010 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ: 4 публикации - в центральной печати, из них 1 — в зарубежной.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 24 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит ссылки на 115 источников, из которых 30 — отечественных публикаций и 85 — зарубежных.

Выражаю глубокую благодарность и признательность директору ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий», академику РАМН, лауреату Государственной премии, лауреату Премии Правительства РФ, профессору, доктору медицинских наук Геннадию Ивановичу Воробьеву за предоставленную возможность выполнения настоящей работы по столь актуальной и интересной теме.

Выражаю искреннюю признательность своему научному руководителю, ведущему научному сотруднику хирургического отделения ободочной кишки, доктору медицинских наук Сергею Ивановичу Ачкасову за всестороннюю помощь и поддержку на протяжении всего исследования.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность за помощь и поддержку в выполнении работы заведующему 4-го клинического отделения, доктору медицинских наук Александру Павловичу Жученко. Отдельную благодарность хотелось выразить всему коллективу 4-го клинического отделения ГНЦ колопроктологии за постоянную поддержку и понимание.

Методы оценки интраоперационных показателей

Величину интраоперационной кровопотери определяли по количеству аспирированной электроотсосом крови, которое измеряли по отметкам резервуара, а также путем взвешивания салфеток.

Продолжительность выполнения хирургического вмешательства и отдельных его этапов измеряли с точностью до минуты при помощи часов, а также путем анализа видеозаписи, которая велась на всем протяжении лапароскопического этапа операции.

После наложения карбоксиперитонеума производилась ревизия брюшной полости. Для определения распространенности и выраженности рубцово спаечного процесса нами использовалась следующая методика. При этом брюшная полость разделяется на 9 классических топографо-анатомических областей (рис. 1).

В каждой из них степень выраженности оценивалась по 3 — бальной субъективной визуальной шкале, где: 0 — спаек не отмечено; 1 — единичные спайки; 2 — умеренно выраженный спаечный процесс; 3 — выраженный спаечный процесс. Затем баллы суммировались, а результат определял степень выраженности спаечного процесса. Пример: 1 + 2 + 2+1+2 + 3 + 1+3+3 = 18 баллов. Длину минилапаротомного разреза измеряли после операции при помощи линейки с точностью до сантиметра.

Для проведения сравнительного анализа результатов лапароскопически-ассистируемых и традиционных реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами производилась оценка различных показателей послеоперационного периода.

Сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта оценивали по времени появления отчетливых шумов кишечной перистальтики по данным аускультации, а также по времени первой дефекации.

Оценку послеоперационного болевого синдрома проводили с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) боли, которую пациенты заполняли самостоятельно, ежедневно до введения обезболивающих средств (рис. 2).

Поскольку выписка оперированных пациентов производилась лишь при соблюдении определенных условий (удовлетворительное состояние, отсутствие существенных жалоб, гипертермии, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, дыхательной и сердечно-сосудистой систем), одним из интегрирующих показателей течения послеоперационного периода считали длительность пребывания больных в стационаре, которая также была включена в анализ.

Наряду с этим изучалась частота послеоперационных осложнений и их характер.

Расчет всех статистических показателей производился на персональном компьютере с использованием программного обеспечения «Microsoft Excel 2007» и «Statistica 6.0» в операционной системе Windows 7 Ultimate. Сравнение двух групп по количественным признакам проводили с вычислением двустороннего t-коэффициента Стьюдента. При сравнении непараметрических данных в таблице 2x2 использовали % -критерий Пирсона и точный критерий Фишера. При сравнении двух групп по признакам, оцененным в порядковой (балльной) шкале использовался критерий Фишера. Различия считали статистически достоверными при значении/? 0,05.

Подготовка пациентов к лапароскопически-ассистированным реконструктивно-восстановительным операциям

Для выполнения лапароскопически-ассистируемых операций у больных с одноствольной колостомой, наряду со стандартным набором хирургических инструментов для операции на органах брюшной полости, использовали специальное эндоскопическое оборудование, размещенное на подвижном многоярусном стеллаже - лапароскопической стойке.

