Введение к работе
Актуальность темы
В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний, окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца По данным В С Савельева (1997) хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний
Опыт Объединенной Сосудистой Исследовательской Группы в Великобритании показывает, что пациентам, страдающим критической ишемией нижних конечностей, приблизительно в 60% случаев выполняются сосудистые реконструкции, в 20% - первичные ампутации и в 20% - какие-либо другие методы временной коррекции кровотока Через год 25% пациентам будет выполнена большая ампутация, 55% - сохранят обе ноги и 20% - умрут При наличии поражения только периферических артерий показатель смертности и развития инфаркта миокарда составляет - 84, 9 и 21, 2 на 1000 человек соответственно Поэтому ишемия нижних конечностей угрожает не только потерей конечности, но представляет опасность для жизни больного (Wolfe JHN , 1986) Несмотря на достижения в области лекарственной фармакологии одним из основных методов лечения атеросклеротических поражений продолжает оставаться хирургический Реконструктивные хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у 45 - 55% больных в течение 5-8 лет после операции
«Прямая» реваскуляризация избавляет от угрозы ампутации и симптомов инвалидизирующей «перемежающей хромоты», улучшает качество жизни пациентов Ангиопластика в бедренно-подколенном сегменте у пациентов с критической ишемией при, при локальных участках стеноза/окклюзии и сохраненных путях оттока, позволяет сохранить конечность в 50-77% случаев на протяжении 2 лет Эффективность операций зависит от состояния путей, как притока, так и оттока, а также использованного пластического материала В системе базы данных Cochrane проведено сравнение проходимости аутовены "in situ" и реверсированной аутовены при шунтировании подколенной артерии ниже щели коленного сустава Выяснено, что никаких различий в первичной проходимости (64 % и 62 % соответственно), вторичной проходимости (65 % и 70 %) и в сохранении конечности (74 % обе группы) к пяти, десятилетнему периоду не было По данным различных авторов проходимость бедренно-подколенных шунтов через 5 лет колеблется в пределах 41-70% Проходимость бедренно-тибиальных шунтов через 5 лет 12, 1-66%
По данным других авторов 6 летняя проходимость аутовенозных шунтов "in situ" и реверсированной аутовены в позиции выше щели коленного сустава -68, 1% и 61, 2% соответственно, а через 7 лет проходимость трансплантатов составляет 28% в обеих группах, при этом достаточно высок
4 процент сохраненных конечностей - 70% с использованием "in situ" и 50% с реверсированной аутовеной Роль профундопластики в комплексе операций на бедренно-дистальном сегменте признана давно, но остается спорным вопрос о том, насколько изолированная профундопластика способна купировать явления ишемии конечности
По данным Чупина А В артерилизация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния в общей группе у 83, 3% пациентов, а при атеросклерозе у 93, 3% Через 5 лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артерилизации составляло 79, 4% и 93, 3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно Непрямые ревасуляризующие операции являются альтернативой ампутации Некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность Микрососудистая аутотрансплантация большого сальника впервые была предложена Н Goldsmith и Е S Alday в 1967 г Данное вмешательство, по мнению И И Затева-хина, является операцией выбора у больных облитерирующим тромбангии-том с поражением артерий стопы с сохранением одной или более проходимой артерии на голени или окклюзии всех артерий голени с сохранением подколенной артерии и трифуркации Процент сохраненных конечностей после бедренно-подколенных шунтирований через 5 лет по данным различных авторов колеблется от 41%-93% Выживаемость больных по данным различных авторов 23%-78% Критерием эффективности любой реконструктивной операции является оценка отдаленных результатов
До последнего времени при оценке отдаленных результатов после проведения сосудистых реконструктивных вмешательств учитывались такие показатели как сохранение конечности, кумулятивная проходимость сосудистых шунтов и выживаемость В настоящее время в клинических исследованиях определяющих успех или неудачу сосудистой реконструкции является качество жизни пациента Исследования, изучающие КЖ, показывают, что последнее, значительно снижено у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, также зависит от степени ишемии По данным испанских ученых качество жизни больных с ХИНК значительно хуже, чем в здоровой популяции, улучшается после лечения, но не зависит от метода лечения
Основной целью лечения является возвращение пациента к состоянию, когда он способен достигать и поддерживать уровень социального и общественного функционирования, что отражается на его жизненных приоритетах и общем благосостоянии и следовательно - качестве жизни
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией конечностей
ЗАДАЧИ
Изучить отдаленные результаты микрохирургических артериальных реконструкций при хронической критической ишемии
Уточнить продолжительность жизни и причины смерти
5 больных, оперированных по поводу критической ишемии конечностей и дистальными формами поражения
Определить качество жизни больных после реконструктивных операций у пациентов с критической ишемией конечностей
Выявить причины и факторы, влияющие на изменение качества жизни у этих больных
Сравнить качество жизни больных после сосудистых реконструктивных операций и первичной ампутации
Научная новизна:
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с клиникой хронической ишемии нижних конечностей с применением методик, рекомендованных в документе Российского Консенсуса российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Выявлены основные факторы, влияющие на отдаленные результаты инфраингвинальных реконструктивных сосудистых операций Определено качество жизни пациентов до операции и в отдаленном периоде после операции Выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни пациентов
Практическая значимость:
Полученные данные позволяют рассмотреть возможности улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при дистальных поражениях и выработки мер, направленных на улучшение качества жизни
Так, основными причинами смертности после инфраингвинальных реконструкций являются поражения других сосудистых бассейнов, следовательно, необходимо принятие активной тактики в профилактике и лечении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы Доказана необходимость определения качества жизни в исследованиях, посвященных изучению результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, при этом целесообразно одновременное использование общего и специального опросников по качеству жизни
Определены статистически достоверные различия результатов оперативного лечения пациентов в отдаленные сроки в зависимости от принадлежности к группам с хорошим, удовлетворительным или плохим состоянием дистального артериального русла, степени клинического улучшения после операции
Внедрение результаты работы внедрены в лечебную практику клинических баз кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО и Петровской ЦРБ Тамбовской области
Апробация работы Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО, отделения микрохирургии ЦКБ и отделения микрососудистой и пластической хирургии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН от 20 декабря 2006 года, протокол №17
Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 11 работ в том числе 4 в центральной печати
Основные положения, выносимые на защиту: У больных с ишемией н/к исходно качество жизни снижены почти по всем параметрам по сравнению со здоровой популяцией Улучшение качества жизни в основном происходит по показателям физической активности, болевого фактора, роли физических проблем и общего здоровья Сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет после операции зависит от степени ишемии, степени клинического улучшения после операции, наличия в анамнезе сахарного диабета и состояния путей оттока
Наиболее значимыми факторами, влияющими на выживаемость являются возраст, ИБС и поражение ветвей дуги аорты Основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде являются осложнения сопутствующей патологии, а именно ИБС, острое нарушение мозгового кровообращения, злокачественные новообразования
Объем и структура диссертации диссертация изложена на 120 страницах, содержит 20 рисунков и 32 таблицы, литературных ссылок 237, в том числе 91 отечественный автор