Для передачи изображения из брюшной полости мы применяли лапароскоп фирмы Storz (Германия) диаметром 10 мм со скошенной под углом 30 оптикой. Такой лапароскоп обеспечивает больший, обзор при меньшей амплитуде движений, что особенно важно при выполнении операций на толстой кишке и в условиях спаечного процесса, возникающего после первичного вмешательства. Передача видеосигнала с лапароскопа на монитор осуществлялась с помощью видеосистемы Текло Cam 2000 Р (Германия), включающей одночиповую видеокамеру и управляющий блок. Сигнал, поступающий из видеокамеры в блок, расшифровывается и передается на монитор фирмы Tekno ER-150/M2 с размером диагонали 21 дюйм и разрешающей способностью 500 TV-линий, который размещен на лапароскопической стойке. Параллельно видеосигнал поступает на видеомагнитофон, который записывает ход операции с целью его последующего анализа.

Для освещения брюшной полости во время лапароскопического этапа применялся осветительный прибор фирмы Tekno-medical ХА-180 с источником холодного света Xenon-Nova 175W, передающий световое излучение при помощи оптико-волоконного световода на лапароскоп. Данный осветитель имеет спектр излучения, близкий к показателям солнечного света а также снабжен регулятором яркости освещения;

Для создания пневмоперитонеума во всех случаях использовали углекислый газ, который нагнетали в брюшную полость при помощи высокоскоростного инсуфлятора Tekno-medical Flow-30. Этот прибор обеспечивает подачу газа со скоростью до 30 л/мин, при этом постоянно определяет фактический уровень давления в брюшной полости и способен поддерживать его на заданном уровне, автоматически изменяя скорость инсуфляции.

В ходе лапароскопических операций мы применяли троакары Versaport («Autosuture», США) с внутренним диаметром тубуса 10 мм,, оборудованные клапанным устройством. Стилеты этих троакаров, снабжены специальным защитным чехлом, который охватывает стилет тотчас после прокола брюшины передней брюшной стенкиj то есть, непосредственно/ в момент введения троакара в брюшную полость, что предохраняет внутренние органы от повреждения.

В качестве основного инструмента для; разделения тканей и коагуляции сосудов нами применялся. прибор «Ultracision» («Ethicon- Endo-Surgery», США), так называемый ультразвуковой или гармонический скальпель. Этот аппарат состоит из генератора и ножниц (рабочей насадки), на лезвие которых передаются колебания ультразвуковых волн с частотой 55,5 кГц. Таким образом, включение прибора приводит к колебанию лезвия рабочей насадки с максимальной амплитудой 50-100 мкм, что оказывает на ткани механическое и термическое воздействие. Аппарат способен разделять ткани с одновременной коагуляцией мелких кровеносных сосудов (режим резания), а также заваривать более крупные сосуды диаметром:до 2-3 мм (режим коагуляции):

Наряду с гармоническим скальпелем в случае необходимости мобилизации толстой кишки и её ререзекции применяли прибор биполярной аппаратногконтролируемой , коагуляции «Ligasure» («Valleylab», США), который позволяет «заваривать» кровеносные сосуды диаметром до 7 мм. Суть действия прибора заключается в следующем. На бранши рабочей части циклами подается высокочастотный переменный ток с частотой 470 кГц и максимальной мощностью 150 Вт, при этом конкретные параметры коагуляции аппарат определяет программно на основании данных измерения электрического сопротивления тканей между браншами, которые производятся до коагуляции и в паузах между циклами. При достижении заданных характеристик электрического сопротивления тканей, которые соответствуют денатурации белка с образованием плотного «сварного шва», прибор прекращает коагуляцию и подает звуковой сигнал. Последние модели этого устройства снабжены специальным ножом, что позволяет коагулировать и пересекать сосуд одним и тем же инструментом.

Также для выполнения лапароскопических операций мы использовали лапароскопические зажимы «Babcock», «Endograsp» и «Endoclinch II» («Autosuture», США) с диаметром рабочей части,5 и Л 0 мм.

В нашей работе применялся вакуумный отсос Itkavac ОР-95 («Itka», Финляндия) и аспиратор-ирригатор (аквапуратор) Tekno-medicaL ТМ-100 (Германия), который позволяет впрыскивать и аспирировать жидкость через эндоскопическую насадку диаметром 5 мм.

Стерилизацию инструментов производили в соответствии с «Методическими указаниями по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно профилактических учреждениях (утверждено приказом Министерства здравоохранения РФ от 16.06.97 № 184)». Лапароскопический инструментарий в разобранном виде стерилизовали в параформалиновой камере после предварительной предстерилизационной подготовки, включающей бережную механическую очистку и дезинфекцию. Предстерилизационную подготовку лапароскопа и световода во избежание повреждения обычными средствами осуществляли спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Лапароскопическую камеру после операции очищали влажными салфетками и высушивали, стерилизацию производили непосредственно перед вмешательством путем двукратной обработки спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

Анестезиологическое обеспечение лапароскопически-ассистируемых реконструктивно-восстановительных пераций

Пациенты были полностью- информированы о виде оперативного вмешательства, осложнениях, которые могут возникнуть в ходе операции, и также о вероятности формировании превентивной стомы.

Подготовка больных включала консервативные мероприятия, направленные на коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза, компенсацию сопутствующих заболеваний, а также очищение толстой кишки.

Механическую очистку кишки выполняли за сутки до операции путем ортоградного кишечного лаважа с использованием препаратов макроголя — «Фортране» («Beafour Ipsen», Франция) или «Лавакол» (препарат разработан в ГНЦ колопроктологии и представляет собой слабительный препарат осмотического действия на основе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 4000, выпускается предприятием «Московская фармацевтическая фабрика»).

Порошкообразный препарат разводили в соответствии с инструкциями производителя до получения 3 л (для больных с массой тела менее 80 кг) или 4 л (для пациентов с массой тела 80 кг и выше) раствора, который пациенты выпивали в течение 3-4 часов порциями по 250 мл с интервалом 15-20 мин.

Также подготовка включала проведение очистительных клизм через задний проход накануне вечером и утром в день операции. Больным, у которых была выявлена непереносимость слабительных препаратов, накануне вечером и утром выполнялись очистительные ретроградные клизмы через стому.

Следует отметить, что во время проведения оперативного вмешательства во всех случаях механическая очистка толстой кишки была признана удовлетворительной.

Премедикация производилась вечером накануне операции путем внутримышечного введения 10 мг диазепама, а также за 30 минут до операции 20 мг промедола.

Все реконструктивно-восстановительные операции проводились» под комбинированной анестезией, при которой обезболивание осуществляется за счет введения местного анестетика (маркаина) в эпидуральное пространство. Внутривенно вводили пропофол и наркотические анальгетики (фентанил) для обеспечения медикаментозного сна, а также недеполяризующие миорелаксанты (тракриум) для управляемого расслабления скелетной мускулатуры. С целью проведения искусственной вентиляции легких производилась интубация трахеи. Для введения во время операции лекарственных препаратов катетеризировали подключичную вену и эпидуральное пространство в промежутке Ьц-Ьщ.

Учитывая возможное негативное действие повышенного давления в брюшной полости и абсорбированного в системный кровоток углекислого газа на деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, особое внимание уделялось тщательному мониторированию функций сердца и легких. С этой целью на протяжении всего вмешательства контролировались следующие показатели: Артериальное систолическое и диастолическое давление. Частота и ритмичность сердечных сокращений. Параметры электрокардиограммы. Насыщение крови кислородом по данным сфигмограммы. Минутный и дыхательный объемы. Давление дыхательных путей (пиковое и пластовое).

Лапароскопически-ассистируемые реконструктивно-восстановительные операции выполняли в положении пациента лежа на спине с разведенными в стороны нижними конечностями, которые были фиксированы на подставках таким образом, что бедра больного находились практически на одном уровне с туловищем (рис. 4).

Сравнительная оценка интраоперационных данных реконструктивно-восстановительных вмешательств

Сравнительному анализу в основной и контрольной- группах были подвергнуты интраоперационные параметры, такие как продолжительность операции и уровень интраоперационной кровопотери. У больных, перенесших лапароскопически-ассистированные операции, она оказалась достоверно ниже. В основной группе этот показатель колебался в пределах 90-360 мин и в среднем составил 179,5±65,1 мин, в контрольной группе — от 170 до 460 мин (266,9±71,8 мин) (р 0,0001) (Таб. 14).

При проведении анализа протоколов операций мы отметили, что такая разница в длительности оперативного вмешательства, была связана с затратами времени на этапе лапаротомии, разделении всего спаечного процесса в брюшной полости и ушивании лапаротомных ран у больных контрольной группы. В основной группе спаечный процесс разделяли только в месте проведения хирургической операции и формирования реконструктивно-восстановительного анастомоза в левом боковом канале и в малом тазу. Кроме этого, в контрольной группе больных формирование превентивной стомы, предпринятое в 11 случаях, по сравнению с 3 — в основной, таюке привело к увеличению продолжительности операции.

Этими же причинами объясняется и большая интраоперационная кровопотеря в контрольной группе. В лапароскопической группе этот показатель колебался от 50 до 200 мл и в среднем составил 64,7±33,7 мл, в открытой группе - от 50 до 500 мл (181,8±120,4 мл) (р 0,0001) (Таб. 15).

Нами была проведена оценка степени выраженности и распространенности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости. При этом, как правило, в зоне хирургической агрессии, то есть в левом боковом канале, в левой подвздошной области и в малом тазу спайки и рубцы разной степени выраженности были у всех пациентов обеих групп сравнения. Чаще всего в рубцовый процесс были вовлечены петли тонкой кишки и большой сальник. У 27 (75,0%) больных основной группы и у 25 (71,4%) контрольной, спаечный процесс был отмечен в проекции послеоперационного рубца, у 26 (72,2%) и у 29 (82,8%) пациентов соответственно - в правой подвздошной области. Верхний этаж брюшной полости и правый боковой канал были реже вовлечены в рубцовый процесс, что зависело от характера первичного заболевания и его осложнений. Спайки в этих областях были отмечены у 14 (38,9%) больных основной и у 18 (51,4%) - контрольной групп. У пациентов, перенесших перитонит и гемоперитонеум, спаечный процесс определялся практически во всей брюшной полости и сопровождался грубыми, плотными рубцами, что значительно увеличивало продолжительность хирургического вмешательства и интраоперационную кровопотерю. Степень рубцового процесса в лапароскопической группе колебалась от 6 до 27 баллов и в среднем составила 18,4±5,6 балла; в группе больных, перенесших традиционную реконструктивно-восстановительную операцию, этот показатель составил 6-27 баллов (19,9±4,3 балла) (р=0,2) (Таб. 16).

Похожие диссертации на Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных с одноствольными колостомами

Особенности повторных хирургических вмешательств на нервных стволах (показания к операциям и результаты оперативных вмешательств)Унжаков Владимир Витальевич

Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]Борисов Александр Владимирович

Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования в лечении постнекротических псевдокист поджелудочной железыАкуленко Сергей Владимирович

Миниинвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи [Электронный ресурс]Карпенко Евгений Валериевич

Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]Носов Владимир Геннадьевич

Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]Андросов Алексей Николаевич

Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс]Соколов Алексей Николаевич

Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе [Электронный ресурс]Евграфов Алексей Игоревич

Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс]Васильев Максим Вячеславович

Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]Кислицин Дмитрий Петрович